dirección general de programas asistenciales

Servicio Canario de la Salud

Dirección General de Programas Asistenciales

Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias

Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud. Página 2 de 171

EDICIÓN

Año 2016

Servicio Canario de la Salud

Cualquier forma de reproducción, distribución,comunicación pública o transformación de estaobra sólo puede ser realizada con la autorizaciónde sus titulares, salvo excepción prevista por la ley


Dirección del Proyecto

Macías Gutiérrez, Bernardo E.

Director General de Programas Asistenciales

Flórez-Estrada Fernández, Teresa

Jefa de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales

Tristancho Ajamil, Rita

Jefa de Atención Primaria de la Dirección General de Programas Asistenciales

Coordinación

Alonso López, Argelia

Técnica de Atención Especializada de la Dirección General de Programas

Asistenciales

Lobato González, Javier

Técnico de Atención Primaria de la Dirección General de Programas Asistenciales

Grupo de trabajo

Gutiérrez Pérez, Ángela

Médica de Familia. Directora de la ZBS de El Calero. Gerencia de Atención Primaria

de Gran Canaria

Hernández García, Miguel Teodoro

Hematólogo. Jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Canarias.

Tenerife

León Mendoza, Antonio

Hematólogo. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife

Luis Vargas, Mª Beatriz

Enfermera. Servicio de Hematología del Hospital Universitario Nuestra Señora de

Candelaria. Tenerife

Marrero Díaz, Mª Dolores

Médica de Familia. Centro de Salud de Güimar. Gerencia de Atención Primaria de

Tenerife

Martín Santos, Taida

Hematóloga. Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife



Mesa Lorenzo, Carmen

Hematóloga. Jefa del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Nuestra

Señora de Candelaria. Tenerife

Morales González, Juan José

Cardiólogo. Subdirección Médica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.

Negrín. Gran Canaria

Ojeda Araña, Rosa Delia

Enfermera. Subdirección del Centro de Salud de Canalejas. Gerencia de Atención

Primaria de Gran Canaria

Pérez Carrillo, Alicia

Enfermera. Centro de Salud de Güimar. Gerencia de Atención Primaria de Tenerife

Pío Caus, Teresa

Enfermera. Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.

Negrín. Gran Canaria

Quintana Paris, Laura

Hematóloga. Servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. Negrín. Gran

Canaria

Soler Martínez, Santiago

Hematólogo. Servicio de Hematología del Hospital Universitario Insular de Gran

Canaria



ÍNDICE

ABREVIATURAS Y CONCEPTOS UTILIZADOS 7

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN9

OBJETIVOS11

PROTOCOLO DE COORDINACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Población diana 13

Indicaciones anticoagulantes 13

Sistemas de comunicación 14

Modelos de atención del Protocolo 15• Modelo AH 16• Modelo AP-AH 17• Modelo AP 18• Autocontrol 19

ANTICOAGULANTES ORALES ANTIVITAMINA K (AVK)

Procedimiento terapéutico para AVK 20• Control analítico con AVK 21• Control clínico con AVK 22

Etapas o fases del tratamiento para AVK 22• Inicio de tratamiento con AVK 22• Seguimiento de tratamiento con AVK 23

ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)

Criterios de inclusión para anticoagulación con ACOD 26

Procedimiento terapéutico para ACOD 27• Control analítico con ACOD 27• Control clínico con ACOD 28

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Criterios de inclusión para anticoagulación con HBPM 30

Procedimiento terapéutico para HBPM 31• Control analítico con HBPM 31


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Control clínico con HBPM 31

Etapas o fases del tratamiento para HBPM 32• Inicio de tratamiento con HBPM 32• Seguimiento de tratamiento con HBPM 32

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS EN ANTICOAGULACIÓN

Procedimiento para asignación del modelo 33• Asignación de modelo para pacientes anticoagulados con AVK 34• Asignación de modelo para pacientes anticoagulados con ACOD 34• Asignación de modelo para pacientes anticoagulados con HBPM 35

Procedimiento para el inicio de anticoagulación 36• Procedimiento para inicio en AH 36• Procedimiento para inicio en AP 36• Procedimiento para inicio en otros ámbitos asistenciales 36• Procedimiento para inicio en pacientes con Autocontrol 37

Procedimientos específicos en situaciones especiales 39• Atención Domiciliaria 39• Cambio de rango terapéutico o fármaco en pacientes con AVK 39• Aparición de efectos adversos 40• Gestación 41• Pacientes desplazados 41• Otras situaciones de atención específica 42

INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y FORMACIÓN

Información, educación y formación para pacientes anticoagulados 43

Formación de profesionales en anticoagulación 44

ANEXOS

ANEXO 1: Control de Calidad en anticoagulación y evaluación del Protocolo 46

ANEXO 2: Consentimiento Informado (CI) 57

ANEXO 3: Procedimientos específicos en situaciones especiales 61

ANEXO 4: Manual de Apoyo para el Control de la Anticoagulación para Profesionales Sanitarios

67

ANEXO 5: Formación en Anticoagulación para Pacientes 123



ABREVIATURAS Y CONCEPTOS UTILIZADOS

AA: Modalidad de autocontrol en la que el paciente sólo realiza la analítica necesaria parallevar a cabo la gestión de su tratamiento

AAS: Ácido acetilsalicílico

AC: Autocontrol

ACCP: American College of chest Physicians

ACOD: Anticoagulante oral de acción directa

ACV: Accidente cerebro vascular

AD: Atención Domiciliaria

AG: Modalidad de autocontrol en la que el paciente realiza la gestión de su tratamiento perotutelado por el médico acreditado que le haya sido asignado

AH: Atención Hospitalaria

AP: Atención Primaria

AT: Antitrombina

AVK: Antivitamina K

CAE: Centro de Atención Especializada

CI: Consentimiento Informado

CS: Centro de Salud

CVC: Catéter Venoso Central

DTS: Dosis total semanal

ETE: Enfermedad Tromboembólica

ETV: Enfermedad tromboembólica venosa

EE.II: Extremidades Inferiores

EE.SS: Extremidades Superiores

FA/FANV: Fibrilación auricular/Fibrilación auricular no valvular

HBPM: heparina de bajo peso molecular



HSE: Historia de salud electrónica

IAMEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

INR: Índice o razón normalizada internacional cuyo cálculo es (tiempo de protrombina delpaciente/tiempo de protrombina control) ISI

ISI: Índice de sensibilidad internacional

MF: Médico de Familia

NACO: Nuevo anticoagulante oral o anticoagulante oral de acción directa (ACOD)

PC: Técnica por punción capilar para obtener la muestra de sangre total necesaria para laanalítica coagulómetros portátiles y determinar el INR

PV: Técnica por punción venosa para obtener la muestra de sangre necesaria para la analítica

SCS: Servicio Canario de la Salud

SNS: Servicio Nacional de Salud

RT: Rango terapéutico

TAO: Tratamiento con anticoagulantes orales

TEV: Tromboembolismo venoso

TRT: Tiempo en rango terapéutico

TVP: Trombosis venosa profunda



INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Entre los procesos gestionados tradicionalmente en el ámbito de Atención Hospitalaria (AH) y

susceptibles de nuevo diseño, se encuentra la atención del tratamiento con anticoagulantes

orales (TAO). La utilidad de los fármacos anticoagulantes en la prevención y tratamiento de

enfermedades como el tromboembolismo venoso o el ictus cardioembólico en la fibrilación

auricular, ha sido demostrada suficientemente desde hace décadas. Pero el incremento

constante de la población susceptible de anticoagulación debido, fundamentalmente, al

aumento de indicaciones, cambios en el perfil de los pacientes y al envejecimiento de la

población, hace que sea necesario un replanteamiento de la atención global de la

anticoagulación.

El desarrollo y la expansión del nuevo modelo de Atención Primaria (AP), hace que sea un

ámbito propicio para llevar a cabo todo lo referente al tratamiento anticoagulante en gran

parte de los casos y que puede aportar una serie de ventajas debido fundamentalmente a:• Aumento de pacientes con indicación de anticoagulación, principalmente en la

fibrilación auricular no valvular (FANV). • Inclusión en el programa formativo de la Especialidad de Medicina Familiar y

Comunitaria, en el área de competencias relativas a la atención al individuo, el

control de tratamiento con anticoagulantes.• La importancia de la accesibilidad a los servicios sanitarios en AP.• La importancia del seguimiento integral de pacientes en AP, ya que es en este

ámbito asistencial donde se presta la atención a los individuos de forma continuada a

lo largo de su vida, para los problemas agudos y para los crónicos, y se maneja toda la

medicación necesaria para los mismos.

De forma muy escueta, puede decirse que el tratamiento anticoagulante pretende dificultar el

proceso normal de la coagulación de forma controlada, debiendo mantener unos niveles que

no sean ni demasiado elevados que aumenten el riesgo de hemorragias, ni demasiado bajos

que no aporten protección antitrombótica. El objetivo de la anticoagulación oral es provocar

una inhibición controlada de la hemostasia, de forma que se logra una prevención de los

fenómenos trombóticos sin aumentar de forma importante el riesgo hemorrágico. El perfil del

profesional para prescribir este tipo de fármacos debe ser el de médico, y para llevar a cabo la

gestión del tratamiento participan otros profesionales en el proceso (profesionales de



Enfermería), llegando incluso a poderlo realizar el propio paciente/familiar/cuidador

debidamente informado y formado, con supervisión del profesional que corresponda.

Los fármacos anticoagulantes utilizados en la prevención y tratamiento de la enfermedad

tromboembólica que se incluyen en este Protocolo son:• Los anticoagulantes orales cumarínicos o antivitamina K (AVK)

Los más empleados en nuestro medio son el acenocumarol (SintromR) y la warfarina

(AldocumarR), cuya gestión del tratamiento es un proceso que comprende dos partes

complementarias, la analítica y el control clínico del paciente, para conseguir el nivel

de anticoagulación establecido ya que son fármacos con unas características

especiales: variabilidad ínter e intrapaciente, estrecho margen terapéutico y diversas

interacciones con la dieta y con otros fármacos. En nuestro medio, también es

importante conocer otros anticoagulantes de uso habitual en otros países

(fenprocumon, fenindiona).• Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), previamente conocidos

como “nuevos anticoagulantes orales” o NACO, introducidos en el mercado en los

últimos años. Los ACOD, aunque no precisan control de laboratorio de su acción, no

están exentos de inconvenientes (incumplimiento terapéutico, falta de antídoto, etc.),

por lo que también requieren un seguimiento clínico y analítico, sobre todo en

ancianos y pacientes con insuficiencia renal, ya que la vía de eliminación del fármaco

es renal.• Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Si bien su uso ambulatorio en dosis de tratamiento no es generalizado, tampoco es

excepcional y debe ser conocido por todos los profesionales sanitarios que puedan

estar implicados en la atención del paciente.

Otros antitrombóticos, como la heparina no fraccionada, antiagregantes y otros inhibidores de

la coagulación, no van a ser incluidos en este Protocolo por no precisar de un seguimiento

específico o por ser de uso exclusivamente hospitalario. Una vez concluida la fase de

realización de la analítica para obtener el Ratio Internacional Normalizado (INR) en los

centros de AP y, posteriormente, la implantación de la punción capilar (PC) en todos los

centros del sistema público, se inicia este Protocolo que introduce otros modelos de atención

según la situación del paciente, permitiendo una mayor autonomía y accesibilidad a los

profesionales implicados. Ello es debido a que todo paciente anticoagulado ha de tener un

seguimiento clínico, independientemente del modelo de atención y del anticoagulante



utilizado, evaluando el cumplimiento terapéutico y las situaciones clínicas en las que sea

necesario interrumpir o ajustar el tratamiento anticoagulante (aparición de sangrados y otros

efectos adversos, intervenciones programadas, ajustes de dosis por cambio en la función renal,

interacciones farmacológicas, cambio del tipo de anticoagulante, etc.), garantizando siempre

el control integral y seguimiento del paciente anticoagulado.

Dentro del contexto del proyecto de descentralización, se hace necesario disponer de un

protocolo de coordinación asistencial que permita homogeneizar criterios y modalidades de

atención con el fin de minimizar la variabilidad. Asimismo, en este proyecto de

descentralización se establece como prioridad disponer, a través de la Historia de Salud

Electrónica (HSE), de una base de datos configurada por el Servicio Canario de la Salud

(SCS) que contenga toda la información de los pacientes, incluyendo los controles y la

evolución clínica, para que sea explotada de forma compartida por AH–AP, facilitando la

gestión y derivación de los pacientes. Sin embargo, aunque inicialmente no se disponga de

dicha base de datos, el proceso de descentralización de la anticoagulación se iniciará con las

bases de datos disponibles en los hospitales de la Comunidad Autónoma, que serán accesibles

y estarán disponibles para la atención de los pacientes en AP.

Es muy importante resaltar la necesidad del nivel de colaboración, compromiso y

responsabilidad entre los ámbitos asistenciales para que el Protocolo sea aplicado

correctamente y se consigan los objetivos y beneficios de su aplicación.



OBJETIVOS

Los objetivos principales son:

Mantener y mejorar la calidad de la atención al paciente en tratamiento anticoagulante,

siendo este el objetivo principal, consiguiendo que el paciente esté tratado de la forma más

correcta posible, con el fármaco y la metodología de control más adecuada, y de acuerdo con

sus circunstancias sociosanitarias.

Mejorar la eficiencia del tratamiento anticoagulante, entendido como aplicar a cada

paciente el fármaco o recurso más oportuno, con el impacto económico más adecuado a su

situación.

Homogeneizar la atención para asegurar y mantener la calidad, minimizar complicaciones y

dar una atención equitativa en cualquier lugar y nivel asistencial de la Comunidad Autónoma

de Canarias.

Mejorar la accesibilidad mediante una descentralización lo más cerca posible al lugar de

residencia, derivando los pacientes hacia centros de AP y otros posibles escenarios cuando sea

viable (residencias, centros concertados, centros sociosanitarios, domicilio del paciente).

Aumentar la capacidad resolutiva de AP posibilitando el manejo integral de pacientes con

anticoagulación, utilizando modelos más autónomos y menos dependientes del centro de

referencia.

Facilitar la continuidad y coordinación asistencial, intentando conseguir un mayor

beneficio para los usuarios y para el sistema sanitario.

Impulsar la autonomía del paciente implicándole en su autocuidado y responsabilizándolo

del mantenimiento de su salud, ayudándolo cuando sea necesario de forma tutelada con su

tratamiento, lo que redundará en aumentar su satisfacción y percepción de calidad de vida.

Aumentar los conocimientos del tratamiento anticoagulante de profesionales y pacientes.



PROTOCOLO DE COORDINACIÓN DEL TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE

La coordinación asistencial para la atención del tratamiento anticoagulante precisa de un

protocolo como herramienta o mecanismo regulador consensuado para unificar criterios y

coordinar la actividad, estableciendo una atención homogénea en la Comunidad Autónoma de

Canarias.

El tratamiento anticoagulante se utiliza en situaciones que comportan un riesgo elevado de

trombosis y/o embolia, ya sea como prevención primaria o como prevención secundaria en

aquellos casos en que ya se haya producido. En base al riesgo potencial de complicaciones

mayores asociadas al tratamiento, la indicación de anticoagulación podrá abordarse desde

diferentes servicios de AH (Hematología, Cardiología, Neurología, etc.) y desde AP, pero la

fase de inicio de tratamiento se realizará, preferentemente, en los servicios de Hematología.

La fase de seguimiento, cuando el paciente esté estabilizado y con un modelo de atención

asignado, podrá realizarse en cualquier ámbito asistencial compatible con el modelo y

características del paciente. Cuando surjan cambios y/o modificaciones importantes en la

situación clínica de un paciente, o ante eventos adversos que así lo aconsejen, se procederá al

cambio de modelo asignado y/o la derivación entre los diferentes ámbitos asistenciales,

pudiendo ser de manera temporal o permanente dependiendo del motivo/causa, su resolución

y teniendo en cuenta la nueva situación del paciente.

Población diana

Los pacientes que se incluyen en este Protocolo son todos aquellos que precisen

anticoagulación, cuyo tratamiento, ámbito de atención y modelo utilizado podrá ser más o

menos descentralizado y de mayor o menor autonomía, según los procesos patológicos de

base y otros procesos patológicos asociados, el anticoagulante utilizado, su estabilidad y

cumplimiento con el tratamiento, y teniendo en cuenta otras variables personales de cada

paciente como edad, estilo de vida, situaciones especiales, etc.

Indicaciones anticoagulantes

Los procesos asistenciales que deben integrarse son:• Arritmias cardíacas• Accidente cerebro vascular (ACV)


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Trombos intracardíacos• Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)• Prótesis valvulares cardíacas• Otras condiciones que requieran anticoagulación

Sistemas de comunicación

Actualmente, las tecnologías de comunicación permiten disponer en la HSE de una base de

datos única del SCS, con un censo de pacientes centralizado para evitar duplicidades de

registro en más de un centro, que deberá contener la información de todos los pacientes

anticoagulados, incluyendo la información de los controles analíticos y la evolución clínica

del proceso, y cuyo manejo se hará de forma coordinada y compartida desde AH y AP en toda

la Comunidad Autónoma para facilitar la gestión y derivación de pacientes entre los diferentes

ámbitos de atención. Por tanto, se utilizará la vía telemática preferentemente pero, en caso de

ser necesario y justificado utilizar otro medio, deberá estar contemplado en el modelo de cada

paciente, preservando siempre la confidencialidad y protección de datos de carácter personal,

tal y como requiera la normativa vigente.

Como norma general y siempre que la situación no sea de carácter urgente, se procurará

utilizar la vía telemática como medio de comunicación entre profesionales, reservando el

teléfono para casos que precisan atención urgente o a corto plazo. La educación en

anticoagulación de los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales y de los pacientes

en autocontrol, así como disponer de una base de datos única común accesible para ambos

niveles asistenciales (AP y AH) y la correcta organización asistencial, reducen las

posibilidades de precisar atención telefónica pero, aún así, es posible que surjan situaciones en

las que sea necesaria la valoración urgente y establecer una comunicación rápida entre

profesionales o pacientes. Además, el modelo de Autocontrol agrega un nuevo tipo de

interlocutor, el paciente/familiar/cuidador, que requiere otro tipo de asistencia y demandas, en

las que es muy importante la comunicación telefónica.

Cada ámbito asistencial designará un/os responsable/s y establecerá el modo de dirigir las

consultas en un horario y medio adecuado basado en la prioridad (normal o urgente), en el

paciente y en las características del centro asistencial (AH o AP), debiendo ser conocido tanto

por los profesionales como por los pacientes.



Modelos de atención del Protocolo

La atención del tratamiento anticoagulante se hará de forma coordinada entre AH y los

diversos ámbitos de atención y teniendo en cuenta el anticoagulante indicado en cada caso. La

utilización de un modelo u otro dependerá de la situación del paciente, lo que quiere decir que

durante su tratamiento puede cambiar de un modelo a otro según lo requieran las

circunstancias. Los modelos contemplados en este documento, atendiendo al ámbito donde se

realiza la gestión del procedimiento (control analítico, control clínico y pauta terapéutica) son:

Modelo 1

Gestión total en AH.

Modelo 2

Gestión compartida AP-AH. Éste es un modelo de transición mientras se consolida la

descentralización

Modelo 3

Gestión total en AP (en coordinación con AH).

Modelo 4

Modelo de autocontrol (AC). Se utiliza en pacientes con AVK y comprende dos modalidades,

donde el paciente/familiar/cuidador se encarga sólo del control analítico o de la gestión global

de su tratamiento. Las dos modalidades de autocontrol son:◦ Autoanálisis (modalidad AA): gestión parcial (el paciente sólo realiza la analítica).◦ Autogestión (modalidad AG): gestión total (realiza la analítica y el control clínico)


Modelo 1(AH)

Gestión total en AH:• Control analítico en AH.• Control clínico en AH.

Ámbito • Centros hospitalarios de la red pública del SCS.• Centros hospitalarios concertados, con Hematólogo.

Técnica para analítica • AVK: Obtención del INR por PC preferentemente, o por PV en casos necesarios.• ACOD y HBPM: Extracción convencional para el control analítico que precise el paciente.

Pacientes • Inicio de la anticoagulación de pacientes ingresados o ambulatorios.• Pacientes que no aconsejen su derivación a otro modelo.• Situaciones especiales que requieran seguimiento por AH de forma temporal o definitiva.• Pacientes con AVK inestables o de difícil control y/o mantenimiento en rango terapéutico.• Pacientes de cualquier modelo con efectos adversos graves o de elevada consideración que pasan al modelo AH de forma provisional o definitiva dependiendo de laresolución del problema y posterior valoración del paciente.• Mujer gestante anticoagulada.

Actividades

Enfermería AH • Recopilación de información necesaria que forma parte del control clínico en la visita de inicio de anticoagulación con AVK, primera visita pos inicio intrahospitalario,visita para cambio a ACOD o sustitución temporal por HBPM.• Control analítico de pacientes en fase de inicio.• Control analítico de pacientes en fase de seguimiento.• Control clínico de pacientes AH estables y sin incidencias que sean de su competencia.• Consulta al Hematólogo de pacientes AH con incidencias o no sean de su competencia.• Elaboración del plan terapéutico junto con el médico responsable, de pacientes con AVK estables y sin incidencias según resultado analítico, incluyendo la fecha de lasiguiente visita y, en casos necesarios (intervenciones o suspensiones forzadas), establecer pauta de actuación para el proceso en cuestión en los casos que sean de sucompetencia, según protocolo vigente en el SCS.• Entrega o envío y explicación al paciente del plan terapéutico y/o pautas a seguir dependiendo del tipo de anticoagulante, junto con la fecha del siguiente control.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.

Médico AH • Visita de inicio de anticoagulación con AVK, primera visita pos inicio intrahospitalario, para cambio a ACOD o sustitución temporal por HBPM.• Control clínico de pacientes en fase de inicio hasta estabilización.• Evaluación de los pacientes estabilizados tras su etapa inicial para asignarle el modelo y ámbito de atención más adecuado.• Derivación de pacientes valorados y susceptibles de ser atendidos en otros ámbitos más accesibles y/o con otros modelos.• Control clínico de pacientes AH con incidencias que requieran su intervención.• Elaboración del plan terapéutico para los AVK según resultado analítico, incluyendo la fecha de la siguiente visita y, en casos necesarios (intervenciones o suspensionesforzadas), establecer pauta de actuación para el proceso en cuestión de pacientes que precisen la intervención del Hematólogo. En caso de anticoagulación con ACOD,establecer las pautas a seguir y fecha del siguiente control clínico y/o analítico.• Supervisión de los planes terapéuticos elaborados por Enfermería de pacientes estables y sin incidencias.• Revisiones periódicas de pacientes AH para valorar cambios que puedan permitir la asignación de otros modelos o suspensión de la anticoagulación.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.• Consulta de pacientes con AVK tutelados del modelo de Autocontrol, ya sea porque se cumple el periodo establecido para la tutoría o por petición del paciente.• Otras funciones que se deriven del texto completo del Protocolo (formación, evaluación, etc.).

Modelo 2 (AP-AH)

Gestión compartida entre AP-AH de modo coordinado y según Protocolo: • AP realiza el control analítico, recopilación de información para enviar a AH y la entrega del plan terapéutico o las pautas a seguir según sea el anticoagulante utilizado que envía AH.• Control clínico fundamentalmente en AH.

Ámbito • Centros de AP del SCS.• Centros hospitalarios concertados, sociosanitarios y residencias sin Hematólogo.

Técnica para analítica

• AVK: obtención del INR por PC preferentemente, o por PV en casos necesarios.• ACOD y HBPM: extracción convencional para el control analítico necesario.

Pacientes • Pacientes no susceptibles de derivar su gestión debido a sus características y/o patologías, pero la parte correspondiente a la analítica puede llevarse a cabo en otro ámbito asistencial.• Pacientes del modelo AP y autocontrol que se encuentren en situación especial o con efectos adversos y tienen que pasar al modelo AP-AH de forma temporal o definitiva, dependiendo de cómo seresuelva la situación y de la revisión posterior del paciente.

Actividades

Enfermería AH • Resolver consultas de los centros que lo requieran y sean de su competencia según vía normalizada de comunicación recogida en este Protocolo.• Recepción de analíticas venosas enviadas por los diferentes centros para su procesamiento, obtención de resultados y registro de los mismos en la base de datos.• Recepción de resultados de INR enviados por los diferentes centros o visualización de los mismos si han sido introducidos en la base de datos.• Recepción de la información adicional que forma parte del control clínico o visualización de la misma si ha sido introducida en la base de datos.• Recepción de las incidencias enviadas por los centros y tramitación cuando proceda.• Control clínico de pacientes AP-AH estables y sin incidencias que sean de su competencia.• Consulta al Hematólogo de aquellos pacientes con incidencias o no sean de su competencia.• Elaboración del plan terapéutico junto con el médico responsable, de pacientes con AVK estables y sin incidencias según resultado analítico que sean de su competencia, con fecha de la siguiente visita ypautas de actuación en casos necesarios (intervenciones o suspensiones forzadas), según protocolo vigente en el SCS.• Envío del plan terapéutico y/o pautas a seguir por la vía normalizada de todos los pacientes recibidos en AH a los centros destinatarios (AP y otros centros), junto con la fecha del siguiente control.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.

Médico AH • Resolver consultas de los centros que requieran su intervención según vía normalizada.• Control de pacientes inestables y/o con incidencias que requieran su intervención.• Elaborar plan terapéutico para AVK según resultado analítico de pacientes que requieran su intervención, con fecha de la siguiente visita y pautas de actuación en casos necesarios (intervenciones osuspensiones forzadas). Para ACOD, establecer pautas y fecha del siguiente control clínico y/o analítico.• Supervisión de planes terapéuticos elaborados por Enfermería de pacientes estables y sin incidencias.• Revisiones periódicas para valorar cambios de asignación de modelos o suspensión de tratamiento, así como la revisión y valoración de propuestas de suspensión de tratamiento de pacientes que lesremitan.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.• Consultas de pacientes AVK con modelo de Autocontrol tutelados.• Otras funciones que se deriven del texto completo del Protocolo (formación, evaluación, etc.)

Enfermería AP yotros ámbitos deatención

• Control analítico de pacientes del modelo AP-AH por PV que lo precisen o del INR por PC.• Recopilación y registro en la base de datos centralizada de la información necesaria que forma parte del control clínico (hematomas, olvidos, sangrados, cambios de dieta o medicamentos, etc.) y, si no esposible, envío de la información a AH por la vía normalizada.• Procesamiento de la analítica venosa extraída en el propio centro, si es posible, o envío a AH para su procesamiento.• Registro de resultados en la base de datos centralizada y, si no es posible, envío de la información a AH por la vía normalizada. • Recopilación breve de incidencias si las hubiese y envío a AH.• Recepción del plan terapéutico y/o pautas a seguir elaborados en AH, junto con la fecha del siguiente control.• Citación del paciente para siguiente control analítico en el centro, adaptado a la fecha indicada por AH.• Entrega o envío y explicación al paciente del plan terapéutico y/o pautas a seguir, junto con la fecha del siguiente control analítico en el centro y con la fecha del control clínico indicado por AH. • Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.

Modelo 3(AP)

Gestión total en AP (en coordinación con AH): • Control analítico en AP• Control clínico en AP

Ámbito • Centros de AP del SCS.• Centros hospitalarios concertados, centros sociosanitarios y residencias que dispongan de Hematólogo o médico especialista acreditado para llevar a cabo la anticoagulación.


• AVK: Obtención del INR por PC preferentemente, o por PV en casos necesarios.• ACOD y HBPM: Extracción convencional para el control analítico necesario.

Pacientes Pacientes estables con patologías y características susceptibles de gestión con este modelo.

Actividades

Enfermería AP • Resolver consultas o dudas de pacientes que lo requieran y sean de su competencia según vía normalizada.• Control analítico de pacientes del modelo AP por PV que lo precisen o del IRN por PC.• Recopilación y registro en la base de datos de la información necesaria que forma parte del control clínico (hematomas, olvidos, sangrados, cambios de medicación, etc.) y, si no es posible, envío deresultados a AH por la vía normalizada.• Procesamiento de la analítica venosa extraída en el propio centro si es posible o envío a AH para su realización.• Registro de resultados en la base de datos o de los resultados recibidos de AH y, si no es posible, por la vía normalizada.• Recopilación breve de incidencias si las hubiese y envío a AH.• Control clínico de pacientes estables y sin incidencias que sean de su competencia.• Elaboración del plan terapéutico, junto con el médico responsable, de pacientes con AVK estables y sin incidencias según resultado analítico, que sean de su competencia, con fecha de la siguientevisita y pautas de actuación en casos necesarios (intervenciones o suspensiones forzadas), según protocolo vigente en el SCS.• Consulta y/o derivación al médico acreditado de los pacientes con incidencias o no sean de su competencia.• Entrega o envío y explicación al paciente del plan terapéutico y/o pauta a seguir de todos los pacientes del modelo AP, con la fecha del siguiente control analítico y clínico en el centro.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.

Médico AP • Resolver consultas de pacientes modelo AP que lo requieran según vía normalizada.• Inicio de tratamientos en los casos recogidos en este Protocolo.• Control clínico de pacientes del modelo AP con incidencias.• Derivación a AH de pacientes con eventos o efectos adversos importantes propios de AH.• Elaborar plan terapéutico para pacientes AVK que requieran su intervención según resultado analítico, con fecha de la siguiente visita y pautas a seguir en casos necesarios (intervenciones osuspensiones forzadas). Para ACOD, establecer pautas y fecha del siguiente control clínico y/o analítico.• Supervisión de planes terapéuticos elaborados por Enfermería de pacientes estables y sin incidencias.• Revisiones periódicas de pacientes para valorar cambios a otros modelos o suspensión del tratamiento y consulta o derivación al Hematólogo, si procede, para coordinar la decisión.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.• Consulta de pacientes AVK con modelo de Autocontrol tutelados que sean de su competencia.• Otras funciones que se deriven del texto completo del Protocolo (formación, evaluación, etc.)

Médico AH • Resolver consultas realizadas por los centros que requieran su intervención según vía normalizada.• Evaluación y toma de decisiones de forma coordinada entre AH y AP de los resultados de las valoraciones periódicas de los pacientes del modelo AP.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.• Otras funciones que se deriven del texto completo del Protocolo (formación, evaluación, etc.).

Modelo 4(AC)

Autocontrol (AC) por el paciente/familiar/cuidador en coordinación con AP o AH: • Autoanálisis (AA): Gestión parcial (control analítico por paciente/familiar/cuidador y control clínico en AP o AH• Autogestión (AG): Gestión total (control analítico y clínico) por paciente/familiar/cuidador tutelado en AP o AH de forma periódica.

Ámbito Domicilio del Paciente.


Analítica por PC para obtención del INR en coagulómetro portátil.

Pacientes Pacientes anticoagulados con AVK estables con patologías susceptibles de estas modalidades de autocontrol, que demuestren suficiente aptitud/capacitación/medios para realizar la actividad quecorresponda según se trate de la modalidad AA o AG, bien sean realizadas por el mismo paciente, por el familiar o por el cuidador.

ACTIVIDADES

Pacientes PACIENTE MODALIDAD AA:• Realización de la analítica por PC en coagulómetro portátil para la obtención del INR.• Registro o envío del resultado del INR al tutor de AP o AH, especificando si ha habido alguna incidencia, olvido, efectos adversos, etc., desde la última determinación, con el fin deaportar los datos necesarios que se requieren para completar el control clínico.• Recepción del plan terapéutico con la fecha del siguiente control analítico.• Consulta al tutor de AP o AH ante incidencias o problemas que puedan surgir.

PACIENTE MODALIDAD AG:• Realización de la analítica por PC en coagulómetro portátil para la obtención del INR.• Considerar las incidencias, cambios, efectos adversos, olvidos, etc., desde el control anterior ya que toda esta información forma parte del control clínico.• Registro del control analítico y de la información necesaria para hacer un correcto control clínico (las incidencias, cambios, efectos adversos, olvidos, etc.), desde el control anterior.• Elaboración del plan terapéutico a seguir y/o consulta al tutor en caso de duda, estar fuera de rango, incidencias o efectos adversos.• Auditoría periódica con el tutor de AP o AH para dar cuenta de su gestión.• Consulta al tutor de AP o AH cuando surjan incidencias o problemas.

Enfermería AP yAH

• Resolver consultas de pacientes tutelados que lo requieran y sean de su competencia según vía normalizada.• Control clínico de pacientes AA tutelados estables y sin incidencias que sean de su competencia.• Consulta y/o derivación al médico acreditado de pacientes tutelados con modelo AA con incidencias o que no sean de su competencia.• Entrega o envío y explicación al paciente del modelo AA tutelado del plan terapéutico junto con la fecha de su próximo control analítico.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.

Médico AP yAH

• Resolver consultas de pacientes tutelados que requieran su intervención según vía normalizada de comunicación.• Control clínico de pacientes modalidad AA que tiene tutelados y los que precisen su intervención por ser pacientes con incidencias.• Revisión periódica de pacientes con modelo de autocontrol para valorar cambios que puedan aconsejar otros modelos o suspensión del tratamiento anticoagulante.• Evaluación y toma de decisiones de forma coordinada entre AP y AH de los resultados de las valoraciones periódicas realizadas en las tutorías de los pacientes con modelo deautocontrol.• Derivación al hospital de referencia de los pacientes con autocontrol tutelados en AP que presenten eventos o efectos adversos propios del ámbito de AH, para su valoración yseguimiento de forma temporal o permanente, y valoración posterior del modelo más adecuado para el seguimiento del paciente una vez resuelto el problema.• Consulta de pacientes tutelados del modelo de Autocontrol, ya sea porque se cumple el periodo establecido para la tutoría o por petición del paciente.• Potenciar la educación sanitaria (individual y grupal) y el autocuidado.• Otras funciones que se deriven del texto completo del Protocolo (formación, evaluación, etc.).


ANTICOAGULANTES ORALES ANTIVITAMINA K (AVK)

Los fármacos anticoagulantes más utilizados son el acenocumarol y la warfarina, siendo el

primero de ellos el más conocido y utilizado de forma mayoritaria en nuestro País. En nuestra

Comunidad Autónoma hay un número no desdeñable de pacientes procedentes de otros países

que utilizan fenprocumon.

Acenocumarol

El acenocumarol (SintromR en comprimidos de 1 y 4 mg) es absorbido rápidamente en el

tracto gastrointestinal (entre 3-4 horas como tiempo máximo), siendo preciso que transcurran

2 horas para que se produzca la acción sobre el tiempo de protrombina y con una duración

máxima de 48 horas. Este fármaco se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje, se

metaboliza en el hígado a través del citocromo P450 y se elimina por vía renal, siendo su

semivida de eliminación de 8-10 horas.

Warfarina

La warfarina (AldocumarR en comprimidos de 1, 3, 5 y 10 mg) también se absorbe de forma

rápida alcanzando su concentración máxima plasmática en 1-9 horas y tiene un alto porcentaje

de unión con las proteínas plasmáticas. La eliminación de la warfarina es casi exclusivamente

por metabolismo hepático a través del sistema citocromo P450, y los metabolitos tienen una

débil actividad anticoagulante. La semivida de eliminación es de 48 horas, aunque hay

grandes variaciones interindividuales, y con una duración de acción tras una dosis de

warfarina de entre 2 y 5 días.

Existen contraindicaciones absolutas (como hemorragias activas), relativas (hipertensión

arterial mal controlada, hepatopatía severa, etc.) y situaciones especiales, que hay que tener en

cuenta en la utilización de AVK. Todo ello, junto con otros temas (manejo, interacciones, etc),

será detallado de forma extensa en el manual de Apoyo para el Control de la Anticoagulación

para Profesionales Sanitarios de este Protocolo (Anexo 4).

Procedimiento terapéutico para AVK

El tratamiento con AVK requiere un procedimiento que comprende dos partes, el control

analítico y el control clínico del paciente. Son complementarios y necesarios para conseguir el

objetivo establecido y que el paciente esté debidamente controlado y, al mismo tiempo, evitar

cualquier efecto indeseable. El procedimiento será diferente según el modelo de atención

utilizado.



1. Control analítico con AVK

Comprende la obtención de una muestra de sangre capilar y/o venosa (sangre

citratada), según las circunstancias, necesaria para realizar la determinación del INR

del paciente. La obtención del INR es imprescindible para ajustar la dosis del fármaco

que debe tomar el paciente y establecer el plan de medicación con la dosificación

diaria hasta la siguiente visita. El INR (siglas de International Normalized Ratio en

inglés) es la forma estandarizada de expresar los valores obtenidos del tiempo de

protrombina realizado con una tromboplastina de sensibilidad conocida. El valor del

INR en personas no anticoaguladas tiene un valor igual o cercano a 1. En pacientes

anticoagulados, el rango terapéutico (RT) es variable dependiendo de las

características personales de cada paciente y de la causa del tratamiento.

La efectividad de la anticoagulación con AVK se estima mediante el denominado

tiempo en rango terapéutico (TRT). Éste consiste en el porcentaje de tiempo en el cual

el paciente está dentro del rango terapéutico asignado para su patología. Actualmente

el TRT se puede calcular mediante el índice de Rosendaal, el cual determina de forma

lineal el tiempo en rango entre determinaciones, seleccionando aquellas útiles para su

cálculo. Aunque engorroso de calcular manualmente, los programas informáticos

actuales de control aportan herramientas para su estimación, facilitando con ello

información sobre la efectividad de la anticoagulación del paciente, así como la toma

de decisiones sobre la idoneidad del fármaco utilizado, e incluso del modelo de control

a utilizar.

Se acepta que un paciente está bien controlado cuando su TRT es, al menos, el 65%

calculado por el método Rosendaal1. En caso que este método no esté disponible, se

considerará que el control del INR es adecuado cuando el porcentaje de valores de

INR dentro del rango terapéutico sea mayor o igual al 60%2. En ambos casos, el

período de valoración es de, al menos, los últimos 6 meses. No se incluyen los

resultados de INR del primer mes ni las suspensiones temporales por intervenciones,

enfermedades concomitantes, etc., que conllevan la modificación de la pauta de los

AVK. Para garantizar todo lo dicho anteriormente y que los resultados obtenidos sean

fiables, se ha de contar con los medios (técnicos, materiales y humanos) necesarios y

adecuados.

