Por: Dr. Luis De Diego Mdico Interno Asesor: Dr. Joaqun Olmedo Mdico Residente

- Conceptos Bsicos - Definiciones - Incidencia y Factores de Riesgo - Fisiopatologa - Complicaciones - Manejo

1- Es impredecible, ni prevenible. 2- No existe un algoritmo aprobado para su manejo. 3- Es una emergencia obsttrica, con severas complicaciones. 4- Es una de las causas principales de reclamos medico-legales en la obstetricia. 5- Es infrecuente, pero de ocurrir todos debemos estar preparados para atenderla.

- Es aquel parto que requiere maniobras obsttricas adicionales debido

al fracaso de la suave traccin caudal de la cabeza fetal para conseguir el desprendimiento de los hombros.- Parto que ocurre cuando el intervalo de tiempo entre el

desprendimiento de la cabeza y del cuerpo fetal es mayor de 60 segundos y/o cuando es necesario utilizar tcnicas adicionales obsttricas para sacar al producto. A pesar de que ambas son correctas, an no se llega a un consenso en su definicin.

- Incidencia vara dependiendo de los criterios usados para definirlo.

en 1987 codificaron 0.9% como distocias de hombros en +/- 11000 partos. Distocias reales solo 0.2%. - Sponge et al. en 1995 partos en donde se aplican una o dos maniobras que resuelvan inmediato la distocia de hombros, no se reportaban como tal. Mediante nuevos parmetros obtuvieron una incidencia de 11%. -Segn la ACOG en el 2002, se informa que la incidencia de las distocias de hombros oscilan entre un 0.6 1.4 % de todos los partos.- Gross et al.

En el 2002 el ACOG, tras revisar estudios clasificados segn los mtodos basados en pruebas por la US Preventive Service Task Force, concluy que: 1. Casi todos los casos de distocias de hombros no pueden ser identificables, ni prevenibles. 2. La induccin del trabajo de parto o la cesrea electiva en todas las mujeres con sospecha de parto macrosmico es innecesaria. 3. La cesrea planeada deber ser considerada para las mujeres sin diabetes cuyo producto pese mas de 5 kg o en una mujer con diabetes cuyo producto pese mas de 4.5 kg.FACTORES DE RIESGO - Maternos: antecedente de DH, mltiparidad, obesidad, y edad materna avanzada. - Del embarazo: Macrosoma fetal, diabetes gestacional. - Del parto: instrumentacin, falta de experiencia del operador, segunda fase larga.

La distocia de hombros ocurre cuando se presentan disparidades reales o relativas entre los hombros y la pelvis. - Causas: - Excesivo tamao o peso al nacer. - Desproporcin entre hombros y cabeza. - Un dimetro (BA) no acomodado a los dimetros mayores de la pelvis. - Desproporcin en los dimetros de la pelvis materna. - Pueden haber 2 tipos: - Distocia de hombros alta. - Distocia de hombros baja.

Consecuencias Maternas -Hemorragia post-parto- Laceraciones vaginales - Atona uterina

- Laceraciones del cuello

uterino

Consecuencias Fetales - Morbi-mortalidad fetal. - Parlisis de Erb-Duschenne / Klumpke del Plexo Braquial. - Fractura de clavcula o hmero. - Dao Cerebral.

- Resultado de la traccin descendente sobre el plexo braquial durante el

parto, sobre el HA. - Parlisis de Erb-Duchenne: Lesin de C5-C6-C7.

Las lesiones del Plexo Braquial pueden ser de tres tipos: 1- Estiramiento neuropraxia 2- Ruptura 3- Avulsin

- Lesin de los nervios C7-T1 puede generar una parlisis de Klumpke. - Mucho menos frecuente que la de Erb-Duchenne. - La presentacin clsica

es la "mano en garra" cuando se produce flexin y supinacin del antebrazo, extensin de la mueca, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, y flexin de las articulaciones interfalngicas

1.1.

Presin supra-pbica.Maniobra de McRoberts. Esta ltima no busca cambiar el dimetro de la pelvis , sino de alinear el sacro en relacin con la columna lumbar, permitiendo la rotacin ceflica de la snfisis pbica , por donde se deslizar el hombro anterior.

3.

Maniobra de Woods Es una rotacin progresiva del hombro posterior por 180 a manera de tornillo que permite liberar el hombro anterior impactado. Salida del hombro posterior Consta por un deslizamiento cuidadoso del HP sobre el trax del feto, seguido por su expulsin completa.

4.

5.

Maniobras de Rubin - Se agitan los hombros fetales de un lado al otro aplicando fuerza sobre el abdomen materno. - Si no funciona, la mano en la pelvis alcanza el hombro fetal ms accesible y se empuja hacia la cara anterior del trax.

6.

Fractura deliberada de la clavcula Esto se realiza mediante la compresin en la cara anterior de la clavcula contra la rama del pubis, esto logra liberar la impactacin del hombro. Maniobra de Zavanelli Consiste en una recoleccin ceflica en la pelvis, seguida por una cesrea de emergencia. Posee 91% de efectividad (Sandberg et al. 1991).

7.

Otras maniobras que se han analizado son: - Cleidostomia - Sinfisiostomia. La primera se limita a feto muertos para su salida y la segunda sus resultados fueron negativos.

Hernndez y Wendel (1990) propusieron un conjunto seriado para la mejor atencin de las distocias de hombros:1.

2.3.

Solicitar ayuda (anestesilogo, asistente, etc.) Inicialmente se recomienda comenzar con un intento suave de traccin asistida para el esfuerzo del pujo materno. Realizar una episiotoma.

4.

Maniobra de McRoberts. Estas 4 primeras maniobras deberan de resolver casi todos los casos de distocia de hombros. Pero de fracasar, se deber seguir con las siguientes maniobras:

5.6. 7. 8. 9.

Maniobra de Woods en tornillo. Hombro Posterior. Maniobras de Rubin. Fractura intencional de clavcula. Maniobra de Zavanelli.

El ACOG en el 2002 concluy que no hay evidencia de que una maniobra sea mejor que la otra para la liberacin del hombro en este tipo de distocias o disminuya el riesgo de lesiones , pero si se considero la maniobra de McRoberts como el mtodo inicial ms razonable.

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