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Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina (AAS).Grupo:3 3 2 2 Facultad de Medicina UNAM.Alumnos: Trejo Torres Delma Alejandra Aguilar Prez Carlos D.

DefinicinLa enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) suele iniciarse a partir del tercer decenio de la vida en forma de rinitis crnica de difcil tratamiento con la aparicin posterior de poliposis nasal y asma bronquial (tambin se le conoce como triada de Samter). Es caracterstico que en este sndrome los sntomas respiratorios empeoren tras la administracin de cido acetilsaliclico (AAS) y otros frmacos antinflamatorios no esteroideos (AINE), con la aparicin de crisis graves de asma.EpidemiologaEste sndrome afecta aproximadamente a un 10% de los pacientes adultos con asma, con la peculiaridad de que la enfermedad respiratoria suele ser progresiva, recidivante, de mayor gravedad y requiere ms tratamiento que la que afecta a los asmticos que toleran AAS.La trada de la aspirina, caracterizada por intolerancia a la aspirina, asma bronquial y poliposis nasal, fue descrita inicialmente por Widal en 1922EpidemiologaLa prevalencia de intolerancia a la aspirina en la poblacin general es de aproximadamente 6%, pero estudios han revelado que hasta 78% de los pacientes con poliposis nasal padecen la triada.FISIOPATOLOGAExisten pruebas de que el mecanismo subyacente de este trastorno es la alteracin del metabolismo del cido araquidnico, que se desviara hacia la produccin de sustancias proinflamatorias y broncoconstrictoras.En resumen, el cido araquidnico puede metabolizarse a travs de dos vas: en la primera de ellas interviene la cicloxigenasa (COX) con la produccin de prostaglandinas (PG); en la segunda, la lipoxigenasa- 5 es la responsable de la sntesis de leucotrienos (LT). FISIOPATOLOGASe han descrito dos isoformas de COX: la primera de ellas, COX-1, es constitutiva en la mayor parte de clulas de los mamferos y sintetiza la PGE2, de efectos antinflamatorios y relajante del msculo liso bronquial.La segunda isoforma, COX-2, inducida como consecuencia de estmulos proinflamatorios sobre distintas clulas5, sintetiza productos como la PGF2 con actividad opuesta a la PGE2.FISIOPATOLOGADe lo antes expuesto deriva la hiptesis ampliamente aceptada en la actualidad segn la cual los efectos antinflamatorios de los AINE podran ser secundarios a la inhibicin de la COX-2, mientras que los efectos adversos seran consecuencia de la inhibicin de la enzima constitutiva COX-1.Se ha observado que, en los lquidos biolgicos de los pacientes con EREA, las concentraciones de PGE2 son inferiores a las observadas en los asmticos que toleran AAS o en los sujetos sanos.FISIOPATOLOGALa administracin de AAS u otros AINE hace prcticamente indetectables los valores de PGE2 e incrementa los valores de LTC4,lo que se ha atribuido a que el bloqueo de la COX-1 derivara el metabolismo del cido araquidnico hacia la va de la lipoxigenasa-5 y la consiguiente sntesis de LT6.FISIOPATOLOGAPor otra parte, en un porcentaje considerable de pacientes con EREA, la LTC4 sintetasa muestra ciertos cambios de bases en su extremo 5 terminal, lo que se traduce en una mayor expresin y actividad de esta enzima7.

Por ltimo, los individuos con EREA muestran con frecuencia el haplotipo HLA-DPB1*0301 comparados con los asmticos que toleran AAS y los sujetos sanos en los que predomina el haplotipo HLA-DPB1*04018.FISIOPATOLOGATodo ello apoya la hiptesis inicial de que sobre la va respiratoria inflamada de un sujeto con una predisposicin gentica y con mayor produccin basal de eicosanoides broncoconstrictores, la administracin de inhibidores de la COX-1 inducira un descenso brusco de prostaglandinas protectoras y provocara as crisis graves de asma.CUADRO CLNICOLa trada de la aspirina se presenta clnicamente como una enfermedad evolutiva, con un patrn caracterstico en la aparicin de los sntomas. El cuadro clnico se inicia tpicamente entre los treinta y cuarenta aos de edad, con sntomas de rinitis persistente, los cuales aparecen generalmente luego de una infeccin viral.CUADRO CLNICOAlrededor de dos aos despus de iniciada la rinitis aparece la PN, el asma puede desarrollarse dentro de tres meses a cinco aos de iniciada la rinitis y finalmente los sntomas respiratorios inducidos por aspirina pueden aparecer a lo largo de todo el curso de la enfermedad.

