EL CONCEPTO DE SALUD EN LA REFORMA: implicaciones operativas para una atencin integralEra preciso, asimismo, que la higiene local de las ciudades, que no es sino parte de la higiene general del pas, no estuviera como cosa totalmente independiente del Estado, y finalmente urga incluir en sus funciones la capitalsima de la proteccin social, amparando con este nombre todas las instituciones llamadas de beneficencia. Dr. Soln Nez Frutos. Memoria de la Secretara de Salubridad Pblica y Proteccin Social Correspondiente al ao 1927. Imprenta Nacional. 1928 p.v

I. INTRODUCCIN Durante la ltima dcada se ha dado, en prcticamente todo el mundo, un agotamiento de los esquemas o modelos que intentan organizar la dinmica social. Recordemos, por ejemplo, que en 1987 Mijail Gorbachov planteaba en La Perestroika que este nuevo pensamiento poltico abarcaba toda la problemtica principal de nuestra poca... y enfatizaba, adems, que... a pesar de todas las contradicciones, de la variedad de sistemas sociales y polticos que en l existen, y de la desigualdad de opciones asumidas en diferentes momentos por los pueblos, el mundo contemporneo constituye, en cierto grado, un todo nico. Todos somos pasajeros de una misma nave, la Tierra, y no podemos permitir que naufrague... 1 En ese contexto, se insista en la necesidad de reformar con miras a la supervivencia en un mundo que se globalizaba. Sabemos qu pas luego de estos planteamientos. Un bloque poltico que pareca impenetrable, inici una serie de modificaciones que cambiaron el curso de la historia actual y han llevado a la sociedad, en todo el mundo, al replanteamiento de los estilos de gobierno y del manejo de los asuntos econmicos. Si bien es cierto, todava parece que las reformas no terminan, lo que s es visible es que las modificaciones ya se iniciaron. Estamos, aparentemente, en la mitad del cruce de un puente de hamaca en el que el retorno nos es vedado, pero el hecho de avanzar hacia el otro lado tiene una serie de riesgos porque, adems, no est claro que hay del otro lado. La reforma en la sociedad, se manifiesta ligada asimismo con el hecho socio-poltico quiz ms importante de nuestra historia reciente: la transformacin de los modelos econmico-dialcticos prevalentes hasta hace poco tiempo. De esa manera, el capitalismo y el socialismo, que aparecieron a lo largo de este siglo como prototipos de desarrollo competitivos y excluyentes, en donde la supervivencia de uno de ellos estaba mediada por la anulacin del otro, empiezan a perder su sustento epistemolgico y seElaborado por LUIS BERNARDO VILLALOBOS SOLANO. MD. MSc. EN SALUD PBLICA. Coordinador del Programa de Investigacin en Polticas de Salud. Universidad de Costa Rica. MARZO 1997 (Las opiniones vertidas no necesariamente representan el sentir de la Institucin en que labora) Email: lbvillal @ cariari. ucr. ac.cr 1

Gorbachov, Mijail. LA PERESTROIKA 1era Edicin, Managua. Editorial Vanguardia. 1988. p.6

perciben a finales del siglo e inicios de un nuevo milenio como modelos desfigurados, a los que es necesario replantear en funcin de la sostenibilidad del planeta. En efecto, los desequilibrios poltico-ideolgicos recientes, estn relacionados adems con el avance concomitante de la economa de mercado y de los problemas sociales y econmicos que esta situacin de incertidumbre acarrea, dando como resultado una sociedad en la que media el temor, la desesperanza, la violencia y el irrespeto a los derechos ciudadanos, en donde se plantea la amenaza constante de la globalizacin de la pobreza en medio de la abundancia2. Los fracasos y desaciertos en la globalizacin, lamentablemente, inciden tambin a nivel global. El mundo -esta nave en la que va toda la humanidad- como lo planteaba Gorbachov, tiene hoy quizs uno de los desafos ms grandes de su historia: manejar globalmente los problemas locales y prestar atencin local a los problemas globales. De pronto, es como si una gran red nos hubiese atrapado y nuestra identidad local dejara de ser annima y de estar aislada. Lo global nos cobija y provoca explicaciones o justificaciones interdependientes, que cuestionan incluso el concepto de autonoma de Estado. Los refugiados o los desplazados que se movilizan dentro del paradigma de lo global provienen hoy ms de las desigualdades econmicas que de las confrontaciones blicas directas. De esta manera, la reforma del sector salud debe analizarse en el contexto de las transformaciones del Estado contemporneo. Por lo tanto, la alta dosis de incertidumbre que sta encierra, debe asociarse con similares manifestaciones que tambin se dan a nivel global de la sociedad. En este captulo realizaremos un anlisis de la perspectiva conceptual que presenta la organizacin actual los servicios de salud y el Proyecto de Reforma del Sector Salud, identificando, adems, los alcances y limitaciones de los paradigmas biologista e integral, cuya interaccin constante orienta el quehacer de los servicios de salud. Asimismo, se analiza la viabilidad y factibilidad de la puesta en operacin del enfoque integral de la salud. II. DE DONDE PARTE LA REFORMA? En los ltimos aos se ha planteado a nivel mundial la necesidad de promover una reforma o reestructuracin de los servicios de salud que tiene como principales argumentos los altos costos, el agotamiento del modelo de atencin, la insostenibilidad del sistema de salud, la transicin epidemiolgica y demogrfica, la participacin ciudadana en la gestin de los servicios, as como la poca capacidad gerencial de los servicios, entre otros aspectos.32

. William I. Robinson. Nueve tesis sobre nuestra poca. Revista Electrnica Latinoamericana de Teologa (RELat). 164, 19 sept. 1996. Editada por Servicios Koinona 3 . Al respecto pueden consultarse entre otros: Cf. Julio Frenk Dimensions of health system reform. Health Policy 27 (1994) 19-34 2

En algunos pases, esta reforma parte del principio que las organizaciones que prestan fundamentalmente servicios de atencin a las personas en el campo mdico, son las instancias bsicas para resolver los problemas de salud de la poblacin. El estado de salud, segn esta ptica, es resultado de una intervencin tecnolgica que contiene en la primera lnea, un arsenal teraputico cuya accin mediadora hace posible la recuperacin de la salud de la poblacin. Esta mediacin, a cargo generalmente de las transnacionales de las medicinas -todas ellas de origen privado- someti hace ya casi un siglo a una importante parte del presupuesto de los servicios pblicos de atencin mdica. En otros pases como Costa Rica, uno de los argumentos de mayor peso para iniciar el proceso de reforma en salud fue la alta carga biologista y frmaco-cntrica del modelo de atencin que se pretende superar. Los costos insoportables para los servicios de atencin mdica, tanto desde la perspectiva macro como microeconmica, han hecho que el sector pblico de la salud adquiera cada da ms relevancia, al punto de que algunos entes financieros que hoy orientan la poltica econmica mundial le hayan dedicado una importante cantidad de recursos de todo tipo.4 Desafortunadamente, muchos de los abordajes que se han realizado para analizar la reforma parten de los mismos planteamientos: el anlisis a nivel poltico-administrativo, financiero y burocrtico que el proceso conlleva. Es decir, no se analizan los aspectos sustantivos que el cambio propone, con sus contenidos conceptuales e ideolgicos que dan vida al proceso de transformacin. As, el anlisis de la Reforma en Salud se ha hecho en muchos casos desde un nivel diferente al que debera. Es decir, se asume en muchos casos que quines formularon el proyecto de reforma tienen un punto de partida conceptual coincidente con los que lo ponen en operacin y los que lo evalan.

Csar Vieira. Contribucin al Debate sobre la Reforma del Sector Salud en Amrica Latina y el Caribe. OPS/OMS. Washington D.C. 1995. Documento Mimeoagrafiado. CEPAL-OPS/OMS. Salud, equidad y transformacin productiva en Amrica Latina y El Caribe. Washington D. C.1994. Documento CSP24/20 (Esp) Alberto Infante y Ernesto Gozzer. Reforma de los sistemas de Salud: qu puede aportar Europa Occidental a Latinoamrica. Washington. D. C. OPS/OMS. 1995. Documento Mimeografiado. BID-PNUD. Reforma Social y Pobreza. Hacia una agenda integrada de desarrollo. Foro sobre Reforma Social y Pobreza. Washington D. C. 1993 Banco Mundial. Informe Sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud. Washington D.C. 1993. Charles Collins et al. The Market and Health Sector Reform. Journal of Managementin Medicine 8 (2):42-54, 1994 4 .A este respecto puede consultarse por ejemplo: Banco Mundial. Invirtiendo en Salud. Informe de 1993.Washington D. C., 1993