1 Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, et al; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008; 118: 2029-37.

2 Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993; 69: 236-9.



2. Control clínico con AVK

Se inicia con la tarea de recabar información del paciente sobre incidencias, cambios,

etc., que hayan podido surgir desde la visita anterior, anotándolo en la ficha junto con

el resultado del INR obtenido. Generalmente se hace de forma simultánea mientras se

realiza la analítica. Se continua con la interpretación y validación del resultado de

INR, revisión de las anotaciones y de los controles anteriores, elaboración del plan

terapéutico, fecha de próxima visita y, finalmente, el profesional sanitario entrega en

ese momento (o posteriormente otro profesional sanitario) el plan terapéutico al

paciente/familiar/cuidador, así como las recetas necesarias para su cumplimiento.

El plan terapéutico es la organización de la dosis diaria que debe tomar el paciente

para conseguir el objetivo perseguido (mantener el rango de INR establecido u otras

circunstancias clínicas que cada paciente precise, como el manejo del tratamiento ante

reacciones adversas, intervenciones, otros tratamientos, etc.). En el plan también se

recogen otros datos de interés que pueden variar de un centro a otro pero, en general,

recoge los datos del paciente, su diagnóstico principal, otros diagnósticos de

patologías concomitantes, variaciones de su tratamiento habitual, resultado de la

analítica y valor del INR, tipo de fármaco anticoagulante que ha de tomar, otros

fármacos pautados que precisa el paciente relacionados con la anticoagulación, rango

de INR, resultado de controles anteriores, observaciones a tener en cuenta,

identificación del profesional/es que han intervenido en la gestión y fecha de la

siguiente visita.

El cálculo de la dosis se hace como dosis total semanal (DTS), que se define como la

cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana y luego,

se divide o reparte para establecer lo que ha de tomar cada día.

Etapas o fases de tratamiento para AVK

El tratamiento anticoagulante es un proceso que consta de dos fases, una etapa o fase de inicio

hasta conseguir con la dosis pautada que el INR se mantenga en rango terapéutico de forma

estable, y una etapa o fase de seguimiento hasta la suspensión del tratamiento.

1. Inicio de tratamiento con AVK

Abarca el periodo de tiempo comprendido entre la indicación de anticoagulación de un

paciente, hasta su estabilización en el rango terapéutico asignado individualmente en

base a sus características y patologías. Incluye diversas actividades que van desde la

primera visita (valoración inicial e idoneidad del paciente, confirmar la indicación,



duración del tratamiento, rango terapéutico de INR, información al paciente sobre el

tratamiento, introducción de todos los datos e información necesaria en el sistema

informático, etc.) y las visitas sucesivas que sean necesarias hasta conseguir establecer

la dosis adecuada para estabilizarlo en su rango terapéutico. Estas visitas no sólo se

limitarán al ajuste de dosis en función del resultado del INR, sino que se seguirá

completando la formación del paciente en referencia a compatibilidad con otros

fármacos, precauciones ante procedimientos de exodoncia o intervenciones

quirúrgicas, actuación ante complicaciones hemorrágicas o trombóticas que puedan

aparecer, etc., y se responderá a las preguntas o dudas que realicen los pacientes.

La etapa continúa con la de seguimiento cuando se consiguen 2 o más controles

seguidos en rango y se observa una tendencia a la estabilización del INR. Por lo

general y dada la variabilidad entre pacientes, la duración media de esta etapa es de 1

mes aproximadamente con unas 4-6 analíticas por paciente.

Mientras no se disponga de una base de datos unificada del SCS, que contenga toda la

información del paciente anticoagulado accesible con un código identificador único

para cada paciente, el proceso de descentralización de la anticoagulación se iniciará

con las bases de datos disponibles en los hospitales de la Comunidad Autónoma que

serán accesibles y estarán disponibles para la atención de los pacientes en AP.

2. Seguimiento de tratamiento con AVK

Es la continuación de la fase inicial y comprende el periodo posestabilización hasta

suspender el tratamiento. Incluye la gestión según el modelo asignado, el cual puede

variar en el tiempo según las circunstancias del paciente como su estabilidad en rango,

aparición de efectos adversos, situaciones especiales, etc. Estos eventos pueden hacer

necesario, en algún momento, cambiar el modelo de forma temporal o definitiva. En

general, el paciente estabilizado suele realizar la analítica y control clínico con un

intervalo de 4-6 semanas, pero siempre teniendo en cuenta el resultado del control

actual y los resultados anteriores.

La duración de la etapa es variable y condicionada en función de si la indicación del

TAO es indefinida, en cuyo caso abarcará toda la vida del paciente, o de si el tiempo

estimado de duración está asociado a patologías con indicación temporal definida. El

dato de la duración estimada debe quedar reflejado en la historia del paciente para

proceder a su revisión y valoración transcurrido este tiempo. Asimismo, hay que

valorar de forma periódica los pacientes anticoagulados para confirmar que sigue



manteniéndose la indicación del tratamiento. Las suspensiones de tratamiento y su

causa (fallecimiento, resolución del problema, etc.) deben quedar registradas en la

base de datos para tener actualizado el censo de pacientes.

Modelos de atención para AVK

Los modelos de atención para pacientes con AVK, serán los modelos 1 a 4

expuestos anteriormente (pág. 18 a 21).



ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)

En los últimos años se han ido desarrollando nuevos anticoagulantes orales, actualmente

denominados anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), con mecanismos de acción

más específicos y con mayor margen terapéutico, de forma que no necesitan control de

laboratorio. La evidencia científica respalda que los ACOD son, al menos, tan eficaces y

seguros como los AVK en las indicaciones autorizadas. Es importante que todo paciente al

que se le prescribe un ACOD esté suficientemente informado sobre su estado y reciba

formación sobre el tratamiento, las alternativas terapéuticas existentes junto con las

actuaciones más relevantes que debe conocer, como ocurre con los AVK (olvidos de dosis,

pequeñas intervenciones, sangrados menores, etc.), siendo necesario, además, el

Consentimiento Informado (CI). En el Manual de Apoyo para el Control de la

Anticoagulación para Profesionales Sanitarios (Anexo 4) se hará referencia a las

contraindicaciones y precauciones para el uso de los ACOD incluidos en este documento. Se

han comercializado varios ACOD en los últimos años y su acción la realizan al inhibir

directamente la función del factor de la coagulación sobre los que actúan, el FII (trombina) o

el Fxa. Los ACOD autorizados actualmente para su uso en España y sus indicaciones, se

exponen en la tabla 1.


INDICACIÓN DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN

Factores de riesgo: Factores de riesgo: Factores de riesgo:Ictus o embolia sistémica previa Ictus o AIT previo Ictus o AIT previo

IC congestiva IC congestiva

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes MellitusHTA HTA HTA

SÍ Sí Sí

SÍ SÍ SÍ

SÍ SÍ SÍ

No No

Profilaxis de los eventos tromboembólicos en la FANV con > un factor de riesgo Fracción de eyección del VI<40%

IC sintomática> Clase 2 de la NYHA

Edad > 75 años Edad > 75 años Edad > 75 años

Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla

Tratamiento trombosis venosa profunda (TVP) o embolismos pulmonares*

Profilaxis de la trombosis y el embolismo pulmonar recurrentes*

Profilaxis de los episodios aterotrombóticos tras un síndrome coronario agudo en adultos.

Sí. Indicación aprobada en combinación con antiagregantes plaquetarios: Rivaroxabán+AAS Rivaroxabán+AAS+clopidogrel Rivaroxabán+AAS+ticlopidina

Tabla 1. Condiciones de autorización en la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular

Fuente: elaboración propia a partir de informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013 del MSSSI.


Presentan una amplia variedad de indicaciones terapéuticas, diferentes dosis e interacciones

que hacen que su aplicación en la práctica clínica sea compleja. Por este motivo, el Ministerio

de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad emitió un informe de posicionamiento terapéutico,

publicada el 23 de Diciembre de 2013, y que continúa vigente, en el que recomienda criterios

de utilización comunes para todo el SNS basados en la evidencia científica y en el consenso

del grupo multidisciplinar para la utilización de estos fármacos en la prevención del ictus y la

embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular3.

Criterios de inclusión para anticoagulación con ACOD

Pacientes que cumplan los criterios aprobados para el uso de estos fármacos del Ministerio de

Sanidad y del Gobierno de Canarias (tabla 2). El Ministerio de Sanidad sólo ha incluido en la

prestación del Sistema Nacional de Salud, la indicación de la profilaxis de los eventos

tromboembólicos en pacientes con FANV4, y para el rivaroxabán , además, la indicación de

prevención de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía

electiva de reemplazo de cadera o rodilla por un máximo de 30 días. Por su parte, el Servicio

Canario de la salud establece que la autorización de financiación del ACOD para estas

indicaciones, estará sujeta, mediante visado, a reservas singulares a las condiciones de

prescripción y dispensación de los medicamentos5, condicionando su aprobación a que la

prescripción sea realizada por un médico especialista relacionado con las indicaciones

autorizadas (Cardiólogo, Neurólogo, Internista, Hematólogo, Cirujano Cardiovascular y

Traumatólogo).

3 Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Accesible en http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

4 Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios

5 Real Decreto 618/2007, de 11 de mayo



Procedimiento terapéutico para ACOD

Los pacientes que vayan a ser anticoagulados con ACOD deberán ser remitidos al Servicio de

Hematología de su área de referencia, independientemente del médico que lo haya indicado,

para ser incluido en la base de datos de pacientes anticoagulados, recibir información,

formación sobre el tratamiento y las pautas de seguimiento. Aunque en el momento actual, los

ACOD no precisan una dosificación individualizada, se considera oportuno realizar controles

que constarán de control clínico y analítico dependiendo de las características de cada

paciente, del ACOD y de los motivos de su anticoagulación.

1. Control analítico con ACOD • Pruebas de coagulación

La monitorización de la actividad anticoagulante es innecesaria porque la

variabilidad interindividual de los nuevos agentes es baja, su vida media es corta y

porque las interacciones con otras drogas son limitadas en base a sus propiedades

farmacocinéticas y farmacodinámicas. Además, no se ha demostrado que exista

relación entre las pruebas del laboratorio y las posibles complicaciones

tromboembólicas o hemorrágicas6. Tampoco se ha demostrado que la modificación

de la dosis o los intervalos entre ellas, basándose en resultados de parámetros de

6 Escolar Albadalejo,G. García Frade,J. López Fernández,M.F. Roldán Schilling,V. Guía SEHH-SETH para el manejo de los nuevos anticoagulantes orales 2015. pag.32-33


1 Presencia de FANV con indicación de tratamiento anticoagulante (tabla 1)

2 Ausencia de contraindicaciones generales para su uso

3 Presencia de al menos una de las situaciones clínicas siguientes:

Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina.

Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal excepto durante la fase aguda.

Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal.

Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.

Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

4 Ausencia de contraindicación específica para los ACOD

5 Capacidad para entender el riesgo/beneficio de la anticoagulación y/o atención familiar/social que lo entienda

6 Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento

7

Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico.

Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios

Tabla 2. Criterios para el uso de losACOD

Fuente:: elaboración propia a partir de informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013 del MSSSI.


coagulación, aumente su eficacia y seguridad. Por todo ello, se considera que no es

necesaria una monitorización generalizada y rutinaria del efecto anticoagulante en

los pacientes. Sin embargo, en determinadas situaciones puede ser interesante

realizar una medida puntual del efecto anticoagulante, donde la información

recogida permita4: ◦ conocer si el paciente toma el anticoagulante,◦ facilitar la toma de decisiones en caso de complicaciones hemorrágicas o

trombóticas,◦ planificar una intervención quirúrgica con seguridad◦ valorar otros posibles efectos adversos o, ◦ determinar si existen interacciones medicamentosas.

Las opciones para medir el efecto farmacodinámico de los ACOD incluyen test

globales de coagulación y métodos cuantitativos específicos, por lo que los

coagulómetros portátiles utilizados para la determinación del INR no deben

utilizarse en estos pacientes4. • Control de la función renal

Dado que estos fármacos se eliminan por vía renal, la insuficiencia renal puede

provocar acumulaciones peligrosas para los pacientes y, por lo tanto, antes de su

prescripción, es obligatorio valorar la función renal por determinación del

aclaramiento de creatinina. Posteriormente, se debe hacer un control anual de la

función renal en todos los pacientes anticoagulados con ACOD, y más

frecuentemente en aquellos que presenten algún grado de insuficiencia renal o si

hay sospecha de deterioro renal (hipovolemia, deshidratación, medicaciones

nefrotóxicas). Este control podrá realizarse en ámbito de AH o AP debiendo

quedar claramente establecido para cada paciente.

2. Control clínico con ACOD

Aunque no precisen controles de laboratorio, el paciente debe tener un seguimiento

clínico para fomentar adherencia (importante para prevenir trombosis), educación y

recuerdo de que es una terapia con riesgo hemorrágico, control de los efectos

secundarios e información sobre cómo preceder ante pequeñas intervenciones, etc.

Este control clínico, que podrá variar en frecuencia dependiendo de la edad del

paciente y de sus comorbilidades o complicaciones, seguirá el esquema siguiente:


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Visita inicial. El seguimiento durante el primer mes de tratamiento es de suma

importancia para detectar hepatotoxicidad, disminución de la hemoglobina

(reacciones adversas frecuentes del dabigatrán)7, intolerancias al fármaco, o para

detectar fallos en la adherencia, dosificaciones incorrectas o interacciones

medicamentosas• Visita al mes del inicio• Visita trimestral durante el primer año, destinado a fomentar la adherencia,

principal causa de ineficacia de estos fármacos.• Semestral a partir del segundo año

En todas las visitas que realice el paciente se debe valorar el grado de adherencia al

tratamiento, así como su comprensión sobre la información que se le ha proporcionado

en referencia a los beneficios y riesgos del anticoagulante, conocimiento de

complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas, intervenciones quirúrgicas, otros

posibles efectos adversos y los cambios en medicaciones concomitantes. La obtención

del consentimiento informado y del visado de autorización del fármaco deberá ser

realizado por el médico prescriptor. Una vez pasada la fase inicial, y el paciente esté

estable, los controles posteriores serán realizados en el ámbito asistencial que

corresponda o sea más idóneo para el paciente pero, en caso de surgir problemas,

deben consultarse y/o derivar al paciente al Servicio de Hematología del hospital de

referencia

7 Ficha técnica del Pradaxa ®. AEMPS



HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Las HBPM, al igual que la heparina no fraccionada, son una mezcla heterogénea de

glicosaminoglicanos polisulfatados, que se obtienen a partir de la heparina no fraccionada

mediante despolimerización química o enzimática. Las diferentes moléculas de HBPM se

obtienen por métodos distintos, y no son idénticas en sus propiedades farmacocinéticas y

anticoagulantes, por lo que, como se especifica en las advertencias de las fichas técnicas de

las HBPM comercializadas en España, no son necesariamente equivalentes y, en

consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de

estas especialidades8 En España se dispone de 5 tipos de HBPM, que se diferencian

básicamente en el método de fraccionamiento y en su peso molecular, siendo menos

relevantes sus diferencias en actividad, por lo que en la práctica se las puede considerar

terapéuticamente equivalentes, aunque no intercambiables por sus diferentes propiedades

químicas y farmacológicas. Si se emplean a las dosis recomendadas por el fabricante parecen

tener una eficacia comparable en la prevención y tratamiento de la TVP, aunque hay pocos

estudios que comparen entre sí las diferentes HBPM respecto a resultados clínicos. Como

consecuencia de todo ello. las dosis han sido establecidas empíricamente y no son

necesariamente intercambiables9.

Las HBPM se administran por vía subcutánea, con una elevada biodisponibilidad,

produciendo una respuesta anticoagulante más predecible que las heparinas no fraccionadas.

El pico de actividad inhibitoria anti FXa se observa a las 3-4 horas de su administración. Se

eliminan casi exclusivamente por vía renal, con independencia de la dosis, siendo

prácticamente completa a las 24 horas. Naturalmente, la vida media se ve prolongada en

individuos con insuficiencia renal grave. Igualmente se unen en menor medida a los

macrófagos (lo que permite una vida media más predecible), las plaquetas (provocando en

menos ocasiones trombopenia inducida por heparina) y a los osteoblastos (con menor

incidencia de osteoporosis) que las heparinas no fraccionadas.

Criterios de inclusión para anticoagulación con HBPM

Pacientes que precisen tratamiento anticoagulante con indicación para las mismas o con

intolerancia o imposibilidad de recibir otro tipo de terapia antitrombótica. Su uso puede ser

temporal en episodios concretos como, por ejemplo, cuando se usan como paso previo y

8 http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm9 Buitrago Ramírez,Francisco et al. Profilaxis del tromboembolismo e indicaciones de las heparinas de bajo

peso molecular en Atención Primaria. En Terapéutica en APS. FMC. 2011;18(5):281-91



durante la estabilización en rango del paciente con AVK, o tratamiento más prolongado en

determinados procesos como el tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en

pacientes con neoplasias. En cualquier caso, deben estar registrados en la base de datos de

pacientes anticoagulados con toda la información clínica y analítica que sea necesaria incluir

para el correcto manejo de la anticoagulación.

El uso de HBPM no está indicado en pacientes encamados de forma crónica que tengan

como único factor de riesgo trombótico su condición de encamado.

Procedimiento terapéutico para HBPM

Se administran típicamente en dosis fijas como tromboprofilaxis, o en dosis ajustadas al peso

del paciente para obtener un efecto terapéutico anticoagulante. Como antídoto para las HBPM

se puede utilizar la protamina, pero teniendo en cuenta que sólo se consiguen reversiones de

la actividad de antitrombina del 60% como máximo.

1. Control analítico con HBPM

Los controles analíticos, en los casos que estén indicados, se realizarán

exclusivamente en un centro hospitalario, pues requieren de una metodología

coordinada y precisa propia de este ámbito asistencial. Por lo general, no requieren

monitorización de laboratorio, si bien podría considerarse su control en algunas

situaciones especiales (pacientes con fallo renal, pesos extremos o en mujeres

embarazadas), utilizándose la determinación de la actividad anti FXa cuando se estime

necesario monitorizar el efecto de las HBPM.

2. Control clínico con HBPM

El control clínico del tratamiento se realiza a la semana de iniciada la terapia con el fin

de comprobar técnica de inyectado y valorar la aparición de complicaciones de forma

precoz. La HBPM tiene diversas utilidades que se detallarán en el documento de


Tabla 3. Indicaciones autorizadas para las HBPM

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes a los que se va a intervenir quirúrgicamente

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes de riesgo moderado y alto con enfermedades médicas

Tratamiento inicial de la enfermedad tromboembólica venosa, tanto de modo intrahospitalario como extrahospitalario

Utilización en los síndromes coronarios agudos (angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q e IAMEST)

Mantenimiento de la permeabilidad vascular en los accesos vasculares en pacientes sometidos a hemodiálisis

Fuente: Elaboración propia adaptado de Profilaxis del tromboembolismo e indicaciones de las heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria


formación. A pesar de su uso generalizado durante un periodo corto de tiempo para

episodios concretos, hay situaciones que requieren tratamiento más prolongado como

las siguientes: • Gestación: Mujeres gestantes anticoaguladas por válvulas cardíacas, o con ETV, o

por cualquier otra indicación, deberán ser tratadas con HBPM durante toda la

gestación o al menos el primer y tercer trimestre. Estas pacientes quedarán en el

ámbito exclusivo de AH.• Pacientes con ETV y cáncer: Son pacientes de seguimiento en el ámbito

hospitalario. • Pacientes con intolerancia o imposibilidad de recibir otro tipo de terapia

antitrombótica: En este caso sería un uso fuera de indicación, por lo que serán

prescritos desde el ámbito hospitalario y algunos controles clínicos se realizarán en

AP.

Etapas o fases del tratamiento para HBPM

1. Inicio de tratamiento con HBPM

Abarca el periodo desde su prescripción hasta un primer control a los 7-10 días para

comprobar adecuación de la técnica de inyección o aparición de complicaciones

precoces, y control analítico (hemograma) con el fin de detectar la aparición de

trombocitopenia inducida por heparina. En caso de precisar control analítico

periódico, deberá realizarse en el centro hospitalario de referencia, pues requiere de

una metodología coordinada y precisa.

2. Seguimiento con HBPM

El seguimiento se realizará con un segundo control al mes y, posteriormente, cada tres

meses. Los controles sucesivos incluyen la misma valoración que el primero,

verificando en cada visita de seguimiento la adecuada rotación de los lugares de

inyección, aparición de hematomas, complicaciones trombóticas, hemorrágicas o de

otro tipo que hayan podido ocurrir, dejando constancia en el programa informático de

pacientes anticoagulados. Además, hay que valorar periódicamente si ha habido

cambio de situación clínica que requiera cambio del tratamiento anticoagulante.



PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS EN ANTICOAGULACIÓN

El objetivo final de este Protocolo es conseguir la atención integral del paciente anticoagulado

realizándose el seguimiento en AP, bien en la consulta de su médico o enfermera, con la

analítica necesaria, el control clínico que corresponda y la dosificación que requiera. Pero

para esto, además de los medios necesarios, se precisa una formación adecuada de los

profesionales sanitarios y, sobre todo, la adquisición una práctica suficiente para manejar con

eficacia y seguridad los fármacos anticoagulantes.

Los servicios de Hematología de los diferentes hospitales de la Comunidad Canaria son los

que han llevado la anticoagulación hasta ahora y, por tanto, serán los encargados de formar,

transmitir y, posteriormente, supervisar el desarrollo de la anticoagulación y de los diferentes

modelos asistenciales, junto con profesionales de Atención Primaria suficientemente

cualificados.

Los modelos que se contemplan en este Protocolo constituyen diferentes modalidades de

control según la complejidad del paciente anticoagulado en cada momento, siendo el TRT, las

complicaciones. la insuficiencia renal y el control clínico (según sea el anticoagulante

utilizado) los principales indicadores y diferenciadores del nivel en que ha de controlarse el

paciente.

Procedimiento para asignación del modelo

El SCS considera que, actualmente, el modelo más adecuado para cada paciente debe

determinarse por la calidad de su control de la anticoagulación (TRT) y no sólo por el

diagnóstico por el que está anticoagulado. También son factores determinantes el tipo de

anticoagulante prescrito y las características específicas de cada paciente.

Los programas de control de anticoagulación actuales permiten la realización de los controles

de forma simultánea en cada uno de los centros donde estén instalados e, incluso, cuando se

utilizan programas vía Web, en cualquier ordenador con conexión a Internet, siempre con

sistemas de seguridad que garanticen el acceso sólo a las personas autorizadas. Los programas

informáticos de control de la anticoagulación actuales, al informar en tiempo real del grado de

control del paciente, permitirán discernir el modelo más adecuado al paciente de forma ágil.

Es, por tanto, el TRT para los AVK, las complicaciones y la insuficiencia renal para los

ACOD, y el control clínico de los pacientes con trombosis que deban ser tratados con HBPM

de forma prolongada, los que deben definir la asignación del paciente a un modelo u otro, sin



tener que esperar derivaciones que obliguen a dilatar, mediante la comunicación con

interconsultas, el tiempo de ajuste del tratamiento anticoagulante de cada paciente.

Para garantizar que, independientemente del modelo de control, la atención que reciben todos

los pacientes en tratamiento con anticoagulantes es de máxima calidad, el control clínico, la

información/educación/formación al paciente y, en general, todo el proceso desde la

recepción del paciente hasta la entrega de la dosificación, debe ser realizado únicamente por

personal sanitario cualificado y autorizado.

1. Asignación de modelo para pacientes anticoagulados con AVK • Pacientes con TRT menor del 60%:

Los pacientes que cumplan este criterio seguirán el modelo AH o el modelo AP-

AH. La dosificación se realizará por el hematólogo si la determinación del INR de

la visita del paciente está fuera de rango, o por el enfermero de AH si el paciente

está en rango supervisado por el médico responsable.• Pacientes con TRT superior al 60%:

Estos pacientes estarán asignados al modelo AP. La dosificación se realizará por el

médico de AP si la determinación del INR de la visita del paciente está fuera de

rango, o por el enfermero de AP si el paciente está en rango, supervisado por el

médico responsable.• Suspensiones o cambios de tratamiento:

Se realizarán en AH o coordinadamente entre AP-AH.

2. Asignación de modelo para pacientes anticoagulados con ACOD

Toda persona en tratamiento con ACOD deberá estar incluida en la base de datos de

pacientes anticoagulados y realizar el seguimiento según se establece en este

Protocolo, debiendo quedar registro de los controles. Si bien no precisan en el

momento actual de una dosificación individualizada, se considera lo siguiente para su

control: • Etapa inicial:

Corresponde a la prescripción del fármaco y el primer control al mes. Esta fase se

realiza en AH y consta de una valoración inicial, comprobando que los criterios de

prescripción se ajustan al posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad y

del Gobierno de Canarias. Se hará la autorización para visado en los casos que sea

pertinente y se recabará el CI si no lo tiene. En la fase de inicio, el Servicio de

Hematología de referencia es el encargado de incluir al paciente en la base de



datos de tratamiento anticoagulante, de comprobar que el paciente ha sido

suficientemente informado sobre su estado, sobre las alternativas terapéuticas

existentes y las actuaciones más relevantes que debe conocer (olvidos de dosis,

pequeñas intervenciones, sangrados menores, etc.). Si la prescripción del fármaco

ha sido realizada por otro médico, será éste el encargado de realizar estas

actividades. En cualquier caso, el paciente debe acudir a Hematología para realizar

el registro de tratamiento con anticoagulación oral, organizar los controles de

seguimiento y remitirlo a su centro para realizar los controles de la fase siguiente. • Etapa intermedia:

Se realizarán controles cada 3 meses preferentemente en AP por Enfermería si no

hay complicaciones, o por el médico de AP si hay alguna cuestión que resolver,

fomentando en todo caso la adherencia al tratamiento.• Etapa crónica:

A partir del segundo año el paciente se controlará semestralmente por Enfermería

de AP y anualmente por el médico de AP, realizándose control analítico de la

función renal. • Incidencias en el tratamiento:

Serán valoradas inicialmente por el médico de AP, quien derivará a AH en caso de

que se considere necesario.• Pacientes con insuficiencia renal:

Valoración una vez al año con control de la función renal o, incluso, más

frecuentemente si la función renal del paciente está en niveles oscilantes que

impliquen cambios en la dosificación. La valoración se realizará, preferentemente,

en AP.• Suspensiones, modificaciones o cambios de tratamientos:

Serán realizados en AH o de forma coordinada entre AP-AH.

3. Asignación de modelo para pacientes anticoagulados con HBPM

Dado que la mayor parte de indicaciones de tratamiento prolongado con HBPM son en

mujeres gestantes o pacientes oncológicos, la indicación, suspensión o modificación

del tratamiento corresponderá a AH. El control clínico, similar a los pacientes con

ACOD, se realizará desde AP.



Procedimiento para el inicio de anticoagulación

1. Procedimiento para inicio de anticoagulación en AH

Para este ámbito asistencial, el Servicio de Hematología es el encargado,

preferentemente, de iniciar el tratamiento anticoagulante, siendo, además, el servicio

de referencia para el resto de médicos y ámbitos asistenciales. Desde otras

especialidades también se puede iniciar el tratamiento, siempre que el médico haya

recibido la formación necesaria para el manejo de pacientes con anticoagulación, o

bien hacer la solicitud al Servicio de Hematología mediante interconsulta para que sea

éste el encargado de iniciar el tratamiento y realizar el control de seguimiento durante

la etapa inicial. Una vez estabilizado el paciente y con un modelo asignado para la fase

de seguimiento, se indicará el ámbito de atención más acorde con sus características,

teniendo como referencia más deseable la inclusión en modelos y ámbitos

asistenciales lo más autónomos posible y menos dependientes de los servicios de

Hematología. La derivación al ámbito asistencial de seguimiento se hará a través de

mera indicación en la pauta de dosificación del paciente, pasando a modelo AP-AH o

AP como se ha explicitado anteriormente.

2. Procedimiento para inicio de anticoagulación en AP

El Médico de Familia puede iniciar el tratamiento con AVK siempre y cuando tenga la

información, formación y correspondiente acreditación para llevar a cabo la

anticoagulación, o bien, puede hacer la solicitud de inicio al Servicio de Hematología

de referencia mediante interconsulta para que lleve a cabo los controles durante la

etapa inicial. La inclusión en AP para la fase de seguimiento de aquellos pacientes

cuyo inicio se ha realizado en otro ámbito asistencial, se hará una vez que el paciente

esté estabilizado y se le haya asignado el modelo AP según criterios recogidos en este

Protocolo. En estos casos, la derivación al ámbito de AP se realizará mediante la mera

indicación en la hoja de dosificación del paciente, y podrá referirse a realizar la

gestión durante el seguimiento hasta su conclusión. En caso de eventos relevantes o

situaciones especiales, se derivará a AH.

3. Procedimiento para inicio de anticoagulación en otros ámbitos asistenciales

La solicitud de inicio y control hasta estabilizar al paciente en otros ámbitos

asistenciales (centros hospitalarios concertados, centros sociosanitarios, residencias,

CAE), dependerá de la disponibilidad en el propio centro de Hematólogo u otro

médico debidamente formado y acreditado para el manejo de la anticoagulación, y en

caso de no disponer de cualquiera de ellos, ha de hacer la solicitud de inicio al



Servicio de Hematología de referencia mediante interconsulta o al Médico de Familia

del Centro de Salud que le corresponda al paciente. Cuando haya finalizado la etapa

inicial, se le asignará un modelo de atención y se derivará al ámbito asistencial más

idóneo según las características del paciente, para su seguimiento.

4. Procedimiento para inicio de anticoagulación en pacientes con Autocontrol

El inicio de la anticoagulación se hará de la forma descrita en los apartados anteriores

(AH, AP u otro ámbito asistencial) dependiendo de dónde se haya realizado la

indicación, hasta que el paciente esté estable y se le asigne un modelo para su

seguimiento. El paciente, a petición propia, un familiar o cuidador también podrán

solicitar la inclusión en este modelo y, dependiendo de las características del paciente

y tras ser valorado por el Hematólogo, médico acreditado o Médico de Familia, se

decidirá si es susceptible de ser incluido en el modelo de autocontrol en cualquiera de

sus dos modalidades (autoanálisis y autogestión), o bien se puede tomar esta decisión

de forma más tardía y decidirlo en otro momento durante la etapa de seguimiento.

Independientemente del nivel cultural o educación, edad y del estatus social, el

requerimiento fundamental para este modelo es que el paciente o responsable sea

capaz de entender el concepto y manejo del tratamiento anticoagulante oral y de sus

riesgos potenciales. Además, es necesario que participe activamente en el tratamiento,

que tenga la suficiente destreza manual y agudeza visual. La habilidad para aprender

cómo realizar las actividades de las modalidades del autocontrol no está asociada a la

edad, aunque ésta y la comorbilidad jueguen un papel importante en la decisión. El

primer paso para la inclusión en este modelo es informar al paciente/familiar/cuidador

sobre el modelo que se oferta y, si está conforme, deberá expresar su aceptación

mediante la firma del CI. Una vez aceptado este modelo de control, el médico

responsable hará la solicitud de inclusión en el programa de formación al Servicio de

Hematología de referencia que le corresponda. Mientras se realiza la formación deberá

asignarse, temporalmente, otro de los modelos establecidos y el ámbito de atención

que se determine, para hacer el seguimiento hasta que se acredite su capacitación y

pueda llevar a cabo las actividades a realizar. La diferencia entre las dos modalidades

de autocontrol se basa, fundamentalmente, en el contenido del programa de formación,

ya que la modalidad de autoanálisis precisa menos requisitos y nivel formativo que la

de autogestión, aunque los requisitos generales son prácticamente los mismos: • Valoración inicial e indicación de la modalidad de autocontrol.• Información al paciente/familiar/cuidador.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Obtención del CI firmado para acreditar la aceptación de la modalidad de

autocontrol. • Compromiso de una correcta gestión y conservación de los recursos que se le

proporcionen para realizar las actividades de la modalidad que tiene asignada.• Compromiso de devolución de los recursos que se le hayan proporcionado, en el

momento de suspensión del tratamiento, independientemente de la causa.• Asignación de modelo y ámbito de atención temporal mientras dure la formación.• Solicitud de inclusión en el programa de formación.• Completar la formación.• Obtener la certificación de competencia o capacitación que acredite la aptitud

suficiente para realizar las actividades de la modalidad de autocontrol asignada.• Designación de un tutor médico como profesional de referencia para el momento

que ya pueda realizar la actividad (Hematólogo, Médico de Familia u otro

especialista acreditado).

Los requisitos añadidos para la modalidad de autogestión son:• Compromiso de revisión de su gestión (analíticas y control clínico) con la

periodicidad establecida por su tutor, para poder analizar la calidad alcanzada en el

tratamiento anticoagulante (TRT).• Compromiso de revisión con la periodicidad que se establezca de los recursos

facilitados, para mantenerlos en perfecto estado, cuidado y conservación según las

normas del fabricante y lo que determine el Servicio de Hematología de referencia.• Compromiso firmado de uso racional de los recursos, así como del correcto

manejo, conservación y devolución del material cuando cese el tratamiento.

Dado los costes que supone y la limitación del aparataje disponible, la asignación de

los pacientes a este modelo se hará de forma centralizada, es decir, que los pacientes

valorados inicialmente y propuestos para autocontrol por su médico responsable

deberán coordinarse con el Servicio de Hematología de referencia o remitir al paciente

a estos servicios para obtener el CI firmado de este modelo (en caso de no tenerlo),

impartir la formación correspondiente, certificación de competencia, entrega de

aparataje y tiras reactivas, junto con el compromiso firmado de manejo adecuado,

conservación y devolución de todo el material cuando cese el tratamiento. Además,

deberá tener un tutor de referencia asignado y disponer de un número de teléfono de

contacto.



Una vez que el paciente/familiar/cuidador ha cumplido todos los requisitos, realizará

las actividades de su modalidad durante la etapa de seguimiento, siempre que no

surjan eventos y/o situaciones especiales que requieran valoración del tutor de

referencia. En ese caso, el tutor decidirá si es necesaria su intervención, o la derivación

al médico que corresponda si así lo aconseja la situación, ya sea porque el suceso o

evento adverso es lo suficientemente importante, o porque puede conllevar un riesgo

de consecuencias graves para el paciente.

Procedimientos específicos en situaciones especiales

1. Atención Domiciliaria (AD)

El control en domicilio lo realizan, por regla general, profesionales de Enfermería y,

según el modelo de anticoagulación asignado al paciente, se encargará de la analítica

y/o del control clínico, remitiendo la muestra extraída o el resultado de INR al centro

de AH/AP correspondiente por la vía normalizada para que realicen la analítica y/o el

control clínico del paciente. Posteriormente y dependiendo del modelo, entregará el

plan terapéutico elaborado o recibido, junto con la fecha de la siguiente visita en

función de los resultados analíticos y del tipo de anticoagulante. Tanto la analítica

realizada, el resultado analítico, como la información recabada en la visita

domiciliaría, forman parte del control clínico y serán recogidos en el programa

informático por el profesional que le corresponda. En núcleos rurales muy dispersos y

aunque el paciente no esté en el programa de AD, se deberá actuar de la misma forma

que en la consulta en domicilio cuando las características del paciente lo aconsejen.

Dado que el tiempo empleado en estos pacientes es mucho mayor que en pacientes

con control estándar, podría ser más eficiente asignarlos a modelos de autocontrol en

caso de que el paciente esté anticoagulado con AVK. Los pacientes susceptibles de

tratarse en AD deberán estar claramente identificados, debiendo recogerse esta

situación en la ficha o historia clínica del paciente, en un lugar específico que facilite

su identificación.

2. Cambio de rango terapéutico o de fármaco en pacientes con AVK

El cambio del rango terapéutico, cambio de fármaco o asociación de un antiagregante

en un paciente suele plantearse cuando presenta controles en rango y, sin causa

aparente, sufre una complicación trombótica o hemorrágica. En estos casos, siempre

debe remitirse al hospital para valoración por el Hematólogo de referencia.



3. Aparición de efectos adversos

La aparición de cualquier complicación importante relacionada con el tratamiento

anticoagulante ha de ser valorada en el Servicio de Hematología de referencia aunque,

inicialmente, si la gravedad de la patología lo requiere, pueda precisar previamente derivación

al Servicio de Urgencias hospitalario. • AVK

En el caso de los AVK, dado que su rango terapéutico es estrecho, un tratamiento

no adecuado puede predisponer a la aparición de trombosis o hemorragias (INR

inferior a 2 predispone a trombosis e INR mayor a 4 predispone a hemorragia).

Hay que reseñar que niveles puntuales por encima o por debajo de estas cifras no

representan un riesgo absoluto significativo de aparición de complicaciones,

siendo mucho más importante el tiempo que el paciente pasa por encima o por

debajo del rango establecido como adecuado para su patología.

Para los pacientes con FANV se han desarrollado valoraciones del riesgo a través

de escalas que contemplan las patologías asociadas (hipertensión, insuficiencia

renal, enfermedad cerebrovascular, etc.), la edad del paciente (mayor riesgo en

pacientes mayores de 75 años) o la asociación de determinados medicamentos

(AAS, antiinflamatorios no esteroideos -AINE-), como son el CHADS2 y el

CHA2DS2-VASc para la valoración del riesgo de trombosis, o el HAS-BLED para

la valoración del riesgo hemorrágico. Ambas puntuaciones han de estar reseñadas

en la ficha de cada paciente con fibrilación auricular (FA). No obstante, cuando

aparece hemorragia con un INR dentro del rango terapéutico, se debe buscar la

causa subyacente. Es importante destacar que el riesgo de sangrado es mayor

durante los primeros meses de tratamiento. Otro efecto adverso importante pero

muy raro (< 1/10.000 pacientes) es la necrosis cutánea, la cual suele aparecer entre

el tercer y octavo día de comenzar el tratamiento con AVK y se asocia con déficit

de proteína C o S.• ACOD

Los pacientes en tratamiento con ACOD pueden presentar hemorragias, sobre

todo si son personas de edad avanzada, o con insuficiencia renal. Si no tienen un

seguimiento adecuado, el incumplimiento terapéutico es mayor y, dada su vida

media corta en comparación con los AVK, desprotegen al paciente más

rápidamente aumentando el riesgo de trombosis. Las reacciones adversas

notificadas con más frecuencia son episodios de sangrado, presentándose en total



en aproximadamente un 14 % de pacientes; la frecuencia de sangrados mayores

(incluyendo sangrado en el lugar de la herida) es menor del 2%. Actualmente

carecen de antídoto, aunque la corta vida media de estos fármacos, junto con una

farmacocinética predecible, hace que en muchos casos la única maniobra necesaria

sea suspender el fármaco. • HBPM

Las HBPM también pueden presentar complicaciones hemorrágicas y/o

trombóticas. También tienen complicaciones específicas como trombopenia

inducida por heparina, osteoporosis, etc.

