la reforma de la seguridad social y la atención sanitaria* · sanitaria dentro del esquema de...

INTRODUCCIÓN

La extensión de la cobertura sanitariaen España y la percepción de garan-tía y seguridad por los ciudadanos en

relación con los servicios sanitarios, factorimportante de cohesión social, es uno de losgrandes logros de la Seguridad Social enEspaña.

La Ley General de Sanidad de 1986 (LGS)al regular el sistema sanitario público loplanteó como un sistema universal. Sinembargo, la atención sanitaria en España enel año 2005, no está universalizada, aunquesu utilización de facto sea universal en loscentros públicos. Además, existen colectivoscon prestaciones y condiciones de acceso dife-rentes a la prestación sanitaria. En conse-cuencia, la equidad, la eficiencia y la calidaden la prestación sanitaria pública se encuen-tran comprometidas y el Sistema Nacional deSalud (SNS) como instrumento reconocido desolidaridad y cohesión social en riesgo.

En la ponencia se presenta la situaciónactual de la cobertura de la prestación sani-taria en lo relativo a la universalización,

entendida como la extensión de la acción pro-tectora con un contenido homogéneo finan-ciado públicamente para todos, y se plantea-rán las actuaciones necesarias para conse-guirlo. Estas actuaciones deben partir delconocimiento de la compleja interrelaciónentre SNS y Seguridad Social y el objetivosería, al igual que planteaba la LGS, alcanzarun sistema de financiación pública y asegura-miento único en el que todos los ciudadanostengan acceso a las prestaciones sanitariasen condiciones de igualdad.

La universalización de la atención sanita-ria, dada la situación de hecho, con cobertu-ras con financiación pública que alcanzan al99,5% de los ciudadanos en el año 2005 y conel SNS responsable de la del 95%, se conside-ra factible tanto legal como económicamen-te. La universalización de la atención sanita-ria en España puede realizarse bien comoprestación de ciudadanía o como prestaciónno contributiva dentro de la SeguridadSocial. En la ponencia se presentan las con-diciones para que cualquiera de las dos alter-nativas pueda ser adecuada, si bien se posi-ciona por el mantenimiento de la protecciónsanitaria dentro del esquema de protecciónglobal para todos y la descentralización ple-na de su organización y gestión. En conse-cuencia, se planteará regular la prestaciónsanitaria como una prestación universal, decarácter no contributivo de la SeguridadSocial, cuya organización y gestión estánplenamente descentralizadas en las Comu-nidades Autónomas.

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* El origen de esta presentación en el Seminariocelebrado en la Universidad Menéndez Pelayo en San-tander en julio de 2005 está en un estudio realizado porel autor por encargo de la Fundación Alternativas (2005)y al que se remite a los lectores para la versión completadel texto en que este se inspira.

** Consejero Laboral en París.

La reforma de la Seguridad Socialy la atención sanitaria*

FRANCISCO SEVILLA**

LA SEGURIDAD SOCIALY LA ATENCION SANITARIA

La extensión de la cobertura sanitaria enEspaña y la percepción de seguridad por losciudadanos en relación con los servicios sani-tarios, factor importante de cohesión social,es uno de los grandes logros de la SeguridadSocial en España. Al mismo tiempo, la com-pleja interrelación entre SNS y SeguridadSocial es una de las razones que han imposi-bilitado hasta ahora, la consecución de la uni-versalización que sigue siendo un reto para elsistema de protección social en España.

El SNS fue creado en 1986 como un siste-ma universal pero puede decirse que en loreferente a la cobertura, sigue siendo super-ponible, en el año 2005, a la Asistencia Sani-taria de la Seguridad Social (ASSS)1 ahoragestionada por los Servicios de Salud de lasComunidades Autónomas.

La creación del Instituto Nacional de Pre-visión (INP) en 1908 fue el primer paso paraincorporar a España un sistema de protecciónsocial moderno al que la asistencia sanitariase incorporó con el Real Decreto (RD) de ase-

guramiento del paro forzoso de 1919 que ase-guraba su cobertura en el caso de enfermedadcomún. A pesar de que el denominado Segurode Maternidad se estableció en 1929, el pri-mer seguro obligatorio de enfermedad en lapráctica, el Seguro Obligatorio de Enferme-dad (SOE), no se estableció hasta 1942. Dehecho, es en la década de los 40 cuando seimplanta en España el esquema de protec-ción ante la enfermedad, que estuvo vigentehasta finales de los años 70 del Siglo XX2. Porun lado, la prevención, especialmente en todolo relacionado con las enfermedades infecto-contagiosas, dependiente de la Administra-ción Local y de la Dirección General de Sani-dad ubicada en el Ministerio de Gobernación.Por otro, la asistencia sanitaria se prestabapor el sector privado con o sin ánimo de lucro,excepto aquellas situaciones asumidas por elEstado que incluían la asistencia de benefi-cencia o el tratamiento de determinadaspatologías infecto-contagiosas, como la tuber-culosis para lo que se crearon diferentes cen-tros monográficos. El SOE, en este entorno,se concibió como un sistema de proteccióncomplementario para cubrir los gastos deri-vados de la enfermedad para un colectivomuy concreto: «los productores económica-mente débiles mayores de 14 años»3 de laindustria y los servicios y los familiares quevivan a sus expensas. Simultáneamente sedesarrolló el mutualismo laboral, origen deuna cobertura diferenciada para la saludlaboral que se consagró con la aparición de laSeguridad Social en España.

El SOE, creado en diciembre de 1942, apesar de su orientación para un colectivo muyconcreto, daba cobertura a 7,7 millones de

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132 REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES

1 La ASSS engloba la acción protectora de la Seguri-dad Social para todos sus regímenes, general y especia-les, con excepción de las mutualidades de funcionariosregidas por su propia normativa, en los casos de enfer-medad común, el accidente no laboral y la maternidad.La cobertura sanitaria, prácticamente universalizadadesde finales de los años 80 del siglo XX, sigue vinculadapara la mayoría de los ciudadanos, a la relación que seadquiere con la Seguridad Social y es el resultado demúltiples decisiones de ampliaciones de coberturatomadas en los últimos 40 años, en el ámbito de la mis-ma. En ningún caso, se ha procedido a crear un cuerpolegal coherente con lo establecido en la LGS que reguleplenamente el reconocimiento efectivo del derecho a laprotección sanitaria y la autoridad competente en mate-ria de aseguramiento sanitario. De hecho, los ciudada-nos cuando van al médico suelen señalar que van al«seguro», a pesar de que la Seguridad Social hace yamuchos años que no interviene directamente en la pres-tación, y las siglas ASSS siguen estando presentes entodos los cupones precinto de las medicinas con finan-ciación pública.