3

Esta situacin ha hecho que algunos grupos de la sociedad civil, como los sindicatos, centren sus observaciones a ese proceso fundamentalmente en lo que se refiere a tres ejes: privatizacin, descentralizacin y control poltico,5 no profundizando, por ende, en aspectos tales como la ideologa de la salud que sustenta la reforma o las potenciales variaciones estructurales del Estado concomitantes con ese proceso. En la lnea anterior, se considera que la Reforma en Salud debe partir de un anlisis de las transformaciones en varios niveles:6 Nivel conceptual: nos referimos aqu al paradigma que sustenta el proyecto de reforma propuesto. En ese sentido, una construccin sustentada en el biologismo como modelo podra orientar los planes y programas dentro de un marco tradicional en el que los asuntos de la salud, slo se manejan mediante el sector salud, y principalmente, dentro del marco de la accin mdica. Por el contrario, un enfoque integral implicar acciones ms amplias y el involucramiento de otros sectores e instituciones que tradicionalmente no han estado vinculados con los asuntos de salud, pero cuya accin determina, en gran parte, el estado de salud de la poblacin. Nos referimos, por ejemplo, al sector educacin, ambiental o el productivo. Ms adelante nos referiremos en detalle a este aspecto, eje central de este captulo. Nivel de los modelos de atencin: relacionado con lo anterior, las modificaciones en los enfoques de la salud, dan como resultado la construccin de modelos que permiten interpretar y caracterizar la respuesta social que se presta a los asuntos de salud de la poblacin. Nivel de los modelos de gestin: todo parece indicar que, en consonancia con las transformaciones conceptuales, deben existir algunas modificaciones en el plano operativo que permiten incrementar los niveles de eficiencia, eficacia y efectividad de los servicios de atencin de la salud. Nivel de anlisis de la capacidad creativa y de adaptabilidad de los recursos humanos al proceso de transformacin. Esto quiere decir que es fundamental considerar la formacin y la capacitacin de los recursos humanos dentro de las orientaciones del marco de referencia de la reforma, con el fin de que ellos se conviertan en una fortaleza del modelo readecuado. Estos recursos humanos debern proveer de una fuerza creativa y de una nueva inteligencia a las organizaciones del Estado, particularmente aquellas que forman parte del Sector Salud. En esta misma lnea, las instituciones formadoras de recursos no deben ser ajenas a esta reforma, que debe permear el proyecto de mismo de Nacin de queremos tener.

5

.Cf. Frente de Organizaciones Sindicales del Sector Salud. Taller sobre Reforma del Sector Salud. San Jos. (spi)1995. p.7 6 . Cf. Julio Frenk Dimensions of health system reform. Health Policy 27 (1994) 19-34 4

Nivel de anlisis geogrfico. Es muy importante destacar que los procesos de modernizacin deben tomar como base el estudio de los aspectos de carcter geogrfico, con el fin de discriminar las diversas caractersticas que este factor tiene en la atencin de la salud. De esta manera, por ejemplo, no es lo mismo plantear una readecuacin de los servicios a nivel urbano marginal que a nivel rural disperso. Las estrategias son diferentes, as como los recursos que se empleen en la atencin integral de la salud. As, por ejemplo, como veremos adelante, si bien es cierto que dentro del proyecto de reforma se contempla un Equipo Bsico de Atencin Integral (EBAIS) para unas 4.000 personas, este planteamiento debe ser estratificado, por ejemplo, segn se trate de una comunidad urbana o una comunidad rural dispersa. Nivel de anlisis de la sostenibilidad financiera del modelo. Un nuevo enfoque para la atencin de la salud tiene que considerar prioritariamente los recursos humanos -como ya lo apuntamos- pero adems, debe contemplar el sustento financiero para su desarrollo. Esto implica la necesidad de asegurar un modelo financiero sostenible, que tome en cuenta una serie de variables, comenzando por aquellas de tipo demogrfico y epidemiolgico. La reforma en salud exige, por lo tanto, un abordaje muy amplio de las variables que en ella se encuentran inmersas. Es posible que no todas ellas se contemplen, pero se debe hacer el esfuerzo por analizar este proceso exhaustivamente. Por otro lado, es importante identificar aquellos procesos conexos que pueden tomar fuerza con el proceso de reforma. Nos referimos especficamente a la descentralizacin del Estado, que pretende el fortalecimiento del poder y la accin local, as como a la privatizacin de los servicios de salud que algunas veces acompaa a los procesos de transformacin. En el primero de ellos existe el riesgo de delegar solamente funciones pero no las responsabilidades, lo cual dara como resultado una especie de compartimentalizacin a otro nivel de los problemas que por aos ha venido arrastrando las instituciones pblicas, particularmente aquellas vinculadas directamente con los asuntos de la salud. En el segundo, es preciso poner mayor atencin a las tendencias de mercado que empiezan a enfatizarse en el campo de la salud. Es necesario aclarar, eso s que el manejo privado de la atencin de la salud, en este caso, en donde se da una relacin directa entre el prestatario y el usuario del servicio, el cual adquiere un determinado beneficio a cambio de la cancelacin del mismo, no es per-se inconveniente. Lo que s es inadecuado es que el cuidado de la salud se transforme en una mercanca y por ende, lucre con la salud de la poblacin, ya que en esta nave en la que vamos todos juntos, las desigualdades se convierten en amenazas para todos y no slo para los que sufren el problema directamente. La reforma en salud, por lo tanto, no puede ni debe analizarse aisladamente de otros cambios dentro de la sociedad contempornea, los cuales pasan, inclusive, por una5

redefinicin del papel del Estado. Es necesario contrastar los cambios con el contexto en el que ellos se proponen. II. ALGUNOS ANTECEDENTES DE LA REFORMA EN SALUD Y SU RELACIN CON LOS NUEVOS ENFOQUES CONCEPTUALES En Costa Rica se ha dado una construccin de ms de medio siglo en el campo de la poltica social, cuyas bases se plantaron en la dcada de los cuarenta. Es durante estos aos que el Estado costarricense se va modificando: al Estado liberal, gendarme de la sociedad, lo reemplaza progresivamente un Estado que es agente cada vez ms importante en la produccin y reproduccin de la sociedad7. Fue en la dcada de los setenta que surgieron el 47% de las instituciones creadas en un perodo de 30 aos (50-80), con el consiguiente incremento del nmero de los empleados pblicos, la definicin de mecanismos redistributivos, la extensin de cobertura con servicios sociales8, la creacin de instancias para la canalizacin de los conflictos sociales. Este proceso estuvo acompaado, contradictoriamente, de una disminucin relativa del protagonismo jugado por los sectores populares en dcadas anteriores a la de 19409. A partir de la dcada que comenz en 1980 se agudiz una crisis en el financiamiento de los programas sociales, de los cuales salud tambin result afectada. Sin detallar esa situacin, es de todos conocido que la transferencia de recursos financieros de la periferia al centro se acenta con los Programas de Ajuste Estructural ya mencionados, prescritos por los organismos financieros internacionales como condicin para continuar con los prstamos y otras "ayudas" para fortalecer el quehacer del Estado. Sin embargo, lamentablemente, estos favores financieros, otorgados muchas veces sin evaluar la capacidad de manejo gerencial del Estado para orientar y conducir los procesos de beneficio social, dieron como resultado la acumulacin de una deuda inmanejable e impagable que ha tenido repercusiones negativas muy importantes para la construccin de la sociedad costarricense de finales de siglo y comienzos de un nuevo milenio. Con las iniciativas de reestructuracin del Estado propuestas por los programas de ajuste, se inici un camino que condujo a la disminucin de la intervencin estatal en la prestacin de los programas sociales. El Estado "prestador" de servicios y con una funcin redistributiva pasa a tener un papel de "regulador".7

Jos Manuel Valverde, Mara Eugenia Trejos y Minor Mora. Integracin o Disolucin Socio-Cultural: El Nuevo Rostro de la Poltica Social. San Jos, Editorial Porvenir. Iera. Edicin. 1993. p.34.8

Por ejemplo en 1973 se cre en el pas el Programa de Salud Rural, que fue un esfuerzo por extender los servicios bsicos de atencin al rea rural y ms adelante, en 1976, en las reas marginales urbanas se inici el Programa de Salud Comunitaria, los cules bajo la premisa de la integracin y el eficientismo se transformaron a finales de la dcada de los 80 en el Programa que confusamente se ha denominado de "Atencin Primaria".9

Cf. ibid pp. 35-36.

6

Paradjicamente, asume esta ltima funcin sin estar debidamente preparado, ya que ese papel le exige de una "inteligencia organizacional"10 que le permita detectar, controlar y corregir todas las disfunciones posibles dentro de la poltica social. Este hecho es muy importante y se muestra claramente dentro de lo que est estipulado en el Proyecto de Reforma del Sector Salud, que le asigna al Ministerio de Salud la misin institucional de garantizar la salud de la poblacin estableciendo las condiciones para el cumplimiento de los principios de equidad, universalidad y solidaridad, mediante el ejercicio de la Rectora sobre las personas fsicas y jurdicas relacionadas con la salud y la ejecucin de programas prioritarios, para contribuir al logro de la calidad de vida de la poblacin y al desarrollo del pas.11 Aunque no es objeto de esta captulo, est claro, como veremos ms adelante, que la salud no es patrimonio ni responsabilidad exclusiva de un solo sector, por lo que la misin rectora del Ministerio no puede circunscribirse a nivel intrasectorial. Asimismo, esa funcin rectora exige de esta institucin una inteligencia organizacional12 que le permita orientar y conducir los procesos que procuran el bienestar de la poblacin costarricense. En la pasada dcada, por otra parte, se inici el lento pero firme deterioro de los presupuestos dedicados a los programas sociales. En el Sector Salud en particular, se ejemplifica con el caso de la disminucin presupuestaria paulatina en que incurrieron los Programas de Salud Rural y de Salud Comunitaria que formaron parte de los Programas de Extensin de Cobertura del Ministerio de Salud, mencionndose que para "1985 el presupuesto de Salud Rural y Salud Comunitaria era del 8.75% del total del presupuesto del Ministerio de Salud, pasando al 7.60% en 1986 y a un 6.30% en 1988...En el aspecto institucional, las reformas que buscan la racionalizacin de los recursos lleva a que en 1987 se unan los Programas de Salud Rural y Comunitaria adquiriendo el nombre de Atencin Primaria"13. Evidentemente esta situacin apuntada se traduce en la contraccin de la cobertura y la incapacidad para abrir nuevas reas de trabajo comunitario. Esto, que pareciera un hecho simple, y tal vez una ingenuidad poltica, tiene un fondo cuyas repercusiones son graves, ya que desde la creacin de los programas mencionados mltiples investigaciones e informes mencionan el aporte de los mismos a la estrategia de atencin primaria de la salud (APS), entendida sta como la posibilidad de llevar los servicios de salud -no precisamente de atencin mdica- "lo ms cerca del hogar o del sitio de trabajo".