4. Gestación

Ante la sospecha de posible embarazo o planificación de embarazo, cualquier mujer

con tratamiento anticoagulante debe comunicarlo a su médico de referencia. La

utilización de AVK durante el embarazo se ha asociado con el síndrome warfarínico-

fetal, malformaciones del sistema nervioso central, abortos espontáneos y mortinatos,

prematuridad y hemorragia. El periodo crítico de exposición es entre las 6 y 9 semanas

de gestación. Si la madre requiere anticoagulación se optará por heparina o HBPM, al

menos entre las semanas 6-12 y último trimestre. Las pacientes gestantes

anticoaguladas serán seguidas en AH.

5. Pacientes desplazados

Se realizará el control como los demás pacientes en tratamiento anticoagulante del

centro, y podrá ser atendido tanto en centros de AH como de AP. Se distinguirá entre

pacientes que acuden en una visita puntual y aquellos pacientes desplazados que

precisen más de dos controles en nuestra Comunidad por la duración de su estancia o

grado de control, pero, en cualquier caso, el paciente deberá aportar los documentos

médicos precisos para poder dosificar correctamente su tratamiento. En caso de

control esporádico, se realizará de forma clara, siguiendo en lo posible la forma de

control que aporte. Toda la información de los pacientes desplazados, ya sean

esporádicos o que pasen temporadas en nuestra Comunidad, quedará reflejada en la

historia clínica del paciente y, además, se le abrirá una ficha o historia de tratamiento

anticoagulante donde se incluirán en el programa informático los últimos resultados de

controles anteriores y las dosis prescritas, dejando constancia de su condición de

desplazado.



6. Otras situaciones de atención específica

Existen determinadas situaciones clínicas (profilaxis secundaria de trombosis venosa y

algunas indicaciones de anticoagulación realizadas por Cardiología y Neurología) en

los que la anticoagulación sólo está indicada de forma temporal por un periodo corto

de tiempo. Los tratamientos a corto plazo, sobre todo cuando se trata de

tromboembolismo venoso (TEV), durante las primeras semanas deberán ser

controlados en el hospital, por su importante riesgo trombótico.



INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y FORMACIÓN

La formación sobre anticoagulación de profesionales y pacientes es fundamental, ya que

mejora el control de estos pacientes. Por lo tanto, es necesario establecer unas pautas de

educación y formación para mejorar los resultados y también para conseguir una mayor

autonomía de los pacientes con respecto a la realización de las determinaciones y al ajuste de

su tratamiento. Las actuaciones formativas se pueden agrupar en:• Información, educación y formación para pacientes:◦ Para todos los pacientes con anticoagulación.◦ Para pacientes con anticoagulación del modelo de autocontrol.• Formación de profesionales.

Información, educación y formación para pacientes anticoagulados

La información y formación para pacientes se encuentra en el anexo 5, Formación en

Anticoagulación para pacientes, que incluye la Guía del Paciente con Anticoagulación y la

Formación específica para pacientes con Autocontrol. En la Guía se responde a preguntas

que se hacen los pacientes sobre los anticoagulantes, motivo por el que debe tomarse, efecto

que tiene el fármaco, cómo y cuándo se debe tomar la dosis, dónde, cuándo y quién realiza el

control, interacciones, etc., así como aquellos aspectos que los pacientes deben conocer ya

que influyen en la evolución del tratamiento anticoagulante, como el estilo de vida,

medicación compatible, precauciones ante situaciones especiales (embarazo, endoscopias,

traumatismos, cirugía, etc.).

La educación que deben recibir los pacientes ha de ser transmitida por el personal sanitario

responsable de esta tarea de forma comprensible a pacientes y familiares, tanto verbalmente

como por escrito, en todos los contactos asistenciales, con el fin de reforzar y ampliar

conceptos. El marco de estas intervenciones educativas podrá ser: • Educación sanitaria individual.• Educación sanitaria grupal:◦ Charlas de formación para pacientes que inician la anticoagulación.◦ Realización de jornadas de formación propuestas por los propios pacientes y/o

profesionales, organizadas con la colaboración de profesionales sanitarios.• Elaboración y difusión de consejos para pacientes mediante hojas informativas o

díptico con las principales recomendaciones, que será entregado a cada uno de los

pacientes en cualquier ámbito asistencial. Junto con la información general, consejos,



etc., podrá incluirse información sobre los distintos modelos de atención para el

tratamiento anticoagulante ya que puede ser útil para el paciente.• Apoyo a las asociaciones de pacientes.

La formación, educación y requisitos de los pacientes susceptibles de autocontrol requiere una

selección de pacientes en base a los criterios del Protocolo, una formación específica reglada,

una evaluación de la formación recibida al finalizar el aprendizaje con el fin de comprobar la

capacitación para realizar las tareas de la modalidad correspondiente (autoanálisis o

autogestión), obtener el certificado de aptitud y firmar el CI (Anexo 2). La formación en el

modelo de AC se llevará a cabo en los servicios de Hematología de referencia o en

coordinación con éstos, siguiendo los criterios y contenidos recogidos en la Formación en

Anticoagulación para Pacientes (Anexo 5), que será único para todos los centros de la

Comunidad, elaborado según las recomendaciones vigentes y adaptados a las características

culturales y demográficas del territorio.

Formación de profesionales en anticoagulación

La formación y entrenamiento es un requisito fundamental para los profesionales que se

incorporen a la gestión de la anticoagulación y así continuar la descentralización

adecuadamente. La formación reglada estará dirigida a todos los profesionales sanitarios

(médicos y profesionales de Enfermería) de los centros de la Comunidad Autónoma Canaria y

conlleva la realización de una evaluación final del aprendizaje como requisito para disponer

de la certificación de capacitación que les permitirá llevar a cabo la gestión de la

anticoagulación. El contenido de la Formación en Anticoagulación para Profesionales

Sanitarios (Anexo 4), incluye los siguientes aspectos:• Fisiología de la coagulación• Descripción de los fármacos anticoagulantes• Tratamiento anticoagulante• Manejo perioperatorio• Indicaciones de los anticoagulantes• Contraindicaciones• Complicaciones hemorrágicas y no hemorrágicas• Efectos adversos no hemorrágicos• Control clínico



El curso de formación será impartido por Hematólogos del Servicio de Hematología de

referencia y/o por otros especialistas o profesionales de AP debidamente acreditados y con

experiencia en el manejo del tratamiento con anticoagulantes, realizándose preferiblemente en

horario laboral. Incluirá una parte teórica y una parte práctica.

En la parte teórica se presentarán todos los aspectos detallados de la formación para

profesionales sanitarios. La parte práctica consistirá, por un lado, en la presentación de casos

clínicos y, por otro lado, en un entrenamiento en la dosificación del tratamiento anticoagulante

mediante el aprendizaje y manejo de la aplicación informática. Asimismo, sería recomendable

la rotación por el Servicio de Hematología del hospital de referencia. Toda la información

relativa a la formación teórica/práctica estará disponible en un documento específico a tal

efecto. El Servicio de Hematología también se encargará de evaluar de forma continuada los

centros y profesionales del área del que es referente, verificando el mantenimiento en el

tiempo de la capacitación para el manejo del paciente anticoagulado y, en caso de detectar

desviaciones no adecuadas, se propondrán medidas correctoras o de mejora para su valoración

y después proceder a su implementación.



ANEXO 1

CONTROL DE CALIDAD EN

ANTICOAGULACIÓN Y

EVALUACIÓN DEL

PROTOCOLO



ÍNDICE

CONTROL DE CALIDAD EN LOS DIFERENTES ÁMBITOS

ASISTENCIALES

Control de Calidad en la fase pre-analítica 48

Control de Calidad en la fase analítica 49

Control de Calidad en la fase pos-analítica 49

CONTROL DE CALIDAD POR LOS HOSPITALES DE REFERENCIA

Control de calidad de los coagulómetros portátiles 51

Control de calidad en la calibración de los coagulómetros 51

Control de calidad clínico 52

INDICADORES DEL CONTROL DE CALIDAD PARA EVALUAR LOS

RESULTADOS

Indicadores de cobertura y mejora de la accesibilidad 53

Indicadores de control clínico 54

Permanencia en rango terapéutico del paciente 54

Complicaciones 55



Control de Calidad en los diferentes ámbitos asistenciales

1. Control de calidad en la fase pre-analítica

Las gerencias de los diferentes centros y ámbitos asistenciales tienen indicadores de calidad

en laboratorio y sus unidades de calidad recogen todos los parámetros a tener en cuenta al

recoger una muestra para coagulación mediante punción capilar en pacientes anticoagulados

con AVK, o por punción venosa (orden del tubo cuando se extraen vatios tipos de muestra,

tiempo de compresión, posición de colocación del tubo, etiquetado, nevera, trasporte, etc.). En

general, se pueden citar a grandes rasgos algunas recomendaciones, independientemente de

las establecidas en las unidades de calidad de cada centro de referencia:• Recomendaciones generales para la analítica por punción capilar:◦ Zona: Generalmente se realiza en la yema de uno de los dedos de la mano, en el 3º

dedo (corazón) o en el 4º dedo (anular), utilizando la zona más distal y lateral.

Como preparación previa el paciente ha de realizar un adecuado lavado de manos

y evitar la aplicación de cremas. En determinados pacientes se recomienda frotar

las manos suavemente para mejorar la perfusión sanguínea capilar.◦ Material a utilizar: Coagulómetro portátil, dispositivo para la punción tipo lanceta

desechable, gasa y tira reactiva.◦ Técnica: No se aconseja la limpieza de la zona de punción con alcohol o formol

dado que se asocia frecuentemente con artefactación de la muestra. Una vez

realizada la punción cutánea, la primera gota de sangre que sale no deberá

utilizarse porque es probable que esté contaminada con fluidos tisulares y, por

tanto, habrá que desecharla retirándola con una gasa. A continuación y aplicando

una ligera presión en el lugar de la punción pero sin exprimir, se recoge la sangre

que fluye libremente con el borde de la tira reactiva y se deja fluir por capilaridad.

Finalmente, se introduce la tira reactiva en el coagulómetro para realizar la

analítica siguiendo las instrucciones del fabricante.

En el modelo de Autocontrol, el paciente/familiar/cuidador formado y acreditado para realizar

las tareas, ha de tener en cuenta los mismos requerimientos que si se realizase en un centro

asistencial.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Recomendaciones generales para la analítica por punción venosa: ◦ Zona: El brazo es la zona preferente de localización del punto de punción.◦ Material: Sistema de extracción por vacío (aguja y soporte para el tubo),

compresor (opcional), tubo para coagulación, etiqueta de identificación,

antiséptico y gasas.◦ Técnica: Procurar realizar la extracción sin compresor o con el mínimo tiempo

puesto mientras se localiza el punto de punción. La sangre extraída debe ser

transportada a una temperatura adecuada y estable, entre 8 y 25º. No deben

transcurrir más de 4 horas desde su extracción hasta su procesamiento.

2. Control de calidad en la fase analítica

Los aparatos portátiles utilizados para el control analítico de pacientes con AVK disponen de

controles de calidad internos y, por tanto, si dichos controles pasan correctamente, no es

necesario comparar resultados con sangre venosa salvo en los plazos establecidos

periódicamente para asegurar su correcto funcionamiento teniendo en cuenta las

recomendaciones del fabricante. El control de calidad de los aparatos utilizados en los

hospitales en las analíticas de pacientes AVK mediante punción venosa (coagulómetro,

centrífuga), serán los que tenga establecidos el centro según protocolo y normas del

fabricante. En cualquier caso, el reactivo de la determinación analítica para obtener el INR

debe cumplir las recomendaciones de la OMS en cuanto a las normas sobre el índice

internacional de sensibilidad (ISI), siendo recomendable que este valor sea 1 o menor de 1,2.

El control de calidad de los analizadores utilizados en los controles analíticos de pacientes

anticoagulados con ACOD o HBPM serán los que tenga establecidos el laboratorio del

hospital que realiza las determinaciones para garantizar su correcto funcionamiento, ya que la

analítica de este tipo de pacientes se realiza en centros hospitalarios y, por tanto, serán éstos

los encargados de llevarlo a cabo según el protocolo establecido en el centro teniendo en

cuenta las indicaciones del fabricante.

3. Control de calidad en la fase pos-analítica

El control de calidad pos-analítico consiste en que esté completado el registro de todos los

datos (analíticos y clínicos) de cada visita en la HC de los pacientes, así como los que

corresponden al documento que se entrega con las pautas o el plan terapéutico con la

dosificación diaria a seguir, según el tipo de anticoagulante con que se trate. La recogida de



datos de cada visita permite poder realizar un análisis de la calidad siempre que se requiera,

tanto de forma individual (por paciente) como del centro donde se realizan los controles. En la

pauta a seguir o plan terapéutico que se entrega al paciente se deben recoger los siguientes

datos:• Datos demográficos del paciente:◦ Nombre y DNI.◦ Número de Historia Clínica. ◦ CIP (código de identificación personal de la tarjeta sanitaria).• Datos clínicos:◦ Diagnóstico.◦ Tipo de tratamiento anticoagulante, con nombre comercial, presentación y dosis.

En el caso de los AVK se deberá indicar también el rango terapéutico, INR

histórico y la DTS prescrita. ◦ Resultados analíticos, cuando proceda. En el caso de AVK, se deberá indicar el

INR de la visita.◦ Pauta o dosis propuesta hasta la siguiente visita. En el caso de los AVK, se deberá

indicar la DTS propuesta y su fraccionamiento repartido para cada día de la

semana.◦ Información importante a tener en cuenta.• Datos del centro:◦ Nombre del centro.◦ Tipo de centro.◦ Responsable de la analítica en los casos que proceda.◦ Responsable del control clínico.◦ Responsable de la entrega al paciente/familiar/cuidador de las pautas a seguir o del

plan terapéutico y explicación de las mismas.◦ Nombre del tutor cuando el paciente con AVK esté incluido en el modelo de

Autocontrol.◦ Datos de contacto y horarios donde el paciente pueda dirigirse en caso necesario y

según prioridad o urgencia.• Observaciones


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Información de interés: Modelo de control (AH, AP, AP-AH o Autocontrol), si vive en

una residencia, si está ingresado en un centro sociosanitario, si está incluido en el

programa de AD, etc. • Fecha de la próxima visita

Los pacientes con AVK que estén con autocontrol han de recoger todos los datos de forma

controlada, en el documento normalizado Diario del paciente con Autocontrol, anotando

también cualquier incidencia, evento o efecto adverso, otros medicamentos utilizados, etc., y

si ha precisado consultar a su tutor u otro profesional sanitario autorizado para resolver dudas

o problemas. Periódicamente, los pacientes con la modalidad de Autogestión, deberán acudir

a su centro de referencia para revisar su gestión. Lo más deseable sería utilizar una aplicación

informática que permita realizar su seguimiento en tiempo real y poder calcular de forma

instantánea su TRT.

Control de calidad por los hospitales de referencia

1. Control de calidad de los coagulómetros portátiles

Como criterio general, los hospitales de referencia deberán contrastar anualmente el

resultado de la extracción capilar mediante coagulómetro portátil, con el resultado de una

muestra de sangre por PV del paciente el mismo día para realizar un análisis en paralelo,

teniendo en cuenta las recomendaciones para la punción venosa. Además del plazo

establecido como norma general, se procederá de la misma forma si, en cualquier momento

existen dudas sobre la precisión de los coagulómetros, poniendo especial atención en los

pacientes con INR en valores extremos.

2. Control de calidad en la calibración de los coagulómetros

El control de calidad de la calibración de los coagulómetros se realizará por los laboratorios

de Hematología de los hospitales de referencia según protocolo de control. Es fundamental la

estrecha colaboración de los diversos ámbitos asistenciales y que se disponga del

asesoramiento y contacto necesario con el servicio de Hematología a través de telefonía móvil

u otro soporte oportuno.



3. Control de calidad clínico

Los indicadores del control de calidad propuestos para la evaluación recogen diferentes

aspectos para su valoración, según las diferentes fases y ámbitos que abarca el Protocolo. El

control de calidad clínico debe contemplar los siguientes datos: • Indicación de anticoagulación• Tiempo de derivación• Permanencia en rango terapéutico • Complicaciones

Indicadores del control de calidad para evaluar los resultados

Para poder descentralizar los pacientes estables en AP sería muy conveniente y necesario

priorizar el desarrollo del módulo de anticoagulación de la HCE DRAGO-AP, garantizando la

disponibilidad de una base de datos común que permita tener el censo de pacientes

centralizado y toda la información relacionada con la anticoagulación. Asimismo, se debería

tener la posibilidad de explotación de los datos necesarios para calcular los indicadores de la

evaluación, tanto los del control de calidad clínico (porcentaje de pacientes en rango

terapéutico, complicaciones, pérdidas, etc.) como del analítico, con el fin de garantizar una

atención de calidad a los pacientes anticoagulados en los diferentes ámbitos asistenciales.

Actualmente, y mientras no se disponga de un censo único, esta información la tiene cada

Servicio de Hematología, porque son los que suelen iniciar estos tratamientos, pero habría que

añadir los pacientes que no han pasado por Hematología y están con anticoagulación en otros

centros o servicios del SCS (centros de AP, centros concertados, etc.). Del censo total de

pacientes con anticoagulación, el 70-80% se estima que pueden estabilizarse, lo que

representará el 100% del objetivo de AP. Hay que tener en cuenta que habrá que cruzar los

ficheros entre Primaria y Hospitalaria para evitar duplicidades y así obtener el censo real

de pacientes con anticoagulación, es decir, los censos se deben actualizar entre todos los

profesionales que, de una u otra forma, ven a los pacientes anticoagulados. Además, parece

indicado, como ya se viene haciendo en otras comunidades, cruzar los censos de todos los

hospitales y centros de salud de nuestra Comunidad, porque suele haber muchos pacientes

repetidos. Una vez que se dispone del censo de pacientes, se pueden calcular los indicadores

para la evaluación.

La evaluación global se hará con periodicidad anual, se analizarán y valorarán los resultados

obtenidos y, en base a éstos, se propondrán cambios y/o medidas correctoras en aquellos



aspectos que sea preciso mejorar los resultados. No obstante, el SCS puede precisar en un

momento puntual que se realice una valoración de uno o varios aspectos concretos, en cuyo

caso se notificará a los centros afectados para que realicen la evaluación puntual de lo que se

les requiere.

Los indicadores que se utilizarán para evaluar el control de calidad en sus diferentes fases y

ámbitos, así como otros aspectos contemplados en el Protocolo de coordinación para

anticoagulación, son los siguientes:

Indicadores de cobertura y mejora de la accesibilidad

INDICADOR: Porcentaje de población anticoagulada

(por CS, ZBS, Área de Salud y Hospital)

ESTÁNDAR

Nº de pacientes con anticoagulación

X 100

Población de referencia

INDICADOR: Número de pacientes derivados a AP desde el hospital


ESTÁNDAR

Número de pacientes que el hospital deriva cada año a sus centros de salud para

control del tratamiento anticoagulante

X 100

Total de pacientes anticoagulados

INDICADOR: Número de pacientes nuevos con anticoagulación


ESTÁNDAR

Número de pacientes que inician el tratamiento anticoagulante a lo largo del año

X 100


INDICADOR: Número de pacientes descentralizados con modelo AH–AP


ESTÁNDAR

Número de pacientes que se realizan la analítica en AP durante la fase

de seguimiento pero la pauta de dosificación la realiza el hematólogo de AH

X 100


INDICADOR: Porcentaje de centros de AP con control de anticoagulación


ESTÁNDAR

Nº de centros de AP con control de anticoagulación

X 100

Total de centros de AP



INDICADOR: Porcentaje de pacientes anticoagulados controlados en centros de AP

(modelo AP)


ESTÁNDAR

Nº de pacientes controlados en centros de AP con modelo AP

X 100

Total de pacientes con anticoagulación

50% el primer año

El porcentaje de pacientes estables del total de anticoagulados oscila entre el 70–80%, que es el porcentaje susceptible de

descentralizar su gestión total. Se entiende por paciente controlado en Atención Primaria al que se le hace la extracción, más

la pauta de tratamiento y el seguimiento, en el centro de salud.

INDICADOR: Porcentaje de población anticoagulada con el modelo de Autocontrol


ESTÁNDAR

Nº de pacientes anticoagulados con el modelo de Autocontrol

X 100

Población de referencia

INDICADOR: Porcentaje de pacientes anticoagulados con el modelo de Autocontrol


ESTÁNDAR

Nº de pacientes anticoagulados con el modelo de Autocontrol

X 100

Total de pacientes con anticoagulación

INDICADOR: Número de pacientes nuevos anticoagulados con el modelo de Autocontrol


ESTÁNDAR

Número de pacientes que inician el tratamiento anticoagulante a lo largo del año con el modelo

de Autocontrol

INDICADOR: Número de cese (bajas) de tratamiento anticoagulante


ESTÁNDAR

Número de pacientes que cesan el tratamiento (bajas), especificando la fecha del cese y el

motivo del mismo

Indicadores de control clínico• Permanencia en rango terapéutico del paciente

Todo paciente con anticoagulación oral deberá tener sus resultados de INR dentro del rango

establecido

INDICADOR: Porcentaje de pacientes en tiempo de rango terapéutico adecuado


ESTÁNDAR

Nº de pacientes elegido con un TRT> 60%

X 100

Total de pacientes elegidos

La elección de pacientes se realiza mediante sección transversal de ficheros y se valora el número de pacientes que tenían

un TRT>60% calculado por el método de Rosendaal. El tiempo en rango terapéutico es el estándar actual que permite

discernir ente si un paciente está correctamente anticoagulado o no, con implicación en el cambio de tratamiento y, según el

presente Protocolo, asignar el modelo (AH, AP/AH, AP).


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Complicaciones

Es recomendable realizar periódicamente (por ejemplo, una vez al año) un estudio de la

incidencia de accidentes embólicos y hemorrágicos, diferenciando graves y leves, como

complemento del control de calidad clínico.

INDICADOR: Porcentaje de complicaciones


ESTÁNDAR

Nº de total de complicaciones

X 100


INDICADOR: Porcentaje de hemorragias mayores


ESTÁNDAR

Nº de hemorragias mayores

X 100


< 1%

Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión

INDICADOR: Porcentaje de hemorragias menores


ESTÁNDAR

Nº de hemorragias menores

X 100


< 13%

INDICADOR: Porcentaje de episodios tromboembólicos


ESTÁNDAR

Nº de episodios tromboembólicos

X 100


< 2,5%

INDICADOR: Porcentaje de complicaciones por episodios tromboembólicos graves


ESTÁNDAR

Nº de episodios tromboembólicos graves

X 100


< 1%

Los accidentes embólicos graves son aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la categoría de accidente

isquémico transitorio reversible

Una vez implantado el Protocolo se recogerán, además, los siguientes datos:• Número de centros de AP con pacientes en control de su anticoagulación con modelo

AP (analítica, pauta del tratamiento y seguimiento).• Número de pacientes derivados a los centros de AP al año (dato a facilitar por cada

Hospital).


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Número de pacientes controlados en AP al año y porcentaje respecto al total.• Número de pacientes que vuelven al hospital desde AP y el motivo.• Establecimiento de protocolos interniveles documentados.• Identificación de responsables en uno y otro nivel.



ANEXO 2

CONSENTIMIENTO

INFORMADO



Consentimiento Informado (CI)

Desde el punto de vista jurídico, el documento de consentimiento informado (CI) está

redactado con el objetivo fundamental de cumplir los requisitos que se exigen en la Ley

41/2002, de 14 de noviembre, Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y

Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. En su artículo 8, esta Ley

indica que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento

libre y voluntario del afectado. Si bien este consentimiento será verbal por regla general, se

exige que sea por escrito en caso de “intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y

terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o

inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Aunque el uso de los fármacos anticoagulantes a los que se refiere este Protocolo están

autorizados en sus indicaciones específicas aprobadas, su utilización supone una alteración en

la hemostasia normal del paciente, lo cual conlleva un “riesgo con previsible repercusión

negativa para el paciente”. Su toma en forma correcta supone ya un aumento del riesgo de

hemorragia que el paciente debe conocer, pero si no se toma en la dosis prescrita, o no se

realizan los controles necesarios, aumenta el riesgo de trombosis o aumenta de forma

importante el riesgo propio de hemorragia.

En base a lo dicho anteriormente, en el ámbito del SCS se recomendará la obtención del CI

por escrito de todo paciente anticoagulado, para lo cual se ha diseñado un modelo único de

documento, entendiendo la anticoagulación como un procedimiento único,

independientemente del fármaco que se esté utilizando. Además, el paciente puede cambiar de

fármaco con el tiempo, temporal o definitivamente, y no por ello está exento de los riesgos de

la anticoagulación.

Además de las especificaciones generales del documento, se incorporarán los riesgos

específicos que le supongan a cada paciente en su caso particular, que podrá ser

complementada con documentación adicional si se considera conveniente.

Los fármacos anticoagulantes a los que se refiere el CI de este Protocolo son los Antivitamina

K (CI para pacientes con AVK con modelo de Autocontrol), anticoagulantes de acción directa

(ACOD) y anticoagulante inyectable (tipo heparina)

El documento de CI no sustituye una adecuada información por parte del médico, adaptada a

cada caso concreto.



Consentimiento informado para tratamiento con anticoagulantes

Nº de historia........................................................

Don/doña............................................................................................................................. de.......... años de edad, (nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en................................................................................................................ y DNI nº.............................

Don /doña............................................................................................................................. de.......... años de edad, (nombre y dos apellidos)

con domicilio en....................................................................................................... y DNI nº......................................

en calidad de ................................................... de...................................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO

Que el/la doctor/a....................................................................................................................................................... (nombre y dos apellidos del médico que facilita la información)

me ha explicado que es médicamente conveniente para mi caso concreto recibir TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE con: ….......................................................................................................................................

(tipo de anticoagulante)

Este tratamiento tiene como principal objetivo la prevención de las trombosis o embolias (obstrucción de los

vasos sanguíneos) y sus complicaciones. Consiste en la administración de un anticoagulante (que disminuye la

capacidad de la sangre pera formar coágulos o trombos) por vía oral o subcutánea, que, dependiendo del

fármaco utilizado, las dosis deberán ser ajustadas en función de controles analíticos periódicos, con el objetivo

de conseguir el nivel de anticoagulación adecuado, o bien precisaré controles clínicos y de la función renal para

asegurar el objetivo terapéutico del anticoagulante. También me ha justificado las razones generales y

particulares por las que este tratamiento puede resultar beneficioso para mi salud. En esencia, poder tratar o

prevenir activamente las trombosis y las embolias.

Asimismo, me ha explicado los riesgos que pueden derivarse de no efectuar el tratamiento anticoagulante, que

serían los derivados de no gozar de la debida protección antitrombótica. Las trombosis y las embolias arteriales

producen la interrupción de la circulación sanguínea oxigenada de una zona de tejido u órgano, provocando

finalmente un infarto (muerte de las células) de dicha zona. Las consecuencias de ello suelen ser importantes

secuelas permanentes de tipo neurológico, cardíaco, pulmonar, etc., o amputaciones en miembros, pudiendo

sobrevenir la muerte si se producen lesiones graves en órganos vitales. En el caso de la prevención de trombosis

venosa, las complicaciones más frecuentes son la retrombosis, las secuelas postrombóticas (úlceras) y la

embolia pulmonar, que puede resultar en secuelas pulmonares permanentes o causar la muerte.

Me ha informado también sobre las posibles alternativas de este tratamiento, aclarándome que el fármaco

elegido es el más indicado para mí según las recomendaciones de las autoridades sanitarias. Además, me ha

aclarado que el tratamiento no está exento de riesgos y me ha explicado cuáles son tales riesgos. Me ha

informado de que este tratamiento, al reducir la capacidad de coagular, conlleva un riesgo incrementado de

padecer hemorragias. Rara vez pueden suceder hemorragias graves en órganos vitales que obliguen a ingreso

hospitalario, que produzcan secuelas o incluso la muerte. La no toma correcta del anticoagulante ocasiona un

riesgo elevado de trombosis, como se ha explicitado anteriormente .

Asimismo, me ha explicado que, en mi caso particular, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (edad,

estado previo de salud, sexo, raza, profesión, credo religioso, etc.) existen los siguientes riesgos adicionales:

(rellenar, si procede, con riesgos que se presuman debidos a condiciones personales o médicas concretas del paciente)

….................................................................................................................................................................................

….................................................................................................................................................................................



EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN HEMATOLOGÍA Y

HEMOTERAPIA . DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Todas estas condiciones han sido valoradas por mi médico antes de someterme a este procedimiento. Me ha

aclarado que se harán todas las pruebas y se adoptarán todas las medidas necesarias para que los riesgos

descritos se reduzcan al máximo. También he sido informado de las posibles consecuencias de no realizar el

tratamiento que se me propone. He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y

sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha dado la oportunidad de formular todas las observaciones que

he considerado oportunas, y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en

cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora

presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo adecuadamente el

alcance y los riesgos del procedimiento objeto de este consentimiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO

recibir TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE con:...................................................................................................

En.......................................................................................................... a....... de...................................... de 20....... (lugar y fecha)

Fdo: El/la médico Fdo: El/la paciente Fdo: El/la representante legal, familiar o allegado

REVOCACIÓN

Don/doña............................................................................................................................... de........ años de edad, (nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en............................................................................................................... y DNI nº..............................

Don/doña............................................................................................................................... de........ años de edad, (nombre y dos apellidos)

con domicilio en............................................................................................................... y DNI nº..............................

en calidad de ............................................. de............................................................................................................ (Representante legal, familiar o allegado) (nombre y dos apellidos del paciente)

Revoco el consentimiento prestado en fecha..............................................., y no deseo proseguir el tratamiento,que doy con esta fecha por finalizado

En................................................................................................. a....... de............................................. de 20......... (lugar y fecha)

Fdo: El/la médico Fdo: El/la paciente Fdo: El/la representante legal, familiar o allegado



ANEXO 3

PROCEDIMIENTOS

ESPECÍFICOS EN

SITUACIONES ESPECIALES



ÍNDICE

EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE

CIRUGÍA MENOR ODONTOLÓGICA

Extracciones dentales 63

Otro tipo de procedimientos odontológicos 64

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

Diagnóstico con indicación de profilaxis 65

Maniobras técnicas o procedimientos asociados a endocarditis 65

Pautas para la protección antibiótica 66



Extracciones dentales y otros procedimientos de cirugía menor odontológica

La cirugía dental, gingival y extracción de una o dos piezas dentales pueden efectuarse en el

medio habitual, sin necesidad de interrumpir o reducir el tratamiento anticoagulante.• EXTRACCIONES DENTALES

La pauta recomendada a seguir es la siguiente:• En los días previos al procedimiento, el paciente acudirá a su centro de control de

anticoagulación para que le den las pautas e indicaciones oportunas según el tipo de

anticoagulante. Si está anticoagulado con AVK (SintromR, AldocumarR), debe acudir

uno o dos días antes de la fecha prevista para realizar el procedimiento, hacer un

control analítico y comprobar que el INR está en el margen terapéutico previsto. Es

importante tener siempre presente que NO DEBE INTERRUMPIR NI REDUCIR LA

DOSIS DE ESTOS ANTICOAGULANTES ORALES.• El tipo de anestesia que se debe emplear es infiltrativa (o ligamentosa) con

vasoconstrictor, evitando la anestesia troncular en un medio no especializado.• Tras la extracción dental, se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla

de 500 mg de ácido tranexámico (AmchafibrinR 500 mg, 5 ml). Seguidamente, el

paciente deberá hacer una compresión activa de dicha zona (mordida o taponamiento),

mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido

tranexámico (AmchafibrinR) hasta que se constituya físicamente el coágulo (unos 20

minutos). Lo recomendable es que el dentista prolongue el tiempo de observación del

paciente para detectar sangrado que requiera posteriores medidas hemostáticas

(relleno alveolar con SurgicelR o EspongostánR dental, con posterior sutura alveolar).• Durante dos días como mínimo, el paciente debe realizar enjuagues cada 6 horas, sin

tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico (AmchafibrinR) durante

unos 2 minutos, no debiendo comer o beber hasta una hora después del enjuague. Los

enjuagues deben hacerse hasta que cese el sangrado, pudiendo prolongarse hasta una

semana después del procedimiento.• El primer día debe tomar alimentos líquidos y fríos, que tomará sin succión. Evitar los

alimentos duros, cortantes o calientes. No fumar.• Cuando precise tomar analgésicos, debe atenerse a los recomendados (tipo

paracetamol) y si precisa antiinflamatorios, usar el ibuprofeno.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • En caso de presentar hemorragia posteriormente, impregnará una gasa con una

ampolla de AmchafibrinR y efectuará compresión activa en dicha zona (mordida o

taponamiento) durante unos 30 minutos. Si el sangrado no cede, puede requerir

taponamiento y sutura, debiendo acudir a un centro especializado para su realización.

Si a pasar de estas medidas el sangrado persiste, deberá acudir a la consulta de

anticoagulación. • OTRO TIPO DE PROCEDIMIENTOS ODNTOLÓGICOS

Si son procedimientos en los que no se prevé sangrado (limpieza de boca, empastes), es

suficiente hacer enjuagues con ampollas de 500 mg de ácido tranexámico (AmchafibrinR)

durante el procedimiento y tras éste si persistiese el sangrado.



Profilaxis de la endocarditis bacteriana

Requieren profilaxis antibiótica de la endocarditis los pacientes de riesgo a los que se les vaya

a realizar una extracción dental, limpieza bucal o cualquier otro procedimiento que conlleve

manipulación y riesgo de sangrado.

Diagnóstico con indicación de profilaxis• Alteraciones cardíacas asociadas a endocarditis. ◦ Cardiopatía de riesgo elevado:▪ Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.▪ Endocarditis previa.▪ Cardiopatías congénitas cianóticas (tetralogía de Fallot, ventrículo único,

transposición de grandes arterias).▪ Anastomosis quirúrgica pulmonar sistémica.◦ Cardiopatía de riesgo moderado:▪ Disfunciones valvulares adquiridas (por ejemplo, valvulopatía reumática).▪ Miocardiopatía hipertrófica.▪ Prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral.▪ Malformaciones congénitas, excepto la comunicación interauricular tipo

ostium secundum.▪ Marcapasos.

Maniobras, técnicas o procedimientos asociados a endocarditis• Procedimientos odontológicos:◦ Extracciones dentales, manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la

periodontitis, coacción de implantes dentales, endodoncia y cirugía apical,

limpieza bucal, colocación de bandas ortodónticas e inyecciones intraligamentosas

de anestésico local.• Indicaciones en cardiopatías de alto riesgo:◦ Amigdalectomía, adenoidectomía, intervenciones que afecten a la mucosa

respiratoria como la broncoscopia con tubo rígido. • Tracto intestinal:◦ Escleroterapia de varices esofágicas, dilatación esofágica, colangiografía

endoscópica retrógrada de las vías biliares, cirugía del tracto biliar y cualquier



intervención que afecte a la mucosa intestinal. En pacientes de alto riesgo, la

endoscopia y la ecocardiografía transesofágica requieren profilaxis.• Otras indicaciones que requieren profilaxis:◦ Cirugía de próstata cistoscópica y la dilatación uretral.

Pautas para la protección antibiótica• Protección antibiótica ante procedimientos dentales: ◦ Personas no alérgicas a la penicilina: amoxicilina 2 g vía oral una hora antes del

procedimiento. Si no es posible la vía oral, administrar ampicilina 2 g

intramuscular o endovenosa 30 minutos antes del procedimiento.◦ Personas alérgicas a la penicilina: azitromicina o claritromicina 500 mg vía oral, o

clindamicina 600 mg vía oral una hora antes del procedimiento. • Protección ante otros procedimientos que requieren profilaxis: ◦ Personas no alérgicas a la penicilina: se utiliza la misma pauta que para los

procedimientos dentales.◦ Personas alérgicas a la penicilina: vancomicina 1 g endovenosa y gentamicina 1,5

mg por kilo de peso (máximo de 120 mg), una hora antes del procedimiento.