2 Para aquellos interesados en la construcción delsistema sanitario público en España, se recomienda eltrabajo de GUILLÉN (1996).

3 Por productores económicamente débiles seentendían todos aquellos con un salario anual inferior alas 9.000 pesetas, base que en años sucesivos fueampliándose hasta alcanzar las 66.000 pesetas anualesen 1963, ampliación nominal que no real cuando seactualiza con la inflación.

ciudadanos solo cuatro años después de sucreación, el 28,5% de la población, y a 15,6millones, el 49,7% de la población en 19634,en un proceso de ampliación consecuenciafundamentalmente del crecimiento vegetati-vo de la población asegurada al mantenersela barrera económica, en base real, en térmi-nos similares desde su inicio.

La asistencia sanitaria cubierta por elSOE era exclusivamente reparadora, incluíala hospitalización quirúrgica y obstétricapero no la médica ni la de enfermedades psi-quiátricas, la farmacia era gratuita dentro deun petitorio y contemplaba una prestacióneconómica sustitutiva de la pérdida del jornalpor la enfermedad.

La aparición de la Seguridad Social en losaños 60 del siglo XX, vino a suponer para lasanidad pública, la consolidación, que no elcambio ni la transformación, de un modeloinspirado en los principios y criterios organi-zativos del SOE, que extendió su coberturadesde el 63,87% de la población (21,4 millo-nes) en 1970 hasta el 81,76% (30 millones) en1978, tanto por crecimiento demográficocomo por el salto cualitativo que supuso la eli-minación de los topes para acceder a la pres-tación sanitaria de acuerdo con lo dispuestoen la Disposición Final 11ª de la Ley 24/1972de financiación y perfeccionamiento de laacción protectora de la Seguridad Social.

La Ley de Bases de la Seguridad Social,aprobada en 1963 y en vigor desde enero de1967, es plenamente congruente con la clási-ca segmentación del sistema español entresalud pública y asistencia sanitaria y dentrode esta, entre beneficencia y SeguridadSocial, y además consolidó la diferenciaciónentre enfermedad profesional y accidente detrabajo, y enfermedad común y accidente nolaboral. La Ley mantuvo el concepto de asis-

tencia sanitaria preexistente y tampocomodificó la organización ni la gestión here-dada del SOE. De hecho, las únicas variacio-nes reseñables en este sentido, fueron: a) lasupresión del petitorio en farmacia y de lagratuidad de la prestación farmacéutica5;b) la ampliación de las prestaciones paraincluir la hospitalización médica; y, c) laregulación de la ortoprótesis.

Los años de la transición a la democracia,en teoría la ocasión más propicia para llevar acabo reformas con profundidad, no represen-taron para la sanidad pública ninguna trans-formación. La ASSS era el referente de lo quese entendía como sistema sanitario público aldar cobertura a más del 80% de los ciudadanosen los casos de enfermedad común, accidenteno laboral y maternidad. Sin embargo, lacaracterística principal del periodo en materiasanitaria era su fragmentación a todos losniveles. La Seguridad Social era el referenteporque era el principal financiador de la Asis-tencia Sanitaria pero también, y a diferenciade otros Sistemas de Seguridad Social euro-peos, porque era el prestador hegemónico delos servicios a través de los centros propios,hospitales y ambulatorios, y los profesionalesempleados directamente. La ASSS era, portanto, el elemento clave de la sanidad públicaespañola, mediante un sistema cerrado quefinanciaba y prestaba servicios a sus asegura-dos, que formaba a sus profesionales y que ensu organización se caracterizaba por una altacentralización. En estos años, es cuando seaprueban las Leyes que regulan las diferentesMutualidades de Funcionarios que en lo refe-rente a la atención sanitaria quedaron fueradel esquema general de la ASSS por una deci-sión, en su momento, del INP.

El año 1978 fue un año crucial por la apro-bación de la Constitución y desde el punto de

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5 Al mismo tiempo que se consagraba la libertad deprescripción, durante mucho tiempo demandada tantopor los médicos como por los farmacéuticos, se introdu-jo el copago por parte de los usuarios.

4 Los datos de cobertura fluctúan en función de lafuente consultada por lo que en este trabajo se utilizanen todos los casos los publicados por FREIRE (1993).

vista de la protección social también por ladesaparición del INP. En efecto, en dicho añoy mediante RD-ley 36/1978 se procedió a unareorganización de todo el Sistema de Seguri-dad Social y se pusieron las bases para quetoda la acción protectora en relación con lasalud, competencia de la Seguridad Social, seintegrase en una única entidad, el INSA-LUD.

La Constitución de 1978 además de esta-blecer el derecho a la protección de la salud detodos los españoles conformó el Estado de lasAutonomías en el que consideró entre las com-petencias de la Administración General delEstado, las de Seguridad Social mientras queatribuía a las Comunidades Autónomas(CCAA) las relacionadas con la sanidad nacio-nal. De esta forma se pusieron las bases paraun sistema sanitario descentralizado política-mente. Por un lado, las materias de saludpública, planificación sanitaria y serviciosasistenciales de la sanidad nacional pasaron aser competencia de las CCAA por mandatoconstitucional. Por otro, en materia de ASSS ypara conjugar la descentralización con la dis-tribución de competencias, se transfirió aCataluña la organización y gestión de la ASSScon la creación, en 1981, del Instituto Catalánde la Salud como entidad gestora de la Seguri-dad Social para su ámbito territorial, abrien-do el camino para la transferencia a todas lasCCAA del artículo 151 de la Constitución.