10

Blaise Cronin. Qu es lo social en relacin con la inteligencia social? Social Inteligence Vol. I, N2, 1991. Traduccin de Ana de Snchez. Fundacin Escuela de Gerencia Social, Serie de Lecturas N 4, 1992 Venezuela 11 . Ministerio de Salud El Proyecto de Reforma del Sector Salud. Resumen. 1994 P.5 12 Cf. Cronin, Ibid, pp 4-713

Roberto Alvarado y E, Jimnez. Anlisis del desarrollo e investigaciones de programas basados en la estrategia de APS en C.A. y Repblica Dominicana: el caso de Costa Rica". CIIAS-CIID, San Jos, 1989. p.39. Citado por J.M. Valverde y otros. Op. Cit. pp.94-96.7

Desde esa ptica, el asistente de salud rural o de salud comunitaria, era el promotor de salud y alrededor de su rea, sector, o puesto de salud se desarrollaba toda una estrategia de atencin de la salud -no slo de atencin mdica- que posibilitaba un enfoque integral en el que se contemplaban no slo los aspectos de orden biolgico implicados en la gnesis del proceso salud enfermedad, sino tambin los aspectos ambientales, sociales, educativos y geogrficos que contribuyen a generar un determinado estado de salud en el individuo y la comunidad. Este modelo de trabajo exiga una perspectiva interdisciplinaria e interorganizacional en el que su quehacer no se limitaba slo "a un ambiente con olor a hospital y sabor a medicamento"14. As, estos programas de salud promovieron muchos centros educativos, carreteras, acueductos, programas de saneamiento bsico, zonas recreativas y programas de educacin en salud, entre otros, que contribuyeron a germinar verdaderos sistemas de salud en el nivel local y que en gran medida propiciaron la construccin de los nuevos modelos de atencin que hoy se promueven en Costa Rica15. Ms an, los programas propuestos en lo que fue una poca en se que procur la construccin de un reacomodo en lo econmico y la universalizacin de lo social -es decir la dcada que inici en 1970- sirvieron de sustrato para posibilitar una discusin que trascendi hasta los noventas y que est relacionada con la necesidad de establecer una diferenciacin precisa entre atencin de la salud, atencin mdica y prctica mdica, como punto de partida conceptual para la formulacin de polticas de salud De esta . forma, hoy la realidad le est exigiendo al sector salud reconocer que su labor en procura de conseguir un mejor estado de salud para la poblacin costarricense no es slo de su patrimonio, sino que est complementada por las acciones que realiza el sector educacin, vivienda, recursos naturales, transportes, economa, agricultura y las organizaciones de la sociedad civil, entre otros, como precisaremos adelante en el texto. La crisis econmica, que como apuntamos, repercuti en los programas sociales, encontr un Estado costarricense en la dcada de los ochenta que propenda a alcanzar una cobertura con programas de salud y seguridad social de tipo universal, por lo menos en lo que a la parte legal respecta.16 Sin embargo, a inicios de esta dcada se plante y puso en operacin un primer Programa de Ajuste Estructural (PAE) que buscaba contener el gasto pblico mediante una serie de medidas de contencin del gasto y que era una condicin exigida por los organismos14

Luis Bernardo Villalobos Solano y Jorge Solano Mora. "Economa y salud de la Sociedad". En: Salud y SeguridadSocial, Juan Jaramillo A. 1 ed. San Jos, Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1993 p. 496.15

Cf. Ministerio de Salud y Caja Costarricense de Seguro Social. Proyecto de Reforma del Sector Salud. San Jos, 1993.

16

. A este respecto, algunos investigadores ya sealaban una serie de desafos de la poltica nacional de salud frente a la crisis. Consulte por ejemplo: Mesa-Lago, Carmelo. Atencin de salud en Costa Rica: auge y crisis. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana 102 (1):1-17. 1987 Jaramillo A., Juan. Cambios en las estrategias para la atencin de la salud en Costa Rica. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. 102 (3): 217-225. 1987 8

financieros internacionales para continuar con los prestamos a los pases. Posteriormente, en un segundo momento, en el perodo presidencial de Oscar Arias (1986-1990), se aprob un siguiente PAE que trajo consigo un franco congelamiento del crecimiento estatal en algunos sectores. En el caso del Sector Salud "el Plan Nacional de Desarrollo 1986-1990 propone: consolidar los logros en prevencin y atencin primaria por parte del Sistema Nacional de Salud, para mantener los niveles alcanzados, con nfasis en los grupos ms vulnerables...No obstante lo anterior, siendo el gasto real de este sector social el de mayor magnitud, se le aplicaron las restricciones presupuestarias ms fuertes"17. En la Administracin Caldern Fournier (1990-1994) las restricciones continuaron, ya que se hizo explcita la promocin de la reduccin del sector estatal. Mediante el denominado Programa de Movilidad Laboral se alent lo que se ha denominado la "renuncia remunerada", sin tomar en cuenta que el Estado y la sociedad nacional es una sola y por tanto, se pens que muchos de los funcionarios pblicos que se acogan a la movilidad pasaran a formar parte del sector privado y por tanto dejaran de depender del Gobierno; sin embargo, lo que en realidad sucedi fue que se una derivacin o especie de "by-pass ocupacional" del sector estatal al sector informal, en el que las posibilidades de recuperacin de cuotas para la seguridad social y de recaudacin fiscal en general son ms difciles y por tanto, en ltima instancia, el Estado, al que se quera descargar, debe de asumir la atencin de mucha de esta poblacin no cotizante al sistema de seguro social, basado en la legislacin vigente. Adems, esta poblacin laboral que se ha premiado por su retiro como asalariados estatales, no siempre tiene la "suerte" de adherirse al sector informal y queda desempleda por tiempo considerable, incrementando las cargas para el Estado, ya que aparecen como parte de los pobres a los que hay que "enlistar" para favorecerlos con programas de compensacin social. Esta situacin anterior, concomitantemente, genera un mayor deterioro financiero de los programas sociales. En trminos generales, los ajustes iniciados en la dcada de los ochentas, propiciaron la redefinicin del papel social del Estado e hicieron explcita la posibilidad de plantear y promover nuevas formas de administracin de los servicios prestados tradicionalmente por el Estado. Estas alternativas novedosas exigen pensar en una nueva estrategia para transformar -en el marco de un Estado con funciones redefinidas- el sistema de salud vigente, involucrando al sector privado como un actor ms del sistema nacional de salud18. Algunos autores mencionan, por tanto, la posibilidad de que predomine una de17

Luis Bernardo Villalobos Solano y Jorge Solano Mora, Ibid . p. 509.

18

Al respecto, llama la atencin que desde el gobierno del Dr. Oscar Arias (1986-1990) se decret la inclusn del sector privado dentro del sector salud costarricense. Este hecho fue muy importante porque se ampli la base de participacin de la sociedad nacional en los asuntos de salud. Sin embargo, no est claro cmo o por qu medios se da la participacin de ese sector en los asuntos de salud. Parece ms bien, que los convocados al sector son exclusivamente aquellos empresarios privados directamente relacionados con la provisin de servicios mdicos, y quedan por fuera, todos aquellos que trabajan en otros espacios que tambin procuran el bienestar de la poblacin con sus9