CUADRO CLNICOEste cuadro clnico no slo es ms frecuente en mujeres, sino que en ellas se presenta ms precozmente y evoluciona con mayor agresividad.Una tpica reaccin nasal inducida por aspirina ocurre dentro de treinta minutos a dos horas de ingerido el medicamento. Sus sntomas clsicos son rinorrea serosa y congestin nasal. Al contrario de la rinitis alrgica, edema y estornudos no son predominantes.CUADRO CLNICOCon respecto al AIA se ha descrito que 50% de los pacientes sufre de un asma severa, y requieren de corticoides sistmicos para el control de su enfermedad.

Esta severidad puede estar asociada a la mayor prevalencia de PN que presentan estos pacientes, ya que esta enfermedad produce una mayor obstruccin de la va area, o a factores solubles que afectan tanto la mucosa nasal como la mucosa bronquial.CUADRO CLNICOHistolgicamente la va area de pacientes con AIA muestra signos de inflamacin persistente similares a los presentes en todos los pacientes asmticos, sin embargo, en biopsias bronquiales de pacientes con AIA los eosinfilos son cuatro veces ms numerosos que en pacientes con asma tolerante a la aspirina, y quince veces ms numerosos que en biopsias de mucosa normal.CUADRO CLNICOLos pacientes portadores de la trada representan el 7% de los casos de rinosinusitis crnica14. La PN en los pacientes con IA se caracteriza por tener un comportamiento agresivo, ocupando casi la totalidad de las fosas nasales.CUADRO CLNICOLa extensin de la rinosinusitis es mayor en los pacientes con IA en comparacin con aquellos tolerantes a la aspirina que presentan un cuadro clnico de igual severidad.El aspecto macroscpico de los plipos en los en pacientes con la trada es similar al de otros tipos de plipos nasales.

DIAGNSTICOActualmente no existen exmenes de laboratorio para la confirmacin diagnstica de IA, por lo que frente a la sospecha clnica de esta patologa debe someterse al paciente a pruebas de provocacin con aspirina.

Para hacer el diagnstico certero de esta enfermedad, las cuales consisten en administrar dosis crecientes de aspirina y evaluar la presencia de sntomas en relacin a la ingesta del medicamento.DIAGNSTICOExisten cuatro vas de provocacin con aspirina: oral, bronquial, nasal y endovenosa, esta ltima no es usada regularmente. Los mdicos encargados de llevar a cabo esta prueba diagnstica deben estar preparados para tratar agresivamente las reacciones adversas a la aspirina, ya que los pacientes pueden presentar broncoespasmos severos e incluso efectos vasculares, con el potencial riesgo de shock.DIAGNSTICOPara poder someterse al test de provocacin, el paciente debe tener un VEF1 igual o mayor a 70%.Las contraindicaciones para la realizacin del test de provocacin con aspirina se describen en la Tabla 1.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICOEs importante sealar que los pacientes deben continuar el tratamiento con corticoides (orales y/o tpicos) al momento del diagnstico, ya que suspender estos medicamentos puede empeorar la patologa de base del paciente con la subsiguiente declinacin de su funcin pulmonar, lo cual puede ser un impedimento para llevar a cabo la prueba diagnstica.DIAGNSTICOSin embargo, hay algunos medicamentos que deben suspenderse:- Suspender ocho horas antes: cromolina, broncodilatadores de corta accin y bromuro de ipatropio.- Suspender cuarenta y ocho horas antes: broncodilatadores de larga accin, teofilina y bromuro de tiotropio.- Suspender tres das antes: antihistamnicos de corta accin.DIAGNSTICOSuspender una semana antes: modificadoresde la accin de leucotrienos.DIAGNSTICOEl test de provocacin oral (TPO) es considerado gold standard para el diagnstico de reacciones respiratorias y cutneas causadas por la aspirina.El ms utilizado es un protocolo de tres das en el cual durante el primer da se realiza una espirometra y se fija el valor basal de VEF1, posteriormente se administran tres dosis de placebo, con un intervalo de dos horas entre ellas.DIAGNSTICOSe realiza una espirometra cada treinta minutos, para evaluar la estabilidad de la va area, ya que si el VEF1 vara ms del 15% el paciente no puede llevar a cabo el TPO.En el segundo da se comienza con la administracin de dosis crecientes de aspirina, con intervalos de dos horas, hasta alcanzar una dosis acumulativa de 500 mg de aspirina (10 mg, 27 mg, 44 mg, 117 mg, 312 mg, 500 mg).DIAGNSTICOAntes de cada dosis se realiza una espirometra, la cual se repite cada treinta minutos durante el estudio.Adems se evala la aparicin de sntomas respiratorios como broncoespasmo, rinorrea, congestin nasal y sntomas extrarrespiratorios como inyeccin ocular, eritema y nuseas.