La LGS de 1986 no definió un modeloinequívoco de sistema sanitario. En sus prin-cipios define un modelo tipo Servicio Nacio-nal de Salud, adaptado a la estructura delEstado de las Autonomías, al que denominaSistema Nacional de Salud. Sin embargo, ensu desarrollo posterior no regula el derechocomo un derecho de todos, vincula el acceso alas prestaciones sanitarias a la extensión dela cobertura de la Seguridad Social, mantienecomo un elemento básico en la financiaciónlas cotizaciones sociales, y relega, a una dis-posición transitoria, nunca desarrollada, laintegración de todos los sistemas de asegura-miento sanitario existentes.

A pesar de ello, la década de los 80 del sigloXX fue tremendamente fructífera desde elpunto de vista del aseguramiento sanitariode los ciudadanos españoles y a finales de losaños 80 se había alcanzado de facto la «uni-versalización» entendida como utilizaciónposible por todos gracias a una cobertura confinanciación pública casi total. En 1982, el84,5% de la población tenía cobertura sanita-ria pública adoptando el gobierno socialistade entonces diferentes disposiciones paraextender la acción protectora de la SeguridadSocial al máximo de colectivos posibles, demanera que la cobertura con financiaciónpública alcanzaba al 96,1% en 1986, año deaprobación de la LGS, y al 98,5% en 1993,una vez incorporados los padrones de benefi-cencia municipales.

El periodo inmediatamente posterior a laaprobación de la LGS, caracterizado desde elpunto de vista económico por una fase expan-siva, no fue aprovechado para completar en lapráctica lo que la Ley dejó pendiente, a pesarde que en 1988 se tomaron dos decisionestranscendentes orientadas a facilitar su des-arrollo. La primera, la extensión de la cober-tura sanitaria a los ciudadanos sin recursosenglobados en los padrones de beneficenciamunicipales. La segunda, el cambio en lasfuentes de financiación de la ASSS que definanciarse mediante cuotas a la SeguridadSocial, pasó a ser financiada a partir deimpuestos mediante una aportación finalistadesde los Presupuestos Generales del Estadoa la Seguridad Social y de forma residual porcotizaciones sociales. Es importante señalar,por si pudiese ser de utilidad para otrasactuaciones, que el cambio de fuentes en lafinanciación pudo realizarse, entre otrascosas, merced a una operación contable queen su momento no tuvo coste alguno para laSeguridad Social al sustituirse la aportacióndel Estado para las pensiones no contributi-vas por la aportación para la prestación sani-taria.

Estas actuaciones se realizaron sin tocar elconcepto de caja única de Seguridad Social ni

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la característica de la prestación. En conse-cuencia, la ampliación de la cobertura sanita-ria decidida a finales de los años 80, siguióexactamente el mismo procedimiento, exten-sión de la acción protectora de la SeguridadSocial, que los utilizados en la primera mitadde esa década por los gobiernos socialistaspara poner los pilares de una protecciónsocial moderna que llegase a todos los miem-bros de la sociedad. Por tanto, se amplió lacobertura, pero no se tomó ninguna iniciati-va para adecuar el entramado del asegura-miento sanitario público a lo establecido enlos principios de la LGS, ni tampoco de formacoherente con lo dispuesto en el primer ar-tículo de esta ley.

El SNS no sustituyó a la Seguridad Socialcomo nueva forma de organizar la protecciónde la Salud, sino que se superpuso. Así, el tex-to refundido de la Ley General de la Seguri-dad Social aprobado por RD-legislativo1/1994, de 20 de junio, mantiene vigentestodas aquellas normas relacionadas, directa oindirectamente, con las prestaciones sanita-rias y en concreto todo el Capítulo IV del Títu-lo II del texto refundido de la misma Leyaprobado en 1974, Decreto 2.065/1974 de 30de mayo. De esta manera, se consagró en lapráctica un sistema de una gran complejidadque ha persistido, sin grandes contradiccio-nes aparentes, debido a la extensión de laASSS que agrupa, en la práctica, el colectivosobre el que desarrolla sus actuaciones elSNS.

La Ley 24/97 de consolidación y racionali-zación del Sistema de Seguridad Social regu-ló la asistencia sanitaria común como presta-ción no contributiva a pesar de lo cual noestablece ningún mecanismo para su univer-salización ni para homogeneizar las cobertu-ras de los diferentes colectivos, y consagró latradicional separación por riesgos al regularla asistencia sanitaria por causa laboral comouna prestación contributiva. De esta manera,y a pesar de la oportunidad planteada deextender a todos la atención sanitaria comouna prestación no contributiva, la regulación

de la ASSS sigue recordando más a la mane-ra tradicional de abordar una prestación con-tributiva.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El SNS es un sistema sanitario de tipo uni-versal6, adaptado al Estado de las Autono-mías, por tanto plenamente descentralizado,incluyendo la capacidad legislativa, en suorganización y gestión, y construido desde unSistema de Seguridad Social.

La LGS, de forma inteligente y pragmáti-ca, construía el SNS a partir de la realidadexistente y preveía dos procesos de integra-ción en el SNS. El primero, relacionado con laconcepción integral de la salud, creaba losServicios de Salud de las Comunidades Autó-nomas y planteaba la integración en ellos delas políticas de salud y las de los servicios deatención. En realidad, se trataba de unadoble actuación; por un lado, la ComunidadAutónoma asumía las competencias de Auto-ridad Sanitaria en su territorio. Por otro, seregulaba la integración de las diferentesredes asistenciales de titularidad pública enlos Servicios de Salud de las CCAA constitu-

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6 Los modelos universales conocidos como ServiciosNacionales de Salud, se caracterizan por tener: asegura-miento universal, financiación pública, y provisiónmayoritariamente pública de los servicios. En España,dada la extensión de la ASSS el aseguramiento es prácti-camente universal, pero al menos un 5% de los ciudada-nos tiene coberturas distintas a la del régimen general yaproximadamente un 0,5% puede carecer legalmentede cobertura pública directa, aunque pueda acceder alos servicios públicos por diferentes mecanismos. Lafinanciación en los Servicios Nacionales de Salud se rea-liza fundamentalmente a partir de impuestos; en Españadesde 1989 la financiación por impuestos es mayoritariay desde 1995, superior al 90%. Los centros para la pro-visión de servicios, mayoritariamente públicos, puedenser de diferentes titularidades, fundamentalmente esta-tales como en el Reino Unido, o de predominio munici-pal, como en Suecia; en España, la titularidad es de laSeguridad Social o del Servicio de Salud en que se inte-gran.

yendo una red única a la que podrían vincu-larse hospitales de titularidad privada.