las dos lgicas vigentes: la de rentabilidad privada que contempla solamente las demandas individuales o la de rentabilidad social que toma como referencia las demandas colectivas. Este es uno de los ms grandes desafos polticos de la Costa Rica contempornea en el campo de la salud. Es en este contexto que aparece la REFORMA DEL SECTOR SALUD como una opcin que permitir poner en operacin un nuevo modelo de atencin integral del proceso saludenfermedad, basado en la estrategia de los Equipos Bsicos de Atencin Integral de la Salud (EBAIS) y el desarrollo de acciones de proteccin al ambiente. Es muy importante contextualizar tambin el Proyecto de Reforma del Sector Salud a nivel internacional, ya que existen algunas situaciones repetitivas que podran inducirnos a pensar en esa lnea. Por ejemplo, para 1994 se mencionaba que en 18 pases de Amrica Latina, con realidades diferentes, se daba un proceso de reforma en salud, que en muchos casos procuraba la privatizacin de los servicios pblicos a los que de por s nunca haban tenido acceso las clases ms desposedas, que sobrepasan en promedio en la Regin el 40% de la poblacin total19. En esta lnea, el PNUD y el BID en un documento conjunto en el que se hace referencia a la reforma social que se da en la Regin Latinoamericana, apuntan que: "Dada la diversidad de realidades nacionales no es adecuado pensar en soluciones nicas, sin embargo es posible identificar ciertas lneas de accin comunes para la reforma social, entre ellas las siguientes: Las acciones destinadas a fortalecer el ejercicio de las nuevas responsabilidades del Estado, en particular la capacidad de promover consensos nacionales como base de toda estrategia destinada a la reforma social. Concretar el compromiso con la reforma en polticas, programas y proyectos destinados a revertir el patrn regresivo en la distribucin del excedente"...20 As mismo, ese informe propone en el marco de esas lneas "un conjunto de polticas y acciones destinadas a:...Reorganizar las formas de prestacin de los servicios pblicos, en especial la educacin, salud, vivienda y saneamiento bsico, tanto en reas urbanas como rurales, articulando nuevas formas de gestin entre el Estado y la sociedad civil, y acciones. Dentro de ellos, por ejemplo, los empresarios de alimentos, o aquellos que manejan programas de saneamiento bsico, etc. Esta situacin ha hecho que muchos no se sientan parte de los que contribuyen a resolver los problemas de salud que tiene el pas y por lo tanto, dejan a un slo sector como responsable de toda la situacin.19

.Cf. UNICEF. ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA, Nueva York, 1996 / BID y PNUD. REFORMA SOCIAL Y POBREZA. Hacia una agenda integrada de desarrollo. Washington D. C. 1993, p.1210

20

apoyando a las organizaciones de esta ltima para que desempeen un papel creciente en esta materia."21 El documento mencionado concluye haciendo referencia a los elementos bsicos de la reforma del Estado, entre los que destaca la necesidad de superar a marginalidad que han tenido los sectores sociales en el Estado, urgiendo pasar de polticas de gobierno a polticas de Estado (se refiere aqu a deben trascender un determinado periodo gubernamental, dando mayor permanencia a los componentes centrales de la reforma social) y recomendando nuevos papeles para el Estado y la sociedad civil."22 Las anteriores consideraciones nos remiten a una reforma muy particular iniciada en el pas, sobre la base de la crisis econmica, de la ineficiencia administrativa de las instituciones del sector salud y de la caducidad del modelo de atencin adoptado por el pas aos atrs.23 Esa Reforma se enmarca en un contexto que exige la reduccin del tamao del Estado, pretendiendo darle un papel de regulador, de tal forma que ese Estado pueda proveer lo que algunos han denominado "inteligencia social", que le permitira dar la direccionalidad acertada a las acciones de bienestar social, propiciado de esa manera la reduccin de las desigualdades y el alcance de la justicia social. Tambin, la iniciativa tiende a promover -como est en sus enunciados- un enfoque integral del proceso saludenfermedad y de la respuesta social que ello implica. El Proyecto cuenta con una serie de componentes operativos, a saber:24 Rectora y fortalecimiento del Ministerio de Salud. Readecuacin del modelo de atencin. Desarrollo institucional de la CCSS. Financiamiento. Capacitacin y desarrollo de los recursos humanos. Fortalecimiento institucional del INCIENSA.

Se hace referencia a estos componentes con mayor detalle en otros apartados de esta publicacin; sin embargo, vale la pena destacar que se maneja un enfoque que reduce la reestructuracin a unos componentes del Sector Salud. Esta situacin, como ampliaremos ms adelante, repercute en la puesta en operacin de un enfoque integral de la salud y sin duda, retrasa o afecta los esfuerzos del Estado costarricense que procuran una respuesta global a los problemas de salud. As, se corre el riesgo de reformar los

procedimientos administrativos21

y no plantear transformaciones en las

/ Ibid,p12 / Cf. Ibid pp 41-4423 24

22

. Cf. Ministerio de Salud. El Proyecto de Reforma del Sector Salud. Resumen. 1994. pp.1-2 . Ministerio de Salud. IBID. p.2 11

estructuras y en los enfoques que hasta ese momento eran vigentes en una determinada organizacin o sector.Con este prembulo, es importante delimitar algunas precisiones necesarias relativas al Proceso de Reforma del Sector Salud y a los que debemos ponerle atencin. Inicialmente el Proyecto que se formul ha centrado se atencin en la reforma de la CCSS y del Ministerio de Salud y menciona posibles alcances para otras instituciones del sector. Todo ello en el marco de la Reforma del Estado. Para el Ministerio de Salud, la reforma contempla que la funcin rectora se har operativa mediante el desarrollo de las funciones estratgicas de: Direccin, coordinacin y conduccin. Vigilancia y planificacin de la salud Regulacin, control y evaluacin Investigacin y desarrollo tecnolgico.25

Por otra parte, el proyecto plantea que el Ministerio impulsar programas en el campo de la salud ambiental, la promocin social de la salud y la alimentacin y nutricin humana.26 Para la CCSS, el proyecto le asigna la responsabilidad de la atencin de la salud de las personas, dentro de un modelo integral y finacieramente sostenible. Asimismo, tanto el componente de rectora como el de modelo de atencin, se ha dado importancia a los sistemas de informacin para la gestin y a la capacitacin de los recursos humanos necesarios para alcanzar lo propuesto. Conviene listar, de manera preliminar, algunos alcances del proceso de Reforma que consideramos importantes para poder exponer -desde nuestro punto de vista- el concepto de salud implcito en la reforma y sus implicaciones operativas: Se reformula el modelo de atencin de la salud, trascendiendo de las acciones mdicas a las acciones con base comunitaria. Se pretende crear ms de 800 Equipos Bsicos de Atencin Integral de la Salud (EBAIS), constituidos por un mdico, una auxiliar de enfermera y una asistente de atencin primaria, los cuales estaran a cargo del estado de salud de unas 4.000 personas. Se crean las reas de salud, que equivalen bsicamente a los cantones sanitarios u oficinas locales de salud (con similar distribucin a la geogrfica en la mayora de los casos). En estas reas habr un equipo de apoyo profesional y tcnico, junto con un Consejo de Area que se pretende que sea interinstitucional e involucre a la comunidad.25 26

. Ministerio de Salud. Op. Cit. p.3 . Cf. ibid.p.3 12

Se ofrece un paquete bsico mnimo de atencin, que tiene una serie de consultas programadas en el campo de atencin a las personas, fundamentada bsicamente como veremos ms adelante - en el campo de la atencin mdica. . Una gran mayora del personal de campo del Ministerio pasa a formar parte de la CCSS. Se le plantea al funcionario de la CCSS una nueva forma de prestacin de servicios, aun cuando la perspectiva vigente en muchos establecimientos de esa institucin apunta a un enfoque mdico y frmaco-cntrico de corte biologista. Se reafirman los principios de equidad, calidad, solidaridad y cobertura universal que han venido rigiendo a las instituciones. El asumir el papel de rectora por parte del Ministerio, le exige a esa institucin que le provea al Sector Salud la "inteligencia sectorial", lo que quiere decir que debe contar con los funcionarios ms capacitados del pas para tal efecto. La estrategia de EBAIS se inicia por lo local, lo que posibilita enfrentar la problemtica de salud desde la base, promoviendo una perspectiva de atencin integral desde la ptica que ya hemos mencionado.III.CONSIDERACIONES EN TORNO AL ENFOQUE INTEGRAL DE LA SALUD Y SUS IMPLICACIONES OPERATIVAS DENTRO DE LA REFORMA COSTARRICENSE Es posible que algunas afirmaciones de este apartado tengan un matiz reiterativo. Sin embargo, conviene enfatizar que el punto de partida conceptual, es decir la construccin epistemolgica que sustenta un proyecto, es fundamental para su operacionalizacin. Si no se tiene claro lo que se quiere, cualquier cosa puede ser satisfactoria, aunque con el transcurso del tiempo muestre su inoperancia en el marco de una determinada realidad. La reforma en salud es en s un quehacer, es decir, una poltica que el Estado costarricense ha definido, producto de la interaccin de fuerzas e intereses, muchas veces opuestos, pero que plantean en comn la necesidad de un cambio.27 En este sentido, es importante destacar adems, que dentro de este proceso de formulacin y puesta en operacin de nuevos enfoques respecto a la atencin de la salud de los costarricenses, se han planteado algunos puntos de partida que intentan propiciar un enfoque integral de la salud. As, el Proyecto de Reforma apunta lo siguiente: El modelo planteado tiene como eje central la atencin integral y pretende garantizar a todos los costarricenses, bajo un concepto de universalidad y solidaridad, el derecho a la atencin bsica, para protegerlo del riesgo de enfermar, as como para facilitarle las condiciones bsicas para el pleno desarrollo de sus potencialidades y el logro de sus aspiraciones. Asimismo, se plantea que ...El Modelo se caracterizar por un enfoque27

. Cf. Maingn, Tahis. Las polticas sociales: dicusin terica, conceptual y metodolgica. CID-OPS. Serie de Informes Tcnicos No.4 Washington D. C. 1992 pp. 9-10 13

biosicosocial del proceso salud-enfermedad; por una atencin integral y continua de la salud de las personas y del ambiente, con nfasis en las acciones de promocin y prevencin, fundamentada en la estrategia de Atencin Primaria. 28