ANEXO 4

MANUAL DE APOYO PARA

EL CONTROL DE LA

ANTICOAGULACIÓN PARA

PROFESIONALES

SANITARIOS



ÍNDICE

1 - BREVE FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN 70

2 – DESCRIPCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

2.1 - Dicumarínicos 73

2.2 – Heparina no fraccionada 79

2.3 – Heparina de bajo peso molecular 79

2.4 - Pentasacárido 83

2.5 – Anticoagulantes orales de acción directa 83

3 – TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

3.1 – Antivitamina K 90

3.2 – Heparina de bajo peso molecular 97

3.3 – Anticoagulantes orales de acción directa 97

4 – TERAPIA PUENTE 98

5 – MANEJO PERIOPERATORIO 100

6 – INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN

6.1 – Tromboprofilaxis de la ETV 103

6.2 – Tratamiento antitrombótico de la TVP 104

6.3 – Tratamiento antitrombótico del tromboembolismo pulmonar 106

6.4 – Tratamiento antitrombótico de otras situaciones de ETV 107

6.5 –Profilaxis de tromboembolismo en valvulopatías sin válvulas protésicas 108

6.6 – Profilaxis de tromboembolismo en pacientes con prótesis valvulares 108

6.7 – Profilaxis de tromboembolismo en fibrilación auricular (FA) 109

6.8 –Elección del anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular

no valvular que requieren tratamiento anticoagulante oral 112



7 – CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES 116

8 – COMPLICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES 117

9 – CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO 119

10 – EDUCACIÓN PARA LA SALUD DE LOS PACIENTES

ANTICOAGULADOS 120



Breve fisiología de la coagulación

La hemostasia es el conjunto de procesos que mantienen la sangre en estado fluido. El

sistema hemostático contribuye además a una variedad de sistemas esenciales de defensa del

organismo humano. Impide tanto la pérdida de sangre como la obstrucción del flujo

sanguíneo, permitiendo el aporte de nutrientes a las células y contribuyendo a la generación

de nuevo tejido conectivo y a la revascularización. Ello requiere que la sangre pase a veces

del estado fluido al sólido, y de nuevo al fluido, pero únicamente en el sitio de la rotura del

vaso y en el momento adecuado. A efectos didácticos, la hemostasia se divide en cuatro partes

(o familias), y cada una de ellas ejerce una serie de reacciones e interacciones complejas de

los componentes sanguíneos entre sí y con la pared del vaso:• La Coagulación: sería la parte encargada de formar el coágulo, y a ella pertenecen los

factores de la coagulación por todos conocidos (fibrinógeno, protrombina; FVIII...).• La Anticoagulación: sería la parte de la hemostasia encargada de controlar que no haya

un exceso de coagulación, inhibiendo los factores anteriores. A ella pertenece la

proteína C, la proteína S y la antitrombina III.• La fibrinolisis: se encargaría de la destrucción del coágulo. Su molécula principal es la

plasmina.• La antifibrinolisis: esta familia evitaría un exceso de fibrinolisis. A ella pertenecen los

inhibidores de la plasmina y los del activador del plasminógeno.

De todas estas familias, la molécula central es la trombina. La trombina modifica las

plaquetas para acelerar la coagulación. También modifica las células endoteliales para inhibir

la coagulación y para liberar activador de plasminógeno. La trombina convierte al fibrinógeno

en fibrina, la cual se polimeriza para formar el coágulo. Y la trombina activa al factor XIII, el

cual estabiliza a la fibrina, haciéndola resistente a su disolución. Así, la respuesta del sistema

hemostático (formación y disolución del coágulo) es dependiente de la concentración de

trombina y de la normalidad de las cuatro dianas sobre las que actúa la trombina (plaquetas,

células endoteliales, fibrinógeno y factor XIII). Si las plaquetas son anormales, pueden no

responder a la trombina y la coagulación se enlentece, dando lugar a hemorragias. Si las

células endoteliales son anormales, pueden no responder a la trombina y resultar en

trombosis. Las tablas 1 y 2 muestran las principales características de los factores de la

coagulación y sus inhibidores.



Tabla 1, CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN

NOMBRE VIDA MEDIA VIT K DEPENDIENTE SÍNTESIS FUNCIÓN

Factor I (fibrinógeno) 3 – 5 días NO Hepática Formación de fibrina

Factor II 2 – 3 días SI Hepática Activa a I, V, VIII, Xi, XIII, plaquetas

Factor tisular NO Subendotelio vascular Cofactor de VIIa

Factor V 14 horas NO Hepática Cofactor Xa

Factor VII 4 – 6 horas SI Hepática Inicia vía extrínseca

Factor VIII 12 horas NO Hepática Cofactor IXa

Factor IX 1 día SI Hepática Activa al X

Factor X 1 – 2 días SI Hepática Activa al II

Factor XI 2 – 4 días NO Hepática Activa al IX

Factor XII 2 – 3 días NO Hepática Activa al XI

Precalicreína NO Hepática Cofactor XII y XI

Kininógeno HMW NO Hepática Cofactor XII y XI

Factor XIII 4 – 8 días NO Hepática Estabiliza la fibrina

Tabla 2, CARACTERÍSTICAS DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN

Antitrombina 2 – 3 días NO Hepática Inhibe la mayoría de los factores

Proteína C 6 – 8 horas SI Hepática Inactiva al Va y al VIIa

Proteína S 2 días SI Hepática Cofactor de proteína C activada

Trombomodulina NO Célula endotelial Receptor de trombina para activar la proteína C

EPCR NO Célula endotelial Receptor y cofactor de la proteína C

TFPI NO Célula endotelial Inhibe al VIIa

PCI 1 día NO Hepática Inhibe la proteína C activada

α1 - AT 1 – 2 días NO Hepática Inhibe la proteína C activada

C4b - BP NO Hepática Inhibe a la proteína S

Para que la coagulación se realice de forma eficiente, es necesaria una superficie fosfolipídica

cargada negativamente. Allí es donde los factores se unen y concentran, permitiendo que la

cascada de la coagulación se propague rápidamente, contribuyéndose de forma esencial a la

regulación del crecimiento del coágulo y a que éste se circunscriba al lugar necesario, ya que

normalmente estas superficies fosfolipídicas sólo aparecen en el lugar de la rotura del vaso. El

aporte fundamental de estas superficies fosfolipídicas son las plaquetas.

En cuanto a la función de los factores de la coagulación, algunos funcionan exclusivamente

como un sustrato (fibrinógeno), otros son cofactores no enzimáticos (factor tisular, factores V

y VIII) y otros son enzimas que circulan usualmente en una forma inactiva, los cuales son

activados unos por otros para realizar su función. De forma resumida, la coagulación consiste

en la activación de una serie de factores que llevarán a la formación de fibrina, elemento

último responsable de la formación del coagulo. En la figura 1 se describen las vías clásicas

de la activación de la coagulación: La vía extrínseca, la cual se iniciaría en el factor VII, y la

vía intrínseca, que se iniciaría en el factor XII. Ambas vías activan la vía común, que



empezaría en el factor X, terminando con la formación de la fibrina. Pero estas vías no son

independientes sino constituyen un todo en la formación del coágulo, con diferentes circuitos

de retroalimentación que aceleran la formación del coágulo. Así pues, la coagulación empieza

cuando el factor VIIa encuentra al factor Tisular (FT). Esto produce una activación del X, que

empieza la formación de trombina. El complejo VIIa-FT también activa al factor IX, que a su

vez activa más factor X, que genera más trombina. Esta trombina formada no sólo forma

fibrina, sino que activa plaquetas, cofactores como el V y el VIII, XI y IX, disparando la

formación de Xa. (ilustración 1)

Este sería el núcleo fundamental de la coagulación. A su vez, la trombina activa al factor X, al

factor XIII y a más plaquetas, y éstas al factor XII, redondeando los circuitos de

retroalimentación positiva y dando estabilidad al coágulo. Pero para terminar el círculo, la

trombina, junto con otros factores, también activa a factores inhibidores de la coagulación y

de la fibrinolisis para limitar la extensión del coágulo allí donde es necesario.


Ilustración 1: Cascada de la coagulación. Elaboración propia

XIII

XIIIa

II

Xa

X

VIIaIXXIaXI

IXa

FT

VIIIaVIIIVVa

Plaquetas

XIIa

XII


Descripción de los fármacos anticoagulantes

1 Dicumarínicos

Los fármacos antivitamina K (AVK) ejercen su efecto antitrombótico a través de la

disminución de varios factores de la cascada de la coagulación implicados en la generación de

trombina (factor II -protrombina-, VII, IX y X). Los AVK también inducen el descenso no

deseado de factores antitrombóticos (proteínas C, S y Z) con actividad inhibidora de la

coagulación. El papel de la vitamina K en la síntesis de esas moléculas (ilustración 2) es de

cofactor para la carboxilación de los residuos glutamato, lo cual impedirá la unión de estos

factores a las membranas fosfolipídicas a través de puentes de Ca++. Los AVK actúan

bloqueando la vitamina K epóxido reductasa (VKOR) y posiblemente la vitamina K

reductasa. La vitamina K administrada a bajas dosis puede superar el bloqueo inducido por

los AVK a través de una reductasa NADH-dependiente resistente a los AVK. Dada a altas

dosis puede producir resistencia prolongada (>1 semana), por lo que sólo se usará en casos de

precisar revertir el efecto de forma completa y prolongada.

Los AVK derivan de la cumarina o de la inandiona. La warfarina racémica, derivada de la

cumarina, es el AVK prescrito mayoritariamente en Estados Unidos. También derivados de

ésta son el acenocumarol y el fenprocumon, usados mayoritariamente en Europa. Los

derivados de la inandiona, como la fenindiona también se usan en varios países. En España,


Ilustración 2. Elaboración propia

Profactor

COO-COO-COO-

Vit K Vit KH2 Vit KO

AVKAVK

Vit K

Factor

VitKO

-redu

ctasaVitK-reductasa

VitK-reduct.NADH dependiente


los fármacos disponibles en el mercado son la warfarina y el acenocumarol, que se diferencian

fundamentalmente en su vida media (mayor la de la warfarina).

La warfarina y el acenocumarol son rápida y totalmente absorbidos en el tracto

gastrointestinal, llegando a concentraciones sanguíneas máximas en 90 minutos. La ingesta

simultánea de alimentos retarda, pero no disminuye, su absorción. Circulan unidos a proteínas

plasmáticas en un 98,7% (principalmente albúmina) y se acumulan rápidamente en hígado, en

donde serán metabolizados por citocromos P450, principalmente el CYP2C9.

La consecución de una actividad terapéutica plena con AVK no depende únicamente de la

obtención de niveles efectivos hepáticos que bloqueen la síntesis de los factores

procoagulantes (II, V, VII y X), sino también de la eliminación por el catabolismo normal de

los factores plasmáticos.

Factores vitamina K dependientes y su vida medi

La máxima actividad tras administrar una dosis de acenocumarol se obtiene a las 36-48 horas,

y con warfarina a las 72-96 horas. La duración de la acción de una dosis de acenocumarol se

halla dentro de las 48 horas, situándose entre los dos y cinco días para la warfarina. La dosis-

respuesta de los AVK es enormemente variable e influenciable por factores farmacocinéticos

que impliquen cambios en la absorción o en el aclaramiento metabólico de los mismos, y por

factores farmacodinámicos que impliquen respuestas hemostáticas distintas frente a niveles

plasmáticos determinados de AVK. Las necesidades de los pacientes que requieren dosis altas

pueden fácilmente cuadruplicar o quintuplicar la de los que requieren dosis bajas. Esta gran

variabilidad interindividual está determinada, en gran parte, por la genética de los citocromos

P450 que están implicados en el metabolismo oxidativo de los AVK. Menos conocidos son

los mecanismos que se creen asociados a fenómenos de resistencia a los AVK y que hacen

necesarias dosis de 5 a 20 veces superiores.

FACTOR T1/2 (horas)

Protrombina 60

Factor VII 6

Factor IX 24

Factor X 30

Proteína C 6

Proteína S 42

Tabla 3. Elaboración propia. Factores de la coagulación Vit. K-Dep.



Varios factores van asociados a oscilaciones en las dosis necesarias temporales para obtener

INR diana. De entre estas fuentes de variabilidad destacan:• Las interacciones con diversos fármacos (tabla 4), bien por alteración en la

absorción o en el aclaramiento metabólico de los AVK, bien por influencia sobre la

farmacodinámica. Algunos exponentes de lo citado son la resincolestiramina, que

disminuye la absorción intestinal de los AVK (inhibidor); el metronidazol o la

amiodarona, que inhiben el aclaramiento de los AVK (potenciadores); los barbitúricos,

la rifampicina, la carbamacepina o la ingesta crónica de alcohol, que aumentan su

aclaramiento metabólico por aumento de la actividad de enzimas hepáticas

(inhibidores); o la heparina, que aumenta el efecto anticoagulante de los AVK

(potenciador).

POTENCIADORES INHIBIDORES

Analgésicos antiinflamatorios• Ácido acetilsalicílico (dosis altas) • Rifampicina• Barbitúricos• Carbamazepina• Fenitoína• Colestiramina• Colestipol• Suplementos dietéticosque aporten vitamina K

Antibacterianos y antiparasitarios• Cotrimoxazol• Tetraciclinas (tetraciclina, doxicilina)• Imidazoles (metronidazol, ketoconazol, ornidazol)• Ciprofloxacino, levofloxacino

Hipolipemiantes• Fibratos (gemfibrozilo, benzafibrato, fenofibrato)

Diversos• Amiodarona

Tabla 4: Elaboración propia. Interacciones farmacológicas con AVK

De ellos, en la práctica diaria los que siempre afectan por exceso son los antifúngicos,

incluidas las presentaciones tópicas, seguidos por los fibratos. En el sentido

contrario, el tratamiento con rifampicina dificulta enormemente obtener un INR en

rango terapéutico. El resto de fármacos implicados, como los AINE y los

antibióticos, en la práctica puede que afecten el nivel del índice normalizado

internacional (INR) o no. Pero, si deben asociarse por una indicación clara, deberá

realizarse una prueba del nivel de INR a los pocos días de iniciar la terapia

conjunta. • Las variaciones en la dieta: Quizás una de las causas que con mayor frecuencia

induzca variaciones en las dosis requeridas sea la aportación de vitamina K, por parte

de la dieta (filoquinona) o de suplementos nutricionales. Las dietas dirigidas a reducir

peso, con una alta proporción de vegetales de hoja verde muy ricos en vitamina K



pueden incrementar notablemente las necesidades de AVK requeridas. Pese a ello,

dada la trascendencia para la salud del sobrepeso, no se debe desanimar a ningún

paciente a realizar estas dietas si le son necesarias. Igualmente, están obsoletas las

recomendaciones de exención de alimentos ricos en vitamina K en los pacientes

anticoagulados.

Se ha demostrado que los pacientes han de tomar una dieta variada y equilibrada sin

restricciones en alimentos ricos en vitamina K, lo que reportará unos niveles estables

de vitamina K. Los pacientes que hacen reducción de alimentos ricos en vitamina K

presentan más alteraciones del INR. Ello se debe a que una dieta así es muy difícil de

mantener. Y no ya de por sí, sino que muchos pacientes además son diabéticos,

hipertensos o con sobrepeso, a los que les resultaría imposible realizar una dieta

adecuada. Es más, en algunos pacientes con INR inestables, se recomienda administrar

una dosis baja farmacológica de vitamina K, por ejemplo en forma de polivitamínico,

con el fin de mantener siempre los niveles estables de vitamina K.

En los pacientes que inicien una dieta hipocalórica con abundancia de vegetales se

recomienda un control precoz, con indicación de que, si abandonan la dieta y pasan a

la habitual, igualmente se ha de indicar. • Las reducciones de ingesta asociadas a procesos patológicos (gastroenteritis,

procesos patológicos concomitantes, etc.) pueden asociarse a elevaciones del INR

debido a la reducción del aporte de vitamina K. Se recomienda en estos procesos hacer

controles frecuentes o incluso utilizar otras terapias alternativas durante el episodio.• La disfunción hepática y la malabsorción de grasas potencian a los AVK mediada

por una disminución en la síntesis de factores de la coagulación.• Los estados hipermetabólicos del paciente (hipertiroidismo, fiebre, etc.) pueden

potenciar, a través de un aumento de la actividad catabólica sobre los factores

procoagulantes.• Las cardiopatías, debido a la estasis provocada por la insuficiencia cardíaca,

también alteran los niveles de anticoagulación. En la práctica, es la causa más

habitual de INR muy elevados en los servicios de urgencia.• La variabilidad interindividual determinada por la genética, como ocurre con algunos

de los polimorfismos del citocromo P450, van asociados a un descenso en la actividad

enzimática y, por tanto, a necesidades elevadas de AVK.



Actualmente, se dispone de dos AVK en España, cada uno de ellos con varias presentaciones.

El acenocumarol, en formato de 1 y 4 mg, y la warfarina, en formato de 1, 3, 5 y 10 mg (tabla

5).

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL DOSIS PRESENTACIÓN (comprimidos)

AcenocumarolSINTROM® 1 mg 60

SINTROM® 4 mg 20

Warfarina

ALDOCUMAR® 1 mg 40

ALDOCUMAR® 3 mg 40

ALDOCUMAR® 5 mg 40

ALDOCUMAR® 10 mg 40

Tabla 5. Elaboración propia. Dicumarínicos: nombre comercial y presentación

Las pastillas de acenocumarol de 4 mg y warfarina de 10 mg pueden fragmentarse en cuatro

partes. Las de warfarina de 1, 3 y 5 mg pueden ser fácilmente partidas por la mitad. El

comprimido de 1 mg de acenocumarol es difícilmente partible y, probablemente, la partición

del mismo induce un error poco aceptable. Las fracciones del comprimido se muestran de

manera gráfica en la siguiente imagen (ilustración 3):

Ilustración 3: Fraccionamiento de los comprimidos.

Los ajustes se realizarán en forma de mg/semana. La posibilidad limitada de fraccionamiento

de las pastillas generalmente no permite dosificar en dosis diarias constantes.

Debido a las distintas vidas medias que presentan acenocumarol y warfarina, el manejo de

estos fármacos posee algunas características diferenciales: • Sobre los ajustes de dosificación, en los pacientes tratados con acenocumarol debe

considerarse fundamentalmente la dosis recibida los últimos tres días. • En los pacientes tratados con warfarina debe contemplarse un periodo más prolongado

(5-7 días).

El reflejo en el INR de lo administrado el día antes en los pacientes con acenocumarol es

rotundo; en los tratados con warfarina es pequeño. En la tabla 6 se recogen las principales

ventajas e inconvenientes de usar warfarina o acenocumarol. A modo de resumen, la warfarina



presenta las ventajas frente al acenocumarol de ser más estable, presentar un mayor grado de

control terapéutico y un mejor manejo en pacientes que precisan dosis bajas. Como

inconveniente presenta su lento inicio de acción y peor ajuste en caso de exceso de

anticoagulación, precisando siempre aporte de vitamina K si INR > 5.

VENTAJAS INCONVENIENTES

Disminuyen las oscilaciones diarias en la intensidadde la anticoagulación

En la iniciación, el tiempo necesariopara obtener niveles de INRsuficientes es superior en unos días aldel acenocumarol

Se obtienen más controles en margen terapéutico:

-Permanencia de mayor tiempo en margenterapéutico

Una dosis regular de warfarina tardamás tiempo en llegar a nivelesestables de anticoagulación-Necesidad de realizar menos ajustes de dosis y de

realizar menos controles

Se soluciona el gran problema que representa lanecesidad de dosis bajas

La reversión de la anticoagulación esmás lenta: debe manejarse lavitamina K con mayor frecuenciaSe evitan las bajadas bruscas del INR con caída en

niveles de anticoagulación peligrosos ante losolvidos puntuales de dosis

Tabla 6. Elaboración propia. Ventajas e inconvenientes entre warfarina y acenocumarol

No hay estudios con evidencia de ventajas de un fármaco sobre el otro. Dado que en nuestro

medio existe un mayor conocimiento del acenocumarol, preferimos iniciar la anticoagulación

con este fármaco en vez de con warfarina, por los siguientes motivos:• Permite un ajuste más rápido del INR al inicio del tratamiento.• Si se controla bien, no se han demostrado diferencias con warfarina.• Permite ajustar en menos tiempo y más cómodamente las terapias puente en previsión

de intervención.• INR elevados se revierten con más facilidad, celeridad y seguridad que con warfarina,

simplemente suspendiendo dosis, no siendo precisa en gran parte de los casos la

administración de vitamina K, ahorrando por tanto controles.

Se utilizará la warfarina en aquellos pacientes con las siguientes características:• INR inestables, quedando como fármaco de seguridad.• Alergias o intolerancia al acenocumarol.• Olvidos frecuentes en las tomas, ya que su mayor vida media evita las bajadas del

INR.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Los que precisen dosis inferiores a 7 mg semanales de acenocumarol. En aquellos

pacientes que ya están tomando menos de 7 mg, y mantienen niveles de INR estables,

no será necesario cambiarlos.

2 Heparina no fraccionada

Aunque es un fármaco exclusivamente hospitalario, es conveniente conocer unas pinceladas

sobre su estructura y mecanismo de acción, ya que es la base sobre la que luego se han

desarrollado las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La heparina no fraccionada

(HNF) es un glicosaminoglicano presente en un gran número de tejidos, especialmente

pulmón, hígado e intestino.

Tanto la HNF como las HBPM ejercen su principal acción anticoagulante a través de la

activación de la antitrombina. Las moléculas de heparina se unen a residuos lisina de la

antitrombina a través de una secuencia específica de cinco azúcares, denominada

pentasacárido esencial. Este pentasacárido está presente en aproximadamente un tercio de las

cadenas de HNF, siendo esta fracción la responsable del efecto anticoagulante cuando se

emplea la HNF a las dosis farmacológicas habituales. La unión del pentasacárido a la

antitrombina induce un cambio conformacional en esta última, quedando expuesto su centro

activo, multiplicando exponencialmente su capacidad inhibitoria de la trombina (factor IIa),

así como de los factores Xa, IXa, XIa y XIIa. Los factores más sensibles al complejo

heparina-antitrombina son la trombina y el factor Xa, siendo la trombina diez veces más

sensible que el factor Xa.

Para la inhibición de la trombina se precisa la formación de un complejo ternario heparina-

antitrombina-trombina, requiriéndose una longitud mínima de cadena de 18 sacáridos. Una

vez constituido el complejo trombina- antitrombina, la molécula de heparina que permitió

dicho complejo puede disociarse y ser reutilizada. Por el contrario, para catalizar la inhibición

del factor Xa, basta la unión de la heparina a la antitrombina.

3 Heparina de bajo peso molecular

Las HBPM, al igual que la HNF, son una mezcla heterogénea de glicosaminoglicanos

polisulfatados, que se obtienen a partir de la HNF mediante despolimerización química o

enzimática. Las diferentes moléculas de HBPM se obtienen por métodos distintos y no son

idénticas en sus propiedades farmacocinéticas y anticoagulantes, por lo que, como señala la

Organización Mundial de la Salud, no son intercambiables entre sí. Las diferencias en la



farmacocinética y las propiedades biológicas entre las HBPM y la HNF se deben al menor

tamaño de sus cadenas.

Las HBPM se administran por vía subcutánea, con una elevada biodisponibilidad (superior al

90%, frente al 15-20% que presenta la HNF), produciendo una respuesta anticoagulante más

predecible. El pico de actividad inhibitoria anti FXa se observa a las 3-4 horas de su

administración. A diferencia del complejo mecanismo de eliminación de la HNF, las HBPM

se eliminan casi exclusivamente por vía renal, con independencia de la dosis, lo que hace que

su eliminación sea entre dos y cuatro veces más lenta que la HNF (la velocidad varía en

función de la molécula de HBPM), siendo prácticamente completa a las 24 horas.

Naturalmente, la vida media se ve prolongada en individuos con insuficiencia renal grave. Las

principales diferencias entre HBPM y HNF y las consecuencias clínicas que se derivan

aparecen recogidas en la tabla 7.

PROPIEDADES CONSECUENCIAS

Menor unión a proteínas plasmáticas Respuesta anticoagulante más predecible.Monitorización del efecto anticoagulanteinnecesaria

Menor unión a células endoteliales Mayor biodisponibilidad

Menor unión a macrófagos Aclaramiento independiente de la dosis, por víarenal. Mayor vida media, que permite laadministración en forma de dosis única diaria

Menor unión a plaquetas Menor incidencia de trombocitopenia inducidapor heparina

Menor unión a osteoblastos Menor incidencia de osteoporosis

Menor formación de complejosheparina – AT - trombina

Aumento de ratio anti - Xa/anti - IIa. ¿Menorriesgo hemorrágico?

Tabla 7. Elaboración propia. Principales diferencias entre HBPM y HNF

Las HBPM se administran típicamente en dosis fijas como tromboprofilaxis, o en dosis

ajustadas al peso del paciente para obtener un efecto terapéutico (tabla 8). Generalmente no

requieren monitorización de laboratorio, si bien podría considerarse en algunas situaciones

especiales, como pacientes con fallo renal, pesos extremos o en mujeres embarazadas. Las

HBPM no afectan al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), por lo que se ha

propuesto la determinación de la actividad anti-Xa cuando se estime necesario monitorizar su

efecto. En este caso, la actividad anti-Xa debe determinarse entre 3 y 4 horas después de la

administración subcutánea. de la HBPM (coincidiendo con el pico de actividad). El intervalo

terapéutico de la actividad anti-Xa, cuando la HBPM se administra en régimen de una

dosis/12 horas, se sitúa entre 0,6 y 1,0 UI/ml. El objetivo de actividad anti-Xa cuando la



HBPM se administra en dosis única diaria está menos claro, aunque parece que se sitúa por

encima de 1,0 UI/ml.

FÁRMACORIESGOMODERADOUI/d

RIESGOALTOUI/d

TRATAMIENTO

Bemiparina (Hibor®) 2500 3500 115 UI/kg/díaDalteparina(Fragmin®) 2500 5000 100 UI/kg/12 horas o

200 UI/kg/día

Enoxaparina(Clexane®) 2000 (20 mg) 4000 (40mg) 1mg (100 UI)/kg/12 horas o

1,5mg (150 UI)/kg/día

Nadroparina(Fraxiparina®) 2850 3750 172 UI/kg/día

Tinzaparina(Innohep®) 3500 4500 175 UI/kg/día

Tabla 9. Elaboración propia. Dosis habituales de las HBPM

En los pacientes obesos, debido a la ausencia de linealidad en la asociación entre volumen

intravascular y peso corporal, podría existir riesgo de sobredosificación cuando reciben dosis

terapéuticas de HBPM. Aunque algunos estudios clínicos no encontraron un aumento del

riesgo hemorrágico en pacientes obesos tratados con HBPM, dado que el número de sujetos

incluidos en los estudios es reducido, parece razonable realizar en estos pacientes una

determinación única de la actividad anti-Xa. Por el contrario, cuando se emplean dosis

profilácticas en pacientes obesos, parece preferible emplear dosis ajustadas por peso que las

dosis fijas.

En cuanto a los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30

ml/minuto) que requieren anticoagulación terapéutica, el American College of chest

Physicians (ACCP) recomienda considerar el uso de HNF en lugar de HBPM. Si se emplea

HBPM, se sugiere reducir la dosis un 50% y monitorizar la actividad anti-Xa debido a la

correlación existente entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento del efecto anti-Xa.

Aunque hay heparinas que han demostrado no precisar, a nivel analítico, reducción de la dosis

en este grado de insuficiencia renal. Por el contrario, cuando se administran dosis profilácticas

de HBPM no parece necesaria la monitorización, ya que, aunque puede existir cierto aumento

en la actividad anti-Xa, dicha elevación es pequeña y no parece traducirse en un mayor riesgo

hemorrágico.



No existe ningún método probado para neutralizar a las HBPM, si bien algunos estudios

experimentales demostraron que la protamina revierte la actividad antitrombina de las HBPM.

Sin embargo, la protamina revertiría como máximo sólo el 60% de la actividad anti-Xa de las

HBPM. En ausencia de estudios clínicos apropiados, en situaciones clínicas en las que el

efecto de las HBPM deba ser neutralizado se recomienda administrar 1 mg por cada 100 U

anti-Xa de HBPM, cuando ésta se administró en las 8 horas previas, administrándose una

segunda dosis de 0,5 mg de protamina por 100 U anti-Xa si persiste el sangrado. Cuando ha

transcurrido un tiempo superior a 8 horas desde la administración de la última dosis de

HBPM, se requieren dosis menores de protamina.

Situaciones especiales y HBPM• Embarazo

En la actualidad, las HBPM constituyen el anticoagulante de elección durante el

embarazo debido a la teratogenicidad y riesgo hemorrágico fetal asociado al consumo

de antagonistas de la vitamina K. Aunque no existen estudios aleatorizados, la

experiencia existente con el empleo de HBPM en este contexto confirma que se trata

de un fármaco eficaz y seguro durante el embarazo. Debido al aumento ponderal en el

curso de la gestación y las variaciones en el volumen de distribución del fármaco,

muchos expertos recomiendan determinar la actividad anti-Xa al menos una vez por

trimestre, cuando se emplean dosis terapéuticas de HBPM.• Efecto antineoplásico

El sistema hemostático parece ejercer un importante papel en los procesos de

crecimiento y progresión tumoral. En los últimos años, múltiples estudios in vitro e in

vivo han mostrado la existencia de un efecto antineoplásico de las heparinas,

principalmente de las HBPM, por diferentes mecanismos: inhibición del crecimiento

celular, inhibición de angiogénesis, modulación de respuesta inmunitaria frente al

tumor, limitación para la formación de metástasis a distancia o inhibición de

mecanismos de resistencia a fármacos quimioterápicos. Aunque en algunos ensayos

las HBPM han influido en la supervivencia de pacientes con cáncer, posiblemente más

allá de su utilidad en la prevención del TEV, se precisan más estudios para definir el

intervalo de pesos moleculares más activo, la dosificación o el tipo y estadio tumoral

en los que el impacto de este efecto antineoplásico es más significativo.



4 Pentasacárido (fondaparinux)

El fondaparinux es un análogo sintético del pentasacárido esencial presente en las cadenas de

HNF y HBPM, con una potente afinidad por la antitrombina. El PM es de 1.728 daltons y,

como consecuencia de su reducida longitud de cadena, posee una práctica especificidad de

acción anti-Xa. Tras la administración subcutánea de fondaparinux la respuesta anticoagulante

es rápida y predecible, mostrando una farmacocinética de tipo lineal. Apenas se une a

proteínas plasmáticas diferentes a la antitrombina y la eliminación es por vía renal, con una

vida media de aproximadamente 17 horas. Por tanto, fondaparinux se puede administrar en

forma de una única dosis diaria de carácter fijo, sin necesidad de realizar controles de

laboratorio. Sin embargo, su uso está contraindicado en aquellos pacientes con insuficiencia

renal grave (CrCl < 30 ml/minuto).

Al igual que las HBPM, aunque en general no precisa monitorización del efecto, en algunas

circunstancias especiales puede ser útil determinar la actividad anti-Xa. El rango terapéutico

de actividad anti-Xa para el fondaparinux no ha sido establecido, si bien con el empleo de

dosis profilácticas (2,5 mg/día) se pueden esperar niveles de 0,2-0,4 UI/ml, y con dosis

terapéuticas (7,5 mg/día) se alcanzan niveles de 0,5-1,5 UI/me Es importante resaltar que el

fondaparinux carece de antídoto específico, ya que la protamina no se une al pentasacárido.

En caso de sangrado grave se ha comunicado el empleo con éxito de factor VIIa recombinante

en algunos pacientes.

Su utilización no se ha extendido debido a un cierto incremento de la tasa de complicaciones

hemorrágicas en comparación con la HBPM y a su precio más elevado. Resulta interesante la

utilización que se ha realizado del fondaparinux para el tratamiento de algunos casos de

trombocitopenia inducida por heparina (HIT), ya que la formación de anticuerpos inducida

por fondaparinux es prácticamente nula (en los pocos casos descritos carecían de significación

clínica) y no tiene reactividad cruzada con los anticuerpos generados por el uso de HNF o

HBPM.

5 Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)

En los últimos años se han desarrollado otros anticoagulantes capaces de inhibir directa y

específicamente un factor activado de la coagulación (factor IIa o factor Xa). Inicialmente

fueron denominados “nuevos anticoagulantes orales” (NACO) por haber sido de implantación

en los últimos años, al contrario que los AVK, conocidos y utilizados desde hace muchas

décadas. La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha sugerido en 2015 que estos

fármacos sean denominados en la literatura científica como Anticoagulantes Orales de Acción



Directa (ACOD), término que refleja su mecanismo de acción: inhibición directa de un factor.

Siguiendo esta recomendación, la cual parece acertada, en adelante se usará este término.

5.1 Rivaroxabán

El rivaroxabán es un derivado de la oxazolidinona, y es un inhibidor directo del factor Xa

activo por vía oral, sin intervención de la antitrombina III, como precisan las heparinas. Es

activo sin necesidad de metabolismo previo. El rivaroxabán inhibe al factor Xa libre, al factor

Xa unido a la fibrina y al factor Xa del complejo protrombinasa. En función de la dosis

administrada, prolonga el TTPA y el TP. La inhibición del factor Xa es muy selectiva,

competitiva y reversible. Su biodisponibilidad por vía oral es del 80%. Su concentración

máxima se alcanza a las 3 horas y su vida media varía de 4-9 horas en régimen de múltiples

dosis, a 7-17 horas en régimen de dosis única. No se han detectado alteraciones

farmacocinéticas entre hombre y mujer, peso elevado o personas de edad avanzada. Aunque

no se afecta por la insuficiencia hepática leve, sí se altera en pacientes con insuficiencia

hepática moderada (Child-Plug B). Dada su eliminación renal, debe usarse con precaución en

pacientes con insuficiencia renal moderada (ClCr < 30 ml/minuto) y está contraindicado en la

grave (ClCr < 15 ml/minuto).

La eliminación del rivaroxabán se efectúa por un mecanismo dual. Aproximadamente un 66%

del fármaco se elimina directamente por el riñón sin sufrir cambios; el resto (28%) se elimina

por vía intestinal con las heces. Otra vía de eliminación incluye el metabolismo hepático vía

citocromo P45010.La eliminación intestinal del rivaroxabán puede verse influida por la

glicoproteína P, como ocurre con otros ACOD. Así pues, los inhibidores potentes de la

glicoproteína P pueden dar lugar a un incremento de los niveles de rivaroxabán. Es

metabolizado en el hígado por el citocromo P3A4, CYP 2J2 y por otros mecanismos

independientes del citocromo P450. En pacientes que tomen potentes inhibidores del

citocromo 3A4 y de la glicoproteína P debe tenerse precaución, ya que el efecto del

rivaroxabán puede verse incrementado. Por tanto, su uso está contraindicado junto con

ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol o ritonavir. El uso de macrólidos y

fluconazol ha de realizarse con precaución. Como todo fármaco anticoagulante, el uso con

otros fármacos que alteren la hemostasia (AINE, antiagregantes) aumentan el riesgo de

hemorragia.

La absorción intestinal de rivaroxabán no se halla afectada por cambios en el pH gástrico y,

por tanto, los fármacos antiácidos o los inhibidores H2 no afectan a la absorción intestinal de

rivaroxabán. Tampoco se han visto cambios en la absorción del rivaroxabán producidos por la

10 Ordovás Baines. J.Pablo et al.Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales. En Elsevier Vol. 33. Núm. 03. Mayo-Junio 2009



ingesta de alimentos, aunque se recomienda su administración conjunta con ellos. El

rivaroxabán no requiere monitorización de la coagulación, al igual que ocurre con el

dabigatrán.

5.2 Dabigatrán etexilato

El dabigatrán etexilato es un inhibidor directo y reversible de la trombina que se presenta en

forma de profármaco activo por vía oral, que en el tracto gastrointestinal y por acción de

diferentes esterasas se transforma en su forma activa, el dabigatrán, siendo en el hígado donde

la bioconversión en fármaco activo se completa. Aproximadamente un 20% del producto se

conjuga y se elimina por vía biliar. El sistema del P450 no interviene en el metabolismo del

dabigatrán etexilato, con lo que el riesgo de interacción fármaco-fármaco es bajo. Después de

ser administrado por vía oral, el dabigatrán etexilato tiene una biodisponibilidad del 6,5%.

El dabigatrán es un potente inhibidor directo y competitivo de la trombina, que

específicamente y de forma reversible inhibe a la trombina libre y a la trombina unida a la

fibrina del coágulo. Su acción sobre la trombina es altamente selectiva y superior a los

inhibidores de serín proteasas (serpinas) fisiológicas.

Bajo el punto de vista farmacocinético, después de su administración oral, el dabigatrán

etexilato se absorbe rápidamente, alcanzándose una concentración máxima a las 2-4 horas de

su administración. La vida media del fármaco es aproximadamente de 8 horas después de una

administración única, y puede llegar a 14-17 horas después de múltiples administraciones,

equivalentes a las utilizadas en la práctica clínica. En ancianos, la biodisponibilidad aumenta

entre 1,7 y 2 veces. La vida media del dabigatrán es independiente de la dosis.

Alrededor del 80% del fármaco es eliminado de forma inalterada por vía renal; el resto del

fármaco es eliminado por vía biliar. Debido a esta alta eliminación por vía renal, la

eliminación se enlentece a partir de un aclaramiento de creatinina < 50 ml/minuto. Por ello,

este fármaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de

creatinina < 30 ml/minuto). La concentración máxima de dabigatrán y el área bajo la curva

son proporcionales a las dosis administradas, con lo que su perfil farmacocinético es lineal y

su efecto anticoagulante predecible.

Como se ha especificado anteriormente, el dabigatrán y sus metabolitos no son metabolizados

ni interaccionan con el citocromo P450; por ello, el dabigatrán tiene un bajo potencial de

interacciones farmacológicas. La alteración de la función hepática no altera significativamente

su bioconversión ni su eliminación en comparación con sujetos sanos. El dabigatrán es

sustrato del sistema de eflujo celular de la glucoproteína-P, por lo que sus valores aumentan



cuando se coadministra con inhibidores de ésta, como la amiodarona, verapamilo y, de forma

muy dramática, con la quinidina. Igualmente, los inductores de la glicoproteína P

(rifampicina) pueden disminuir los niveles plasmáticos de dabigatrán. Se absorbe mejor en

medio ácido, por lo que los inhibidores de la bomba de protones pueden alterar su absorción.

El preparado comercial contiene ácido tartárico para mejorar la absorción pero, a su vez, es

causante de la frecuente sintomatología digestiva del producto.

Aunque, como se ha comentado, hay bajas interacciones farmacológicas, está contraindicado

el uso de ketoconazol, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus, dronedarona o amiodarona en

pacientes con dabigatrán. El uso de AINE o antiagregantes aumenta el riesgo de sangrado, al

igual que sucede con los AVK. El uso de doble antiagregación está contraindicado.