El segundo proceso se refería a la integra-ción de los diferentes subsistemas de cobertu-ra con financiación pública existentes, laASSS, los mutualismos administrativos, lasmutuas de accidentes de trabajo y enferme-dades profesionales, o el Instituto Social de laMarina, en un único sistema.

Los dos procesos de integración son clara-mente diferentes. El primero, la creación delos Servicios de Salud de las ComunidadesAutónomas era la seña de identidad de unsistema orientado a la protección de la saludque utiliza sinérgicamente todos sus recursosy capacidades para ello. El segundo, relacio-nado con la integración de los sistemas deprotección sanitaria con financiación pública,era el proceso necesario para poder hablar delSNS como el sistema sanitario público enEspaña, y se refiere a los conceptos de uni-versalidad, financiación y organización delsistema, un sistema de todos para todos,coherente en su organización con la estructu-ra del Estado.

La característica esencial del modelo sani-tario adoptado en 1986 es su universalidad yel SNS en el año 2005 sigue sin ser universal.El hecho de que la ASSS de cobertura a casiun 95% de los ciudadanos y que el uso de losServicios Sanitarios Públicos sea universalde facto, permite hablar del SNS como unarealidad. Sin embargo, lo cierto es que sigueexistiendo una compleja heterogeneidad enlas coberturas, y la universalización de hechoes entendida como la obligación del SNS deatender a todos aquellos ciudadanos que soli-citan sus servicios con independencia de queformalmente tengan reconocido el derecho.

La definición del SNS como un sistemauniversal e integrado y el hecho de haberalcanzado una amplia cobertura, han sido lasbases para dar por supuesto tanto su orienta-ción a la protección de la salud como su uni-versalidad, y el énfasis de las políticas públi-

cas se ha puesto en la extensión del sistema,especialmente la creación de establecimien-tos sanitarios, y en aspectos instrumentalescomo la integración de redes. Este énfasis yaera evidente en la LGS, donde estos temasmerecen una parte amplia del articulado,mientras que los temas relacionados con laesencia misma del sistema, como la universa-lización y por tanto la integración de cobertu-ras, se relegan a disposiciones transitoriascon plazos para su ejecución ampliamenteincumplidos, o ni se consideran como ocurreen el texto de la Ley de Calidad y Cohesióndel SNS aprobada en el año 2003.

El énfasis puesto en la integración deredes asistenciales, un proceso instrumentalque trataba de superar la dificultad históricapara coordinar de forma adecuada las dife-rentes redes públicas, ha condicionado unconcepto muy extendido del SNS que lo redu-ce a un conjunto de estructuras que se pre-tenden armónicas: el SNS serían los centrossanitarios públicos organizados en una redpública. En consecuencia, se ha relegado elconcepto de sistema sanitario como sistemasocial que adopta una forma determinada definanciar y organizar los servicios. El elemen-to estructural, con ser importante, no deberíaser la característica esencial ni principal delSNS, ni menos aún la única. Probablementeesta confusión entre lo accesorio, aunqueimportante, y lo esencial, ha impedido en oca-siones afrontar algunos de los problemas queafectan a la supervivencia del sistema.

EL DERECHO A LA ATENCIONSANITARIA Y MODELOSDE COBERTURA DE LA ATENCIONSANITARIA PUBLICA: SITUACIÓNEN EL AÑO 2005

El derecho de los ciudadanos españoles oresidentes en España a la Atención Sanitariaestá regulado todavía en el año 2005, por unadiversidad de normas que hacen difícil expre-sar con nitidez como está establecido. Ade-

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más persisten diferentes modelos de organi-zación de la cobertura sanitaria con financia-ción pública.

Las normas que de una u otra forma regu-lan la asistencia sanitaria pública son:

� Ley General de Sanidad (LGS) (Ley14/1986). En su artículo 1.2 dice queson titulares del derecho a la protecciónde la salud y a la atención sanitariatodos los ciudadanos españoles y losciudadanos extranjeros que tenganestablecida su residencia en territorionacional. En su artículo 3.2 señala quela asistencia sanitaria pública se exten-derá a toda la población española y queel acceso y las prestaciones sanitariasse realizarán en condiciones de igual-dad efectiva.

� Ley General de la Seguridad Social(Texto refundido aprobado por RDL1/1994, de 20 de junio), en su artículo 38incluye dentro de la acción protectorade la Seguridad Social a la asistenciasanitaria y mantiene en su integridad elCapítulo IV, relativo a la asistenciasanitaria, del Título II del Decreto2.065/1974 que aprobó el anterior textorefundido de la Ley General de la Segu-ridad Social. La Ley diferencia contin-gencias, al igual que en su redacción ori-ginal de los años 60, que dan derecho ala prestación y esta se ordena de formadiferente según las contingencias; porun lado, el accidente laboral y la enfer-medad profesional, por otro, la enferme-dad común, el accidente no laboral y lamaternidad.

� Real Decreto legislativo 6/2004 por elque se aprueba el texto refundido de laLey de ordenación y supervisión de losseguros privados, regula las Mutualida-des de Previsión Social. Se mantiene, endeterminados supuestos, la configura-ción de estas mutualidades como alter-nativas al Régimen Especial de Traba-

jadores Autónomos para los profesiona-les que ejerzan su actividad colegiados,que estuviesen colegiados antes del 10de noviembre de 1995 (Ley 50/1998), yque en su momento no hubiesen optadopor incorporarse a la Seguridad Social.

� Decreto 2.766/1967, por el que se dictannormas sobre prestaciones de asisten-cia sanitaria y ordenación de los servi-cios médicos en el régimen general de laSeguridad Social. Este Decreto, muymodificado en relación con su articuladoinicial, sigue siendo la norma básica porla que el INSS todavía reconoce el dere-cho a recibir asistencia sanitaria.