En el marco anterior, est claro que la reforma sanitaria es un proceso que modifica enfoques conceptuales y que tiene una alta repercusin sobre el futuro de la salud a finales de siglo, como han sealado algunos autores.29 Ahora bien, surge aqu un cuestionamiento respecto a quin o cules instituciones o sectores deben responsabilizarse por el estado de salud de las personas? es la reforma en salud un asunto vinculante slo para las instituciones del sector o tiene repercusiones muy importantes a otros niveles y espacios geogrficos como el nivel local? En el plano anterior, hemos visto que es muy importante el punto de partida conceptual para orientar el quehacer en materia de salud pblica. En ese sentido, el planteamiento de atencin integral puede manejarse en mbitos en los que la actividad biomdica es la que predomina, y por lo tanto, el proceso reformador corre el riesgo de no alcanzar su objetivo inicial. En esta lnea, en el caso costarricense de lo que se trata es de convertir a la reforma en salud en una poltica de Estado y no de un gobierno en particular, de manera tal que se propicie un nuevo abordaje para los asuntos de salud de la poblacin, en los que los actores y los escenarios de accin tambin se transformen. Es decir, si el Estado cambia, las polticas que lo sustentan tambin se modifican y por ende las acciones resultantes toman un nuevo matiz. Los planteamientos conceptuales de la Reforma deben revisarse detenidamente. De esta manera, lo biosicosocial que se plantea en el proyecto de reforma, es un aspecto referido a la causalidad del proceso salud-enfermedad y que trasciende los aspectos de orden biolgico que sustentan el enfoque biologista y frmaco-cntrico; pero, an con el progreso que se hace, el enfoque biosicosocial no tranciende los asuntos de salud del mbito mdico y se queda en el plano de la atencin mdica. Como veremos en el modelo que se detalla ms adelante, para hablar de una atencin integral de la salud, se debe partir de la acepcin que conjuga los determinantes mltiples del proceso saludenfermedad con una respuesta social que convoca a actores y escenarios de accin ms all de lo que conocemos tradicionalmente como sector salud. Es importante destacar que la reforma en salud costarricense hace un gran progreso en el sentido que se acepta explcitamente la necesidad de atender integralmente el proceso salud-enfermedad. De esa forma, la atencin integral de la salud deja de ser una especie de ptimo posible para convertirse en una necesidad operativa que el pas y el Estado costarricense deben intentar alcanzar en los prximos aos. Asimismo, esta propuesta tiene repercusiones, como apuntamos en este captulo en todos los niveles del quehacer social costarricense, en el que destaca aquel como las

28 29

. Ministerio de Salud. Op. Cit. pp.11 y 12 . Da-Muoz, Ana Rita y otros. Sistemas de Salud en proceso de reforma. OPS-OMS. Programa de Polticas de Salud. Buenos Aires. 1994. pvii 14

universidades, que son las encargadas de formar al recurso humano que le corresponde poner en operacin las transformaciones. Sera una candidez histrica pretender que en un corto periodo se pueda transformar un enfoque que tiene casi un siglo de sustentarse. Por estas razones, es muy importante realizar un acercamiento operativo que permita plantear un modelo, que pueda enriquecer el concepto de atencin integral que intenta desarrollar la reforma sanitaria costarricense. Desde la ptica del modelo propuesto, la salud toma una dimensin que potencializa a otros componentes dentro del Estado, como son los sectores que procuran el bienestar humano. Lamentablemente, es frecuente que los asuntos de salud sean manejados primordialmente por las instituciones del sector salud. Las organizaciones de la sociedad civil han sido invitadas a formar parte de este proceso, pero existen algunas experiencias truncadas de involucramiento de la comunidad en la toma de decisiones y acciones en el campo de la salud. El nuevo enfoque que presentamos tiene que ponerse en prctica en el marco de un proceso de convocatoria a otros sectores, que debern sentirse responsables, en condiciones similares, sobre los asuntos de salud de toda la poblacin. As, por ejemplo, el sector vivienda y asentamientos humanos tiene -dentro de este modelo- una gran responsabilidad por la salud de la poblacin, dado que aparte de los aspectos biolgicos que se pueden regular y mejorar poniendo a disposicin de la gente una vivienda segura, ello implica, adems, la posibilidad que alrededor de sta se establezcan otros servicios fundamentales como el de agua para consumo humano, la recoleccin de desechos slidos y lquidos, servicios de atencin mdica, los servicios elctricos, educativos, bancarios, de transporte, de recreacin, las zonas de empleo y comunicaciones, entre otros aspectos. Todos ellos proveen los elementos bsicos para el bienestar humano. Adems, en ese modelo la atencin mdica toma su verdadero plano y no se crean ilusiones que pueden generar frustracin, como sucede cuando se magnifica el papel que pueden realizar los funcionarios del sector salud. A estos ltimos la sociedad les ha encargado la labor de mantener el estado de salud de la poblacin, a pesar de que los determinantes del proceso salud-enfermedad estn bajo la gida de otros sectores, cuyas variables podran controlar los funcionarios slo realizando su gestin con un enfoque intersectorial e interorganizacional, para lo cual muchas veces no estn capacitados, ni cuentan con las herramientas suficientes para ponerlo en operacin. Veamos con ms detalle el modelo que se propone. Recordemos que el ser humano siempre ha intentado dar explicaciones a los procesos que le aquejan: ya sea que estos le produzcan sensaciones de malestar o de bienestar. As mismo, su preocupacin no slo se restringe a los aspectos que pueden explicar las causas de esa situacin particular, sino a aquellos que le pueden ofrecer una respuesta, ya sea para mantenerla o superarla.15

En ese sentido, han habido explicaciones de carcter mgico-religioso, otras que establecen una clara relacin causa efecto (enfoque unicausal, etiopatognico o biologista), as como aquellos que trascendan una sola causa y asociaban factores mltiples implicados en la gnesis de las alteraciones en el estado de salud (enfoque multicausal). En ellos la respuesta a los problemas est focalizada en el mbito de lo mdico. Todos estos modelos, que intentaban explicar el proceso salud-enfermedad, se centraban ms en el segundo componente para poder explicar una manifestacin humana, es decir, en la alteracin del estado de salud , tanto en el plano individual como colectivo. En dcadas ms recientes, han habido explicaciones ms all del orden biolgico o ambiental y surge, por ejemplo, el modelo biosicosocial al que hicimos referencia en prrafos anteriores, que vincula a otros determinantes; o bien en modelo de la Triada Ecolgica o Epidemiolgica, que liga otros factores, cuya presencia o ausencia, o bien su predominio sobre otros, genera un desequilibrio que da como resultado la aparicin de procesos mrbidos, tanto a nivel individual como grupal.30 Ms contemporneamente, algunos pensadores, sobre todo en el mbito latinoamericano, han planteado la necesidad de contar con un enfoque integral de la salud. Para tal efecto, proponen un anlisis desde una perspectiva que estudia los factores determinantes del proceso en tres planos: individual, particular o singular y general o colectivo.31 Las construcciones elaboradas hasta el momento en torno al abordaje integral del proceso salud-enfermedad son muy importantes, pero son insuficientes para ofrecer un enfoque de carcter operativo que pueda comprometer la accin de otros actores hasta ahora excluidos, tanto de la discusin como de la gestin de los asuntos relacionados con la salud de la poblacin. Aqu es muy apropiado mencionar aquel refrn popular que dice que hemos estado confesndonos entre curas; es decir, siempre somos los mismos los que hablamos sobre un asunto que nos compete a todos. Por nuestra parte, desde hace algn tiempo hemos venido elaborando un modelo que pretende complementar las propuestas anteriores y est basado en una serie de acepciones que combinan fundamentalmente los determinantes del proceso con la respuesta social, as como con los actores y planos de accin en los que est fundamentada esa respuesta. Para entender este modelo debemos partir de una primera acepcin en la que la salud y la enfermedad no son manifestaciones individuales y aisladas, sino que ambas son30

. Cf. OPS/OMS. Proyecto: Sistemas nacionales de vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar. Coordinador: Dr. Pedro Luis Castellanos. Borrador. Junio 1991 31 . Cf. Castellanos, Pedro Luis. SOBRE EL CONCEPTO SALUD ENFERMEDAD. UN PUNTO DE VISTA EPIDEMIOLGICO. En: Salud Para Todos en el Ao 2000. Implicaciones para la Planificacin y la Administracin de los Sistemas Locales de Salud. JJ. Barrenechea y otros. Medelln. Editorial de la Universidad de Antioquia. 1990 16

parte de un proceso: el proceso salud-enfermedad, el cual est construido sobre una base socio-cultural e histrica (ver Figura 1).

Figura 1. LA SALUD Y LA ENFERMEDAD COMO PROCESO*

Magnitud de los determinantes

S+

EL.B.VILLALOBOS Modelo AIS-1-97

* La evolucin del estado de salud, representada por la lnea continua, tiene diferentes cursos en la historia particularde cada persona. En la figura hemos representado solo un ejemplo posible.

