aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en colombia

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El libro analiza el proceso de diseño, formulación, implementación y evaluación de la reforma sanitaria en Colombia desde una perspectiva filosófica y sociológica.

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  • Aspectos conceptuAles de lA RefoRmA sAnitARiA en colombiA

    mara del pilar Guzmn urrea

  • Universidad el Bosque 2010 Aspectos conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia

    ISBN: 978-958-739-008-7

    Dibujo portada:Efrn Rodrguez Domnguez

    Diseo, diagramacin e impresin:Editorial Kimpres Ltda.PBX: 413 6884Bogot, D.C., Mayo de 2010

  • A la memoria de mis padres que me ensearon el valor del conocimiento.

    A Guiller, Pau y Jos Luisquienes con su dulce presencia le dan sentido a mi existencia.

  • Agradecimientos

    Esta investigacin fue realizada gracias al apoyo finan-ciero del Departamento de Humanidades y de la Facul-tad de Medicina de la Universidad El Bosque. A la Dra. Juanita Bautista mis agradecimientos porque crey en este proyecto, en la posibilidad de que a travs de l se estimulara la discusin de las polticas de salud en Co-lombia y se fortaleciera la articulacin entre la docencia y la investigacin en la Universidad.

    A la profesora de la Universidad de Barcelona Margari-ta Boladeras, mi reconocimiento, porque muchas de las ideas plasmadas en este trabajo fueron producto de la discusin y el anlisis que tuve con ella en el proceso de elaboracin de mi tesis de doctorado (Guzmn, 2007a).

  • Aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en Colombia

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    ndice

    Prlogo ...................................................................................................... 9Introduccin .............................................................................................. 15

    Captulo 1: problemas en los enfoques de las reformas sanitarias de los aos noventa en amrica latina ...................................................................... 23 El enfoque eficientista y la mejora de salud de la poblacin ..................... 25La escasa reflexin de los modelos tericos que sustentan los servicios de salud ...................................................................................................... 30La equidad en salud Slo cuestin de acceso a los servicios sanitarios? .... 33La responsabilidad individual como eje de las polticas de salud ................ 38

    Captulo 2:Significado e implicaciones ticas de la incorporacin de la competencia y de la medicina gestionada en la atencin sanitaria .......... 43Conceptos bsicos de la competencia en los mercados sanitarios ................ 44El Pluralismo estructurado como versin de la competencia administrada y como modelo para las reformas de los sitemas de salud en Amrica Latina 50La concepcin de la atencin sanitaria como una mercanca y como un bien privado .......................................................................................... 55Principales estrategias del modelo de mercado regulado en la atencin sanitaria ...................................................................................................... 62Impacto de la medicina gestionada en la tica mdica y en la relacin mdico-paciente ......................................................................................... 67 Crisis de la profesin mdica en Colombia ................................................. 74La tica de las organizaciones sanitarias como respuesta a los desafos de la medicina gestionada ................................................................................ 85

  • 8Mara del Pilar Guzmn Urrea

    Captulo 3:Dilemas ticos en el establecimiento de prioridades en la atencin sanitaria .................................................................................................... 97Definicin de prioridades y concepciones de justicia sanitaria .................... 98El papel de los expertos, los pacientes y la comunidad en el proceso de definicin de prioridades: aportes de algunas experiencias internacionales . 123Participacin social en Colombia en el proceso de toma de decisiones en salud: el caso de la actualizacin y la unificacin del Plan Obligatorio de Salud .... 127La eficiencia como objetivo de las reformas: Un fin o un medio para mejorar la calidad de la atencin sanitaria? ................................................. 137El problema de la distribucin de los recursos ............................................ 145Derechos de propiedad intelectual versus Derecho al acceso a los medicamentos: un nuevo desafo para la salud pblica .............................. 146

    Captulo 4:la reforma de salud en Colombia: entre el modelo de salud fragmentado y el modelo de mercado regulado ............................... 159Las polticas de ajuste estructural y la salud en Amrica Latina ................... 160Papel de los organismos internacionales en la difusin de las propuestas para la reestructuracin de los sistemas sanitarios en Amrica Latina .......... 164Proceso de diseo y formulacin de la reforma sanitaria colombiana .......... 173Principios y valores que sustentaron la reforma de salud en Colombia ....... 178Divergencias entre el informe de la OMS y la realidad de la equidad en la atencin sanitaria en Colombia ............................................................... 200La Post-reforma: cambios y permanencias en la ley 1122 de 2007 y en el Plan Nacional de Salud Pblica ............................................................... 214