� Ley 29/1975 de 27 de junio, modificadapor el RD legislativo 4/2000 que regulaMUFACE, para los funcionarios de laadministración civil del Estado; RD-ley16/1978, que regula MUGEJU, para losfuncionarios de la administración dejusticia; y Ley 28/1975, que regula elISFAS, para el personal de las fuerzasarmadas.

� Real Decreto 1.088/1989 por el que seextiende la cobertura de la asistenciasanitaria de la Seguridad Social a laspersonas sin recursos económicos sufi-cientes.

� Ley 24/1997, de consolidación y raciona-lización del Sistema de SeguridadSocial, en su artículo 1 establece el prin-cipio de que las prestaciones no contri-butivas serán financiadas por aporta-ciones del Estado. Entre estas incluyelas prestaciones y servicios de asisten-cia sanitaria incluidas en la acción pro-tectora financiada con cargo al Presu-puesto de la Seguridad Social salvo lasque se deriven de accidentes de trabajoy enfermedad profesional.

� Ley Orgánica 1/1996 de Protección jurí-dica del menor, en su artículo 10.3 reco-nocía el derecho a la asistencia sanita-

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ria a los menores extranjeros residentesen España, concepto ampliado poste-riormente en la Ley 4/2000 a los extran-jeros menores de 18 años que se«encuentren» en España.

� Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos ylibertades de los extranjeros en Españay su integración social, en su artículo 12regula el derecho a la asistencia sanita-ria. La importancia del problema de lainmigración ha hecho que algunasComunidades Autónomas hayan regu-lado de forma específica el derecho a laasistencia sanitaria como por ejemplo laLey Foral de Navarra 2/2000, de 25 demayo, de modificación de la Ley Foral10/1990 de Salud.

En relación directa con esta «marañalegislativa» y la coexistencia de diferentesesquemas de protección social, se puedenidentificar diferentes modelos de organiza-ción de la asistencia sanitaria con financia-ción pública:

� El SNS que da cobertura a los colectivosbeneficiarios de las ASSS para los ries-gos de enfermedad común, accidente nolaboral y maternidad. El SNS a su vezestá identificado como el sistema detodos y en consecuencia debe atender atodos cuando demandan sus servicios.

� Las empresas colaboradoras de la Segu-ridad Social que gestionan la enferme-dad común, organizan con sus propioscriterios la asistencia sanitaria a susbeneficiarios mediante acuerdos con losServicios de Salud.

� Los Servicios de Salud pueden tambiéncelebrar convenios por los que determi-nados colectivos organizan de formaespecífica su atención sanitaria como esel caso de los tradicionales convenioscon las Asociaciones de la Prensa.

� Las Mutuas de Accidentes de Trabajo yEnfermedades Profesionales de la

Seguridad Social organizan la atenciónsanitaria por enfermedad profesional yaccidente laboral, que es una prestacióncontributiva.

� Diferentes colectivos de funcionariostienen sus propios esquemas de protec-ción, MUFACE, MUGEJU e ISFAS.

� Los trabajadores del mar y sus benefi-ciarios en algunas CCAA siguen siendoatendidos por el Instituto Social de laMarina, mientras que en otras la asis-tencia sanitaria ha sido incluida en elSNS.

� La sanidad penitenciaria depende delMinisterio del Interior, excepto enCataluña, y atiende a la poblaciónreclusa con su organización específica.

Puede afirmarse, por tanto, que en el año2005 en España sigue persistiendo una hete-rogeneidad en la sanidad pública con presta-ciones diferentes y esquemas distintos deprotección en función de colectivos y de ries-gos y que existen ciudadanos que «carecen»de cobertura con financiación pública aunqueen caso de necesidad puedan acceder a losservicios sanitarios de titularidad pública. Latraducción de esta heterogeneidad en cifrases complicada al no existir registros de losdiferentes esquemas de protección, por lo quesolo es posible aproximarse a ella a través delas encuestas (Tabla 1). Además se constatandiferencias sociales en relación con la cober-tura (Tablas 2 y 3).

La cobertura sanitaria tampoco es homo-génea en las diferentes CCAA y de los datosde las encuestas disponibles, especialmentede los estudios realizados a partir de laEncuesta de Salud de 1993, se obtiene que lacobertura exclusiva por Seguridad Social essuperior al 92% en 13 de ellas, inferior al 80%en Madrid, Cataluña y Baleares, y en unasituación intermedia se encuentra Aragón. Asu vez, la cobertura total por seguros médicosprivados no llega al 6% en las 13 Comunida-

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TABLA 1. EVOLUCIÓN COBERTURA SANITARIA NO LABORAL EN ESPAÑA

Fuentes: Encuesta de Cobertura Sanitaria, 1987. ENS 1993, 1995, 1997, 2003. Barómetro Sanitario 2003.* Análisis Modalidades Cobertura ENS 93 CSIC.

TABLA 2. COBERTURA SANITARIA NO LABORAL POR NIVEL ESTUDIOSSUSTENTADOR PRINCIPAL

Fuente: ENS 2003.

des con mayor cobertura de Seguridad Social,mientras que puede llegar a alcanzar un 20%en las otras cuatro CCAA.

Del conjunto de normas recogido, ademásde la dificultad para establecer como se reco-noce el derecho y quien lo hace en un sistemadefinido como universal, puede concluirseque:

a) La LGS establecía la asistencia sanita-ria pública como un derecho universal.Sin embargo, normas anteriores a laConstitución y a los Estatutos de Auto-nomía, adaptadas en parte a la actualrealidad social, son las que, de iure,reconocen el derecho a la asistenciasanitaria.

b) Existen normas, con rango de Ley y deRD que siguen en vigor y vinculan laasistencia sanitaria al reconocimientode ese derecho por parte de la Seguri-dad Social. El entramado legislativo,sin embargo, no se ha adaptado, ni bajoel paraguas de Seguridad Social comoprestación universal no contributiva nicomo derecho de ciudadanía responsa-bilidad del SNS y de las CCAA, a la nue-va realidad de la sanidad que arranca

con la LGS y se conforma definitiva-mente en el año 2002 una vez finalizadoel proceso de trasferencias de la ASSS alas CCAA.