No podemos hablar entonces que una persona o un grupo social est sano o enfermo, sino que presenta un estado de salud adecuado o inadecuado para los parmetros que han sido definidos social, cultural e histricamente. Ese estado de salud se modifica en el tiempo, segn la magnitud de los determinantes del proceso y la capacidad o incapacidad de la respuesta social para atenderlos, como veremos seguidamente. En lnea con las anteriores consideraciones, una segunda acepcin (ver figura 2) plantea que el enfoque integral de la salud involucra el plano de los determinantes y el de la respuesta social para enfrentar el proceso. Por lo tanto, para hablar de un enfoque integral de la salud es necesario tomar en cuenta los siguientes dos componentes: a. Los Determinantes del Proceso, que pueden ser, entre otros, de carcter biolgico, geogrfico, social, econmico, cultural, educativo, poltico o ambiental. Todos ellos estn inter-relacionados y ninguno per-se es determinante nico. b. La Respuesta Social al Proceso, complementariamente, abarca acciones que van ms all del quehacer del sector salud, para involucrar a otros sectores y organizaciones tales como agricultura, ambiente y energa, ciencia y tecnologa, educacin, vivienda, economa y finanzas, todos los cuales, entre otros, pertenecen a17

la instancia Estado-Gobierno. Adems, estn involucrados en ello el sector (si es que lo podemos llamar as) de la sociedad civil, que involucra a la comunidad, las organizaciones sociales no gubernamentales y a la empresa privada. Esa articulacin tan amplia de esfuerzos parte del principio de que si hay un reconocimiento que trasciende lo biolgico, no es posible que la respuesta social al proceso salud-enfermedad involucre, como ha sido tradicional a un solo sector: el sector salud. De esta manera, ambos componentes: determinantes y respuesta social, estn en una constante interaccin que hace trascender a la salud como un asunto exclusivo del sector salud. Esta precisin implica que es necesaria una accin ms concertada en los aspectos de salud. Como veremos adelante, esto se puede lograr si se atiende el proceso justo en el lugar en el que l se genera, es decir, en el espacio de lo local. Figura 2

LOS DETERMINANTES Y LA RESPUESTA SOCIAL DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

Biolgico Educativo

Ciencia y tecnologa Org. Soc. Civil Sector Salud

Social

Determinantes **

Poltico

Agricultura Ambiental Econmico Geogrfico Sector econmico / finanzas

Respuesta Social ***Sector Educativo Sector ambiental / Energtico

LB. VILLALOBOS Modelo AIS-2-97

Los determinantes y la respuesta social se encuentran en un proceso interactivo de doble va y entre s y su amplitud depende de la construccin cultural que haga un determinado grupo social respecto al proceso salud-enfermedad y muerte, as como del desarrollo cientfico y tecnolgico en un momento histrico definido. Por ello, el proceso salud-enfermedad no se construye, por ejemplo, igual en Costa Rica que en Japn. Tambin esa situacin nos hace precisar que la interpretacin de ese proceso no es lo misma en este momento -casi a las puertas del siglo XXI que en el siglo XIX.

De manera complementaria a los postulados antes enunciados, es necesario precisar una tercera acepcin que se refiere fundamentalmente a los planos de la atencin integral de la salud (ver figura 3), pero que abarca los siguientes aspectos adicionales que orientan ese enfoque: La salud es responsabilidad de todos: Estado-gobierno y sociedad civil.

18

La atencin integral de la salud requiere de un abordaje interdisciplinario, intersectorial e interorganizacional. En este sentido, un slo grupo de profesionales y de tcnicos no puede ni debe ser responsable por el estado de salud de toda la poblacin, ya que ello sera desconocer los mltiples determinantes del proceso salud-enfermedad y la amplitud de componentes que se entrelazan para una respuesta social con una perspectiva integral e integradora. Esto determina, a la vez, un enfoque de gestin que concerte el quehacer de varios sectores e instituciones. Un modelo gerencial pensado de esta manera tiene como requisitos fundamentales, entre otros, los espacios-poblacin comunes, la informacin compartida y la formacin y capacitacin de recursos humanos bajo un paradigma que estimule el abordaje integral de la salud y el bienestar humano. Por estas consideraciones, apuntbamos con antelacin que el proceso de reforma en salud tiene repercusiones que van ms all de los lmites de un solo sector. El marco de referencia anterior nos permite identificar tres planos diferentes, pero que deberan ser complementarios, cada uno con actores y escenarios tambin subsidiarios: ATENCION DE LA SALUD, en la que participan una serie de actores profesionales, como ingenieros, cientistas sociales, comunicadores, arquitectos, abogados y economistas, as como los grupos de la sociedad civil a los que ya hemos hecho referencia, aparte de los profesionales y tcnicos que conforman el sector salud. Su acciones se desarrollan en escenarios tan diversos como un acueducto, una carretera, una fbrica, una escuela o cualquier otro plano o actividad que procure el bienestar humano, ambiental y econmico. ATENCION MEDICA, que se refiere a la accin que desarrollan los profesionales o tcnicos que tradicionalmente hemos vinculado con el sector salud, tales como los mdicos, las enfermeras, los odontlogos, los microbilogos, los farmacuticos, los siclogos y las trabajadoras sociales. Su escenario de accin es el hospital, la clnica, el consultorio comunitario, etc. LA PRACTICA PROFESIONAL O TECNICA, que se realiza por los profesionales y los tcnicos de las instituciones de atencin mdica en escenarios especficos como los consultorios o los laboratorios.

19

Figura 3 LOS PLANOS DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LA SALUD

Atencin de la Salud Atencin Mdica Prctica Prof. o tec.Actores Escen. Actores Escen.

Actores

Escen.

LB. VILLALOBOS Modelo AIS-3-97

En la lnea de las consideraciones anteriores, como habamos apuntado, es necesario resaltar que slo es posible hablar de atencin integral de la salud si se aborda el proceso salud-enfermedad tomando como referencia los determinantes y la respuesta social a partir del espacio de lo local. La atencin integral de la salud debe tomar como referencia las particularidades socioculturales e histricas de cada espacio de lo local. Se entiende por espacio de lo local aquella unidad geogrfica poblacional en la que se generan muchos de los determinantes y existen posibilidades de brindar una respuesta social interdisciplinaria, intersectorial e interorganizacional para atender globlalmente el proceso salud-enfermedad. En Costa Rica este concepto cobra fuerza cuando se empiezan a proponer estrategias o iniciativas que inter-relacionan el rea de salud, el municipio saludable con el equipo local de apoyo o el Equipo Bsico de Atencin Integral de la Salud, entre otros. An ms, hemos planteado la necesidad de poner ms atencin al surgimiento del paradigma lo local en salud como una expresin que incidir en todos los planos de la vida nacional, inclusive en el modelo de enseanza, en el cual se hacen necesarios los espacios de vinculacin inter-curricular e inter-profesional, as como aquellos que concerten las acciones entre la docencia - la comunidad - la investigacin. IV. OTRAS IMPLICACIONES DEL MODELO PROPUESTO EN EL QUEHACER DEORGANIZACIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIN DE LA SALUD LAS

Si bien es cierto, se ha analizado en detalle cmo el concepto de salud en la reforma tiene una serie de implicaciones operativas que pueden transformar el quehacer de muchas20

organizaciones, tanto dentro como fuera del sector salud, es conveniente precisar aspectos adicionales: Se debe dar en el pas una verdadera discusin con relacin a lo que se est entendiendo en los diversos sectores sobre atencin integral de la salud. Posiblemente, por ejemplo, la perspectiva del Ministerio de Educacin sea diferente pero complementaria a la del Instituto Nacional de Seguros o a la de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta discusin permitira el alcance de un concepto unvoco que servira para guiar las opciones del pas como tal y no de un sector en particular. El Ministerio de Salud y la CCSS, como instancias sobre las que recae la responsabilidad fundamental de la puesta en operacin del nuevo modelo, deben redireccionar sus sistemas de trabajo, la planificacin y desarrollo de sus recursos humanos y la viabilidad financiera de cada una de esas instituciones. Todo ello exige de una serie de ajustes que pasan por el desarrollo de una cultura institucional de evaluacin del desempeo, la implementacin de estrategias de captacin de usuarios y de nuevos horarios de trabajo acorde con las necesidades comunitarias y anlisis de la calidad de los servicios. Se deben realizar esfuerzos con el fin de operativizar el enfoque integral que se ha planteado. Este desafo conlleva la necesidad de actuar sobre aspectos que la reforma an no comprende, por ejemplo, sistemas de informacin para la gestin interorganizacional de la atencin integral. Los recursos humanos institucionales deben ser capacitados dentro del nuevo modelo de atencin o del rol de Rectora, segn se trate. Todo ello exige a las instituciones el desarrollo de un fuerte componente en el campo de la evaluacin, la promocin y el desarrollo de los recursos humanos. El funcin rectora del Ministerio de Salud, establecida desde hace muchos aos dentro de la Ley General de Salud, no significa que el Ministerio ejerza el papel de regencia slo en relacin a los servicios que brinda la CCSS. En nuestro modelo est claro que esa institucin ejerce su funcin rectora sobre la salud, lo que quiere decir, sobre todos los asuntos relacionados con los determinantes y la respuesta social al proceso salud enfermedad. Para ello debe contar con los mejores recursos humanos, tecnolgicos, fsicos y financieros que le provean de una adecuada inteligencia institucional y que lo permitan desplegar una adecuada gestin con una perspectiva intersectorial, interorganizacional e interdisciplinaria. La funcin rectora debe ejercerse de manera proactiva y no solamente reactiva. Para tal efecto el Ministerio debe contar con un sistema integrado de informacin, en el que se ejerza control de los procesos tradicionales y de otros para los que la institucin debe desarrollar un mayor expertaje y propiciar la asignacin de nuevos recursos. Por ejemplo, se podran establecer, haciendo un paralelismo con el marchamo ecolgico para los vehculos, una especie de marchamo sanitario que toda instacia de servicio,21