El dabigatrán es un potente inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible. Dado

que la trombina (serina proteasa) permite la conversión de fibrinógeno a fibrina en la cascada

de coagulación, su inhibición impide la formación de trombos. El dabigatrán también inhibe

la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por

trombina. El dabigatrán tiene una actividad anticoagulante estable a dosis fijas, por lo que no

es necesario vigilar de forma rutinaria el estado de la coagulación. De cualquier forma, por su

efecto farmacológico, altera diversas pruebas de la coagulación: tiempo de tromboplastina

parcial activada (TTPA), tiempo de protrombina (TP) y, sobre todo, el tiempo de trombina

(TT). La prueba que más correlación tiene con la actividad de los inhibidores de la trombina

es el tiempo de Ecarina (TE) que es una prueba que utiliza un veneno de serpiente (Echis

carinatus) para activar la protrombina. Sin embargo, este método sólo se utiliza en ámbitos

experimentales, no está estandarizado y no está disponible en la práctica clínica habitual.

El TT es la prueba más sensible para detectar si hay o no actividad de dabigatrán, siendo su

utilidad meramente cualitativa, con el inconveniente de que es extremadamente sensible. Se

han propuesto algunas pruebas de TT en forma diluida y calibrada, proporcionando una

estimación de la concentración plasmática de dabigatrán, pero tampoco están extendidas ni

estandarizadas. El TTPA es una prueba ampliamente disponible y es un indicador aproximado

de la intensidad de la anticoagulación alcanzada con dabigatrán, pero posee una sensibilidad

limitada y no es adecuada para una cuantificación precisa del efecto anticoagulante,

especialmente a concentraciones plasmáticas elevadas de dabigatrán. Valores altos del TTPA

se deben interpretar con precaución. En general, se puede suponer que la medición de la

actividad anticoagulante puede reflejar los niveles de dabigatrán y pueden proporcionar una

ayuda para la evaluación del riesgo de hemorragia; esto es, se considera que superar el



percentil 90 de los niveles de dabigatrán en el valle o una prueba de coagulación, como por

ejemplo el TTPA determinada en el valle, está asociado a un mayor riesgo de hemorragia.

El dabigatrán tiene un antídoto específico, próximo a comercializar, el cual es un anticuerpo

monoclonal denominado Idarucizumab. Este antídoto es capaz de revertir en

aproximadamente un 90% de los pacientes los tiempos de coagulación alargados. Sin

embargo, el estudio de autorización no fue comparativo en resultados clínicos con pacientes

en las mismas circunstancias anticoagulados con AVK, ni compara si no se hubiera utilizado

el antídoto. Es de destacar que hubo un 20% de mortalidad, lo cual nos indica que los

pacientes anticoagulados con dabigatrán siguen siendo pacientes de riesgo en caso de

necesidad urgente de intervención o hemorragia severa. En todo caso, queda como un arma

terapéutica, por lo que además deberán utilizarse las otras posibilidades terapéuticas ante

hemorragia o necesidad de cirugía urgente que se desarrollarán en el apartado de

complicaciones. Igualmente, tampoco hay evidencia suficiente para un uso concomitante con

otros tratamientos antitrombóticos, como los fibrinolíticos, utilizados en caso de ictus y, de

hecho, en ficha técnica figuran como contraindicación. Dado que no hay forma de medir la

actividad del dabigatrán, eso implica que el riesgo de hemorragia intracraneal en estos casos

será excesivamente alto.

5.3 Apixabán

El apixabán es una pequeña molécula no peptídica, derivada del razaxaban, que inhibe de

forma directa el centro activo del factor Xa. El apixabán es un inhibidor muy potente,

selectivo y reversible del factor Xa, tanto en la forma libre como unido a las mallas de fibrina

y unido al complejo protrombinasa. Este producto es activo por vía oral, se absorbe en el

tracto gastrointestinal, tiene una biodisponibilidad superior al 50%, su máxima absorción es

alrededor de las 3 horas y su vida media es de 9-14 horas. Ejerce su actividad sin necesidad de

biotransformación y no precisa la antitrombina III para realizar su efecto. Tras su

administración oral, la concentración máxima se alcanza a entre 1 y 3 horas. Tras la

administración múltiple, la vida media final resulta entre 9-14 horas. El apixabán circula en

un 87% unido a las proteínas plasmáticas, por lo que no es dializable. Los alimentos no

afectan a la absorción del apixabán, que se metaboliza en el hígado por la vía del citocromo

CyP3A4 y por otras vías no dependientes del citocromo P450. El apixabán tiene una doble vía

de excreción: un 25% se elimina por vía renal y el resto se elimina por vía fecal. La

insuficiencia renal leve o moderada no afecta su eliminación. No se recomienda su uso en

pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr< 15%). Dado su metabolismo hepático, debe

usarse con precaución en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática.



Al igual que los otros ACOD, es sustrato de la glicoproteína P, por lo que inhibidores o

inductores potentes de la misma, como se ha visto, pueden alterar sus concentraciones y están

contraindicados (antifúngicos azólicos, ritonavir, rifampicina). Igualmente, su uso

concomitante con otros fármacos que alteran la hemostasia, aumenta el riesgo hemorrágico.

Como los otros ACOD, apixabán no precisa ser monitorizado para controlar su función

anticoagulante. En el laboratorio de rutina prolonga el INR y el TTPA aunque su efecto sobre

estos test es mínimo a concentraciones terapéuticas. Este producto, al igual que el

rivaroxabán, se puede monitorizar con test que miden la inhibición del factor Xa y con el

tiempo de protrombina diluido, aunque no está estandarizado y sólo tienen valor cualitativo.

Comparación de distintas propiedades de los ACOD

RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRAN

OBJETIVO Factor Xa Factor Xa Trombina

ADMINISTRACIÓN Oral Oral Oral

PROFÁRMACO No No Si

BIODISPONIBILIDAD > 80% > 50% 6,50%

TIEMPO A CONCENTRACIÓNMÁXIMA (h)

3 3 2

VIDA MEDIA (h) 9 01/09/14 14 -17

FRECUENCIAADMINISTRACIÓN

1 vez al día 2 veces al día 1 – 2 veces al día

INTERACCIÓN FÁRMACOS Inhibidor potentede CYP3A4 yglicoproteína P

Inhibidorpotente deCYP3A4 yglicoproteína P

Inhibidor bombaprotones

EXCRECIÓN RENAL (%) 66 25 80

SEGURIDAD EN EMBARAZO No No No

ANTÍDOTO No No N

Fichas técnicas de los distintos anticoagulantes• Acenocumarol

http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/25670/FT_25670.pdf• Warfarina

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar• Rivaroxabán



http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Informatio

n/human/000944/WC500057108.pdf • Dabigatrán


n/human/000829/WC500041059.pdf• Apixabán


n/human/002148/WC500107728.pdf



Tratamiento anticoagulante

1. Antivitamina K

Dependiendo de la indicación, de los factores de riesgo y de las características del paciente, se

iniciará la anticoagulación con antivitamina K, con o sin apoyo de HBPM. Según el

Protocolo aprobado en la Comunidad para extensión de la anticoagulación en Atención

Primaria, la función del Médico de Familia será detectar la indicación, iniciar la

anticoagulación según los criterios que aquí se exponen, registrar al paciente en la base de

datos de anticoagulados y remitir al paciente de forma inmediata al Servicio de Hematología

de su hospital de referencia para la etapa de inicio, tal y como se describe en este Protocolo.

Bien corresponda el inicio de anticoagulación a AP o a AH, todos los pacientes deberán tener

una evaluación inicial, la cual comprenderá: • Historia clínica completa, con especial atención a los antecedentes de sangrado y

fenómenos tromboembólicos.• Tratamiento habitual, en especial de AAS u otros antiinflamatorios no esteroideos.• A todos los pacientes se les deberá ofrecer el CI como práctica habitual, ya sea oral o

escrito, quedando en todo caso claro en su historia clínica electrónica que manifiesta

su consentimiento.• Hemograma (plaquetas).• Pruebas plasmáticas de coagulación (TP, TTPA).• Función renal y hepática.

Inicio de tratamiento con AVK

Como ya se ha referido previamente, los AVK son fármacos de inicio lento; las intensidades

que confieren protección antitrombótica van a demorarse varios días e incluso semanas. La

extrema variabilidad interindividual en la dosis necesaria para obtener niveles de

anticoagulación correctos se traduce, con frecuencia, en situaciones de infra o

sobreanticoagulación durante la etapa inicial de tratamiento, hasta conocer las dosis

adecuadas y estables para cada paciente.

La respuesta analítica a la administración de las primeras dosis va a ser orientativa sobre las

necesidades del paciente. Los ajustes en esta fase de inicio pueden realizarse en base a la

experiencia o siguiendo algoritmos. Se preferirá la iniciación de anticoagulación con

Sintrom®. La dosis habitual inicial en una persona de peso normal es de 1 a 3 mg/día (dosis

media general semanal es de 14 mg), siempre que el valor TP/INR sea normal antes del inicio



del tratamiento. En pacientes mayores de 75 años, insuficiencia hepática severa,

enfermedades concomitantes graves o desnutrición se empezará por 7 mg. No hay indicadores

que permitan predecir la dosis. La dosis de warfarina suele ser entre dos y tres veces la de

acenocumarol.

El control inicial será al 3º día (4º día si se inicia 7 mg) y los controles posteriores se harán

según los resultados del INR. Obviamente, hay que tener presente los fines de semana para los

siguientes controles, cada 3 o 4 días. Se buscará aumentar las dosis considerando las

particiones de los comprimidos:• Si el primer control es menor de 1,6 de INR, se aumentarán 7 mg por semana para el

siguiente control. Control a los 3 días. Si no es posible, se aumentan 3,5 mg y control

a los 4 días.• Si está entre 1,6 y 1,8, se aumentarán 3,5 mg por semana, con control a los 4 días. • Si está entre 1,9 y 2,8 se mantendrá la dosis, con control a los 3 o 4 días.• Si está entre 2,8 y 3,2, se descenderá la dosis 3,5 mg por semana, con control a los 4

días. • Si está entre 3,2 y 4, se bajará la dosis 7 mg por semana. Si se inició con esa dosis se

cambiará a warfarina.• Si es superior a 4 se suspenderá una dosis y se bajarán 7 mg por semana.

Según los controles posteriores, se actuará del mismo modo, subiendo o bajando la dosis hasta

tener un INR en rango. Si con una dosis se produce un INR bajo, pero con la siguiente hay un

grado excesivo de anticoagulación, se irán cambiando a dosis intermedias hasta hallar la dosis

adecuada (por ejemplo, si con 10,5 mg por semana es poco, pero 14 es excesivo, la dosis

intermedia serían 12 mg). No dar más de una semana hasta hallar la dosis que produzca un

INR adecuado. Los posteriores cambios de dosificación oscilarán entre un 5% y un 10%.

Si durante el periodo inicial (tiempo que se tarda en conseguir niveles de INR suficientes y

suele ser de 5-7 días de media, aunque puede prolongarse mucho más) se precisa ofrecer una

cobertura antitrombótica por un alto riesgo trombótico, se recurrirá a la administración

simultánea de HBPM hasta conseguir un INR en rango. Si en este tiempo el paciente ya

recibía un tratamiento antitrombótico (antiagregantes por ejemplo), se mantendrá igualmente

hasta conseguir el INR en rango.

Existe una relación importante entre INR y riesgo hemorrágico o riesgo tromboembólico.

Para gran parte de las indicaciones, un INR de 1,9 o 2 es el punto de inflexión, por debajo del

cual el riesgo de tromboembolismo aumenta rápidamente y 4,5 o 5 es la intensidad por



encima de la cual el riesgo de hemorragia se incrementa exponencialmente, como se ve en la

siguiente ilustración 411.

Ilustración 4: Prevención de ictus y complicaciones (HIC) en FANV según rango INR.

Fuente: Hylek et al.

Esta figura representa el número de eventos anuales por cada 100 pacientes. Es decir, un

paciente que estuviera un año entero con un INR entre 2 y 3 tendría un 0,5% de posibilidades

de tener un fenómeno trombótico. Con un INR de 4, las posibilidades de tener un evento

hemorrágico (si estuviera un año entero por encima de esa cifra), serían de un 4%. Pero los

pacientes no están siempre en estos niveles, de ahí la importancia del tiempo en rango

terapéutico, y, por tanto, el riesgo absoluto de padecer hemorragia o trombosis tras una

determinación puntual de INR fuera de rango es bajo. Sin embargo, dado que las

complicaciones trombóticas son de consecuencias, en general, más graves que las

hemorrágicas, se procurará con preferencia mantener el rango sobre el extremo superior.

Los inicios con warfarina tienen una metodología similar, pero los controles son con un

mínimo de 5 días, por lo que puede retrasarse hasta un mes hallar la dosis adecuada. Los

cambios a warfarina se harán por el Servicio de Hematología.

Mantenimiento de la terapia con AVK

El objetivo a perseguir durante la fase de mantenimiento es consolidar el INR de un paciente

en márgenes terapéuticos el máximo de tiempo posible. La estabilización suele alcanzarse al

mes del inicio del tratamiento. Las modificaciones, muy especialmente en esta fase, han de

hacerse en pequeña cantidad y de forma progresiva, según la dosis total semanal. Si el INR

11 Elaine M. Hylek et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2003; 349:1019-1026. September 11, 2003



está fuera de rango, los cambios en la dosificación no se reflejarán en el TP hasta pasadas al

menos 36 horas, pero se realizará un control precoz (una o dos semanas). Se aumentará o

disminuirá la dosis un 5-10% de la dosificación semanal. Una vez conseguido el INR en

rango, no es preciso controlar más allá de 4-5 semanas. Un proceder adecuado es aumentar

una semana cada vez que el INR esté en rango: si conseguimos un INR en rango a la semana,

controlaremos a las 2 semanas. Si vuelve a estar en rango, a las 3 semanas, y así hasta las 5

semanas. En pacientes muy estables (tiempo en rango terapéutico superior al 85%, por

ejemplo), este periodo puede alargarse progresivamente, incluso hasta las 12 semanas. En

pacientes considerados de elevado riesgo de padecer accidentes tromboembólicos o

hemorrágicos se aconseja reducirlo, no superando las tres semanas. En ocasiones, pacientes

muy estables tienen determinaciones puntuales fuera de rango. Un proceder adecuado es

mantener la dosis, suspendiendo o reduciendo el primer día la dosis a tomar, realizando un

control precoz.

Los ajustes se realizan en forma de mg/semana (Dosis Total Semanal: DTS). La posibilidad

limitada de fraccionamiento de las pastillas generalmente no permite dosificar en dosis diarias

constantes. Para evitar oscilaciones de INR excesivas, deberán manejarse un máximo de dos

dosis contiguas (como 1⁄4 y 1⁄2 o 1⁄4 y 0) y distribuirlas lo más homogéneamente posible a lo

largo de la semana. Como se ha explicado anteriormente, en nuestro país se dispone de dos

AVK y cada uno de ellos posee varias presentaciones.

Además del control del INR, se deberá realizar un seguimiento clínico continuado de todos

los pacientes, evaluando el cumplimiento terapéutico, así como las situaciones clínicas en las

que sea necesario interrumpir o ajustar el tratamiento anticoagulante (ej.: aparición de

sangrados y/o otros efectos adversos, intervenciones programadas, ajustes de dosis por

cambio en la función renal, interacciones farmacológicas u otra causa, cambio del tipo de

anticoagulante, etc.). Este seguimiento debe efectuarse con frecuencia. Además, la educación

sanitaria es fundamental y tiene como objetivo evitar las complicaciones que pueden

producirse. Para ello es necesaria la comprensión clara por parte del paciente de los riesgos

que conlleva tanto el defecto como el exceso de la anticoagulación y las interacciones más

frecuentes con estos fármacos.

La obtención de cifras de INR muy fuera de margen debe ser motivo de un interrogatorio

profundo del paciente. En la toma de decisiones en pacientes que presentan INR fuera de

rango deben ser considerados el grado de desviación del INR, los riesgos específicos del

paciente y los derivados del proceso por el cual ha sido anticoagulado. Salvo en situaciones

transitorias con cambio previsible del INR (olvidos, preparaciones periquirúrgicas, etc.), la



obtención de INR fuera de rango ha de abordarse mediante el ajuste de la dosis y el aumento

en la frecuencia de controles.

Como se ve en la gráfica (ilustración 5), el INR no traduce más que un nivel de los factores

que están afectados por los AVK, sobre todo del Factor VII. Así pues, el INR varía de forma

exponencial, requiriéndose un descenso importante de factor para alcanzar INR terapéuticos

(generalmente, entre el 20 y el 40%). Pero posteriormente, a niveles ya bajos de factor,

pequeñas reducciones elevarán ampliamente el INR. Por ello, la modificación de dosis, salvo

raras excepciones, se deberá hacer sin cambios drásticos (habitualmente 5-20% al alza o a la

baja). Cuando encontramos INR muy altos (salvo en caso de hemorragia o cirugía), el

objetivo será hacer una cantidad de factor suficiente para que el INR esté en rango, no

conseguir una corrección total con un 100% de factor. Esta cantidad de factor, como vemos en

la gráfica, no es grande. Esto se puede conseguir mediante la reducción o suspensión de dosis,

o bien mediante aporte de vitamina K. Es por esto que la dosis de vitamina K ha de ser baja,

no más de 3 mg, para evitar que se forme exceso de factor que nos origine INR

infraterapéuticos.

Por añadidura, el uso indiscriminado o excesivo de vitamina K1 puede inducir una

refractariedad transitoria a los AVK, poco deseable. Una dosis de 10 mg de vitamina K1

revertirá el efecto al 100%, produciendo además una refractariedad de una semana. El

acenocumarol tiene la ventaja sobre la warfarina que no necesita aportes de vitamina K salvo

INR>8. La warfarina, por su vida media larga, precisa siempre aportar vitamina K con

INR>5.

Antes de realizar un ajuste del esquema posológico, se deberá tener en cuenta las variaciones

en el tratamiento farmacológico prescrito al paciente, el cumplimiento terapéutico (olvido,

duplicación de dosis), la automedicación, el uso de suplementos nutricionales y plantas


Ilustración 5: Relación entre concentraciones del factor VII y el INR. Fuente:

Elaboración propia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

20

40

60

80

100

120


medicinales, así como cambios en los hábitos alimentarios y de la vida diaria, variaciones en

el tratamiento habitual, descompensación de su enfermedad de base, infecciones

intercurrentes, etc.

Como pautas orientativas a seguir ante la obtención de INR fuera de rango, siempre

valorando clínicamente al paciente y estando seguros de que no se trate de olvidos o

situaciones coyunturales, tendremos, si no existe sangrado, las siguientes pautas12 (tabla 9): • INR entre 1,1-1,4: aumentaremos la DTS un 10-20% y control a la semana.• INR entre 1,5-1,9: aumentaremos la DTS un 5-10% y control en 2 semanas.• INR entre 3,1-3,9: disminuir la dosis un 5-10% y control en 2 semanas.• INR entre 4-5: no tomar la dosis el primer día y reducir la DTS un 5-10% y control en

dos semanas. Si el paciente tomaba warfarina, no la tomará dos días. • INR entre 5 y 6: si el paciente toma acenocumarol, se suspenderá un día, se reducirá la

dosis entre un 10-20% y control a la semana. Si el paciente tomaba warfarina,

administrar 1 mg de vitamina K y control al día siguiente. Si no es posible (festivos,

fin de semana, día sin control, etc.), se puede no administrar, pero hacer un control en

cuanto se pueda, confirmando que el INR es menor de 4, para reiniciar.• INR entre 6 y 8: se suspenderá el acenocumarol dos días, se reducirá la dosis un 10-

20% y realizar el control a la semana. Si el paciente toma warfarina, administrar 2 mg

de vitamina K y control al día siguiente. Si no es posible (festivos, fin de semana, día

sin control, etc.) se puede no administrar o administrar sólo 1 mg, pero hacer un

control en cuanto se pueda, confirmando que el INR es menor de 4, para reiniciar.• INR >8. Se administrará vitamina K 1 mg en caso de acenocumarol o 3 mg si es

warfarina. Control al día siguiente para confirmar que el INR es menor de 4. En caso

de no poder hacerlo, valorar clínicamente al paciente y el tiempo que pasaría hasta el

próximo control para valorar tomar la actitud más adecuada.

Tal y como se especifica en este Protocolo y como norma general, todo paciente con INR > 6

debe validarse desde AH.

12 L.M. Biurrun Martínez et al. Manejo de los anticoagulantes orales en Atención Primaria. SEMERGEN: 2001; 27 (6): 301-312.



Tabla 9. AJUSTE DE DOSIS CON AVK SEGÚN INR (RANGO TERAPÉUTICO 2 - 3)

1,1 - 1,4 Aumentar la dosis un 10 - 20 % Control en 1 semana.

1,5 - 1,9 Aumentar la dosis un 5 - 10 % Control en 2 semanas.

2 - 3 Mantener DTSSi anteriores controles INR estable: Control 6 semanas

Si anterior control INR inestable: control 10 días

3,1 - 3,9 Reducir la dosis un 5 - 10 % Control en 2 semanas.

4 - 5

- Acenocumarol: Suspender un día y reducir

la dosis un 5 - 10 %

- Warfarina: Suspender dos días

- Acenocumarol: Control en 2 semanas.

5 - 6

- Acenocumarol: Suspender un día y reducir

la dosis un 10 - 20 %

- Warfarina: Administrar 1 mg Vitamina K

- Acenocumarol: Control a la semana.

-Warfarina: control al día siguiente. Si no es posible se puede

no administrar o administrar sólo 1 mg, pero hacer un control

en cuanto se pueda, confirmando que el INR es menor de 4

para reiniciar. 6 - 8

- Acenocumarol: Suspender dos días y

reducir la dosis un 10 - 20 %


> 8

- Acenocumarol: Administrar 1 mg Vit. K


Control al día siguiente para confirmar que INR es < 4.

En caso de no poder hacerlo, valorar clínicamente al

paciente y el tiempo que pasaría hasta el próximo control

para valorar tomar la actitud más adecuada. Se recomienda

en todo caso, contactar con el servicio de Hematología para

consensuarla.

Los anticoagulantes orales, acenocumarol y warfarina, como norma general, deberán tomarse

a la misma hora cada día. Para facilitar las modificaciones de dosis tras los controles del INR,

se recomienda que la toma preferente de estos fármacos sea por la tarde a la hora que mejor

recuerde el paciente. Si toma el medicamento por la mañana, se recomienda retrasar la toma

hasta conocer el resultado del INR si es el día del control. Si olvida una dosis debe tomarla en

el mismo día, aunque sea a otra hora distinta de la habitual, pero nunca duplicar la dosis del

día siguiente, y el paciente deberá comunicárselo al profesional sanitario responsable del

seguimiento.

Cuando se decida introducir o suspender un medicamento en el régimen terapéutico del

paciente y éste pueda interaccionar con el acenocumarol o warfarina se ajustará el siguiente

control a la semana después de esta incorporación o suspensión, para así poder valorar la

posible repercusión en el INR.

En caso de sangrado clínicamente significativo, se intentará obtener un INR inferior a 1,5

durante el tiempo suficiente para que se produzca hemostasia adecuada. Se contactará con el

Servicio de Hematología para consensuar actitud.



2. Heparina de bajo peso molecular

Las dosis de HBPM están estandarizadas por cada casa comercial. No existe superioridad de

una heparina sobre otra. Se recomienda, en todo caso, que se utilicen para terapias cortas

(como las terapias puente) aquellas de más fácil dosificación y presencia en las oficinas de

farmacia, y para tratamientos prolongados aquellas de dosificación única diaria.

3. Anticoagulante oral de acción directa

La indicación de un nuevo anticoagulante se realizará considerando estrictamente las

recomendaciones del Ministerio de Sanidad y del Servicio Canario de la Salud. Puesto que

todavía no están autorizados para otra indicación que no sea la FA no valvular,

desarrollaremos ampliamente su elección en ese punto.



4 – Terapia puente

Uno de los problemas en anticoagulación es enfrentarse los procedimientos cruentos,

gestionando el riesgo trombótico con el hemorrágico. Esto no sólo ocurre ante estos

procedimientos, sino también ante aquellas situaciones que obliguen a una interrupción

temporal de la terapia anticoagulante y que son frecuentes motivos de consulta. Para intentar

aclarar qué hacer, se han estratificado los pacientes según su riesgo trombótico:• Pacientes de alto riesgo trombótico◦ Prótesis valvulares mecánicas en posición mitral. Prótesis aórticas que no sean de

doble hoja◦ Pacientes con FA y CHADS2 de 5 o 6 o menor si tuvieron ACV◦ Pacientes con ACV de cualquier origen, reciente (menos de 3 meses o con trombos

intracavitarios)◦ Pacientes con ETV reciente (menos de 3 meses) o con trombofilia conocida severa

(déficit de proteína S, C o ATIII, SAF o combinaciones) ◦ Todo paciente con ACV en el contexto de interrupción de anticoagulación• Pacientes de riesgo moderado ◦ Prótesis valvulares aórticas de doble hoja con FA, con ACV no reciente, DM,

HTA, ICC o > 75 años◦ FA con CHADS2 entre 3 y 4 o con cualquier ACV previo◦ ETV entre 3 y 12 meses o de repetición, o en el contexto de cáncer activo, o con

trombofilias de bajo riesgo (Factor V Leiden, mutación 20210)• Pacientes de bajo riesgo◦ Prótesis valvulares aórticas de doble hoja sin factores de riesgo◦ FA con CHADS2 de 1-2 sin ACV◦ ETV>12 meses

Cuando se precise interrupción de la anticoagulación, o cuando se encuentren niveles de INR

anormalmente bajos, se utilizará:• Anticoagulación con HBPM a dosis plenas, en pacientes de alto riesgo.• HBPM dosis intermedias (1-1,5 mg/kg/24h de enoxaparina) en pacientes de riesgo

intermedio, o incluso no utilizarlas, dependiendo de las características del paciente y

de la intervención.• No utilizar en pacientes con bajo riesgo trombótico.



Debe también conocerse el riesgo hemorrágico de las intervenciones. A continuación se

señalan las intervenciones de mayor riesgo de sangrado:• Cirugía cardíaca de by-pass o sustitución valvular• Cirugía intracraneal o intramedular• Cirugía vascular mayor (aneurismas, by-pass periférico, etc.)• Cirugía ortopédica mayor: prótesis total de rodilla o cadera• Cirugía plástica de reconstrucción• Cirugía extensa por cáncer• Cirugía de próstata o vesical• Polipectomías de colon• Biopsias de próstata o de riñón• Implante de marcapasos o desfibrilador

En referencia a vacunas e inyecciones, no existe riesgo ante las inyecciones subcutáneas. En

caso de precisar administración parenteral, se debe elegir, si existe, el preparado farmacéutico

que permita la administración subcutánea con preferencia a la intramuscular. Las inyecciones

intramusculares están contraindicadas debido al riesgo de hematomas musculares. Si por

causa excepcional no existe otra alternativa, deberá informarse al paciente del riesgo

hemorrágico y hacer un control de INR para verificar que el rango terapéutico es correcto. Se

deberá administrar en deltoides o muslo, y después de la inyección comprimir durante 15-20

minutos el punto de punción con un manguito de presión entre la diastólica y la sistólica.



Manejo perioperatorio

El tiempo óptimo para la interrupción de los antivitamina K es un tema sin resolver. No hay

evidencia suficiente a través de ensayos clínicos para responder a la cuestión, y los estudios

analizados por la ACCP de 2012 son todos basados en warfarina, no con acenocumarol. Según

las recomendaciones de la ACCP y la experiencia personal, consideramos lo siguiente:

1. Procedimiento general • Suspender la warfarina al menos 5 días antes de la intervención. Terapia puente desde

el día siguiente.• Suspender el acenocumarol 3 días antes de la intervención. Terapia puente desde el día

siguiente. Este proceder permitirá optimizar las presentaciones comerciales, puesto

que las heparinas tienen envases con dos ampollas. • Reanudar la anticoagulación oral a la tarde o al día siguiente, dependiendo de la

intervención. • Sólo utilizar tratamiento puente poscirugía en caso de pacientes con alto riesgo

trombótico, debiendo esperar al menos 6 horas, y siempre que no sea una intervención

de alto riesgo sangrante. • La última dosis de HBPM ha de ser al menos 24 horas antes de la cirugía. Por ello se

recomienda administrar la HBPM por la mañana a primera hora.

2. Intervenciones menores

A continuación se expone el proceder recomendado de forma estándar, pero se han de

considerar elementos individuales, como extensión de la intervención, actitud negativa del

paciente ante el sangrado, riesgo trombótico o hemorrágico, consideraciones y preferencias

del equipo quirúrgico, etc, para valorar el procedimiento idóneo en el manejo perioperatorio

de este tipo de intervenciones: • Odontología: No suspender, o suspender 2-3 días antes la warfarina, o un día antes el

acenocumarol. Hemostático local siempre (por ejemplo, Amchafibrin® en enjuagues o

compresión con gasa empapada).• Cirugía dermatológica menor: No suspender.• Cataratas: No suspender. Esta es la recomendación general. pero muchos centros

oftalmológicos no públicos no intervienen a los pacientes si están anticoagulados, por

lo que, en la práctica, se procede a realizar suspensión del anticoagulante y terapia

puente ante cualquier procedimiento oftalmológico.



3. Antiagregantes

Aunque los antiagregantes no estén incluidos en este Protocolo, es conveniente conocer su

manejo perioperatorio, pues es motivo de numerosas consultas. Las recomendaciones de la

ACCP son las siguientes para los pacientes que estén tomando AAS: • En pacientes que hayan tenido eventos cardiovasculares, no suspender.• En pacientes con profilaxis primaria (sin eventos previos) suspender de 7 a 10 días

antes de cualquier procedimiento.



Indicaciones de anticoagulación

Son múltiples las indicaciones de tratamiento anticoagulante. Las recomendaciones de la

ACCP 2012 y las del documento de consenso elaborado de forma conjunta por el Grupo de

Trabajo de Trombosis y las secciones de Arritmias (EHRA), Intervencionismo Coronario

(EAPCI) y Cuidados Cardíacos Agudos (ACCA) de la Sociedad Europea de Cardiología con

la aprobación de la Heart Rhythm Society (HRA), son las siguientes:• Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV (historia de

embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en

el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).• ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sin patología

cardiovascular.• Pacientes con fibrilación auricular mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al

menos, un factor de riesgo (disfunción del VI, hipertensión arterial, cardiopatía

isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, diabetes).• Pacientes entre 65-75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo

embólico; se considera más adecuada la anticoagulación que la antiagregación.• Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas

antes y 4 semanas después de la cardioversión.• Trombosis venosa profunda, proximal o distal, y todo embolismo pulmonar.• Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolismo

sistémico previo.• Prolapso de la válvula mitral si TIA a pesar del tratamiento con ácido acetilsalicílico

(AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística.• Valvulopatía aórtica si embolismo sistémico previo o FA crónica.• Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.• Bioprótesis valvulares cardíacas si FA crónica o paroxística, embolismo previo,

trombosis en AI o posición mitral o tricúspide.

A continuación se indican una serie de pautas tanto profilácticas como terapéuticas. Aunque

muchas veces los pacientes tengan ya indicada y establecida la anticoagulación, la labor de los

profesionales implicados en este Protocolo ha de ser, sobre todo, vigilar que la

anticoagulación sea la adecuada para el proceso que tenga el paciente. En caso de detectar

anomalías, se deberá derivar al profesional responsable del proceso, o, si hay dificultades en

establecer quién es el responsable del proceso, consultar con los especialistas pertinentes o



tomar las decisiones adecuadas para, en todo caso, asegurar que el paciente está correctamente

tratado.

1. Tromboprofilaxis de la ETV

Es muy importante en este apartado sobre todo conocer la duración de la tromboprofilaxis,

para evitar tratamientos tanto por exceso como por defecto. Pero como la tromboprofilaxis ha

de ser individualizada, en este manual sólo esbozaremos unas recomendaciones muy

generales. Es también muy importante conocer que los pacientes que tuvieran criterios de

anticoagulación por otros procesos han de ser anticoagulados a la mayor brevedad, lo cual

abarca ya la profilaxis, por lo que no precisan otros tratamientos.• Pacientes ambulatorios con cáncer

En pacientes con tumores sólidos con factores de riesgo adicionales de TEV y bajo

riesgo de hemorragia, se sugiere HBPM o HNF a dosis profiláctica. No está indicada

la profilaxis de rutina con HBPM o HNF ni AVK En pacientes con tumores sólidos

con factores de riesgo adicionales de TEV y bajo riesgo de hemorragia, se sugiere

HBPM o HNF a dosis profiláctica. No está indicada la profilaxis de rutina con HBPM

o HNF ni AVK si: ◦ No tienen factores de riesgo adicionales de TEV. ◦ Paciente con cáncer y catéteres venosos centrales permanentes • Pacientes ambulatorios crónicamente inmovilizados

En estos pacientes se sugiere no realizar tromboprofilaxis de forma rutinaria. • Viajeros de larga distancia

En pacientes que tengan elevado riesgo de TEV (TEV previo, cirugía reciente o

trauma, enfermedad maligna activa, embarazo, uso de estrógenos, edad avanzada,

movilidad limitada, obesidad grave o trastorno de trombofilia conocida), se sugiere

deambulación frecuente, evitar la deshidratación, ejercicio muscular de las piernas

(gemelos), situarse en un asiento de pasillo si es posible o utilizar durante el viaje

unas medias de compresión gradual infrarrotuliana adecuadamente ajustadas, y

que proporcione una presión de 15-30 mm Hg en el tobillo. No se recomienda

aspirina ni anticoagulantes para prevenir TEV. • Personas con trombofilia asintomática

Si los pacientes no tienen historia previa de TEV, no se recomienda tromboprofilaxis a

largo plazo ni mecánica ni farmacológica.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Prevención de ETE en pacientes quirúrgicos no ortopédicos

Generalmente, se calcula el riesgo con la escala de Caprini y se actúa según los

resultados, aunque las recomendaciones deberán ser individualizas por el servicio

quirúrgico. En general, los pacientes de alto riesgo trombótico deberán recibir HBPM

a dosis profilácticas durante 4 semanas. En caso de alto riesgo hemorrágico, se

deberán utilizar medias de compresión. • Prevención de ETE en pacientes quirúrgicos ortopédicos

Estos pacientes deberán recibir de forma preferente HBPM. ◦ Pacientes con artroplastia total de cadera o rodilla o fractura de cadera:

Tromboprofilaxis durante 35 días tras el alta hospitalaria con: HBPM (de

elección). En las situaciones en que las HBPM no están disponibles o si el paciente

tiene antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, los siguientes

fármacos son alternativas razonables: apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, AVK,

fondaparinux, compresión neumática intermitente, o compresión neumática

intermitente en combinación con dosis bajas de AAS. En pacientes con alto riesgo

hemorrágico: compresión neumática intermitente.◦ Pacientes con lesiones aisladas de las extremidades inferiores que requieran

inmovilización y para los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla sin historia

previa de ETV, no precisan tromboprofilaxis.

2. Tratamiento antitrombótico de la TVP• Tratamiento TVP AGUDA de las extremidades inferiores:

Se recomienda tratamiento inicial con anticoagulación parenteral (HBPM,

fondaparinux, HNF iv o HNF sc): ◦ Mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas en pacientes con

alta sospecha clínica de TVP aguda, así como en aquellos con sospecha intermedia

si se estima que la obtención de los resultados se retrasarán más de 4 horas.◦ TVP distal aguda aislada de las EEII, sin síntomas severos o factores de riesgo de

extensión: sólo se recomienda anticoagulación inicial si el trombo se extiende pero

permanece confinado a las venas distales o bien se extiende a las venas

proximales. ◦ TVP distal aguda aislada de las EEII, con síntomas severos o factores de riesgo de

extensión: anticoagulación inicial.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias ◦ TVP aguda proximal de EEII: se sugiere utilizar HBPM o fondaparinux, salvo que

exista riesgo inminente de gangrena.

En los casos en los que se recomienda tratamiento inicial con anticoagulación parenteral

(HBPM, fondaparinux, HNF iv o HNF sc), se recomienda inicio temprano de AVK (el mismo

día que el tratamiento parenteral), manteniendo la anticoagulación parenteral un mínimo de 5

días y hasta que el INR sea igual o superior a 2 durante al menos 24 horas. • Tratamiento anticoagulante a LARGO PLAZO de la TVP aguda y TVP

asintomática de las EEII:

En pacientes con ETV aguda que se traten con anticoagulantes, se recomienda el

tratamiento a largo plazo, tras aproximadamente 1 semana de tratamiento inicial. Se

recomienda mantener un rango terapéutico de INR de 2,0 a 3,0 (objetivo: INR de 2,5)

en todas las duraciones de tratamiento. Duración del tratamiento anticoagulante a

largo plazo:◦ TVP proximal o distal aislada de las EEII provocada por cirugía o por un factor de

riesgo transitorio no quirúrgico: se recomiendan 3 meses de tratamiento

anticoagulante (AVK mejor que HBPM y éstas mejor que los nuevos

anticoagulantes). ◦ TVP proximal o distal de las EEII, no provocada por un factor de riesgo transitorio

no quirúrgico: se recomiendan al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante

(AVK mejor que HBPM y éstas mejor que los nuevos anticoagulantes) y después

de 3 meses deben ser evaluados para establecer la relación riesgo-beneficio del uso

de un tratamiento prolongado: ▪ En pacientes con un primer episodio de ETV no provocada, que sea una TVP

proximal de las EEII, y que tengan:• Riesgo bajo/moderado de sangrado: anticoagulación prolongada.• Riesgo alto de sangrado: 3 meses.▪ En pacientes con un primer episodio de ETV no provocada, que sea una TVP

distal aislada de las EEII: 3 meses.▪ En pacientes con un segundo episodio de ETV no provocada, con riesgo de

sangrado bajo/moderado: anticoagulación prolongada.▪ En pacientes con un segundo episodio de ETV no provocada, con riesgo alto

de sangrado: 3 meses.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias ◦ En pacientes con TVP de las EEII y cáncer activo, tanto si el riesgo de sangrado es

alto como si no lo es, se recomienda terapia anticoagulante prolongada (HBPM

mejor que AVK y éstas mejor que los nuevos anticoagulantes). En pacientes con

insuficiencia renal, mejor AVK.