c) En la práctica, para aquellas personassin Seguridad Social, el reconocimientodel derecho corre a cargo de las CCAA ydel INGESA que pueden aplicar crite-rios distintos, como ya ocurrió en 1989con la aportación de los usuarios en elcaso de la prestación farmacéutica, ocon las normas autonómicas que orde-nen esta materia, en algunos casos uni-versalizando la atención mediante con-traprestación económica y en otros sinella.

d) Determinados funcionarios, ya que elámbito de aplicación de la protecciónespecífica no se extiende a toda la fun-ción pública, tienen regulada por Leyesespecíficas su protección social, inclu-yendo la asistencia sanitaria con carac-terísticas no siempre idénticas a las delRégimen General de la SeguridadSocial.

e) La TIS, documento de identificaciónque debería permitir una mejor organi-

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TABLA 3. COBERTURA SANITARIA NO LABORAL POR TAMAÑO DEL MUNICIPIO

Fuente: ENS 2003.

zación y gestión de la prestación sanita-ria con financiación pública, todavía, enjulio 2005, no ha sustituido definitiva-mente a la cartilla de la SeguridadSocial, sigue sin tener un código comúnpara todos los Servicios de Salud que seintegran en el SNS y sigue sin incorpo-rar la información de forma completa delos mutualismos administrativos ni dela Seguridad Social.

f) La tarjeta sanitaria europea es emitidapor el INSS y puede darse la situaciónde que a un poseedor de la TIS se le nie-gue la tarjeta sanitaria europea.

g) La única garantía «real» de atenciónsanitaria que tienen todos los ciudada-nos, con independencia de su situaciónen relación con el derecho que le ampa-ra, es que todos los servicios sanitariospúblicos tienen asumida «la obligaciónde atención».

EL SNS NO ES EL ASEGURADORUNIVERSAL

La situación en relación a la coberturasanitaria muestra, como se ha señalado, laparadoja de un sistema percibido como uni-versal, el SNS, que sin embargo no lo es. Lacausa de ello es que la universalización no seha producido de derecho y la creación del SNSse superpuso a la Seguridad Social y se hamantenido así, dando lugar a un sistema degran complejidad.

El SNS no es el asegurador universal ni encuanto a los riesgos cubiertos, la enfermedadprofesional y el accidente laboral quedan fue-ra de su marco de actuación, ni en cuanto a lapoblación ya que hay cobertura con financia-ción pública fuera del sistema como es el casode las mutualidades de funcionarios, la sani-dad penitenciaria o los trabajadores del marcon atención prestada por el Instituto Socialde la Marina. Además, hay ciudadanos quepor diferentes razones no tienen cobertura

sanitaria con financiación pública como algu-nos de los vinculados a diferentes colegiosprofesionales o aquellos con suficientesrecursos económicos no vinculados a ningúnrégimen de Seguridad Social.

El SNS garantiza la cobertura, por tanto,al colectivo beneficiario de la ASSS, peroincluso en este caso existe una heterogenei-dad entre titulares y beneficiarios de estos, yentre este colectivo casi hegemónico y lapoblación cubierta por su pertenencia a colec-tivos «singulares» como el caso de algunosemigrantes retornados o determinados parla-mentarios de las Cortes Españolas o de Par-lamentos Autónomos, o la población sinrecursos económicos a la que se extendió lacobertura por el RD 1088/89.

Señalar, por último, que la organización dela atención sanitaria tampoco es homogéneaexistiendo colectivos con sistemas propioscomo es el caso de las empresas colaborado-ras de la Seguridad Social o de algunas aso-ciaciones de la prensa.

En consecuencia, puede decirse que el sis-tema sanitario público en España es un siste-ma estratificado que diferencia riesgos, en elque existe un subsistema principal, el SNS,responsable de la mayor parte de la atencióny además receptor de todos los malos riesgosde los otros subsistemas ya que todos ellosestán cerrados en su entrada pero son perfec-tamente permeables en su salida. Esta reali-dad no se ajusta a lo dispuesto en la LGS,pero más importante aún condiciona de for-ma importante la posibilidad de alcanzar losobjetivos de equidad y eficiencia exigibles alsistema sanitario público.

EL SNS COMO ASEGURADORUNIVERSAL: PROPUESTA

La propuesta que se realiza es proceder ala universalización de la cobertura sanitariaen España dentro del SNS y su objetivo seríahacer realidad, 20 años después, lo dispuesto

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en la LGS. Para ello debe reconocerse comotitulares del derecho a la atención sanitariapública a:

1. Todos los ciudadanos españoles que,con independencia de su lugar de resi-dencia, tendrían idéntica coberturagarantizada por el SNS. Dicha cobertu-ra sería exigible en el dispositivo asis-tencial del SNS y fuera del territorionacional de acuerdo con lo establecidoen los correspondientes convenios inter-nacionales.

2. Todos los residentes en España y contri-buyentes fiscales en España que ten-drían la cobertura garantizada por elSNS con idénticas características a lade los ciudadanos españoles.

3. Los transeúntes en España y residentesno contribuyentes fiscalmente, tendríanla cobertura sanitaria que amparen losconvenios internacionales o disposicio-nes específicas como la Ley Orgánica4/2000 sobre derechos y libertades delos extranjeros en España y su integra-ción social.

Esta propuesta precisa una norma legalcuyo elemento fundamental sería el estable-cimiento del SNS como el único garante de lacobertura sanitaria para todas las personasque se han definido como portadoras del dere-cho. La cobertura sanitaria tendría un núcleogarantizado, común para todos los ciudada-nos, establecido en la norma que regule lasprestaciones del sistema, la financiaciónnecesaria sería la definida legalmente encada momento por el modelo de financiaciónautonómica, y la organización y gestión de lasprestaciones sería plena competencia de lasComunidades Autónomas.