    Conclusiones .............................................................................................. 231

    Bibliografa ................................................................................................. 237

    Glosario de Siglas ....................................................................................... 255

  • Aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en Colombia

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    Prlogo

    Esta obra es la concrecin de un trabajo de varios aos inspirado en preguntas filosficas, ticas y sociolgicas en torno a los presupues-tos tericos y las premisas conceptuales presentes en las decisiones y acciones relacionadas con los procesos de reestructuracin de los sistemas de salud, condicionados por las polticas neoliberales y la transformacin de los Estados nacionales en las tres ltimas dcadas en Amrica Latina. El trabajo sintetiza mltiples reflexiones, distin-tos ejercicios de investigacin, experiencias educativas y aproxima-ciones empricas a los fenmenos de la salud y la enfermedad, la medicina, la atencin sanitaria y la participacin social.

    La investigacin se soporta en referentes tericos de la filosofa mo-ral, la filosofa poltica y documenta ampliamente las polticas so-ciales y los procesos de reforma en salud en Amrica Latina y el mundo. La perspectiva permite interrogar, en particular, el proceso de reforma en salud en Colombia desvelando presupuestos concep-tuales y sus implicaciones tanto para las instituciones (Estado, medi-cina, educacin, ciudadana, entre otros) como para la salud de los ciudadanos. Se adelanta un anlisis exhaustivo sobre el significado del mercado en las sociedades actuales de Amrica Latina y Colombia. As mismo, se examinan las implicaciones que ha tenido la introduccin de la lgica de mercado tanto en la construccin del sistema de salud colombiano como en el ejercicio de la profesin mdica. El modelo de pluralismo

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    Mara del Pilar Guzmn Urrea

    estructurado, que orient la reforma en Colombia, introdujo la nocin de mercado regulado y la salud como bien privado, desde el consumo individual, y como bien pblico cuando el consumo es poblacional, agrupacin cuantitativa de individuos. Mara del Pilar argumenta con solidez por qu la atencin de la salud es cualitativamente distinta a cualquier mercanca y por qu su forma de distribucin debe diferen-ciarse de la del mercado.

    La lectura de esta investigacin permite reconocer que en la defini-cin de los sistemas de salud en Amrica Latina existen patrones, pautas que conectan los diferentes procesos de reforma, entre ellos estaran:

    Lapresenciacadavezmsdominantedelaracionalidadecon-mica que introduce la lgica del mercado en los llamados pases del tercer mundo, a travs del Banco Mundial y el Fondo Mone-tario Internacional. La banca multilateral se encarga de marcar el paso de las reestructuraciones de los sistemas de salud, utili-zando para ello todo tipo de estrategias con un denominador co-mn: la maximizacin de resultados. Los pases no tienen opcio-nes, pero tampoco logran imaginar, crear nuevas posibilidades.

    Laeficienciaqueporsmismaproduciraequidad.Lacreenciade que hacer ms eficiente el funcionamiento de los sistemas de salud per se producira una mejora en la salud de la poblacin; esta creencia queda agrietada luego de la reflexin crtica filos-fica y la documentacin emprica a la que la somete Mara del Pilar, ella demuestra que esto no es as, por el contrario, lo que la eficiencia ha producido es el incremento en la desigualdad y en la inequidad. Este anlisis crtico proporciona elementos para refutar los argumentos que afirman que el diseo de la reforma en Colombia carece de problemas y que sus resultados negativos no se deben al modelo como tal, sino a su mala aplicacin.

    En este contexto, considero que la eficiencia es una categora que se inscribe en el horizonte de la economa clsica y moderna, y no en la dimensin poltica. En la ciencia poltica contempor-

  • Aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en Colombia

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    nea, una de las categoras para el anlisis y la toma de decisiones es la equidad. No se tratara entonces de excluir la eficiencia; se busca invertir el orden de los trminos y su prioridad: equidad y eficiencia, donde esta ltima estara subordinada a la prime-ra. En otras palabras, la equidad en las sociedades contempor-neas es un problema poltico y la eficiencia es un problema de gestin.1

    Eldiscursodelaeficienciaenlosserviciosdesaludhallevadoal desarrollo de la denominada medicina gerenciada. Aqu, de nuevo, lo que es regulat