3. Tratamiento antitrombótico del tromboembolismo pulmonar • Tratamiento inicial de la tromboembolia de pulmón aguda

En los pacientes con TEP aguda se recomienda tratamiento parenteral (con HBPM,

HNF endovenosa o subcutánea., o fondaparinux) y el inicio temprano de la

administración de anticoagulantes orales (primer día de tratamiento), y continuar con

la anticoagulación parenteral durante un mínimo de 5 días, y hasta que el INR sea ≥ 2

durante 24 horas. • Tratamiento de la tromboembolia de pulmón a largo plazo◦ En los pacientes con TEP secundaria a cirugía, provocada por un factor de riesgo

transitorio no quirúrgico, se recomienda tratamiento anticoagulante (AVK o

HBPM) durante 3 meses.◦ En los pacientes con primer episodio de TEP idiopática se recomienda tratamiento

anticoagulante (AVK o HBPM) durante al menos 3 meses. Después de 3 meses de

tratamiento anticoagulante se debería evaluar el riesgo-beneficio de tratamiento a

largo plazo.▪ Riesgo de sangrado leve o moderado: tratamiento prolongado (AVK o HBPM).▪ Riesgo de sangrado alto: no tratamiento prolongado. ◦ Para los pacientes con un segundo episodio idiopático de ETV: ▪ Riesgo de sangrado bajo o moderado: tratamiento anticoagulante prolongado

(AVK o HBPM).▪ Riesgo de sangrado alto: 3 meses (AVK o HBPM). ◦ Para los pacientes con TEP y cáncer: tratamiento prolongado HBPM en lugar de

AVK. ◦ Se recomienda que la dosis de AVK se ajuste para mantener un INR diana de 2,5

(entre 2,0 y 3,0) para todas las duraciones de tratamiento. En los pacientes con

TEP secundaria a cirugía, provocada por un factor de riesgo transitorio no

quirúrgico, se recomienda tratamiento anticoagulante (AVK o HBPM) durante 3

meses.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias ◦ En los pacientes con primer episodio de TEP idiopática se recomienda tratamiento

anticoagulante (AVK o HBPM) durante al menos 3 meses. Después de 3 meses de

tratamiento anticoagulante se debería evaluar el riesgo beneficio de tratamiento a

largo plazo. ▪ Riesgo de sangrado leve o moderado: tratamiento prolongado (AVK o HBPM).▪ Riesgo de sangrado alto: no tratamiento prolongado. ◦ Para los pacientes con un segundo episodio idiopático de ETV: ▪ Riesgo de sangrado bajo o moderado: tratamiento anticoagulante prolongado

(AVK o HBPM). ▪ Riesgo de sangrado alto: 3 meses (AVK o HBPM). ◦ Para los pacientes con TEP y cáncer: tratamiento prolongado HBPM en lugar de

AVK. ◦ Se recomienda que la dosis de AVK se ajuste para mantener un INR diana de 2,5

(entre 2-3) para todas las duraciones de tratamiento.

4. Tratamiento antitrombótico de otras situaciones de ETV• Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

Se recomienda tratamiento anticoagulante indefinido para todos los pacientes con

HPTC.◦ Tratamiento antitrombótico de la tromboflebitis superficial

En pacientes con TS de la extremidad inferior de al menos 5 cm de extensión, se

sugiere el uso de dosis profilácticas de fondaparinux 2,5 mg/día preferiblemente a

la HBPM a dosis profilácticas, durante 45 días. ◦ Tratamiento de trombosis venosa profunda en extremidades superiores▪ Tratamiento inicial

En pacientes con TVP aguda de las EESS que afecta a la vena axilar o venas

más proximales se recomienda tratamiento inicial con anticoagulación

parenteral (HBPM, fondaparinux, HNF endovenosa o HNF subcutánea). ▪ Tratamiento a largo plazo

En los pacientes con TVP aguda de las EESS que afecta a la vena axilar o a

venas más proximales, se sugiere una duración mínima de la terapia

anticoagulante de 3 meses. En la mayoría de los pacientes con TVP de las



EESS asociada a CVC, se sugiere que el catéter no sea retirado si éste es

funcionante y necesario. • Si no es retirado, se recomienda que la anticoagulación se continúe

mientras el CVC permanezca colocado. • Si es retirado, se recomienda una duración de la terapia anticoagulante de 3

meses. • Si es incidental, se recomienda no anticoagular.• Tratamiento de trombosis del sistema de la vena porta y hepática

En los pacientes con TV esplácnica (portal, mesentérica y/o esplénica) o de las venas

hepáticas, sintomática, se recomienda anticoagulación, con la misma duración e

intensidad que en la HPTC.

5. Profilaxis de tromboembolismo en valvulopatías sin válvulas protésicas

Pacientes con enfermedad en válvula nativa y cualquier tipo de fibrilación auricular (FA): se

recomienda tratamiento con anticoagulantes orales para un INR de 2-3, siempre teniendo en

cuenta el riesgo de hemorragias y los fenómenos tromboembólicos asociados. No se

recomienda la sustitución de los antagonistas de la vitamina K (AVK) por nuevos agentes

farmacológicos debido a la ausencia de ensayos clínicos específicos sobre pacientes con

valvulopatías.

6. Profilaxis de tromboembolismo en pacientes con prótesis valvulares

Indicada la anticoagulación con AVK con un objetivo de INR según tipo de válvula:• Prótesis valvular mecánica:◦ INR 2,5 para pacientes sin factores de riesgo de tromboembolia. ◦ INR 3 para pacientes con factores de riesgo de tromboembolia: todas las prótesis

mecánicas mitrales y aquellas aórticas en FA, con tromboembolismo previo,

disfunción ventricular izquierda, estado de hipercoagulabilidad o válvula mecánica

de vieja generación.• Prótesis valvular biológica: ◦ Se aconseja anticoagular durante 3 meses a todas las bioprótesis mitral o

reparación mitral con objetivo INR 2,5 y añadir aspirina a dosis baja, salvo que

tengan otros criterios de anticoagulación.



En las prótesis valvulares se habla de objetivo en vez de rango, debido a que se debe alcanzar

el INR objetivo de forma preferente, para evitar rangos, cercanos pero inferiores, de forma

sostenida. En la práctica equivale a que los rangos serán entre 2-3 o 2,5-3.5, pero teniendo la

precaución de no mantener el INR por debajo de 2,5 o de 3, según corresponda, en controles

sucesivos y continuados.

7. Profilaxis de tromboembolismo en fibrilación auricular (FA)

En los pacientes con FA, la terapia antitrombótica debe ser individualizada y basada en la

toma de decisiones compartidas después de la discusión de los riesgos absolutos y relativos de

ictus y hemorragias y los valores y preferencias del paciente. La selección de la terapia

antitrombótica debe basarse en el riesgo de tromboembolismo, con independencia de que el

patrón de FA sea paroxística, persistente o permanente. La FA dobla la tasa de mortalidad,

independientemente de otros predictores conocidos de mortalidad y sólo el tratamiento

antitrombótico se ha demostrado capaz de reducir las muertes relacionadas con la FA.

Disponemos de diversos esquemas de estratificación o estimación de riesgo de ictus y

tromboembolia (TE) que nos permiten realizar una predicción de la probabilidad de sufrir un

evento y nos orientan a identificar a quiénes hemos de tratar tanto en prevención primaria

como secundaria. Esta estimación de riesgo siempre ha de ser individualizada sopesando

riesgos de ictus y sangrado, de acuerdo con los valores y preferencias del paciente.

Hasta ahora, en los pacientes con FANV se recomendaba evaluar el riesgo embólico según la

escala CHADS213

(tabla 10), indicando la anticoagulación si es mayor o igual a 2 y utilizar la

escala CHA2DS2-VASc14 (tabla 11) para discriminar mejor el riesgo embólico de los pacientes

con puntuación CHADS2 < 2.

Sin embargo, las recomendaciones realizadas por las sociedades científicas en 2014,

aconsejan en los pacientes con FA no valvular calcular el riesgo de ictus con el sistema de

puntuación CHA2DS2-VASc, comparado con el sistema CHADS2, ya que mejora la

discriminación del riesgo en los casos de puntuación baja o intermedia, la capacidad

predictiva de ictus y afina las indicaciones de anticoagulación15,16,17,18

13 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285:2864-70.

14 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest. 2010; 137: 263–272.

15 January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.2254-225616 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics: indications and management.Edinburgh: SIGN; 2012. (SIGN

publication nº. 129). [August 2012].Available from URL: http://www.sign.ac.uk17 Olesen JB,Lip GY,Hansen ML,Hansen PR,Tolstrup JS,Lindhardsen J,Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM,Gislason GH,Torp-Pedersen C.

Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011; 342: d124

18 Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation 2012;125:2298–307



La decisión ha de basarse en el balance riesgo/beneficio de la intervención, por lo que se

ha de evaluar, además del riesgo trombótico, el riesgo hemorrágico. Utilizaremos la

clasificación HAS-BLED19 para valorar el riesgo de sangrado en pacientes con FA, teniendo

en cuenta que una puntuación ≥ 3 indica “riesgo elevado” y que hay que tener precaución y

controlar regularmente al paciente después de iniciar cualquier tratamiento antitrombótico

(tabla 12).

Es necesario revaluar periódicamente la necesidad y la elección del tratamiento

antitrombótico considerando de nuevo los riesgos de ictus y de sangrado. En los pacientes con

flutter, se seguirán las mismas recomendaciones de tratamiento antitrombótico que en la FA

(tabla 13).

19 Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients withatrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010; 138: 1093-100.



8. Elección del anticoagulante en pacientes con FANV que requieren tratamiento

anticoagulante oral

En estos momentos, la elección del tratamiento para la prevención de fenómenos trombóticos

en la FA es uno de los principales debates en la comunidad científica. No existe unanimidad

entre Agencias Estatales de diferentes países, ni siquiera en Europa, sociedades científicas,

expertos o, incluso, entre Comunidades Autónomas de nuestro País. En principio, los

fármacos más utilizados son los AVK, pero en los últimos años se han incorporado tres

nuevos fármacos: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán, estando otros todavía no autorizados o

en estudio.

El dabigatrán obtuvo su autorización mediante el estudio RE-LY20. El rivaroxabán se autorizó

para su uso en la prevención del embolismo por FA tras la presentación del ensayo ROCKET-

AF21. El apixabán se ha autorizado tras la presentación del ensayo ARISTOTLE22. Si bien los

estudios presentados supondrían una clara ventaja de los ACOD sobre los AVK, hay aspectos

que generan dudas sobre sus resultados para trasladarlos a la práctica clínica:• Resultados basados en ensayos de no inferioridad, basados en que la nueva

intervención no es peor que el control, pero tampoco mucho mejor. • Limitaciones metodológicas, con criterios de selección de los pacientes muy

restrictivos. • Dudas sobre su eficacia real en nuestro medio, al ser ensayos multicéntricos que

incluyen hospitales de todo el mundo con resultados presentados de forma global.

Por todo ello, y en línea con el posicionamiento del MSSSI, este Protocolo se ajusta a los

criterios establecidos para todo el Sistema Nacional de Salud para el uso de los ACOD en la

prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no

valvular23(Tablas 14-16)

20 Stuart J. Connolly et al. Dabigatran vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. In N EJM 2009; 361:1139-1151 September 1721 Manesh R. Patel et al. Rivaroxaban vs Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. In NEJM 2011; 365:883-891 September 822 Christopher B. Granger et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. In NEJM 2011; 365:981-992 September 1523 Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Accesible enhttp://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf




Tabla 14 . Situaciones en las que los AVK son la opción terapéutica recomendada en el marco del SNS

1 Pacientes en tratamiento con AVK y buen control de INR.

2 Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté indicada la anticoagulación.

3

Los AVK son de elección. Dabigatrán se encuentra contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas

En estos pacientes no se recomienda cambiar a los nuevos anticoagulantes, salvo que exista alguna razón adicional que lo justifique

En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes

Fibrilación auricular con afectación valvular, definida como estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia).

1 Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina;

2 Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (No en fase aguda)

3

Podrían representar un beneficio en comparación con AVK debido a su menor potencial para inducir hemorragia intracraneal

4

Los ACOD podrían representar una alternativa en estos pacientes, entre otras opciones

5 Pacientes en tratamiento con AVK que mantiene un INR fuera de rango a pesar de un buen cumplimiento terapéutico**

6 Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

Tabla 15 . Situaciones en pacientes con FANV en las que los ACOD pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS

En los pacientes en que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico

Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal*

Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control del INR.

Fuente : MSSSI

* HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples


Precauciones en el inicio y seguimiento del tratamiento anticoagulante en pacientes con

fibrilación auricular no valvular

A) Inicio del tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento se deberán valorar el riesgo tromboembólico y hemorrágico en

cada paciente, estableciendo la alternativa terapéutica más adecuada en cada caso. Asimismo,

es muy importante evaluar el grado esperable de cumplimiento terapéutico, dado que la falta

de cumplimiento podría comprometer la eficacia del tratamiento antitrombótico. Es

improbable que un paciente no cumplidor con otras medicaciones lo sea con los ACOD.

La decisión de iniciar tratamiento con los ACOD debe tomarse tras informar al paciente sobre

los riesgos y beneficios del nuevo anticoagulante en comparación con los AVK. Para los

pacientes en tratamiento con AVK, se deben considerar los riesgos y beneficios potenciales de

cambiar al nuevo anticoagulante teniendo en cuenta su nivel de control de INR. A la hora de

iniciar tratamiento con ACOD se deben seguir las recomendaciones recientes de la AEMPS

con respecto a la evaluación de la función renal, ya que se requiere ajuste de dosis y/o

precaución especial en presencia de insuficiencia renal moderada-grave. Igualmente, es

necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con apixabán.


1 Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión

Pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, etc.

2 Embarazo

3 Pacientes con hemorragia aguda, al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio

4 Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central

5 Hipertensión grave y/o no controlada

6 Enfermedades hepáticas o renales graves

7

Hepatopatía asociada a coagulopatía

Diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica

Aumento de la actividad fibrinolítica (p.ej. tras operaciones de pulmón, próstata, útero, etc.)

Tratamiento concomitante con fibrinolíticos

Tabla 16 . Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con AVK o ACOD) está contraindicada o es inconveniente*

Incluye la hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa.

Pacientes con alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia

Trombocitopenias con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3

Fuente : MSSSI

*Algunas de estas circunstancias pueden no corresponder a contraindicaciones absolutas, debiéndose valorar cuidadosamente e individualmente los beneficios y los riesgos de iniciar o suspender la terapia antitrombótica


B) Seguimiento de los pacientes

Como se ha especificado en este Protocolo. en todos los supuestos en los que la TAO esté

indicada, se recomienda un seguimiento clínico continuado de los pacientes, evaluando el

cumplimiento terapéutico, así como las situaciones clínicas en las que sea necesario

interrumpir o ajustar el tratamiento anticoagulante (por ejemplo la aparición de sangrados u

otros efectos adversos, intervenciones quirúrgicas, ajustes de dosis por variación en la función

renal, interacciones farmacológicas u otra causa, cambio del tipo de anticoagulante, etc.).

Este seguimiento debe efectuarse con frecuencia. La no necesidad de monitorización rutinaria

de la actividad anticoagulante para los ACOD no es justificación para relajar el seguimiento

clínico. De hecho, dada su menor duración de la acción, las complicaciones tromboembólicas

relacionadas con el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más frecuentes y tempranas que

con los AVK. Se recomienda que dicho seguimiento se efectúe por personal entrenado en el

manejo del tratamiento anticoagulante. Por ello se recomienda en este Protocolo realizar una

evaluación inicial al mes, luego cada tres meses durante un año, y luego cada 6 meses. Se

realizarán controles de la función renal al menos una vez al año, o más frecuentemente si la

función renal es inestable.



Contraindicaciones de los anticoagulantes

El sangrado activo y el riesgo elevado del mismo son contraindicaciones para todos los

anticoagulantes, aunque con matices para estados asociados de alto riesgo trombótico como

las prótesis valvulares, en el caso de los AVK. Las contraindicaciones generales de los

anticoagulantes orales se detallan a continuación (tabla 17):

CONDICIONES RELATIVAS CONDICIONES ABSOLUTAS• Hemorragia subaracnoidea o cerebral• Hemorragia activa grave (posoperatoria,espontánea, traumatismo, etc.)• Cirugía ocular o del SNC reciente• HTA no controlada (crisis hipertensiva)• Trombocitopenia inducida por heparina

• Hemorragia gastrointestinal crónica• Diátesis hemorrágica• Cirugía mayor reciente (< 4 – 5 días)• Hipertensión crónica mal controlada• Endocarditis bacteriana• Insuficiencia renal grave• Insuficiencia hepática grave• Edad muy avanzada• Embarazo (contraindicado en el primertrimestre y el último mes)

Tabla 17. Contraindicaciones para la anticoagulación oral. Elaboración propia



Complicaciones de la anticoagulación

Complicaciones Hemorrágicas

La hemorragia es el principal efecto adverso causado por la anticoagulación. Respecto a no

anticoagular, el riesgo de hemorragia mayor puede incrementarse en un 0,3-0,5%

pacientes/año, y el de hemorragia intracraneal en un 0,2% pacientes/año. Estas cifras pueden

ser muy superiores en pacientes que presenten factores de riesgo hemorrágico asociados. Los

factores en los que está bien establecido su papel causal en el incremento del riesgo

hemorrágico son:• Factores generales◦ Rango de INR diana◦ Periodo inicial de tratamiento• Factores específicos del paciente◦ Tratamientos concomitantes, como la antiagregación◦ Mala calidad en el control (tiempo fuera de rango)◦ Antecedentes hemorrágicos (fundamentalmente gastrointestinal)◦ Edad muy avanzada (fundamentalmente para la hemorragia intracraneal)◦ Otros procesos comórbidos, como la anemia, la insuficiencia renal o la HTA

severa

Siempre que haya sangrado debe procederse a la búsqueda de una causa local. • Hemorragia mayor

Es un criterio de traslado urgente a un Servicio de Urgencias Hospitalario. Ante la

aparición una hemorragia mayor o de una hemorragia crítica que ponga en riesgo la

vida del paciente, la celeridad en la toma de decisiones y la puesta en práctica de las

medidas correctoras adecuadas será fundamental en la evolución del cuadro. Éstas

medidas se basan en la reversión del efecto anticoagulante que puede ir asociado a

tratamiento local compresivo, abordaje quirúrgico o procedimiento angiográfico. • Hemorragia menor

La incidencia de hemorragias menores se sitúa sobre el 15% de pacientes/año. Si bien

las epistaxis, hematurias o hematomas no suelen comportar gravedad, sí generan gran

ansiedad y necesidad asistencial en los pacientes. Ante una hemorragia no grave debe

cuestionarse si una reversión demasiado drástica del nivel de anticoagulación no

conllevará un riesgo tromboembólico demasiado elevado.



Con los antivitamina K depende del nivel de INR con que se produzcan. Si está entre 2 y 3,

descartar siempre una causa local. En caso de exceso de anticoagulación, se revierte el efecto

con dosis bajas de vitamina K, no más de 3 mg para evitar efecto rebote, y se mantendrá sin

anticoagular hasta que pasen 24 horas sin sangrado. Con los ACOD, valorar el riesgo

trombótico del paciente, suspendiendo si es posible también hasta que cese el sangrado

durante 24 h.

Efectos adversos no hemorrágicos

Aunque infrecuentes, pueden observarse complicaciones, que van desde la alopecia hasta

trombóticas agudas causadas por la anticoagulación. Aunque por lo general son leves, son

suficientemente importantes como para valorar un cambio de medicación. Entre ellos

destacan reacciones cutáneas, de hipersensibilidad, alopecia, etc.



Control de calidad clínico

Se controlará la indicación de la anticoagulación, el tiempo de duración, la permanencia en

rango terapéutico y la presentación de complicaciones, tanto en los servicios de Hematología

como en los otros centros asistenciales. La evaluación se realizará a través de la

monitorización y seguimiento de los indicadores de evaluación que se encuentran en el anexo

1, cuya periodicidad será anual, por regla general, pero puede ser necesario hacer algún corte

puntual para valorar aspectos concretos. Los indicadores se refieren a las diferentes fases y

ámbitos de aplicación del Protocolo, así como otros aspectos contemplados en el mismo,

pudiendo utilizarse todos o algunos de los indicadores incluidos y que son los siguientes: • Indicadores de Cobertura y mejora de la accesibilidad◦ Porcentaje de población anticoagulada◦ Número de pacientes derivados a AP desde el hospital◦ Número de pacientes nuevos con anticoagulación◦ Número de pacientes descentralizados con el modelo AH-AP◦ Porcentaje de centros de AP con control de anticoagulación◦ Porcentaje de pacientes anticoagulados en centros de AP (modelo AP)◦ Porcentaje de población anticoagulada con el modelo de autocontrol◦ Porcentaje de pacientes anticoagulados con el modelo de autocontrol◦ Número de pacientes nuevos anticoagulados con el modelo de autocontrol◦ Número de ceses (bajas) de tratamiento anticoagulante • Indicadores de Control clínico

Permanencia en rango terapéutico del paciente◦ Porcentaje de resultados analíticos en rango terapéutico del paciente◦ Porcentaje de pacientes en rango terapéutico

Complicaciones ◦ Porcentaje de complicaciones◦ Porcentaje de hemorragias mayores◦ Porcentaje de hemorragias menores◦ Porcentaje de episodios tromboembólicos◦ Porcentaje de complicaciones por episodios tromboembólicos graves



Educación para la salud de los pacientes anticoagulados

El trabajo de los profesionales sanitarios implicados en la anticoagulación es fundamental

para la educación del paciente, especialmente la de los profesionales de Enfermería. Toda la

información y formación que deben recibir los pacientes ha de ser transmitida por el personal

sanitario responsable de esta tarea, de forma comprensible, tanto verbalmente como por

escrito, al inicio del proceso y en todos los contactos asistenciales, con el fin de reforzar y

ampliar conceptos en cada visita.

En el anexo 5, Formación en anticoagulación de pacientes, se recoge la información y

formación general que deben recibir los pacientes anticoagulados y que consta de dos partes,

la Guía del paciente con anticoagulación y la Formación específica para pacientes con

Autocontrol.

En las sesiones formativas, el educador ha de dar una correcta información al paciente para

que conozca y comprenda los contenidos de la Guía, así como los diferentes aspectos y

actividades del modelo de autocontrol. Sería recomendable informar a los pacientes sobre la

primera sesión y sus contenidos, invitarles a que vengan acompañados (pareja, hijos, etc.),

pedirles que traigan su medicación habitual y el material de apuntes que utilicen. Antes de

cada sesión formativa hay que asegurarse de tener la sala preparada y el material necesario:• Coagulómetro y accesorios• Diario del paciente con Autocontrol (modalidad de autoanálisis y autogestión)• Tarjeta de dosificación para autogestión (sólo para pacientes con autogestión)• Guía del paciente

El contenido de la Guía se refiere a los siguientes aspectos:• La coagulación de la sangre• El tratamiento anticoagulante • Personas que deben tomar tratamiento anticoagulante • Los fármacos anticoagulantes:◦ Anticoagulantes orales◦ Anticoagulantes inyectables• Riesgos y complicaciones del tratamiento anticoagulante • Situaciones especiales que pueden surgir durante el tratamiento:◦ Embarazo◦ Exploraciones invasivas ◦ Extracciones dentales


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias ◦ Heridas, traumatismos y fracturas◦ Inyecciones intramusculares y vacunas◦ Lactancia◦ Métodos anticonceptivos◦ Olvidos y errores en la toma de dosis◦ Situaciones de urgencia◦ Vómitos y diarreas• Recomendaciones para la vida cotidiana:◦ Alcohol, tabaco y otras drogas◦ Alimentación◦ Centros de relajación, masajes, etc.◦ Deportes y actividades físico – deportivas ◦ Higiene◦ Menopausia y tratamientos hormonales◦ Menstruación◦ Relaciones íntimas o sexuales◦ Trabajo◦ Viajes• Precauciones y recomendaciones generales• Tratamiento anticoagulante oral antivitamina K (AVK):◦ Rango de INR◦ Fármacos◦ Dosis que debe tomar◦ Plan de medicación◦ Cuándo y cómo se toman◦ Controles del tratamiento con AVK◦ Los AVK y otros medicamentos• Tratamiento anticoagulante oral de acción directa (ACOD):◦ Fármacos◦ Dosis que debe tomar◦ Cuándo y cómo se toman◦ Controles del tratamiento con ACOD


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias ◦ Los ACOD y otros medicamentos• Tratamiento anticoagulante inyectable con heparina de bajo peso molecular (HBPM):◦ Fármacos◦ Dosis que debe tomar◦ Cuándo y cómo se toman◦ Controles del tratamiento con HBPM◦ Los HBPM y otros medicamentos

La formación específica del modelo de Autocontrol recoge los siguientes aspectos:• El modelo de Autocontrol (AC)• Modalidad de Autoanálisis (AA)• Modalidad de Autogestión (AG)• Diario del paciente con Autocontrol• Tarjeta de dosificación para la Autogestión



ANEXO 5

FORMACIÓN EN

ANTICOAGULACIÓN PARA

PACIENTES



ÍNDICE

Guía del paciente con anticoagulación 125

Formación específica para pacientes con Autocontrol 155



GUÍA DEL PACIENTE CON

ANTICOAGULACIÓN



ÍNDICE

Guía del paciente con anticoagulación

Generalidades 127

La coagulación de la sangre 127

El tratamiento anticoagulante 128

Personas que deben tomar tratamiento anticoagulante 129

Los fármacos anticoagulantes 129

Anticoagulantes orales 129

Anticoagulantes inyectables 130

Riesgos y complicaciones del tratamiento anticoagulante 130

Situaciones especiales que pueden surgir durante el tratamiento

Embarazo 132

Exploraciones invasivas o intervenciones 133

Extracciones dentales 134

Heridas, traumatismos y fracturas 134

Inyecciones intramusculares y vacunas 134

Lactancia 135

Métodos anticonceptivos 135

Olvidos y errores en la toma de dosis 136

Situaciones de urgencia 137

Vómitos o diarreas 137

Recomendaciones para las actividades de la vida cotidiana

Alcohol, tabaco y otras drogas 138

Alimentación 139

Centros de relajación, masajes, etc. 140

Deportes y actividades físico-deportivas 140

Higiene 141

Menopausia y tratamientos hormonales 141

Menstruación 141

Relaciones íntimas o sexuales 141

Trabajo 142

Viajes 142

Precauciones y recomendaciones generales 142

Tratamiento con anticoagulante oral antivitamina K (AVK) 145

Tratamiento con anticoagulante oral de acción directa (ACOD) 150

Tratamiento anticoagulación con HBPM 153



Generalidades

La información, educación y formación general que debe recibir todo paciente que inicia la

anticoagulación, se encuentra recogida en la Guía del paciente. La Guía se entrega a cada

paciente para que pueda consultar el contenido de sus diversos apartados en cualquier

momento que lo precise, pero ha de ser explicada previamente por el personal sanitario que

corresponda, con el fin de evitar interpretaciones erróneas y aclarar todas las preguntas que

realice el paciente. Indudablemente, pueden aparecer más dudas, cuestiones que no estén

recogidas en la Guía, precisar más aclaraciones, etc., que siempre podrán consultar a lo largo

de las siguientes visitas de control o contactando con el centro de referencia según sea la

urgencia o gravedad de lo que le sucede al paciente.

Las guías para pacientes son documentos de consulta que ayudan a un mejor control de la

anticoagulación proporcionando información sobre las características del medicamento, sus

posibles complicaciones y responder a aquellas preguntas o dudas que frecuentemente se nos

presentan en el día a día que abarcan diferentes aspectos, circunstancias o momentos vitales

que pueden afectarnos. Estar bien informados protege de posibles complicaciones asociadas a

una mala gestión de nuestra salud y a nuestros hábitos de vida.

La coagulación de la sangre

La coagulación es el mecanismo de defensa natural que evita las pérdidas de sangre cuando se

produce una lesión o traumatismo, es decir, que este mecanismo se encarga de reparar heridas

y detener cualquier tipo de sangrado, formando un coágulo.

En condiciones normales, la sangre fluye sin coagularse por el sistema circulatorio pero, de

forma natural, tiene la capacidad de alterarse cuando quiere taponar una herida o lesión que

está sangrando. En la sangre siempre están presentes los elementos necesarios para la

coagulación (plaquetas y fibrina), haya o no haya una herida o lesión, pero sólo se ponen en

acción cuando existe una causa y el organismo da la orden a estos elementos para que hagan

su trabajo y se pongan en marcha. Para que ocurra esta puesta en marcha, es fundamental la

intervención de los factores de coagulación, que son un grupo de proteínas responsables de

activar el proceso de coagulación, que se forman en el hígado con la ayuda de la vitamina K.

Esta vitamina se ingiere con los alimentos (por ejemplo, el repollo) y también es producida

por bacterias intestinales.

Hay circunstancias que facilitan la formación de coágulos que no son útiles al organismo, sino

perjudiciales, que son consecuencias patológicas de la capacidad de coagular de la sangre. En

condiciones anormales, la sangre puede coagularse dentro de algún vaso del sistema



circulatorio (corazón y vasos sanguíneos), formando un coágulo que puede obstruir el paso de

la sangre de venas o arterias y que se llama trombo, impidiendo el riego sanguíneo en la zona

donde está la obstrucción y provocando serias complicaciones como infarto cerebral o ictus

isquémico, infarto pulmonar, trombosis venosa o arterial, infarto cardíaco, etc. Cuando un

trombo o un fragmento de éste se desprende del lugar donde se ha formado, viaja por el

sistema circulatorio y, de forma brusca, tapona un vaso (vena o arteria) a distancia, es decir,

en otro punto diferente del organismo, se llama embolia y, generalmente, sucede en el cerebro

o en el pulmón.

En resumen y de forma muy simple, se podría considerar como coágulo “bueno” aquel que se

forma durante el proceso fisiológico de la coagulación para detener una hemorragia, y

coágulo “malo” cuando se trata de trombo o embolia que obstruye el paso de la sangre. Como

los trombos pueden interferir el paso de la sangre y producir graves complicaciones, para

evitar su formación se administran fármacos que disminuyen la capacidad de coagular de la

sangre.

El tratamiento anticoagulante

El uso de los anticoagulantes está indicado, generalmente, en personas que han sufrido una

trombosis o embolia, para evitar que se repita, o que presentan un riesgo tromboembólico

significativo y no tienen contraindicaciones para recibir este tipo de tratamiento. Este

tratamiento no es curativo sino preventivo y su protección frente a trombosis o embolias no es

total, pero, si se cumple adecuadamente el tratamiento, disminuye mucho el riesgo de que

ocurra. Por este motivo es muy importante que el paciente se implique y se responsabilice de

su tratamiento siguiendo estrictamente las pautas que le hayan indicado los profesionales

sanitarios. La duración del tratamiento es variable en función del diagnóstico por el que se ha

indicado su uso, pudiendo establecerse para unos meses como en el caso de sufrir una

trombosis, o de forma indefinida en personas con arritmias permanentes, prótesis valvulares

cardíacas u otras causas.

Dado que el tratamiento anticoagulante no está exento de riesgos, desde el punto de vista

jurídico, es necesario que sepa que debe otorgar expresamente su consentimiento, y que tiene

el derecho a recibir la suficiente información como para no tener dudas al otorgarlo. Este

consentimiento puede ser de forma verbal, pero también puede que se le solicite la firma de

un documento de Consentimiento Informado para el tratamiento con anticoagulantes. Todo

este proceso tiene el objetivo fundamental de cumplir los requisitos que se exigen en la Ley

41/2002, de 14 de noviembre, Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y

Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.



Dentro del marco normativo y en referencia a anticoagulantes orales de acción directa

(ACOD), es interesante saber que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

tiene un documento con las recomendaciones y criterios de utilización para todo el Sistema

Nacional de Salud y que para la correcta indicación y uso de estos fármacos, se tiene que

solicitar el tratamiento mediante la tramitación de un visado.

Personas que deben tomar tratamiento anticoagulante

Los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento anticoagulante son:• Personas con deficiencias congénitas de la coagulación que producen un aumento de

la coagulabilidad de la sangre. • Personas diagnosticadas de fibrilación auricular (arritmia o alteración del ritmo

cardíaco) que produce un flujo irregular y hace que la sangre tenga tendencia a formar

coágulos.• Personas que han sufrido una trombosis venosa o una embolia pulmonar.• Personas con valvulopatías cardíacas o que tengan implantada una prótesis mecánica

válvula artificial en el corazón) que, al tratarse de un cuerpo extraño, puede producir la

formación de coágulos.

Para valorar el tratamiento anticoagulante que precisa cada persona deberá tenerse en cuenta

no sólo si padece alguna de estas enfermedades, sino que, además, debe valorarse el riesgo

trombótico individual, enfermedades asociadas, contraindicaciones, etc., antes de que su

médico realice la indicación del tratamiento anticoagulante.

Los fármacos anticoagulantes

Los anticoagulantes son fármacos que actúan retrasando el mecanismo normal de coagulación

de la sangre, con el fin de evitar que se formen coágulos que puedan taponar los vasos

sanguíneos y provocar trombosis o embolias. Los anticoagulantes que se utilizan son:

1. Anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales son fármacos que se administran por vía oral (por boca), en forma

de “pastillas”. Existen dos tipos y es muy importante saber qué tipo es el que está tomando

para no cometer errores en su uso:• Antivitamina K (AVK) (SintromR y AldocumarR)

También denominados anticoagulantes orales clásicos, ya que se llevan utilizando más

de 70 años. Los AVK inhiben la vitamina K, sustancia implicada en el proceso de la



coagulación. Impiden que el hígado utilice esta vitamina para formar los factores de la

coagulación correctamente.• Anticoagulantes de acción directa (ACOD) (PradaxaR, XareltoR y EliquisR)

También pueden denominarse anticoagulantes de nueva generación o nuevos

anticoagulantes orales (NACO). Son inhibidores directos de diferentes factores de la

coagulación, dependiendo del fármaco utilizado. No se pueden utilizar en todos los

enfermos.

2. Anticoaguantes inyectables

Los anticoagulantes inyectables se administran por vía venosa o por vía subcutánea y existen

dos tipos:• Heparina sódica

Es de uso hospitalario.• Heparina de bajo peso molecular (HBPM) (ClexaneR, FraxiparinaR, FragminR,

InnohepR e HiborR). Se administra mediante inyecciones subcutáneas y se utiliza tanto

en el entorno hospitalario como en el extrahospitalario en aquellos casos en los que es

necesario retirar el tratamiento anticoagulante oral habitual como, por ejemplo,

intervenciones quirúrgicas, o cuando se inicia el tratamiento anticoagulante oral hasta

que se alcance el nivel adecuado de anticoagulación.

Riesgos y complicaciones del tratamiento anticoagulante

Sea cual sea el tipo de anticoagulante que esté tomando, el riesgo de complicación más

importante y frecuente es la hemorragia. La mayoría son leves, pero algunas pueden ser muy

graves e incluso mortales. Las hemorragias que requieren asistencia urgente son aquellas que,

por su localización o cantidad de sangre perdida, pueden comprometer la vida del paciente o

hacer necesaria una transfusión de sangre.

Las hemorragias pueden deberse no sólo a un exceso de anticoagulación. Muchas veces, el

estar anticoagulado, estando incluso en rango terapéutico, hace que lesiones ocultas sangren

con más facilidad. Así pues, las hemorragias pueden deberse a: factores de riesgo propios del

paciente, otros factores que interaccionan con el tratamiento (dieta, fármacos, etc.), lesiones

asintomáticas desconocidas, la duración del tratamiento, otros problemas o enfermedades que

pueda padecer, etc.



Acuda a su médico o, si fuera necesario, a urgencias, si nota algunos de estos síntomas y no se

olvide de comunicar siempre que está tomando anticoagulantes:• Pérdida brusca de visión• Hemorragia en la nariz que no se puede detener• Dolor de cabeza intenso con vómitos• Esputos con sangre y vómitos con sangre• Heces de color negro y pastoso• Hemorragias ginecológicas severas• Sangre en orina

Si sufre un fuerte golpe en la cabeza o en el abdomen (por una caída, accidente de automóvil,

etc.), debe acudir a urgencias para descartar que se haya producido una hemorragia interna

que pueda ser grave.

Para evitar el riesgo de hemorragia en lo posible, es muy importante tomar el tratamiento de

forma adecuada y acudir siempre a los controles indicados. También se aconseja seguir una

serie de recomendaciones para que esta complicación afecte lo menos posible a su salud: • Hematomas: Si aparecen hematomas aislados, suelen ser debidos a pequeños golpes.

Pero si está seguro de que no se ha dado ningún golpe y los hematomas aparecen

espontáneamente, debe acudir a control y valoración en su centro de referencia.

Igualmente, si el hematoma es abultado y/o doloroso, ya sea espontáneo o tras una

caída, también es indispensable que sea valorado por su centro de referencia.• Sangrado por la nariz: puede estar causado por hipertensión arterial, sequedad o

pequeñas lesiones de la mucosa nasal y, si tras un taponamiento inicial no deja de

sangrar, debe acudir para control y valoración. • Sangrado por las encías: hay que tener una buena higiene dental, hacer enjuagues con

un antiséptico oral y, si no se soluciona, acudir para control y valoración. Si el

resultado de la valoración no justifica el sangrando, debe acudir al/la odontólogo/a. • Sangrado en el ojo: lo más probable es que se deba a la rotura de algún capilar de la

conjuntiva. En este caso, la sangre queda fuera del ojo y no se produce pérdida de

visión, pero debe acudir a control y valoración.• Sangrado por la orina: debe acudir a control y valoración.• Menstruación excesiva, hemorragias vaginales entre dos menstruaciones o después de

la menopausia: debe acudir a control y valoración y, además, acudir a su

Ginecólogo/a.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Sangrado en las heces: puede deberse a hemorroides inflamadas, estreñimiento o por

una fisura anal, por lo que debe acudir a control y valoración. Si las heces son negras,

pastosas, malolientes y no está tomando ningún preparado con hierro, debe acudir al

centro de referencia o al servicio de urgencias para valoración.• Sangrado en la expectoración al toser: debe acudir inmediatamente al centro de

referencia o al servicio de urgencias para valoración. • Si se produce una herida que sangra, debe comprimir la zona con una gasa estéril

durante 15-20 minutos como mínimo. Si con esta medida no se detiene el sangrado, o

la herida es de gran tamaño, necesita puntos o está sucia, deberá acudir al servicio de

urgencias más cercano.