Al mismo tiempo, la norma debería preci-sar si el reconocimiento del derecho se basaen el concepto de ciudadanía y, en coherencia,su organización y gestión pasa a ser compe-tencia de las CCAA, o bien se ordena como

una prestación no contributiva de la Seguri-dad Social cuya organización y gestión com-pete al SNS. En cualquier caso, la prestaciónsanitaria debe desvincularse absolutamentede las prestaciones contributivas de la Segu-ridad Social y las relaciones entre SistemaSanitario público y Seguridad Social definir-se ex novo desde la nueva situación.

EL SNS COMO ASEGURADORUNIVERSAL: ELEMENTOSA CONSIDERAR

Los aspectos fundamentales a tener encuenta a la hora de establecer el contenidolegal de la universalización del SNS y su des-arrollo están relacionados con: los riesgoscubiertos, la extensión de una coberturahomogénea a todos los ciudadanos, el patri-monio de la Seguridad Social afectado a usosanitario y las relaciones SNS-SeguridadSocial.

* En relación a los riesgos cubiertos por elSNS debe señalarse que desde un punto devista teórico y con una concepción integral delabordaje de la protección de la salud, el SNSdebería abordar todos los riesgos en relacióncon la salud superando la separación clásicaen el sistema español entre enfermedadcomún y salud laboral. La realidad actual dela cobertura sanitaria en España y la especi-ficidad en la promoción de la salud y la pre-vención de riesgos en el mundo laboral, acon-sejan, sin embargo, mantener independientetodo el sistema de prevención de riesgos labo-rales con la coordinación necesaria con elSNS y las medidas de impulso necesarias7

para conseguir controlar uno de los proble-mas más importantes que tiene la proteccióna la salud en España por sus niveles de mor-bimortalidad, en muchos casos prevenible. Asu vez, en relación a la cobertura del acciden-te de trabajo y la enfermedad profesional

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7 En este sentido, se recomienda, entre otros traba-jos, el de BENAVIDES (2003).

debería disponerse su integración en el SNS yen cuanto al dispositivo asistencial de lasmutuas adecuarlo a la actual distribución decompetencias en el Estado Autonómico. De noconsiderarse apropiada dicha integración,parece necesario garantizar:

1. La cobertura por accidente laboral yenfermedad profesional a todos los tra-bajadores extendiéndola a todos aque-llos que en sus actuales esquemas deprotección no la tienen.

2. Que la cobertura laboral funcione comoun comportamiento estanco en todos loscasos en relación con el SNS sin posibi-lidad alguna de selección.

3. La necesaria coordinación con el dispo-sitivo asistencial del SNS para garanti-zar la mejor atención que se precise encada momento.

4. El desarrollo pleno de un sistema deinformación que permita conocer la rea-lidad de la salud laboral y desarrollarlos estudios necesarios para mejorar lasactuaciones especialmente en el mediolaboral en materia de prevención.

5. La compensación económica por los cos-tes reales incurridos en los centros delSNS en todos los casos, con independen-cia de la entidad que asuma la cobertu-ra del riesgo laboral.

6. El establecimiento de un órgano dearbitraje entre el SNS y la SeguridadSocial para todos los temas comunes enrelación con la salud laboral

* En relación a garantizar una coberturahomogénea a todos los ciudadanos, debe inte-grarse a los diferentes colectivos que actual-mente tienen cobertura de la ASSS en un úni-co colectivo. Para ello, dado el rango de lasnormas que amplían la cobertura de los dife-rentes colectivos o que no les obligan a ello,caso de los Colegios Profesionales en determi-nadas circunstancias, bastaría con el simple

precepto legal y una norma básica de des-arrollo. Simultáneamente, deberían revisar-se los Presupuestos Generales del Estado demanera que todas las partidas existentes des-tinadas a la Seguridad Social para financiarla asistencia sanitaria, sean reconducidas alsistema general de financiación autonómica.

Igualmente debe procederse a integrar laSanidad Penitenciaria en el SNS así comoaquellos colectivos que actualmente «care-cen» de cobertura sanitaria con financiaciónpública.

En relación con la cobertura sanitaria delas Mutualidades de Funcionarios debe pro-cederse a su integración en el SNS, bien deforma general o bien de manera progresiva,cerrando el sistema en todo lo relacionado conla cobertura sanitaria. En esta opción, todoslos nuevos mutualistas entrarían en la cober-tura del SNS para la prestación sanitariamanteniendo el resto de prestaciones en sumutualidad en caso de no producirse simultá-neamente la integración del Régimen Espe-cial en el General como propugnan Tortuero yPanizo (2003). Transitoriamente se manten-dría el sistema actual a extinguir para aque-llos que lo tienen; en este caso, debería habili-tarse que todos aquellos funcionarios quequieran optar por el SNS puedan hacer unaúnica opción y definitiva en el momento quelo consideren y eliminar definitivamentetodos los casos de doble cobertura con finan-ciación pública.

En el caso de mantenerse las Mutualida-des de Funcionarios como una opción a extin-guir en cuanto a la cobertura sanitaria, seríapreciso regular que el contenido de las pres-taciones y sus condiciones de acceso fueseidéntico al del SNS en todas las ocasiones. Almismo tiempo, debe garantizarse que los Ser-vicios de Salud reciban la cuota capitativacorrespondiente a todos los mutualistas quehayan optado por el SNS y que las mutuali-dades ingresan actualmente en la Tesoreríade la Seguridad Social.

FRANCISCO SEVILLA


Es necesario regular un documento deidentificación, útil para la gestión tanto delSNS como de cada uno de los Servicios deSalud, la Tarjeta Sanitaria Individual, por loque debe hacer compatibles los elementoscomunes con los específicos. La base de datosdebe ser única e incluir a todos las personasprotegidas con financiación pública, inclu-yendo aquellas que transitoriamente puedanmantenerse fuera del esquema del SNS. Parala operatividad real del sistema, la implica-ción activa de la base de datos de SeguridadSocial se considera imprescindible.

* En relación al Patrimonio sanitario dela Seguridad Social debe plantearse sucesión a las Comunidades Autónomas afecta-da a su mantenimiento o mejora y a su utili-dad sanitaria.

* Por último, en cuanto a las relacionesSNS-Seguridad Social, deben tenerse en con-sideración los siguientes aspectos:

� Relaciones internacionales: Los conve-nios internacionales que garantizan lacobertura son todos de Seguridad Socialy no parece razonable proponer sumodificación. Sin embargo, si parecenecesario clarificar los flujos de finan-ciación, de manera que las compensa-ciones sean transparentes, entre Esta-dos pero también entre la SeguridadSocial y las CCAA.