de carcter pblico o privado debera solicitar anualmente al Ministerio de Salud, previo pago de derechos de evaluacin. Sin duda, la funcin rectora requiere la revisin y actualizacin de la Ley General de Salud y concertacin de otras nuevas leyes y decretos, para los que el Ministerio no est preparado. Las leyes deben conciliarse, no solamente entre s, sino tambin con el desarrollo sociocultural y tecnolgico El ejercicio de la funcin rectora debe partir desde el nivel local, lo que implica a la vez la coordinacin de esfuerzos interinstitucionales en ese nivel, que debe contar con recursos formados de manera especializada en el campo de la Salud Pblica, con el fin de organizar y dirigir procesos. Estos recursos humanos especializados no slo se plantean para el Ministerio o la CCSS, sino que otras instituciones como las empresas de agua y los municipios deberan ir incorporando este tipo de recurso dentro de su plantilla de personal. La reforma en salud debe contemplar tambin una reforma de carcter geogrfico, que permita a los equipos locales de salud delimitar claramente cules externalidades positivas o negativas producen las actividades desarrolladas en una regin sobre otra. De esa manera, se podra, desde la ptica de salud, contar con indicadores precisos de impacto que posibiliten corregir procesos a nivel local, regional o nacional. En este sentido, el mejor ejemplo se presenta en los daos que sufren las cuencas hidrogrficas en el pas, en el que las responsabilidades estn diluidas por la imprecisin con que se manejan los sistemas de informacin para la toma de decisiones. Costa Rica al igual que otros pases, debe buscar formas novedosas y creativas para estimular el desempeo del recurso humano del sector. Este recurso debe tener incentivos no solamente de tipo econmico que estimulen su labor. Por ejemplo, en algunos pases se ha utilizado la tcnica de asignacin de responsabilidades por reas geogrficas y retribucin de paquetes de estmulos con base en las metas alcanzadas en la atencin de una determinada comunidad. Los recursos humanos del sector deben tener conocimientos no slo en el campo de la atencin mdica, sino tambin en el campo de la atencin de la salud, lo cual permitira su involucramiento en acciones relacionadas con la ecologa y salud, el saneamiento bsico, la promocin social, el desarrollo de proyectos sociales y la educacin para la salud, entre otros. Los programas de formacin profesional o tcnica deberan tener contenidos explcitos sobre el proceso de reforma del Estado en general y del sector salud en particular. Se debe crear un sistema integrado de formacin, capacitacin, investigacin y servicios entre las instituciones del sector y las universidades, de tal forma que permita una combinacin de esfuerzos en pro del desarrollo humano del pas. Esto implica una convocatoria explcita y una participacin activa de las universidades pblicas al proceso de reforma, pero tambin exige de estas instituciones el desarrollo de acciones concretas, cuyo impacto sea fcilmente evaluado.22

La comunidad no puede quedarse ajena de la convocatoria para participar en el desarrollo del proceso de reforma. Por dcadas el proceso de participacin de los ciudadanos en las acciones que implican la atencin de su propio estado de salud ha recibido diferentes nombres: participacin comunitaria, participacin popular, participacin ciudadana y ahora participacin social. Sin embargo, los ciudadanos no han tenido un verdadero acceso a la toma de decisiones ni se han creado instancias constitucionales precisas que la permitan. Por el contrario, hasta el momento slo hemos tenido diferentes modelos de organizacin que se modifican segn el momento poltico. Podemos decir que no hay una poltica de Estado al respecto. La reforma debe involucrar al Municipio como escenario geogrfico-poltico de gestacin y resolucin de los problemas de la gente. Es decir, como espacio de concertacin interinstitucional. Es conocido que en el pas se pretende una reforma constitucional que pasa por la modificacin del proceso de eleccin municipal. Si esto pudiera ligarse con la iniciativa de reforma, posiblemente se estara promoviendo un verdadero cambio en la forma de entender los problemas de salud de Costa Rica e inicindose el fortalecimiento del paradigma de lo local para el manejo de los asuntos de salud en el pas. Aunque no se ha dejado explcitamente detallado en los documentos oficiales, el proyecto de reforma involucra a otras instituciones tanto intra como extrasectoriales. Es preciso definir y hacer explcita esta necesidad del proyecto. En este contexto, el Proyecto plantea la creacin del Consejo de Area, instancia que debera promover esta convocatoria intersectorial y comunitaria. La reforma sectorial no es un fenmeno esttico, que se da como un evento, sino que debe ser un proceso de anlisis permanente que sirva para retroalimentar las acciones estatales en este campo. La propuesta inicial de reforma debe considerar las modificaciones propias de la interaccin del proceso con la realidad y los recursos disponibles. Finalmente, es necesario apuntar, con el nimo de estimular la calidad que ha pretendido el proceso de reforma, algunas precisiones que son necesarias para su anlisis. El Proyecto de Reforma del Sector Salud fue concebido para reformar el sector; sin embargo, se estn reformando solamente dos instituciones (CCSS y MS), las cuales tradicionalmente han brindado un componente de la atencin de la salud que es la atencin mdica. Por esta razn, algunos han mencionado que en el pas se han creado expectativas ms all de lo posible, ya que se habla de reformar el Sector Salud cuando lo que se modifica son los trminos de referencia de la atencin mdica. En los ltimos meses esta discusin ha estado prevaleciendo en algunos gestores del proyecto y parece ser que hay conciencia de esta imprecisin, por lo cual se han empezado a tomar algunas medidas, por ejemplo, se est hablando de la atencin integral precisando acciones con una perspectiva ms intersectorial e interorganizacional, y dentro de un marco que plantea no solamente acciones en el campo de la atencin de las personas sino de la atencin al ambiente.23

Asimismo, el Proyecto de Reforma del Sector Salud requiere de acciones que tambin modifiquen los otros sectores del Estado y de la sociedad costarricense, como lo hemos apuntado en apartados anteriores. Por esa razn, si no hay una precisin en el desarrollo global del Estado costarricense es muy posible que la reforma se quede nicamente como un conglomerado de acciones aisladas que alguna vez significaron la aspiracin de un grupo.

24

BIBLIOGRAFA CONSULTADA

ANGULO, Marcela. Reformas en salud. En: La Nacin, Noviembre 13, 1996; p. 13 A Asociacin de Empleados del Seguro Social (AESS). Sntesis del proyecto de reforma del Sector Salud de Costa Rica . San Jos, Costa Rica. (Fotocopias, s.f.) BEZOLD, Clement. Acerca del pensamiento de futuros para la salud y la atencin de la salud: tendencias, escenarios, visiones y estrategias. (Traducido por: Cardona Osorio, Jorge). Medelln, Colombia: Universidad de Antioqua, Facultad Nacional de Salud Pblica; Noviembre/1991. (Fotocopias). BID, PNUD. Reforma social y pobreza: hacia una agenda integrada de desarrollo . Trabajos del Foro sobre Reforma Social y Pobreza; 1993. (Fotocopias; pp.1-55). BRAZIER, John; HUTTON, John; JEAVONS, Richard. Evaluating the reform of the NHS. En: Competition in Health Care; 1990. (Fotocopias en idioma ingls; Captulo IX, pp. 216-235). CARDONA, Alvaro. Acerca de la crisis y el futuro del pas. Medelln, Colombia; (s.f.) CARDONA, Alvaro. La reforma de la Seguridad Social en Salud: problemas de coyuntura o diseo?. Medelln, Colombia; Abril/1996. CARDONA, Alvaro. Marzo/1996. Universidad y proyecto de pas. Medelln, Colombia;

CCSS. Area de salud de Desamparados. (Fotocopias, s.f.). CCSS. Compromiso de gestin CCSS-Area de Salud para 1997: borrador para negociacin. Octubre/1996. CCSS. El contrato programa-hospitales 1997: borrador para su discusin. Noviembre/1996. CCSS. Hacia un nuevo sistema de asignacin de recursos. Octubre/1996. CCSS. Normas de supervisin a asistentes tcnicos de atencin primaria. Junio/1995.25

Centro de Estudios Sanitarios y Sociales. Rosario, Argentina; Junio/1992.

Cuadernos Mdicos Sociales, #60.