DIAGNSTICOLos criterios de positividad son25:- Disminucin del VEF1 mayor o igual al 20%.- Aparicin de sntomas extrabronquiales severos, como rinorrea profusa, aunque el VEF1 no sea menor al 20%.Otro mtodo utilizado para la confirmacin de IA es la prueba de provocacin bronquial o inhalatoria (TPB) con acetilsalicilato de lisina (alis), que es una sal soluble derivada del cidoDIAGNSTICOOtro mtodo utilizado para la confirmacin de IA es la prueba de provocacin bronquial o inhalatoria (TPB) con acetilsalicilato de lisina (alis), que es una sal soluble derivada del cido acetilsaliclico (AAS) que se puede emplear por va oral y parenteral, quedando libre en el organismo posteriormente el AAS. 1.000 mg de a-lis equivalen a 500 mg de AAS.DIAGNSTICOEl test de provocacin nasal (TPN) con a-lis ha demostrado ser un test simple, seguro y rpido en el diagnstico de AIA e IA caracterizada principalmentepor sntomas nasales. No obstante, el TPN ha demostrado tener algunas limitaciones, ya que en aquellos pacientes con una funcin nasal alterada o aquellos que presentan una hiperreactividad nasal inespecfica, la respuesta no sera valorable.DIAGNSTICORecientemente se ha implementado un TPN utilizando una solucin de ketorolaco diluido29, siendo una alternativa al TPN con a-lis en Estados Unidos, debido a que esta ltima no ha sido aprobada para su uso en humanos en ese pas.

TRATAMIENTOLo primero es tratar las patologas de baseComo se dijo anteriormente, los pacientes con la trada de la aspirina sufren de un asma severa, por lo cual el tratamiento eficaz de su patologa debe incluir el tratamiento adecuado del asma bronquial, lo cual en la mayora de los casos incluye el uso de corticoides sistmicos.Un estudio que incluy trescientos pacientes con EREA observ que el 77% de ellos era usuario de corticoides sistmicos, 22% lo haca de manera diaria, con una dosis promedio de prednisona de 7,5 mg al da.TRATAMIENTOUn estudio mostr que al agregar el inhibidor de la enzima 5-lipoxigenasa, zileuton, en una dosis de 600 mg cuatro veces al da, al tratamiento de pacientes con AIA, existe una mejora clnica de estos pacientes.El uso de este medicamento tambin disminuy los niveles de leucotrienos urinarios en pacientes con AIA.TRATAMIENTOUn estudio de los mismos autores, evalu los beneficios de agregar un antagonista de leucotrienos, montelukast, al tratamiento de pacientes con AIA.El grupo que recibi montelukast mostr una mejora en los sntomas asmticos, en la funcin pulmonar y en la calidad de vida en comparacin con los pacientes que recibieron placebo.TRATAMIENTOCon respecto a los beneficios que ofrece el tratamiento con montelukast a los pacientes con PN e IA, diversos estudios han demostrado que el uso de este medicamento se asocia con una menor recurrencia de PN posciruga34 y con una mejora en la calidad de vida de los pacientes35, en comparacin con el uso de placebo.TRATAMIENTOEstos resultados sugieren que el agregar modificadores de la accin de los leucotrienos mejorara el tratamiento en los pacientes con la trada de la aspirina y seran una alternativa teraputica que permitira disminuir las dosis de corticoides sistmicos utilizados en estos pacientes, disminuyendo as los potenciales efectos adversos de los glucocorticoides.BIBLIOGRAFIAARTCULO DE REVISINRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 157-168