� Farmacia: La gratuidad en la prestaciónfarmacéutica de los pensionistas estávinculada a una decisión de SeguridadSocial que soporta el SNS debiendo revi-sarse si se mantiene como tal y comodebe financiarse. Mientras tanto, parecerazonable hacer copartícipe a la Seguri-dad Social de la financiación del 40% degratuidad en las recetas de pensionistas.

� Incapacidad Temporal: Deben revisarselos actuales convenios de colaboraciónentre la Seguridad Social y los Serviciosen Salud.

� Desvincular la protección sanitaria delresto de la acción protectora de la enti-dad. La única vinculación a mantenersería con la prestación económica porIncapacidad Temporal.

� Derogar explícitamente toda la norma-tiva que regula la atención sanitariadentro de la organización y gestión de laentidad, especialmente lo relacionadocon la cobertura.

� Derogar la colaboración de empresaspara la asistencia sanitaria por enfer-medad común y accidente no laboral.

� Derogar el Seguro Escolar que se tratade un esquema de protección residual.

� En relación con el Instituto Social de laMarina en lo referido a la atención sani-taria, debería procederse a completar elproceso de transferencias a las CCAA yhomogeneizar la atención sanitaria enel extranjero a lo que se regule en elSNS para todos los ciudadanos.

RESUMEN

El SNS en el año 2005 no es un sistemauniversal. Además, existen colectivos conprestaciones diferentes y condiciones de acce-so especiales a la prestación sanitaria. Enconsecuencia, la equidad, la eficiencia y lacalidad en la prestación sanitaria pública seencuentran comprometidas y el SNS comoinstrumento reconocido de solidaridad ycohesión social en peligro.

La universalización de la atención sanita-ria en España puede realizarse bien comoprestación de ciudadanía o como prestaciónno contributiva dentro de la SeguridadSocial. Una vez abordado el tema del patri-monio y teniendo una buena regulación de lasrelaciones entre Seguridad Social y SNS cual-quiera de las dos alternativas es adecuada, sibien se considera que el mantenimiento de la

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protección sanitaria dentro del esquema deprotección global para todos y la descentrali-zación plena de su organización y gestión eslo más coherente. En consecuencia, deberíaregularse la prestación sanitaria como unaprestación universal, de carácter no contribu-tivo, de la Seguridad Social, cuya organiza-ción y gestión están plenamente descentrali-zadas en las Comunidades Autónomas.

En realidad, el único problema real queexiste para la universalización es abordar deforma homogénea la cobertura del 5% de lapoblación española que disfruta de sistemasde cobertura «especiales». El dilema es asegu-ramiento único ó aseguramiento múltiple confinanciación pública, como existe actualmen-te si bien restringido a ciertos colectivos. Encaso de optarse por esta última opción lo razo-nable sería regular el aseguramiento públicomúltiple con financiación pública para todoslos españoles, primero porque no es sosteni-ble que solo sea accesible para una elite ysegundo porque la competencia en sanidadtiene que estar ampliamente regulada8. Nohabría peor escenario que la introducción decapacidad de elección real de sistema decobertura en el sector sanitario español sinuna regulación adecuada. Por tanto, las deci-siones a tomar son dos, una universalizar yotra hacerlo bajo un modelo de aseguramien-to único o múltiple, debiendo desarrollar pos-teriormente la regulación mas adecuada paralas decisiones adoptadas.

La universalización, por último, no signifi-ca igualitarismo en la organización y la ges-tión. La universalización, como se señalaba alinicio, es la garantía de una acción protectorahomogénea para todos, y debe ser compatiblecon la necesaria reforma en la organización y

gestión tanto del sistema como de los centrosy establecimientos, empezando por una nue-va política de personal como ya se ha puestode manifiesto en otros estudios (Sevilla,2005) y que no son el objeto de este.

La propuesta de un sistema sanitariomejor solo es posible, en criterio del autor, apartir de un SNS con aseguramiento único ydotado de los instrumentos necesarios paraque los Servicios de Salud puedan incorporaruna mayor efectividad y eficiencia en todassus actuaciones.

BIBLIOGRAFÍA

F.G. BENAVIDES, «La salud laboral en España: pro-puestas para avanzar», Documento de Trabajo26/2003, Fundación Alternativas 2003.

J.M. FREIRE, «Cobertura sanitaria y equidad enEspaña», I Simposio sobre igualdad y distribu-ción de la riqueza, Fundación Argentaria 1993.

A.M. GUILLÉN RODRÍGUEZ, «Política de ReformaSanitaria en España: de la Restauración a laDemocracia», Instituto Juan March de Estudiose Investigaciones, Madrid, 1996.

F. SEVILLA y V. NAVARRO, «La competencia gestio-nada: sus méritos, ¿nos permiten conocer el bos-que?», Revista de Administración Sanitaria,1997, 1: 573-593.

F. SEVILLA, «Políticas y Estrategias de RecursosHumanos en el SNS: sostenibilidad vinculada aagentes sociales». En, Por un nuevo ContratoSocial en el SNS, CCOO, Madrid 2005, en pren-sa.

F. SEVILLA, «La universalización de la AtenciónSanitaria, Sistema Nacional de Salud y Seguri-dad Social», Documento de trabajo, FundaciónAlternativas 2005, en prensa.

J.L. TORTUERO y J.A. PANIZO, «Estructura del Siste-ma de Seguridad Social. Convergencia de Regi-menes», Documento de Trabajo 12/2003, Funda-ción Alternativas 2003.

FRANCISCO SEVILLA


8 Es bien conocido como la reforma en marcha enEstados Unidos desde los años 80 del siglo XX se deno-mina «Competencia Gestionada», del inglés «ManagedCompetition» porque según uno de sus «padres» ENTHO-VEN, la competencia en sanidad debe estar regulada(SEVILLA y NAVARRO, 1997).

la reforma de la seguridad social y la atención sanitaria* · sanitaria dentro del esquema de...

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