Otra de las complicaciones del tratamiento anticoagulante son las trombosis y embolias.

Alguno de los signos y síntomas que pueden alertar de estas complicaciones y que tendrá que

consultar con su médico responsable u hospital de referencia son:• Dolor súbito y frialdad en el muslo o en la pierna.• Pierna caliente y roja.• Parálisis de un miembro o de medio cuerpo• Alteración brusca de la visión o del lenguaje.

Otras reacciones adversas que pueden presentarse según sea el anticoagulante utilizado son:

necrosis cutánea, reacciones alérgicas (urticaria, dermatitis, fiebre), molestias

gastrointestinales (inapetencia, náuseas, vómitos), alopecia reversible, osteoporosis,

problemas gástricos, etc.

Los anticoagulantes orales AVK están contraindicados durante los 4 primeros meses del

embarazo ya que pasan la placenta y tienen efectos teratogénicos en el feto, y al final del

embarazo por el riesgo de sangrado grave durante el parto. Los ACOD están contraindicados

durante todo el embarazo y el periodo de lactancia.

Situaciones especiales que pueden surgir durante el tratamiento

1. Embarazo

Los anticoagulantes orales pueden provocar malformaciones en el feto, sobre todo en el

primer trimestre y en el último mes de la gestación. En caso de no querer quedarse

embarazada, deberá consultar con su ginecólogo/a para utilizar algún método anticonceptivo

mientras tome anticoagulantes y evitar un embarazo. Debe saber que el embarazo y el parto

favorecen las trombosis, por lo cual se desaconseja mientras dure el tratamiento con



anticoagulación oral. En todo caso, es una decisión que deberá tomar usted con su médico,

para, en caso de desear quedarse embarazada, se tomen las medidas oportunas para minimizar

los riesgos para el feto y para usted.

Toda mujer con tratamiento anticoagulante oral que esté en edad fértil y tenga un retraso en la

menstruación de una semana o más, tiene que hacerse una prueba de embarazo. Si la prueba

es positiva y confirma el embarazo, deberá contactar lo antes posible con el médico que

controla su tratamiento anticoagulante, para que lleve a cabo los cambios oportunos ante esta

nueva situación de forma inmediata y sustituya el anticoagulante oral por uno inyectable

como la heparina.

En la última etapa del embarazo también deberán hacer modificaciones en el tratamiento

anticoagulante para evitar complicaciones hemorrágicas durante el parto. En cuanto a los

ACOD, el riesgo se produce desde los primeros momentos, por lo que, si planea quedarse

embarazada, debe cambiarlos antes de intentar la fecundación.

2. Exploraciones invasivas o intervenciones

Si le indican que debe realizarse alguna exploración invasiva (biopsia, gastroscopia,

colonoscopia, histeroscopia, mamografía, infiltración articular, etc.) o intervención quirúrgica

(cataratas u otras), por pequeña que sea, debe decirle al personal sanitario que está en

tratamiento, sea cual sea el tipo de anticoagulante que esté tomando.

Si el médico le dice que para esa exploración o intervención es necesario suspender el

anticoagulante, debe solicitarle que haga un informe donde indique el procedimiento que le

van a realizar y la fecha exacta que le han programado, para llevarlo al médico que controla

su anticoagulación con tiempo suficiente ya que, en la mayoría de las ocasiones, será

necesario suspender el tratamiento anticoagulante oral durante unos días y sustituirlo por

anticoagulantes inyectables (heparina).

No todos los anticoagulantes ni todas las intervenciones o pruebas precisan suspenderse el

mismo tiempo. En general, la warfarina (AldocumarR) precisa al menos cinco días, en el caso

del SintromR con tres días generalmente es suficiente, y con los ACOD con uno o dos días

también suele ser adecuado. Los profesionales sanitarios que llevan su anticoagulación le

darán por escrito las pautas a seguir durante este proceso y, además, se lo explicarán de forma

oral para comprobar que usted ha entendido las instrucciones y comprende lo que tiene que

hacer.

Los pacientes con válvula cardíaca artificial tienen que recibir antibióticos ante determinadas

intervenciones médicas para protegerse ante una posible infección.



3. Extracciones dentales

Las extracciones dentales simples (una pieza dental), endodoncia, empaste, o limpieza bucal,

no necesitan suspender el tratamiento anticoagulante. Los pacientes anticoagulados con AVK,

en general, sólo necesitan acudir el día antes de la extracción a realizarse un control del INR

y, si es inferior a 3, la extracción puede realizarse. En caso de ser mayor, su médico le dará las

indicaciones oportunas (dependiendo del resultado del INR) por escrito y de forma oral,

comprobando que usted ha entendido las instrucciones y comprende lo que tiene que hacer.

Para los ACOD, se recomienda no tomarlo al menos 24 horas antes de la extracción.

4. Heridas, traumatismos y fracturas

Si se trata de una herida abierta que sangra, debe realizar una compresión prolongada sobre la

zona de unos 15-20 minutos como mínimo, dependiendo de la magnitud o importancia de la

herida. Si la herida es importante, debe acudir a un centro asistencial, a ser posible su Centro

de Salud, por si precisa unos puntos de sutura.

Si se ha producido un traumatismo más o menos importante pero sin herida abierta, deberá

aplicarse un vendaje compresivo inmediato sobre la zona y aplicar compresas con hielo,

manteniendo el vendaje al menos 12 horas. Si el traumatismo ha sido leve, la medida a tomar

en primer lugar es hacer compresión durante unos 12 – 20 minutos y suele ser suficiente. Si se

produce una fractura ósea, aplicar hielo si no es posible hacer compresión y acudir al hospital.

5. Inyecciones intramusculares y vacunas

Es importante que consulte siempre con su médico antes de la administración de cualquier

vacuna o inyección y avise a el/la enfermero/a que está en tratamiento anticoagulante.• Inyecciones intramusculares:

Las inyecciones intramusculares no se deben administrar si usted está en tratamiento

anticoagulante porque pueden causar graves hematomas, siendo preferible que el

tratamiento se administre por vía oral o intravenosa, a no ser que se lo indique su

médico. Los pacientes con AVK que precisen una inyección intramuscular, porque no

hay otra vía para administrar el medicamento, deben acudir el día antes de la inyección

a control del INR para que le den las instrucciones a seguir según sea su INR.• Inyecciones subcutáneas:

Las personas con tratamiento anticoagulante pueden recibir medicamentos que se

administran por vía subcutánea. Muchos preparados farmacéuticos para uso



intramuscular pueden ser administrados vía subcutánea profunda, pero otros no. Su

médico puede elegir en este caso el preparado adecuado.• Vacunas:

Las vacunas generalmente se administran por vía subcutánea en la parte externa del

brazo, pero las vacunas intramusculares que sean necesarias (antigripal, antitetánica,

etc.), las deben aplicar en el músculo deltoides o en la cara externa del muslo, evitando

aplicarlas en el glúteo.

6. Lactancia

La lactancia materna es un objetivo que siempre debe plantearse y que promueven todos los

profesionales de la salud, pero hay casos, circunstancias, problemas de salud, etc., que

requieren tratamiento farmacológico y, según sea al medicamento que se deba utilizar, puede

que la lactancia natural no sea aconsejable porque el medicamento puede pasar al niño a

través de la leche materna. En estos casos, habrá que valorar si el tratamiento es totalmente

necesario para la salud de la madre, si puede suspenderlo, si no puede suspenderlo pero puede

sustituirse durante un tiempo por otro medicamento similar que no pase a la leche materna, o

si hay que considerar la suspensión de la lactancia.

Cada caso es diferente y, por tanto, los profesionales sanitarios son los encargados de ayudar a

tomar la decisión más adecuada, valorando cada caso de forma individual antes de tomar la

última decisión. En general, no está contraindicada la lactancia natural cuando se está en

tratamiento con derivados cumarínicos como el SintromR y AldocumarR, que son los más

utilizados actualmente en nuestro país. Tampoco está contraindicada la lactancia natural

cuando se está en tratamiento con heparina en inyecciones subcutáneas porque no pasa a la

leche materna. Sin embargo, actualmente no se recomienda la lactancia natural cuando se está

en tratamiento con anticoagulantes de acción directa como PradaxaR, XareltoR o EliquisR

porque se desconoce su efecto.

7. Métodos anticonceptivos

Comunique a su ginecólogo/a que toma tratamiento anticoagulante para que puede elegir el

anticonceptivo más adecuado. Los métodos anticonceptivos más eficaces y seguros durante el

tratamiento anticoagulante son los de barrera (preservativos, diafragma), así como la ligadura

de trompas o la vasectomía. Los dispositivos intrauterinos (DIU) no se aconsejan porque

aumentan el riesgo de sangrado vaginal.



Los anticonceptivos orales están contraindicados en mujeres que toman anticoagulantes orales

AVK porque contienen estrógenos y pueden alterar, de forma variable, el INR. Los

anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos no producen apenas riesgo de trombosis,

pero están contraindicados en mujeres de más de 35 años, especialmente si son fumadoras. No

se han descrito interferencias de los anticonceptivos con los ACOD, y dado que estos están

contraindicados en el embarazo, los medios anticonceptivos han de ser lo más eficaces

posibles. En todo caso, su médico valorará junto a usted el riesgo de trombosis que estos

productos generan, con el beneficio de la protección frente a la gestación.

8. Olvidos y errores en la toma de la dosis

En general, y por su propio beneficio, debe comunicar al profesional sanitario que lleva su

anticoagulación cualquier incidencia que haya tenido, como olvidos, errores o

equivocaciones. En el caso de los AVK, es más importante si el olvido ha sucedido en los días

previos al control, ya que el resultado del INR puede alterarse y el profesional sanitario haga

cambios en su medicación que realmente no necesita. En particular, no debe olvidarse en el

caso de los ACOD, ya que, por estar menos tiempo en la sangre, desprotegen más rápido que

los AVK.

Para evitar situaciones de olvidos o dudas sobre si ha tomado la medicación, existen

herramientas que le pueden ayudar como aplicaciones gratuitas para móviles, que se pueden

descargar, programar una alarma en el reloj o en el móvil para que le avise a la hora de la

toma, utilizar un calendario para marcar cada día la toma del fármaco, o utilizar un pastillero

semanal en el que debe poner la medicación de cada día, pero sin sacar las pastillas del blíster

(envoltorio) ya que, en algunos casos, podría alterarse su efecto. Es muy importante que

reconozca si no tiene hábito de tomarse diariamente la medicación y sus olvidos son

corrientes. Así, su médico responsable podrá cambiarle el anticoagulante a uno de vida media

más larga para que le proteja más tiempo, aunque se le olvide.• Olvido en la toma de dosis

Es muy importante no olvidarse de la dosis diaria. Si olvida tomarlo a la hora habitual,

puede tomarlo más tarde (hasta la hora de dormir para los AVK y 6 horas para los

ACOD) pero deberá espaciar la siguiente dosis como mínimo 12 horas entre toma y

toma. Si un día se olvida y no se lo toma, NUNCA trate de recuperar la dosis olvidada

junto con la que le corresponde en la siguiente toma, ya que podría ser peligroso. • Errores o equivocaciones en la toma de dosis



Si está tomando AVK y durante el día se da cuenta de que se ha tomado menos dosis

que la que le correspondía, puede corregir este error tomando la cantidad de dosis que

le faltó por tomar y así completar la dosis correcta que tenía pautada.

Si le ocurre el caso contrario, es decir, que toma más dosis de la que le corresponde,

puede compensarlo al día siguiente, disminuyendo la cantidad que se tomó de más de

la dosis de ese día.

Si en la dosis que le han pautado hay un día de descanso (no toma AVK) y se lo ha

tomado, puede corregir la equivocación no tomándolo al día siguiente.

Si el problema es que se da cuenta que ha alterado la pauta que tenía prescrita, corrija

este error tomando a partir del día siguiente lo que le corresponde realmente cada día.

9. Situaciones de urgencia

Hay circunstancias en las que hay que acudir a urgencias si aparece alguno de estos síntomas:• Vómito de sangre fresca o coagulada.• Dolor de cabeza brusco, muy intenso, acompañado de vómitos.• Heces negras, pastosas y malolientes.

En algunos casos (hemorragias, necesidad de intervenciones urgentes) puede ser necesario

revertir el efecto del anticoagulante rápidamente. Para los AVK, su efecto se puede revertir de

forma casi inmediata administrando vitamina K, y, si es necesario, factores de la coagulación,

bien en forma de plasma sanguíneo o concentrados de estos factores. Para las HBPM se puede

administrar un producto denominado protamina, pero sólo inactiva el 50-60% de la heparina

circulante en sangre. Sin embargo, debe conocer que los ACOD no tienen en la actualidad

ningún tipo de antídoto, por lo que no existe posibilidad de revertir su efecto hasta que se

eliminan de forma natural.

10. Vómitos o diarrea

Debe tener en cuenta que la medicación oral se absorbe por el aparato digestivo. Si la vomita

inmediatamente después de tomarla, no le va a hacer efecto y tendrá que repetir la toma. Si

vomita una hora después o más tarde de tomar el medicamento, ante la duda no vuelva a

tomarlo y póngase en contacto con el centro donde se controla la anticoagulación, donde le

informarán si precisa adelantar el control.

En caso de diarrea que persista más de dos días, es posible que necesite un ajuste del

tratamiento y, por tanto, deberá contactar con el médico que le lleva la anticoagulación.



No debe olvidar advertir al dentista que tiene tratamiento anticoagulante para que pueda tomar

las precauciones necesarias y evitar posibles sangrados. Si sangra después de la extracción por

la encía, puede realizar una compresión en la zona de sangrado con una gasa empapada en

ácido tranexámico (AmchafibrinR) durante 20 minutos como mínimo. Si después de

transcurrido este tiempo persiste un sangrado leve, puede realizar enjuagues suaves con una

ampolla de AmchafibrinR, sin comer ni beber durante la hora siguiente al enjuague.

Recomendaciones para las actividades de la vida cotidiana

El tratamiento anticoagulante implica una serie de cambios en los hábitos y costumbres de las

personas, situación que puede resultar más o menos sencilla y que dependerá no sólo de la

voluntad de cada uno, sino de diversos factores como el apoyo educativo de profesionales

sanitarios, asociaciones de pacientes, etc., cuyo fin principal es desarrollar la capacidad de

autocuidado de la persona para evitar complicaciones, potenciar el beneficio que tiene el

tratamiento cuando se lleva adecuadamente y asegurar una buena calidad de vida.

En relación al apoyo educativo, se han desarrollado estrategias de promoción de la salud que

han permitido una salud efectiva, haciendo gran hincapié en la promoción como punto

estratégico de mejora en calidad de la salud. No obstante, esta educación no sólo aborda la

transmisión de información, sino que también fomenta la motivación, las habilidades

personales y la autoestima, cosas necesarias para adoptar medidas que mejoran la salud y,

además, se podría modificar la frecuencia de urgencias clínicas y reingresos hospitalarios por

complicaciones evitables con una información y formación adecuadas. Además de la

información y formación que reciba a través de talleres, cursos, reuniones, etc., organizadas y

realizadas por los profesionales sanitarios que le atienden, le damos unas pinceladas

relacionadas con actividades habituales del día a día que pueden alterase por desconocimiento

y afectar su calidad de vida.

1. Alcohol, tabaco y otras drogas

El consumo de alcohol en exceso puede afectar el tratamiento anticoagulante y, por tanto,

debe evitar su consumo. Hay que tener en cuenta que el beber alcohol de forma habitual,

además de dañar el hígado (órgano donde se producen los factores de la coagulación y se

metabolizan los medicamentos) y otros órganos, como el riñón, puede interferir seriamente en

el control del tratamiento anticoagulante (sobre todo las bebidas alcohólicas de alta

graduación), ya que pueden hacer muchas interferencias y llegar a hacer imposible el control

del tratamiento. No obstante, puede tomar un vaso de vino o cerveza acompañando las



comidas si ya tiene esa costumbre, siempre que no se lo hayan restringido por otros motivos.

Igualmente, en celebraciones especiales puede brindar con una copa de sidra o cava.

2. Alimentación

Los alimentos que más pueden interferir en la regulación del tratamiento con AKV son los de

alto contenido en vitamina K si no se toman de forma equilibrada y, por ello, se aconseja que

se distribuyan en proporciones similares a lo largo de la semana. Los alimentos que contienen

mayor cantidad de vitamina K son los de hoja verde oscura (espinacas, acelgas, berros, coles

de Bruselas, brécol, algas, etc.) y el aceite de soja, por lo que hay que tomarlos en cantidades

parecidas cada semana.

Las personas en tratamiento anticoagulante con AVK pueden continuar con su tipo de

alimentación habitual y comer de todo, siempre que no exista alguna contraindicación por la

que tenga que llevar una dieta específica o restricciones en la alimentación debido a otras

enfermedades o problemas. Es importante mantener una dieta equilibrada y estable para que

el tratamiento anticoagulante no se vea afectado, y no obsesionarse con la dieta ni con

alimentos concretos, ya que intentar eliminar totalmente los alimentos que aporten vitamina K

lleva incluso a peores controles del INR.

Advierta al personal sanitario si es usted vegetariano o está llevando una dieta especial

(hipocalórica, diabética, etc.). También debe consultar con el personal sanitario si tiene

previsto o debe realizar cambios relevantes en su dieta, antes de realizarlos, para que

conozcan la nueva situación y puedan interpretar correctamente si hay variaciones en sus

resultados de INR.

Para los ACOD está contraindicada la hierba de San Juan, pero debe saber que actualmente se

desconocen posibles interacciones con alimentos y con otros productos de herbolario, ya que

quedan por hacer investigaciones sobre esto, que tal vez podrían condicionar la dieta. Con

estos fármacos, al eliminarse por vía renal, ha de ser muy cuidadoso para mantener una

hidratación adecuada, sobre todo en las épocas de calor, lugares muy calurosos o al hacer

ejercicio. Una deshidratación puede provocar fallo en el riñón, y provocar acumulación del

fármaco, con aumento del riesgo de hemorragias.

En cuanto a la HBPM, no se han descrito interferencias con la alimentación. En cualquier

caso y siempre que su médico no le haya prescrito un tipo de dieta concreta, lo más

importante, recomendable y suficiente, es seguir una dieta sana, equilibrada y estable con los

alimentos que consuma de forma habitual.



3. Centros de relajación, masajes, etc.

En caso de acudir a un centro de talasoterapia o a un spa, debe tener cuidado y evitar

exponerse a chorros de agua intensos. Si decide darse algún masaje, debe tener cuidado con

algunos tipos de los que le puedan ofertar, como aquellos que impliquen una fuerza excesiva

de presión o amasamiento.

La acupuntura es un método de regulación natural de la salud para mejorar el estado vital del

organismo, que se realiza mediante la inserción de agujas muy finas a través de la piel y, por

tanto, no se aconseja en personas con trastornos hemorrágicos o de coagulación y en las que

están con tratamiento anticoagulante.

4. Deportes y actividades físico-deportivas

Se pueden practicar la mayoría de disciplinas deportivas, pero teniendo siempre muy en

cuenta que hay algunas actividades que entrañan más riesgo de padecer lesiones. La práctica

de deportes de contacto (artes marciales, rugby, fútbol, etc.) y aquellos que pueden implicar

riesgo de graves caídas (alpinismo, esquí, motorismo, ciclismo de montaña, etc.), están

contraindicados, ya que se asocian a un riesgo elevado de traumatismos o golpes que pueden

ocasionarle hematomas, heridas sangrantes o posibles hemorragias. Ante un accidente o fuerte

traumatismo, es necesario acudir a un médico lo más pronto posible, para descartar una

posible hemorragia interna que pudiera tener graves consecuencias.

La natación, gimnasia, senderismo, ciclismo de paseo o la simple marcha, son actividades

físicas beneficiosas para la salud y favorecen la circulación sanguínea. Se aconsejan los

ejercicios aeróbicos que se basan en el consumo de oxígeno (caminar rápido o correr con

moderación, por ejemplo), siempre y cuando sean de baja intensidad, y no correr muy rápido,

es decir, ejercicios aeróbicos que no produzca subidas de la frecuencia cardíaca por encima de

120-130 pulsaciones por minuto y que, además, no le produzcan fatiga, pues se trata de

reforzar el corazón sin llegar a cansarlo.

Los esfuerzos menos indicados para los pacientes anticoagulados, en general, y para los de

fibrilación auricular, en particular, son los ejercicios isométricos que equivalen a la categoría

de anaeróbicos, ya que los músculos trabajan mientras estamos quietos y con una resistencia

elevada.



5. Higiene

En cuanto a la higiene corporal, no utilizar esponjas duras o abrasivas (crin). Utilice este

momento para valorar el estado de su piel (aparición de hematomas). En cuanto a la higiene

dental, utilice un cepillo de cerdas suaves, para evitar la aparición de sangrado.

El consumo de tabaco u otras drogas, en cualquier cantidad, está desaconsejado en general y

en particular para las personas anticoaguladas porque aumenta su riesgo cardiovascular. Es

importante tener en cuenta que el consumo de alcohol y otras drogas como el hachís,

cánnabis, cocaína, drogas de diseño, etc., alteran el nivel de alerta y puede aumentar el riesgo

de accidentes, caídas, golpes, etc., que pueden resultar mucho más graves al estar

anticoagulado.

6. Menopausia y tratamientos hormonales

Los tratamientos hormonales en forma de parches o pastillas que puedan precisar mujeres con

menopausia son compatibles con el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, pueden

favorecer la trombosis, por lo que no debe emplearlos por su cuenta. En todo caso debe

informar a sus médicos de que está anticoagulada, para valorar en usted su riesgo trombótico

con el beneficio que le aporte este tipo de tratamiento.

7. Menstruación

En algunas pacientes con tratamiento anticoagulante es posible que la menstruación les

suponga un contratiempo de forma periódica ya que estos medicamentos potencian y alargan

unos días la duración del sangrado. Según los casos, puede estar indicado reducir la dosis

durante la menstruación y volver a la dosis normal una vez que termina.

De todos modos, debe valorarse cada caso en particular, teniendo en cuenta la enfermedad que

originó la indicación de la anticoagulación y la cantidad de sangre perdida en este periodo. Si

los sangrados son muy abundantes y/o frecuentes, debe valorarse igualmente con la frecuencia

oportuna la aparición de anemia por falta de hierro.

8. Relaciones íntimas o sexuales

El hecho de estar en tratamiento con anticoagulantes no contraindica, en principio, la práctica

de relaciones sexuales, y lo que debe determinar la idoneidad de las mismas es la causa o

enfermedad por la que se ha indicado la anticoagulación. De cualquier forma, lo mejor y

primordial es el consejo de los profesionales sanitarios responsables de su anticoagulación.



9. Trabajo

Se puede trabajar normalmente como cualquier persona que no toma anticoagulantes, pero

teniendo en cuenta que, en determinados oficios y profesiones, existe un mayor riesgo de

lesión.

10. Viajes

El tratamiento anticoagulante no le impide viajar, sea cual sea el medio de transporte que vaya

a utilizar. Sin embargo, es aconsejable que antes de salir de viaje tenga un control reciente y

se asegure de que lleva consigo toda la medicación que va a necesitar, especialmente la

medicación anticoagulante. Además, debe llevar siempre consigo algún documento, tarjeta u

otro tipo de identificación que pueda servir de aviso sobre su condición de anticoagulado.

Disfrute al máximo de su viaje, pero procure mantener sus hábitos de vida como cuando está

en su casa, sobre todo en lo referente a la dieta alimentaria, a la ingestión de bebidas y al

horario de toma de los medicamentos. En caso de que el viaje tenga una duración de varias

horas, evite estar mucho tiempo sentado y beba agua para evitar deshidratarse. No es

aconsejable viajar a zonas de clima muy caluroso y la exposición directa al sol (use crema de

protección total contra el sol), y debe evitar hacer excursiones a más de 2.000 metros de

altitud.

Ha de tener en cuenta que tendrá que llevar al menos una cantidad de medicación suficiente

en su equipaje de mano ante posibles retrasos en su ruta de viaje. Si está con el modelo de

Autocontrol, deberá llevar todo el material necesario y en cantidad suficiente (diario del

paciente, pilas, tiras reactivas, lancetas...), además de asegurarse de la correcta conservación

de los mismos.

Por si ocurre algún imprevisto durante el viaje, es importante que antes de viajar conozca qué

centro o centros de salud u hospitales le quedan más cerca de su destino por si necesita acudir

para que le atiendan. No olvide llevar el último informe médico de que disponga (que incluya

todos los medicamentos que está tomando) y la pauta del tratamiento que está siguiendo en

ese momento.

Precauciones y recomendaciones generales • Los análisis de sangre y las visitas de control deben realizarse en el día y hora que le

indiquen, y, si esto no es posible, comunicarlo al centro con antelación para que le

indiquen qué debe hacer.



En caso de tomar AVK, la determinación del INR no precisa estar en ayunas. También

debe saber que puede tomar los medicamentos que tenga pautados a esa hora porque

no interfieren en el resultado del INR.• Debe contactar con su centro de referencia para comunicar el inicio o finalización de

cualquier otro medicamento que deba tomar o haya estado tomando.• No debe realizar cambios por su cuenta en la dosis. • Es muy importante no olvidarse la dosis diaria. Si se olvida de tomarlo a la hora

habitual, puede tomarlo más tarde (hasta la hora de dormir con los AVK y 6 horas para

los ACOD). NUNCA trate de recuperar la dosis olvidada junto con la que le

corresponde en la siguiente toma, ya que podría ser peligroso. Cuando suceda algún

olvido, debe comunicárselo al profesional sanitario responsable de su anticoagulación.• Nunca, bajo ningún concepto, debe interrumpir el tratamiento por su cuenta.• Procure tomar el anticoagulante a la misma hora siempre que sea posible, aunque

puede tomarlo un poco antes o después si tiene algún problema a la hora que le va a

tocar la dosis. También sería aconsejable tomarlo en las mismas condiciones, es decir,

que si lo toma habitualmente antes de comer, no lo tome esporádicamente después de

la toma de alimentos. El rivaroxabán ha de tomarse necesariamente con alimentos.• No debe automedicarse. Tomar fármacos por su cuenta aumentan el riesgo de

complicaciones.• Comunique siempre a cualquier profesional sanitario al que acuda que toma

anticoagulantes orales. Se recomienda llevar algo que le identifique como paciente

anticoagulado, por ejemplo, el plan terapéutico o una tarjeta identificativa, ya que

puede alertar a quien le atienda si surge algún problema, sobre todo si usted no pudiera

explicarse en ese momento por cualquier circunstancia.• Si usted es una mujer en edad fértil, ante una ausencia de menstruación debe descartar

un embarazo. En el caso de que esté embarazada deberá acudir urgentemente a su

centro de referencia.• Si le salen hematomas aislados pueden deberse a pequeños golpes, pero si está seguro

de que no se ha dado ningún golpe, debe acudir a realizarse un control indicando sus

síntomas al personal sanitario acreditado para comprobar el INR.• Ante cualquier hemorragia leve que no cede en un plazo corto de tiempo, se deberá

poner en contacto con su centro de AP para recibir indicaciones. Si el sangrado es

importante, deberá acudir de forma urgente a su centro de AP o llamar al 112.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Nunca tome productos que contengan ácido acetilsalicílico (AAS), excepto en los

casos en que su médico se lo prescriba y, aún sabiendo que toma anticoagulantes, lo

vea indicado.• Las inyecciones intramusculares están contraindicadas pero, si son inevitables, deberá

advertir al profesional que le vaya a atender y solicite que se las deben aplicar en el

músculo deltoides o en la cara externa del muslo, evitando aplicarlas en el glúteo.

Debería hacerse un control analítico previo para conocer el INR.• En caso de tener que realizarse cualquier tipo de exploración invasiva (gastroscopia,

colonoscopia, etc.), procedimiento quirúrgico o dental, contacte con su centro de

referencia con suficiente antelación (al menos 5 días) y comuníqueselo para recibir las

indicaciones oportunas.• Cualquier problema relacionado con el tratamiento que haya surgido desde el control

anterior debe comunicárselo al profesional que le vaya a realizar el análisis para que

pueda dejarlo registrado.• Si ha estado ingresado en el hospital por cualquier problema, cuando le den el alta

haga llegar una copia del informe a los profesionales sanitarios responsables de su

anticoagulación. Si cualquier médico le cambia el tratamiento y emite un informe,

también debe entregar copia del informe.• Si se desplaza a otra región y se ha controlado el INR en otro centro sanitario, debe

hacer llegar el último plan de medicación que le dieron a los responsables de su

anticoagulación para actualizar la información y tenerlo en cuenta a la hora de darle un

nuevo plan de medicación.



Tratamiento con anticoagulante oral antivitamina K (AVK)

El efecto de los anticoagulantes AVK se puede medir realizando un análisis de sangre,

generalmente por punción capilar en un dedo, aunque también se puede hacer mediante

punción venosa en casos necesarios. Se controla mediante una prueba llamada tiempo de

protrombina, cuyo resultado se expresa como INR y nos permite conocer el tiempo que tarda

en coagular la sangre de la persona anticoagulada con AVK. Esto quiere decir que si una

persona con AVK tiene un INR de 2, significa que su sangre tarda dos veces más en coagular

que la de una persona normal sin anticoagulación, cuyo INR sería 1. Ello no quiere decir que

esté más “líquida”, sino que simplemente tarda más en coagular, pero llega a producirse el

coágulo cuando el cuerpo lo necesita.

Es muy importante que el paciente se responsabilice y asuma los requerimientos del

tratamiento, es decir, tomarlo correctamente, realizarse analíticas periódicas con control

clínico y seguir todas las pautas, indicaciones y observaciones que le hayan indicado, ya que

pueden presentarse complicaciones, efectos adversos, o producirse episodios trombóticos y/o

hemorrágicos. La duración del tratamiento es variable en función del diagnóstico por el que se

ha indicado su uso, pudiendo establecerse para unos meses o de forma indefinida.• Rango de INR

El INR es el dato que permite detectar y comprobar que su dosis en cada momento es

la adecuada, ya que si la dosis no es suficiente, el valor del INR será bajo y el efecto

protector contra la trombosis es escaso (riesgo de tromboembolia). Y al contrario, si la

dosis que se toma es demasiado elevada, el INR estará alto y hay peligro de

hemorragia. Durante el tratamiento se tienen en cuenta otras variables que pueden

interferir en el tratamiento con AVK (enfermedades, medicamentos, dieta,

circunstancias personales, etc.) para establecer el rango terapéutico adecuado de INR

de cada paciente, es decir, los valores entre los que debe estar el INR de cada analítica.

Dependiendo de la enfermedad que ha indicado la anticoagulación, deberá mantener el

valor del INR en un intervalo determinado, pero, en general, los niveles o rango deben

mantenerse entre 2 y 3 o entre 2,5 y 3,5 de INR. Sepa también que una determinación

puntual fuera de rango no provoca un riesgo grande de tener una trombosis o una

hemorragia, sino que lo importante es el tiempo que pasa dentro de este rango. Esto se

llama Tiempo en Rango Terapéutico.

Según sea el resultado del INR, la dosis total semanal se deja igual o se ajusta

mediante pequeñas variaciones (subir o bajar la dosis semanal) para mantener el rango



terapéutico adecuado y conseguir disminuir el riesgo de trombosis sin aumentar el

riesgo de sufrir una hemorragia. • Fármacos

Si ntrom R (acenocumarol) en presentaciones de 1 y 4 mg. Es el medicamento más

utilizado en nuestro país y los comprimidos tienen ranuras para que puedan partirse

fácilmente. Cuando se empieza a tomar el SintromR tarda al menos dos días en

conseguir el efecto anticoagulante y cuando se suspende también tarda otros dos días

para que desaparezca su efecto.

Aldocumar R (warfarina) en presentaciones de 1, 3, 5 y 10 mg. Es otro anticoagulante

parecido al SintromR y los comprimidos también tienen ranuras para que puedan

partirse con facilidad. Se tarda al menos cinco días en conseguir el efecto

anticoagulante cuando se empieza a tomar y cuando se suspende tarda cinco días en

dejar de hacer su efecto.

Existen diferentes presentaciones de los AVK, por eso se recomienda que utilice

siempre la misma presentación del medicamento para evitar confusiones. También es

importante que la memorice adecuadamente, para evitar errores en el suministro en las

oficinas de farmacia• Dosis que debe tomar

La dosis que debe tomar cada persona es individual y depende del efecto que el

fármaco haga en él. No todos necesitan la misma dosis, ni la dosis es siempre igual

para el mismo paciente, por eso es necesario realizar análisis periódicos. El que una

persona tome más cantidad que otra no quiere decir nada y mucho menos significa que

está más enferma. Lo mismo ocurre cuando se modifica la dosis de una persona, que

ni está mejor porque le hayan bajado la dosis ni peor por subírsela. Simplemente

significa que en ese momento y con esas circunstancias necesita más o menos cantidad

de dosis para mantenerse en su nivel o rango adecuado de anticoagulación.

La prescripción de los AVK se hace como dosis total semanal (DTS) pero luego, a la

hora de entregar el plan terapéutico o de medicación, se reparte para saber la dosis que

debe tomar cada día. Es importante tomar la dosis exacta. • Plan de medicación

El plan de medicación es similar a un calendario en el que se detalla la cantidad de

anticoagulante AVK que debe tomar cada día. Es individual para cada paciente y se

hace uno nuevo cada vez que se acude a control. Es importante disponer del plan el

mismo día que se realiza el control del INR porque puede ser necesario modificar la



dosis ese día, por eso se recomienda tomar el fármaco por la tarde o noche y así no

tendrá problemas para seguir el plan el mismo día del control.

En el plan o calendario, además de los datos que le identifican (nombre, número de

historia, etc.), también se incluyen otros datos a tener en cuenta como el fármaco que

debe tomar, la presentación del fármaco (SintromR de 1 o 4 mg; AldocumarR de 1, 3 ,5

o 10 mg), dosis total semanal, resultado del INR, rango en que debe estar su INR,

fecha y hora del próximo control, comentarios, etc.• Cuándo y cómo se toman

Es fundamental que siga la pauta del tratamiento de forma estricta tal y como le han

indicado. Los AVK se toman una vez al día, procurando que sea siempre a la misma

hora (la que mejor se adapte a su forma de vida, aunque lo más habitual es tomarlo a

las 6 de la tarde), para que adquiera la costumbre y sea más fácil acordarse. La dosis

debe tomarla después de realizarse el control analítico (por la tarde o noche) y

saber el resultado del INR por si precisa modificar la dosis el mismo día del control.

Se recomienda tomar el AVK siempre en las mismas condiciones, sin que coincida con

otros medicamentos y se puede tomar con agua, yogur, zumo, etc. Una vez que se

haya tomado, marque o tache la dosis correspondiente a ese día en el plan de

medicación, así evitará la duda de si ha tomado o no el medicamento.

Cuando sea necesario partir el comprimido en porciones para tomar la cantidad

indicada, deberán tirarse aquellas partes que se hayan partido mal o se hayan desecho:

no son medicamentos caros y es mejor tirar el trozo que se ha roto mal que no tomar

adecuadamente la dosis prescrita.

Si algún día se olvida de tomarlo a la hora habitual y se acuerda más tarde, puede

tomarlo pero antes de que acabe el día, y si no se acuerda hasta el día siguiente, no se

tome la dosis olvidada y tome únicamente la dosis que corresponde a ese día,

marcando “olvido” en el día que no lo tomó. • Controles del tratamiento con AVK

Es necesario realizar controles periódicos de su tratamiento para minimizar el riesgo

de complicaciones, ya que los AVK pueden alterarse por diferentes factores como la

alimentación, otros medicamentos que deba tomar, etc.

Cuando se inicia el tratamiento anticoagulante los primeros controles (control analítico

y control clínico) deberá realizarlos generalmente en el Hospital (etapa de inicio) y

una vez superada la etapa inicial, podrá continuar el tratamiento (etapa de

seguimiento) en diferentes ámbitos según sus características personales, otras



enfermedades y otras variables a tener en cuenta, que le servirán al médico que lo

atiende para determinar el modelo y el ámbito de atención más adecuado. Los

controles deberán realizarse siempre y, por tanto, ha de acudir en la fecha que le hayan

indicado. Las opciones que podrán ofertarle para los controles en la fase de

seguimiento son las siguientes:◦ Realizar los controles en el Hospital.◦ Realizar los controles en su Centro de Salud.◦ Realizar los controles en su domicilio.▪ Control analítico

El análisis para obtener el INR se realiza mediante un pequeño pinchazo en el

dedo (punción capilar o digital) del que se extrae una gota de sangre, sin

exprimir, que se deposita en una tira reactiva, la cual se inserta en un aparato

(coagulómetro) donde se hace la determinación analítica y el cálculo para

obtener el valor del INR.

En ocasiones y por diversas razones, la extracción de la sangre se hace por

punción venosa, pero esto es poco frecuente. En la fase inicial y hasta

estabilizar el INR en rango se realizan controles con mayorfrecuencia, una o

dos veces por semana. Una vez estabilizado se pasa a la etapa de seguimiento y

la frecuencia se reducirá a realizar el control analítico cada 4 o 6 semanas si no

hay incidencias, o incluso, hasta cada 12 semanas, según la calidad de los

controles de INR.▪ Control clínico

En cada control se valora la situación teniendo en cuenta el resultado del INR

del día, resultados anteriores y la información recopilada sobre cualquier

incidencia o cambios de cualquier tipo que hayan sucedido desde el control

anterior.

Con estos datos se elabora el plan terapéutico o de medicación que se entrega

al paciente, donde viene especificado el tratamiento a seguir, indicando la dosis

que se tiene que tomar día a día hasta la fecha del siguiente control. En caso de

ser necesario, podrán modificar la dosis que estaba tomando para ajustarla

tratando de conseguir que se mantenga en el rango terapéutico fijado.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Los AVK y otros medicamentos

Seguramente, el anticoagulante no sea el único fármaco que esté tomando debido a

otras dolencias o enfermedades que requieran otro tipo de tratamiento. Algunos

medicamentos pueden aumentar o disminuir el efecto de los anticoagulantes AVK y,

por tanto, es el médico quien debe encargarse de decidir el medicamento más

adecuado para tratar un problema determinado. Siempre que acuda al médico por

cualquier problema, recuérdele que está en tratamiento anticoagulante. Así podrá

tenerlo en cuanta en caso de que deba recetarle algún medicamento.