CIDE, ILADES. Procesos de reforma en Salud: diseo, implementacin y grupos de inters (Trminos de referencia). Santiago, Chile; Diciembre/1992. CONTANDRIOPOULOS, Andr-Pierre. Rformer le systeme de sant: une utopie pour sortir dun statu quo impossible. Universidad de Montreal; (Fotocopias, s.f.). Coordinacin de proyectos populares de salud (COPROSA). Hacia un Sistema Nacional de Salud con participacin popular: salud con participacin, sin privatizacin!. (Ponencia presentada por COPROSA ante el Primer encuentro nacional de sindicatos, iglesia y comunidad: anlisis prospectivo (pasado, presente y futuro) del Sector Salud, convocado por el Frente de Organizaciones Sindicales del Sector Salud. Agosto/1996. DIAS-Muoz, Ana; LECOVICH, Mnica; LIMA Quintana, Laura; RAMOS, Silvina. Sistemas de Salud en Reforma. Buenos Aires, Argentina: Programa de Polticas de Salud, Divisin de Salud y Desarrollo, OPS-OMS; 1994. ESQUIVEL Villegas, Francisco. Centroamrica: desempeo macroeconmico y financiamiento social. En: Revista de la CEPAL, #57 (Separata); Diciembre/1995. FLEURY, Sonia; MANDELLI, Marcos. Eqidade e reforma sanitria: Brasil. I Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica; XVI Conferencia de ALAESP. Ro de Janeiro, Brasil; Agosto/1994. (Documento en idioma portugus). FRENK, Julio. Dimensions of health system reform. En: Health Policy 27; 1994. (Fotocopias en idioma ingls; pp.19-34). Frente de Organizaciones Sindicales del Sector Salud (FOSSS). Taller sobre la reforma del Sector Salud. San Jos, Costa Rica; Diciembre/1995. FUNTOWICZ, Silvio. Epistemologa poltica, ciencia con la gente. Buenos Aires, Argentina: Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO), Serie Documentos e informes de investigacin #178. Mayo/1994. Gobierno de Mxico. (Fotocopia, s.f.). Programa de reforma del Sector Salud, 1995-2000.

GENDEL, Ludwig; TREJOS, Juan. Reformas recientes en el Sector Salud de Costa Rica. (Serie Reformas de Poltica Pblica, #18). Proyecto Regional de26

Reformas de Poltica Pblica: CEPAL - Gobierno de los Pases Bajos. Santiago, Chile; Enero/1994. ICAP, PROASA. La reforma de los sistemas de salud y la reestructuracin del Estado en Centroamrica. San Jos, Costa Rica; Octubre/1996. ICAP. Ajuste, polticas de salud y modelos de atencin en Centroamrica. San Jos, Costa Rica; 1995. Imprenta Nacional. La Gaceta #13, Alcance 1. (Contrato del prstamo entre el Gobierno de Costa Rica y el BID para el programa de mejoramiento de los servicios de salud). San Jos Costa Rica; Enero/1994. INFANTE, Aberto; GOZZER, Ernesto. Reforma de los sistemas de salud: qu puede aportar Europa Occidental a Latinoamrica?. Washington, D. C. 1995. (Fotocopias, s.f.) Instituto Centroamericano de la Salud (ICAS) Las reformas del Sector Salud en Centroamrcia (Serie de Informes Tcnicos sobre la salud en Centroamrica, ICAS-01). San Jos, Costa Rica; 1995. KATZ, Jorge; MIRANDA, Ernesto. Reforma del Sector Salud, satisfaccin del consumidor y contencin de gastos. En: CEPAL, Serie Polticas Sociales #12. Santiago, Chile; 1996. La Nacin: Liberacin cuestiona reformas en salud (Noviembre 12, 1996; p. 4 A) LAURELL, Ana Cristina. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud ; Mxico: Universidad Autnoma Metrpolitana; 1994. (Fotocopias). Le GRANT, Julian; BARTLETT, Will. Quasi-Markets and social policy: the way forward?. (Fotocopias, s.f.; Capitulo IX, pp. 202-229). MAINGON, Thas. Las polticas sociales: discusin terica, conceptual metodolgica. (Serie Informes Tcnicos #4). Washington, Estados Unidos: Centro de Informacin y Documentacin; Programa de Desarrollo de Polticas de Salud. Enero/1992. MESA-Lago, Carmelo. La reforma de la Seguridad Social y las pensiones en Amrica Latina: importancia y evaluacin de las alternativas de privatizacin. (Serie Reformas de Poltica Pblica, #28). Proyecto Regional de Reformas de Poltica Pblica: CEPAL - Gobierno de los Pases Bajos. Santiago, Chile; Julio/1994.

27

MIDEPLAN, MINSAL. Plan Nacional de reforma del Sector Salud: lineamientos fundamentales. San Jos, Costa Rica: Presidencia de la Repblica, Programa Reforma del Estado; Marzo/1993. MIDEPLAN. Plan Nacional de Desarrollo, 1994-1998. San Jos, Costa Rica; 1994. Ministerio de Salud de Costa Rica, CCSS. Normas de vacunacin. 1994. Ministerio de Salud de Costa Rica-CCSS. El proyecto de reforma del Sector Salud: Resumen. San Jos, Costa Rica. (Fotocopias; pp.1-47) Ministerio de Salud de Chile. Grupo de apoyo a la reforma, GAR. (Documento de trabajo). Santiago, Chile: Ministerio de Salud, Divisin de Planificacin Estratgica, Dpto. de Desarrollo Institucional. Octubre/1996. Ministerio de Salud Pblica de Costa Rica. Metodologa para el trabajo en Atencin Primaria de salud; 1996. Ministerio de Salud Pblica de Cuba. El mdico de la familia como modelo de atencin primaria en Cuba. 1994 (Fotocopias). MIRANDA G., Guido. La salud en Costa Rica (Documento de Discusin #3 para el programa Estado de la Nacin en Desarrollo Humano Sostenible). San Jos, Costa Rica: PNUD, CONARE, Defensora de los Habitantes. Mayo/1995. MIRANDA G., Guido; VILLALOBOS U., Jos; QUIROS C., Roberto. Anlisis de la estructura jurdica del Sector Salud, las relaciones entre las instituciones que lo conforman, la Rectora del Ministerio de Salud y en especial las relaciones entre ste y la CCSS. San Jos, Costa Rica: PNUD; Setiembre/1996. MORGAN, Lynn. Community participation in health: the politics of primary care in Costa Rica. Cambridge University; 1993. MOSLEY, Henry; JOLLY, Richard. Polticas de salud: medidas compensatorias de los efectos negativos del ajuste econmico. (Fotocopias, s.f.). MUSCHELL, Jeffrey. Sistemas de salud: la privatizacin, medida de equilibrio. En: Foro Mundial de la Salud, Vol. 17, pp.39-43; 1996. (Fotocopias) OECD. The reform of health care: a comparative analysis; 1992. (Fotocopias en idioma ingls, Captulos I y II, pp.13-28). OMS. European health care reforms: analysis of current strategies (Summary). 1996. OPS, CEPAL. Salud, equidad y transformacin productiva en Amrica Latina y el Caribe. Informe Conjunto OPS-CEPAL; Julio/1994.28

OPS, OMS. Escenarios futuros en salud en Nicaragua: la situacin de salud y organizacin de los servicios en los inicios del siglo XXI. (Serie de Informes #4). Oficina de Anlisis y Planificacin Estratgica de la OPS; Febrero/1994. OPS, OMS. Health care 2000: developments in policy, strategy and technology. Washington. Febrero/1995. OPS, OMS. La construccin de visiones estratgicas para el desarrollo. Oficina de Anlisis y Planificacin Estratgica de la OPS; Junio/1995. OPS, OMS. Salud en la transformacin productiva con equidad: un bosquejo de cuatro escenarios plausibles. Serie de Informes #5. Washington, DC, Oficina de Anlisis y Planificacin Estratgica de la OPS; Marzo/1995. OPS, OMS. Salud para todos en las Amricas. Informe final, Reunin del Grupo Asesor del Director de la OPS. Washington, DC Abril/1995. OPS, OMS. Salud Pblica: reflexiones y experiencia (Documento para discusin, Ao 1, #1). Quito, Ecuador; Agosto/1996. OPS. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana Vol. 102, #1; Enero/1987. OPS. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana Vol. 120, #2; Febrero/1996. PNUD. The healthy route to a sustainable world: health, environment and sustainable development. (Fotocopias, s.f.). RAMIREZ Zamora, Luis Carlos. Nacimiento de una nueva fuerza En: La Nacin, enero 12, 1997; p.15 A) Revista Medicina y Sociedad. Prestaciones bsicas: su impacto enla desregulacin y el ajuste (Revista Medicina y Sociedad, #4, Volumen 18). Buenos Aires, Argentina; Octubre-Diciembre/1995. ROVERE, Mario. Reconfiguracin de la teora y prctica de la salud pblica en la dcada de los 90 (Clase inaugural de la promocin 93-94 de la Maestra en Salud Pblica del Dpto. De Salud Pblica de la Universidad de Costa Rica); Setiembre/1993. Sin autor. El contrato ley #7441; El contrato ley #7374 (Fotocopias, s.f.) SOJO, Ana. Reformas de gestin en la salud pblica en Chile. En: CEPAL, Serie Polticas Sociales #13. Santiago, Chile; 1996.29

Unidad preparatoria del proyecto Reforma del Sector Salud. Componente readecuacin del modelo de atencin. San Jos, Costa Rica; Mayo/1993. Unidad preparatoria del proyecto Reforma del Sector Salud. Proyecto de Rectora y fortalecimiento del Ministerio de Salud. San Jos, Costa Rica; Agosto/1992. WALT, Gill. Health policy: an introduction to process and power. Londres, Inglaterra; 1994.

30