Hay fármacos de uso general que pueden aumentar el riesgo de sangrado, porque

afectan a otros elementos que intervienen en la coagulación sanguínea y su uso ha de

estar siempre debidamente justificado y supervisado por un médico. Entre estos

medicamentos están el ácido acetilsalicílico(AdiroR, TromalytR, AspirinaR), clopidogrel

(PlavixR), ticlopidina (TiklidR), ibuprofeno, naproxeno, celecoxib (CelebrexR). Para

facilitar la consulta y elección de medicamentos, hay un manual de interacciones

farmacológicas en la terapia anticoagulante a disposición de los médicos de familia.

Sobre todo, están desaconsejados los tratamientos para los hongos, incluso en crema o

los que reducen los triglicéridos.

Es importante tener en cuenta una serie de cuestiones referentes a los medicamentos

que pueden alterar su INR, con el fin de mantenerlo sin grandes variaciones:◦ Ser regular con la toma de todos los fármacos que esté tomando.◦ No tomar ningún medicamento ni productos de herbolario por su cuenta, antes

debe consultarlo con su médico o farmacéutico, siempre que estén familiarizados

con el tratamiento anticoagulante. ◦ Comunicar cualquier cambio o nuevo tratamiento (sea el que sea) al personal

sanitario que lleve la anticoagulación. ◦ Si necesita algún analgésico (calmante) de forma ocasional, puede tomar los

compuestos por paracetamol a una dosis máxima de 1-2 gramos al día.



Tratamiento con anticoagulante oral de acción directa (ACOD)

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) también son conocidos como nuevos

anticoagulantes orales (NACO) o de nueva generación. Está aprobado su uso para la

prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular. Otro tipo de

pacientes NO pueden tomarlos, bien porque no se han estudiado sus efectos en ellos, o porque

incluso están contraindicados, como los pacientes con insuficiencia renal grave o portadores

de válvulas cardíacas, por estar contraindicado en este tipo de pacientes. Dependiendo del

ACOD utilizado, se recomienda evaluar la función renal o del hígado antes de iniciar el

tratamiento. Actualmente, su prescripción está sujeta a visado de inspección en nuestra

Comunidad Autónoma.

Fármacos • PradaxaR (dabigatrán etexilato) en presentaciones de 75, 110 y 150 mg.• XareltoR (rivaroxabán) en presentaciones de 10, 15 y 20 mg.• EliquisR (apixabán) en presentaciones de 2,5 y 5 mg.

Dosis que debe tomar

Si está tomando este tipo de anticoagulantes, su médico es quien debe determinar la dosis que

tiene que tomar. La dosis es fija y estable, es decir, que toma siempre lo mismo cada día, ya

que su efecto es constante y predecible, sin que factores genéticos o alimentarios alteren su

efecto.

Cuándo y cómo se toman

Uso oral. • EliquisR debe ingerirse con agua, con o sin alimentos. Se debe tomar cada 12 horas

(dos veces al día). Para pacientes que no pueden tragar los comprimidos enteros, se

pueden triturar y disolver con agua, o zumo de manzana o mezclarse con puré de

manzana y administrarse inmediatamente. Como alternativa en pacientes con sonda

nasogástrica, los comprimidos se pueden triturar y disolver en 60 ml de agua.• PradaxaR puede tomarse con o sin alimentos, dos veces al día. Las cápsulas deben

tragarse enteras con un vaso de agua, para facilitar la liberación en el estómago. Nunca

se debe abrir la cápsula debido a que el riesgo de hemorragia puede aumentar.• XareltoR debe tomarse una vez al día con alimentos. Para aquellos pacientes que no

puedan tragar el comprimido entero, puede triturarse y mezclarse con agua o con puré

de manzana inmediatamente antes de su uso. El comprimido triturado también se

puede administrar a través de sonda nasogástrica una vez se haya confirmado la



colocación correcta de la sonda. El comprimido triturado se administrará diluido con

una pequeña cantidad de agua a través de la sonda gástrica, procediendo seguidamente

a un lavado adicional de la sonda con agua.

Para conseguir una protección constante frente a la trombosis o la embolia es importante

seguir estrictamente el tratamiento indicado por su médico. Una mala adherencia al

tratamiento, es decir, olvidar tomarlos con cierta frecuencia, no le garantiza el efecto

antitrombótico esperado.

Es importante saber que estos medicamentos tienen una vida media corta y su efecto

desaparece entre 12 y 24 horas después de haberlos tomado, lo que significa que los

olvidos le dejarándesprotegido, es decir, que disminuyen de forma inmediata los beneficios

del medicamento y provocan un aumento del riesgo de trombosis. Se recomienda tomar el

anticoagulante siempre a la misma horapara que se convierta en una costumbre y así será más

difícil que se olvide. Si se olvida de tomar unadosis, la puede recuperar tomándola antes de

que transcurran las primeras 6 horas. Si ya ha pasadoeste tiempo no lo tome y espere a la

dosis siguiente para tomar la que le corresponda, pero en ningúncaso debe tomar dos dosis.

Controles del tratamiento con ACOD

Aunque en el momento actual no precisan una dosificación individualizada, se considera

oportuno realizar controles (clínico y analítico) de forma periódica con el fin de minimizar el

riesgo de complicaciones. Los controles pueden variar dependiendo del fármaco utilizado, de

las características de cada paciente y de los motivos de su anticoagulación.

Cuando se inicia el tratamiento los primeros controles deberá realizarlos generalmente en el

Hospital(etapa de inicio) y luego continuar el tratamiento (etapa de seguimiento) en el ámbito

que mejor se adapte a sus características personales. • Control analítico

Dado que estos fármacos se eliminan por vía renal, la insuficiencia renal puede

provocar acumulaciones peligrosas para los pacientes y, por lo tanto, antes de su

prescripción, es obligatorio valorar la función renal. Posteriormente, se debe hacer un

control anual de la función renal y más frecuentemente en aquellos que presenten

algún grado de insuficiencia renal o sospecha de deterioro renal. Las pruebas de

coagulación pueden ser necesarias en algunas situaciones, pero no son útiles para

medir si está anticoagulado correctamente, al contrario que ocurre con el INR para los

AVK, puesto que no se ha demostrado su relación con las posibles complicaciones

tromboembólicas o hemorrágicas. Por tanto, los coagulómetros portátiles utilizados



para la determinación del INR en pacientes con AVK no deben utilizarse en

pacientes con ACOD. ◦ Control clínico

Deberá tener un seguimiento clínico encaminado a fomentar adherencia (importante

para prevenir trombosis), educación y recuerdo de que es una terapia con riesgo

hemorrágico, control de los efectos secundarios e información sobre cómo proceder

ante pequeñas intervenciones, etc. El seguimiento durante el primer mes de

tratamiento es de suma importancia para detectar dispepsias o intolerancias al

fármaco, o para detectar fallos de adherencia, dosificación incorrecta o interacciones

medicamentosas. Además, deberá contactar con su médico siempre que tenga alguna

duda, surja alguna circunstancia, efecto inesperado o situación que precise consultar.

En todas las visitas valorarán su grado de adherencia al tratamiento, comprensión

sobre beneficios y riesgos del tratamiento, complicaciones tromboembólicas o

hemorrágicas, intervenciones quirúrgicas, otros posibles efectos adversos y los

cambios en medicaciones concomitantes.

Los ACOD y otros medicamentos

Los ACOD presentan pocas interacciones con otros fármacos pero se han descrito algunas

interacciones con diferentes tipos de medicamentos y, por este motivo, debe advertir siempre

al médico que lo atienda su condición de anticoagulado, sobre todo, en caso que que vaya a

recetarle algún medicamento nuevo. Siempre que tenga cualquier duda no deje de consultar

con su médico o farmacéutico.

Hay fármacos de uso general que pueden aumentar el riesgo de sangrado porque afectan a

otros elementos que intervienen en la coagulación sanguínea y su uso ha de estar siempre

debidamente justificado y supervisado por un médico. Entre estos medicamentos están el

ácido acetilsalicílico (AdiroR, TromalytR, AspirinaR), clopidogrel (PlavixR), ticlopidina

(TiklidR), ibuprofeno, naproxeno, celecoxib (CelebrexR). Si necesita algún analgésico

(calmante) de forma ocasional, puede tomar los compuestos por paracetamol a una dosis

máxima de 1-2 g al día.



Tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Puede que en algún momento de su tratamiento anticoagulante oral necesite sustituirlo o

complementarlo con la administración de heparina, que es un fármaco anticoagulante que se

administra mediante una inyección por vía subcutánea. Este tipo de inyecciones se las puede

poner el paciente como hacen, por ejemplo, los diabéticos para inyectarse la insulina.

Fármacos • Clexane(R) (enoxaparina) inyectables en jeringas precargadas de 20, 40, 60, 80 y

100mg.• FragminR (dalteparina) inyectables en jeringas precargadas de 2.500, 5.000, 7.500,

10.000, 12.500, 15.000 y 18.000 UI• FraxiparinaR (nadroparina) inyectables en jeringas precargadas de 2.850, 3.800, 5.700

y 7.600 UI.• HiborR (bemiparina) inyectables en jeringas precargadas de 5.000, 7.500, 10.000 y

12.500 UI.• InnohepR (tinzaparina) inyectables en jeringas precargadas de 2.500, 3.500 y 4.500 UI.

Dosis que debe administrarse

Las dosis a administrar son fijas o establecidas mediante su cálculo según el peso de la

persona, ya que la respuesta anticoagulante está en relación con el peso corporal. Los

diferentes tipos de HBPM disponibles en nuestro país se pueden considerar equivalentes a

nivel terapéutico, aunque no son intercambiables debido a sus propiedades químicas y

farmacológicas. Esto quiere decir que debe respetar estrictamente las indicaciones que le

hayan dado, el tipo de HBPM que le han prescrito, la dosis que le han pautado, la frecuencia

y su modo de empleo.

Cuándo y cómo se administran

Las HBPM se administran por vía subcutánea cada 12 o 24 horas, es decir, una o dos veces al

día, a dosis fijas. La inyección subcutánea puede administrarla el profesional sanitario y el

paciente o persona que le cuide, siempre y cuando esté capacitado para hacerlo, es decir,

que los profesionales sanitarios le hayan enseñado la técnica adecuada, hayan comprobado

que lo hace correctamente, que conoce los lugares de inyección, etc.

Controles del tratamiento con HBPM

Generalmente, las HBPM no precisan controles analíticos para comprobar la respuesta

anticoagulante en los pacientes o para ajustar la dosis, pero en algunos casos concretos es

posible que pueda requerir algún control analítico.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Control analítico

Las HBPM se administran a dosis fijas y no es necesario hacer controles analíticos

para conocer la respuesta anticoagulante y hacer ajustes de dosis. En algunos casos

concretos como, por ejemplo, embarazo, obesidad mórbida (pacientes con peso

superior a 140 kilos), o pacientes con insuficiencia renal avanzada, puede ser que el

médico le indique algún control analítico.• Control clínico

No está establecida ninguna pauta específica de visitas para control clínico en

pacientes anticoagulados con HBPM pero, en general, se controlan al mes de la

primera visita de control y luego una vez cada tres meses. Su médico responsable le

indicará la frecuencia con la que tiene que acudir a revisar y valorar lo que haya

sucedido desde el control anterior, verificará los lugares indicados para la inyección

subcutánea, si han aparecido hematomas, hemorragias, etc., por si es necesario hacer

algún cambio.

Las HBPM y otros medicamentos

Como ocurre con cualquier otro tratamiento anticoagulante, nunca debe tomar por su cuenta

otros medicamentos. Si tiene algún problema, debe acudir a su médico para que le indique el

medicamento que puede tomar según su caso concreto.

En general, las HBPM no deben administrarse en pacientes que estén en tratamiento con

fármacos que actúan sobre la coagulación de la sangre salvo expresa indicación facultativa,

como los antiagregantes (por ejemplo, el ácido acetilsalicílico), los otros anticoagulantes y

algunos antiinflamatorios.



FORMACIÓN ESPECÍFICA

PARA PACIENTES CON

AUTOCONTROL



ÍNDICE

Formación específica para pacientes con Autocontrol

El modelo de autocontrol (AC) 157

Modalidad de Autoanálisis (AA) 158

Modalidad de Autogestión (AG) 163

Diario del paciente con Autocontrol 165

Tarjeta de dosificación para Autogestión 167



El modelo de Autocontrol (AC)

El control de la anticoagulación puede realizarse en diferentes ámbitos y llevarse a cabo con

distintos modelos:• En los hospitales (AH), en unidades especializadas del Servicio de Hematología y

llevado a cabo por médicos especialistas (Hematólogos).• En los centros de salud (AP), llevado a cabo por los médicos especialistas en Medicina

Familiar y Comunitaria (Médicos de Familia).• En el propio domicilio del paciente, llevado a cabo por el paciente/familiar/cuidador

previamente formado para las actividades que debe realizar.

El autocontrol ofrece unas ventajas que están relacionadas con dos aspectos:• Con la seguridad◦ Permite hacer los controles de forma frecuente, una vez a la semana, y repetirlos

cuando sea necesario, disminuyendo con ello el riesgo de embolias y

complicaciones hemorrágicas.◦ Disminuye en un 30- 50% las complicaciones trombóticas y hemorrágicas con

respecto al control convencional.• Con la calidad de vida◦ Técnica muy sencilla para realizar la analítica y sólo requiere dos minutos para su

realización.◦ La punción capilar (en el dedo) ayuda a cuidar las venas.◦ Ahorra desplazamientos y esperas en la consulta.◦ Si vamos de viaje podemos llevarlo todo con nosotros.

En el modelo de AC, el paciente/familiar/cuidador formado y acreditado para realizar las

tareas, ha de tener en cuenta los mismos requerimientos que si se realizase en un centro

asistencial. Por tanto, para realizar correctamente los controles, necesita recibir una formación

específica impartida por profesionales sanitarios competentes, cuyo contenido varía

dependiendo de la modalidad de autocontrol asignada a cada paciente.

Sería conveniente impartir la formación en dos sesiones para que el paciente/familiar/cuidador

pueda reforzar sus conocimientos en la segunda sesión sobre aquellos aspectos que le hayan

podido parecer más complicados o con mayor dificultad, así como aclarar dudas, problemas,

dificultades, etc., que le hayan surgido al realizar las actividades por sí mismo y en su medio.

La duración de cada sesión y el número de éstas puede variar pero, en general, se realizan dos

sesiones de formación de 120 minutos cada una (aproximadamente).



Una vez que se pase al modelo de autocontrol o control en domicilio, deberá contar siempre

con el apoyo de la unidad de anticoagulación, ya que una estrecha colaboración es

fundamental para obtener unos buenos resultados.

Modalidad de Autoanálisis (AA)• En la modalidad de AA, el paciente/familiar/cuidador ha de aprender a realizar la

analítica utilizando correctamente el coagulómetro y hacer la prueba para obtener su

valor de INR.• La periodicidad recomendada para comprobar los niveles de coagulación para los

pacientes con AC es de una vez por semana, para poder detectar cualquier

circunstancia adversa de forma inmediata, lo que permitirá ajustar la dosis del fármaco

anticoagulante y estar bien protegido.• Es preferible que las mediciones analíticas se hagan siempre a la misma hora, sin

prisas y en las mismas condiciones.• A todos los pacientes con AC se les entrega el Diario del paciente con Autocontrol

como sustitución a la hoja de dosificación que se entrega cuando asisten a un centro

asistencial. En el caso de la modalidad de AA, el paciente sólo debe anotar los datos

de cada control analítico, es decir, la fecha de la analítica y el resultado del INR, ya

que el resto (el nivel, la dosis y la fecha del siguiente control) se lo indicarán en el

centro donde le están gestionando su tratamiento anticoagulante. Los datos que le

proporciona su centro también deben quedar registrados en el diario, bien sea porque

lo anota el personal sanitario o porque lo hace el paciente por indicación del sanitario.

Todo tiene que estar anotado para evitar dudas, errores o confusiones.• Material necesario: Coagulómetro portátil, dispositivo para la punción, tira reactiva y

gasa.

1. Coagulómetro: Los modelos de coagulómetros portátiles que se comercializan

suelen ser similares y fáciles de manejar, pero pueden presentar pequeñas

variaciones dependiendo del fabricante, así que habrá que atenerse a las normas e

instrucciones de uso, control y conservación que nos indica el fabricante según el

coagulómetro que tenga cada paciente.

Generalmente funcionan con pilas, que tienen una duración determinada en

función del uso del aparato (suelen ser unas 100 mediciones). Cuando las pilas se

están agotando, el aparato lo indicará en la pantalla con tiempo suficiente para que

puedan cambiarse sin que deje de funcionar de forma súbita. Para ahorrar energía,



los coagulómetros se apagan automáticamente cuando llevan un tiempo (unos

minutos) sin ejecutar ninguna acción, es decir, sin tocar ninguna tecla o introducir

una tira reactiva nueva.

En general, los pasos a seguir y puntos a tener en cuenta para el uso de los

coagulómetros son los siguientes:▪ Primera vez que se usa el coagulómetro: Hay que programarlo antes de

empezar a usarlo para evitar mensajes de error al insertar la tira reactiva. La

programación y los pasos a seguir para configurarlo pueden ser diferentes

dependiendo del aparato (hay que seguir las instrucciones del fabricante) pero,

en general, habrá que:• Encender el coagulómetro. • Introducir fecha y hora.• Unidad del resultado (seleccionar INR).• Activación del sonido para poder escuchar los avisos y alarmas según los

pasos que se van dando.• Introducir la codificación del envase de tiras reactivas a utilizar.• Introducir el rango terapéutico dentro del que debe estar el paciente durante

su tratamiento anticoagulante. ▪ Utilización del coagulómetro en los siguientes controles: • Encender el aparato (algunos se encienden al insertar la tira).• Verificar que la codificación de la tira reactiva del envase que vamos a usar

coincide con la introducida en el aparato. Si el número que aparece en la

pantalla del coagulómetro es el mismo, confirmarlo y seguir con el

procedimiento. En caso de ser diferente, se procederá a modificarlo y

actualizarlo. Este punto es muy importante cada vez que se utiliza un

nuevo envase de tiras reactivas.• Introducir la tira reactiva (en algunos aparatos este es el primer paso ya que

se encienden al introducir la tira) y esperar hasta que el equipo nos indique

que está listo para comenzar la medición. • A partir de este momento, comienza una cuenta atrás de unos minutos que

es el tiempo que tenemos para depositar la gota de sangre y realizar la

analítica, es decir, que antes de que se agote este tiempo debe haberse

aplicado la sangre en la tira. En los siguientes apartados se explica con más



detalle lo referente a los dispositivos de punción y las recomendaciones

generales para la analítica por punción capilar.• El resultado del INR tarda un minuto aproximadamente en aparecer una

vez que se ha depositado la sangre en la tira y el paciente ha de anotarlo en

la casilla correspondiente de su diario (libro o cuaderno del paciente

anticoagulado).• Desechar la tira reactiva y apagar el coagulómetro o dejarlo sin accionar

para que se apague de forma automática transcurridos un par de minutos.

2. Dispositivo de punción: Se pueden utilizar lancetas normales, lancetas con

dispositivo de disparo y dispositivos automatizados (pinchadores). Las lancetas

son desechables y hay que proteger la zona de punción antes de proceder a su

eliminación para evitar pinchazos accidentales, a no ser que se eliminen en

contenedores apropiados (paredes rígidas y con tapa) que impidan esa posibilidad.

En el ambiente doméstico, se pueden utilizar para su eliminación, por ejemplo,

envases tipo brick, botellas de plástico o cristal con tapa, etc.▪ Lancetas normales: Son de uso manual. Para utilizarlas se saca del envase o se

quita la protección que pueda tener en la punta de la lanceta (varía según las

diferentes marcas comerciales). Se coloca cerca de la zona de punción y

pinchamos. Tienen el inconveniente de que no podemos graduar la

profundidad del pinchazo y puede que se haga muy superficialmente y se

precise un segundo pinchazo. Son de un sólo uso y desechables.▪ Lancetas con dispositivo de disparo: Estas lancetas tienen la particularidad de

dar un pinchazo de forma automática y, una vez realizado, la punta de la

lanceta se retrae o esconde para evitar pinchazos accidentales. Para utilizarlas

hay que abrir el envase, sacar el dispositivo, quitar el bloqueo de disparo,

colocarlo en la piel de la zona de punción y accionar el disparador.

Sirven para un sólo uso, es decir, que una vez que se dispara no vuelve a

disparar (en caso de necesitar un segundo pinchazo hay que utilizar otra) y son

desechables. ▪ Pinchadores: El manejo de estos dispositivos pueden variar según la casa

comercial y es necesario atenerse a las instrucciones e indicaciones que nos

proporciona el fabricante. En general, hay que abrirlos, insertar una lanceta

adecuada dentro del porta-lancetas hasta que quede ajustada, retirar el protector

de la punta de la lanceta y ajustar el nivel de profundidad de la lanceta para que



el pinchazo sea más o menos profundo, colocarlo en la piel de la zona de

punción y accionar el disparador.

El dispositivo pinchador sirve para múltiples ocasiones y no es necesario

cambiarlo a no ser que esté estropeado o no funcione, pero las lancetas que se

insertan en el dispositivo son desechables y sólo sirven para un único uso (en

caso de necesitar un segundo pinchazo hay que insertar otra en el dispositivo

pinchador).

3. Tira reactiva: Las tiras reactivas son diferentes dependiendo del aparato que se

utilice, cada casa comercial y modelo tiene las suyas y, evidentemente, un

coagulómetro no funciona con una tira que sea de otra marca o modelo. También

pueden haber diferencias en las condiciones de uso y almacenaje o conservación,

así que tenemos que atenernos siempre a las indicaciones del fabricante sobre estos

aspectos.

Normalmente las tiras vienen con controles incorporados para asegurar que todo

funciona correctamente. Los resultados de estos controles aparecen en la pantalla

del coagulómetro y, si todo es correcto, nos permite ver el INR. Si hay algún

problema, aparecerá un código de error en pantalla.

Las tiras tienen una zona determinada para depositar la gota de sangre, que

debemos tener en cuenta a la hora de realizar la analítica y no poner la sangre en

otra zona, así se evitan errores y tener que repetir la prueba.

Analítica por punción capilar

Las recomendaciones generales para realizar la analítica por punción capilar son las

siguientes:

1. Preparación previa: • Preparar el material necesario para tenerlo todo a mano. Tener disponible una gasa

(no es imprescindible que esté estéril pero sí muy limpia) para utilizarla en la zona

de punción. También se podría usar un pañuelo de papel desechable que esté

limpio y sin usar.• Lavarse las manos y evitar la aplicación de cremas. Las manos deben estar limpias

y secas.• Para mejorar la perfusión sanguínea y facilitar el sangrado al obtener la muestra de

sangre, pueden lavarse las manos con agua caliente o tibia, mantener la mano

colgando antes de pinchar el dedo o frotarse las manos suavemente.


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Preparar el “pinchador” o la lanceta que vamos a usar para realizar la punción en el

dedo.• Encender el coagulómetro y esperar a que nos indique que está preparado.• Insertar la tira reactiva. Recordar que hay un tiempo limitado (unos 15 segundos)

para poner la gota de sangre y, si se sobrepasa el tiempo, dará error y habrá que

comenzar de nuevo.

2. Obtención de la muestra para realizar la analítica (gota de sangre): • No se aconseja limpiar la zona de punción con alcohol o formol dado que puede

provocar incomodidad al paciente y, además, se asocia frecuentemente con

artefactación de la muestra.• Hacer la punción en el dedo y la primera gota de sangre que sale no deberá

utilizarse porque es probable que esté contaminada con fluidos tisulares y puede

interferir en el resultado. Habrá que desecharla retirándola con una gasa.• A continuación y aplicando una ligera presión en el lugar de la punción pero sin

exprimir, se recoge la sangre que fluye libremente en el lugar indicado de la tira

reactiva y se deja fluir por capilaridad, hasta que el aparato indique que ya tiene la

muestra de sangre necesaria para hacer la prueba.• Retirar el dedo y presionar con la gasa la zona de punción para que deje de sangrar.

3. Resultado analítico: • Esperar a que salga el resultado del INR en la pantalla de aparato mientras

mantenemos presionando con la gasa la zona de punción.• Si por cualquier circunstancia el aparato da error y hay que repetir la prueba, se

recomienda hacer la punción en otro dedo diferente al usado en el intento anterior.

Según sea el código de error que aparece en pantalla, podemos saber lo que ha

pasado (cantidad de sangre insuficiente, sangre depositada de forma incorrecta,

exceso de tiempo transcurrido para depositar la sangre, etc.).• Anotar la fecha y el resultado del INR en las casillas correspondientes del Diario

del paciente con Autocontrol. En esta modalidad de AA, el paciente debe esperar la

indicación del centro que gestiona su tratamiento para que el personal sanitario le

indique el nivel, la dosis a tomar y la fecha del siguiente control.



4. Fin del procedimiento:

Eliminar el material utilizado (lanceta, tira reactiva y gasa) correctamente y apagar el

aparato o dejarlo sin accionar para que se apague de forma automática transcurridos un

par de minutos.

5. Periodicidad recomendada para realizar el control analítico:

La periodicidad recomendada para comprobar los niveles de coagulación es una vez

por semana. Esta frecuencia permite detectar cualquier desvío de forma inmediata y

ajustar la dosis del fármaco anticoagulante para estar bien protegido.



Modalidad de Autogestión (AG)

En la modalidad de AG, el paciente/familiar/cuidador ha de aprender a realizar todo el

proceso, es decir, la analítica y la gestión de su tratamiento en base al resultado del INR. Es

necesario que el paciente entienda la importancia de mantener un correcta dosificación para

conseguir una adecuada fluidez de la sangre. Por tanto, es necesaria la determinación del INR

para comprobar los niveles de la coagulación de forma periódica, lo que permitirá un ajuste

preciso de la dosis del fármaco y conseguir con éxito que el paciente esté dentro del margen

terapéutico que le han definido, ya que, de no ser así, pueden suceder dos situaciones no

deseables:• Si la dosificación es demasiado baja, es posible que sea poco eficaz en la prevención

de coágulos y puede dar lugar a la aparición de trombos. • En caso de que la dosificación sea demasiado alta, puede provocar que la sangre esté

demasiado fluida y dar lugar a que aparezcan complicaciones hemorrágicas.

El control analítico se realiza de igual forma que en la modalidad de AA, excepto el punto del

resultado analítico ya que, en esta modalidad de AG, también tendrá que realizar la gestión

del tratamiento en base al resultado del INR obtenido y al rango terapéutico que tiene

establecido. En resumen, el paciente en la modalidad de AG debe hacer lo siguiente:◦ Control analítico:

La analítica es igual que en en la modalidad de AA.◦ Gestión del tratamiento:

El paciente, con la ayuda de la tarjeta de dosificación, se encarga de gestionar el

tratamiento teniendo en cuenta el rango terapéutico en que debe mantenerse y el

resultado del INR obtenido en el control analítico. Es importante saber que:▪ Existe riesgo de hemorragia si el resultado de INR está por encima del rango

terapéutico y habrá que disminuir la dosis.▪ Existe riesgo de trombosis si el resultado de INR está por debajo del rango

terapéutico y habrá que aumentar la dosis.▪ Si el resultado de INR es superior a 7, además de repetir siempre la analítica,

tendrá que contactar con su médico responsable o contactar con el Servicio de

Hematología de su hospital de referencia para que le indiquen los pasos a

seguir.

En la tarjeta de dosificación viene indicado qué hacer (mantener, aumentar o

disminuir el nivel), la dosis a tomar según el nivel (indica la pauta diaria del



fármaco) y cuándo realizar el siguiente control (a los 3 días, 4 días, 7 día), o si es

necesario contactar con el médico auditor que le lleva la anticoagulación.

Las decisiones que tome el paciente (nivel en que ha de seguir, reparto de dosis y

fecha del siguiente control), debe anotarlas en el diario en las casillas

correspondientes. Todo tiene que estar anotado para evitar dudas, errores o

confusiones y, además, para que pueda supervisarlo el médico tutor de su

tratamiento cuando acuda a la auditoría o cuando le sea requerido. El paciente

también anotará cualquier incidencia o dato de interés que haya podido surgir, en

la casilla de observaciones.

Diario del paciente con Autocontrol (AC)

El diario es una libreta o cuaderno donde el paciente debe anotar todo lo que le corresponde

hacer según la modalidad que tenga asignada, la de AA o la de AG. El contenido de las

páginas del diario es el siguiente:

Diario del paciente con Autocontrol: contenido de la página 1

Datos del paciente

Nombre

Apellidos

Domicilio

Localidad/Ciudad

Fecha nacimiento

Teléfono

Observaciones

Datos del centro sanitario

Tipo y nombre

Nombre del tutor

Teléfono tutor

Hospital referencia

Teléfono Hematología

Observaciones



Diario del paciente con Autocontrol: contenido de la página 2

Datos del tratamiento anticoagulante

Número de ficha Número Historia Clínica

Diagnóstico

Tipo de tratamiento Modalidad AA Modalidad AG

Rango terapéutico

Fecha inicio tratamiento

Hemorragias/Trombosis

Observaciones

Puntos de interés a tener siempre en cuenta

* Debe tomar el anticoagulante en la dosis exacta prescrita y cada día a la misma hora aproximadamente.

* No tomar bebidas alcohólicas de alta graduación.

* Llevar siempre la lista de medicamentos permitidos a su médico.

* No tomar nunca fármacos que contengan ácido acetilsalicílico (Aspirina) sin conocimiento de su médico.

* Comprobar que los medicamentos nuevos están en la lista de los permitidos.

* No ponerse nunca inyecciones intramusculares.

* Si precisa realizarse alguna extracción dental o someterse a intervenciones quirúrgicas, consultepreviamente a su médico.

* Si se sospecha de embarazo hay que comunicarlo inmediatamente a su médico.

* Vigilar las pérdidas anormales de sangre o hematomas en piel y mucosas. Si esto ocurre, avise a sumédico.

* Si sangra abundantemente por cualquier lugar, debe acudir inmediatamente a urgencias con el diario deAutocontrol.

* En caso de dolor de cabeza intenso y brusco, pérdida de visión o del habla, acuda inmediatamente aurgencias con el diario.

* Conservar este diario junto con los documentos de identidad, en caso de accidente será de gran utilidad.

Diario del paciente con Autocontrol: contenido del resto de páginas

Datos de controles LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Fecha del control

Resultado del INR

Nivel

Dosis

Observaciones



La información que debe contener el diario se refiere a datos del paciente, de controles y otros

datos de interés:• Datos del paciente: ◦ Datos personales: nombre, apellidos, domicilio, fecha de nacimiento y teléfono. ◦ Datos del centro sanitario que lleva su anticoagulación u hospital de referencia:

tipo y nombre del centro, nombre del médico tutor del paciente, teléfono de

contacto, nombre del hospital de referencia y teléfono de contacto con el Servicio

de Hematología. ◦ Datos del tratamiento anticoagulante: número de ficha, número de historia,

diagnóstico, tipo de tratamiento, rango terapéutico que le han establecido, fecha de

inicio del tratamiento anticoagulante y accidentes hemorrágicos/trombóticos que

ha tenido el paciente.• Datos de los controles que realiza: ◦ En la modalidad de AA, el paciente realiza la analítica, anotando en el diario fecha

y resultado del INR en las casillas correspondientes. El profesional sanitario del

centro que gestiona su tratamiento será el que decidirá el nivel a seguir, pauta de la

dosis y fecha del siguiente control. Las anotaciones las podrá realizar el

profesional o el paciente a indicación de éste. ◦ En la modalidad de AG, el propio paciente será el encargado de realizar el proceso

completo, analítica y gestión, debiendo dejar anotados en el diario tanto la parte

correspondiente al control analítico (fecha de realización y resultado del INR),

como la parte de la gestión del tratamiento (indicar el nivel, la dosis y la fecha del

siguiente control). • Datos de interés:

El paciente también anotará cualquier incidencia o dato de interés que haya podido

surgir, en la casilla de observaciones.

Tarjeta de dosificación para Autogestión

A los pacientes con la modalidad de AG se les entrega una Tarjeta de dosificación para

Autogestión como guía y ayuda en la toma de decisiones para gestionar su tratamiento.

Hay tres posibles tarjetas de dosificación diferentes según el rango terapéutico de INR y a

cada paciente le entregarán la que corresponde a su rango terapéutico:


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Rango terapéutico entre 2 y 3 de INR: objetivo 2,5 de INR• Rango terapéutico entre 2,5 y 3,5 de INR: objetivo 3 de INR• Rango terapéutico entre 3 y 4 de INR: objetivo 3,5 de INR

El paciente, con la ayuda de su tarjeta, se encarga de gestionar el tratamiento teniendo en

cuenta el rango terapéutico en que debe mantenerse y el valor del INR obtenido en el control

analítico.

En la tarjeta se indica qué hacer en cuanto al nivel donde debe estar (mantener, aumentar o

disminuir), la dosis a tomar según el nivel (pauta diaria del fármaco) y cuándo realizar el

siguiente control (a los 3 días, 4 días, 7 días), o si es necesario contactar con el médico auditor

que le lleva la anticoagulación.

Los niveles tienen una correspondencia con la dosis a tomar y su distribución en el calendario

semanal. Es el ciclo que tiene que repetir desde el día que hace el control hasta que realice el

siguiente.

Hay 54 niveles posibles con el ciclo que tiene que repetir, tanto para la parte azul como para

la parte marrón, y se encuentran en la segunda y tercera hoja. Al paciente se le indica un nivel

el día que comienza y, a partir de ese momento, según sus resultados, seguirá en el mismo

nivel, subirá o bajará.

Cada tarjeta de dosificación consta de 3 hojas con indicaciones por ambas caras de cada hoja

y vienen sujetas en la esquina inferior izquierda para facilitar su manejo (se abren en forma de

abanico). Las hojas tienen un color diferente por el anverso (tonos azules) y por el reverso

(tonos marrones).

Si el resultado está dentro del rango terapéutico del paciente, debe mantener la dosis que está

tomando y realizarse un nuevo control a los 7 días.

En caso de resultados por encima o por debajo del rango terapéutico del paciente, tendrá que

regular la dosis del fármaco anticoagulante con la ayuda de la tarjeta, teniendo en cuenta que

las caras de color azul son para resultados por debajo del rango y las de color marrón son para

los resultados superiores al rango establecido para el paciente.

Para resultados del INR por debajo del rango terapéutico establecido se utiliza como ayuda la

parte azul de la tarjeta de dosificación, ya que abarca resultados que van desde valores de INR

muy bajos hasta valores que llegan ligeramente por encima del límite superior del rango

terapéutico. Según el resultado del INR, en la primera hoja de la tarjeta podrá indicar lo

siguiente:


Protocolo de Coordinación del Tratamiento Anticoagulante en la Comunidad Autónoma de Canarias • Resultados por debajo del rango terapéutico: si el resultado está por debajo del límite

inferior, en la tarjeta indicará la cantidad de nivel/es (1 nivel, 2 niveles, etc.) que debe

aumentar y repetir la analítica a los 4 días.• Resultados muy bajos: repetir la analítica si el resultado es muy inferior al límite bajo

del rango terapéutico. Si se confirma el resultado, la tarjeta nos indicará los niveles

que tendrá que aumentar (2 niveles, 3 niveles, etc.) y repetir el control analítico a los 3

días.

Para resultados del INR por encima del rango terapéutico establecido se utiliza como ayuda la

parte marrón de la tarjeta de dosificación, ya que abarca resultados que van desde valores de

INR por encima del límite superior del rango terapéutico hasta valores muy altos de INR (>7).

Según el resultado del INR, en la primera hoja de la tarjeta podrá indicar lo siguiente:• Resultados por encima del rango terapéutico: si el resultado está por encima del límite

superior, en la tarjeta indicará la cantidad de nivel/es (1 nivel, 2 niveles, etc.) que debe

aumentar y repetir la analítica a los 7 días.• Resultados muy altos: repetir la analítica si el resultado es muy alto con respecto al

límite superior. Si se confirma el resultado, la tarjeta nos indicará si tiene que dejar de

tomar el fármaco un día, los niveles que tendrá que disminuir (2 niveles, 3 niveles,

etc.) y repetir el control analítico a los 4 días. • Resultados de INR >7: repetir la analítica. Si se confirma el resultado, contactar con el

médico tutor de su gestión o con el Servicio de Hematología de su hospital de

referencia.

Todas las decisiones que tome el paciente para gestionar su tratamiento debe anotarlas en el

diario, en las casillas correspondientes.



Ejemplo de tarjeta de dosificación para rango terapéutico de INR entre 2 y 3 (Hoja 1 de

la parte azul)

AUMENTAR

TARJETA DE DOSIFICACIÓNINR entre2 y 3

FÁRMACO ANTICOAGULANTE Acenocumarol de4 mg

Resultado Pauta a seguir Próximo control

Entre 1 y 1,3 de INRRepetir analíticaSi se confirma resultado: aumentar 2 niveles 3 días

Entre 1,4 y 1,8 de INR Aumentar 1 nivel 4 días

Entre 1,9 y 3,2 de INR Mantener el nivel 7 días

Ejemplo de nivel y dosis para rango terapéutico de INR entre 2 y 3 (Hoja 2 de la parte

azul)



Ejemplo de tarjeta de dosificación para rango terapéutico de INR entre 2 y 3 (Hoja 1 de

la parte marrón)

DISMINUIR

TARJETA DE DOSIFICACIÓNINR entre2 y 3

FÁRMACO ANTICOAGULANTE Acenocumarol de4 mg

Resultado Pauta a seguir Próximo control

Entre 4,3 y 4,9 de INR Disminuir 1 nivel 7 días

Entre 5 y 6,9 de INR Repetir analíticaDisminuir 2 niveles

4 días

> 7 de INR Repetir analíticaContactar con su médico

Ejemplo de nivel y dosis para rango terapéutico de INR entre 2 y 3 (Hoja 2 de la parte marrón)


dirección general de programas asistenciales

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