-:SerVicioCanario de la Salud

SECRETARIA GENERAL

INSTRUCCIÓN N° 10/98 DE 25 DE NOVIEMBRE DE 1998, DEL

DIRECTOR DEL SERVICIO CANARIO DE SALUD POR LA QUE SE

ESTABLECE EL CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS AL ALTA

HOSPITALARIA.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece en su

artículo 23 que las Administraciones Sanitarias, de acuerdo con sus

competencias, crearán los registros y elaborarán los análisis de información

necesarios para el conocimiento de las distintas situaciones de las que puedan

derivarse acciones de intervención de la autoridad sanitaria.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprueba el 14

de diciembre de 1987 el Conjunto Mínimo Básico de Datos del alta

hospitalaria.

La Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias,

establece, entre las fimciones del Servicio Canario de Salud, la gestión del

sistema de información, así como la supervisión, control, inspección y

evaluación de los servicios, centros y establecimientos sanitarios integrados,

adscritos o concertados al Servicio.

El Decreto 32/1995, de 24 de enero, por el que se aprueba el Reglamento

de Organización y Funcionamiento del Servicio Canario de Salud, atribuye a la

Dirección General de Programas Asistenciales seguir y evaluar el rendimiento

de los servicios, proporcionando el soporte de información y análisis de las

actuaciones de los servicios asistenciales.

Por todo lo anteriormente expuesto, resultando necesario disponer de

bases de datos hospitalarias normalizadas y uniformes, capaces de

proporcionar una información clínico-asistencial, demográfica y

administrativa valida, fiable y comparable de todos los hospitales integrados

en el sistema, que faciliten la actividad y gestión de los mismos, sirviendo de

apoyo al control de calidad asistencial y a la investigación clínica y

epidemiológica, a propuesta de la Dirección General de Programas

Asistenciales y en virtud de las competencias que me atribuye el arto 9.c) del

citado Decreto 32/1995, se dictan las siguientes:

DIRECCiÓN

ServicioCftnélrio de Salud

INSTRUCCIONES

PRIMERA.- Establecer la obligatoriedad para todos los centros y. establecimientos hospitalarios que, constituyen la Red Hospitalaria de

Utilización Pública, así como para los de entidades privadas que en virtud deconcierto se encuentren incluidos en la misma, de recoger un Conjunto MínimoBásico de Datos al Alta Hospitalaria (en lo sucesivo CMBDH), para todos lospacientes que sean dados de alta tras un ingreso y los sometidos a CirugíaAmbulatoria (de acuerdo con las normas recogidas en el Anexo I de estaInstrucción), con independencia de que cada Hospital desee recoger otrasvariables para su uso interno.

SEGUNDA.- En el CMBDH deben constar las siguientes variables:

1.- IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE3.- NUMERO DE REGISTRO DE ACTIVIDAD4.- FECHA DE NACIMIENTO5.-SEXO6.- RESIDENCIA7.- FINANCIACIÓN8.- FECHA DE INGRESO9.- CIRCUNSTANCIAS DEL INGRESO10.- HOSPITAL DE PROCEDENCIA11.- FECHA DE INTERVENCIÓN12.- FECHA DE ALTA13.- CIRCUNSTANCIAS DEL ALTA14.- SERVICIO DE ALTA15. - IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO RESPONSABLE DEL ALTA16.-HOSPITALAL QUE SE TRASLADA17.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL18.- OTROS DIAGNÓSTICOS19.- CAUSAS EXTERNAS DE LA ENFERMEDAD20.- MORFOLOGIA DE LAS NEOPLASIAS21.- PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS/OBSTÉTRICOS22.- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS

DIRECCiÓN

23.- PESO DEL RECIÉN NACIDO

24.- SEXO DEL RECIÉNNACIDO

25.- TIEMPO DE GESTACION

Cuyas definiciones, clasificaciones y sistemas de codificación se incluyen

en el Anexo I.

TERCERA.- De forma optativa, los Centros Hospitalarios podrán

recoger un segundo grupo de variables de traslado de pacientes entre servicios

del propio centro (Subepisodios), que quedan recogidas en el Anexo II.

CUARTA.- Los centros y establecimientos incluidos en la Red

Hospitalaria de Utilización Pública están obligados a garantizar la protección

de los datos de carácter personal recogidos en el CMBDH, conforme a la

legislación vigente.

QUINTA.- Dentro del primer trimestre de cada año, cada Centro

Hospitalario deberá remitir en soporte informático a la Dirección General de

Programas Asistenciales, Servicio de Control de Gestión, el CMBDH definido

en la instrucción segunda correspondiente al año anterior.

SEXTA.- La Dirección del centro hospitalario será responsable del

adecuado cumplimiento de lo previsto en la presente instrucción.

DISPOSICIÓN FINAL.- La presente Instrucción entrará en vigor el 1

de enero de 1999.

Las Palmas de Gran Canaria, a 25 de noviembre de 1998

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DIRECCiÓN

ANEXOI

1.- IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL (HOSPITAL)

Viene designado por el número establecido en el Catálogo Nacional deHospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. En el caso de losComplejos Hospitalarios se utilizará el identificador de! Hospital y no el delComplejo.

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (HISTORIA)

Se identificará por el número de historia clínica, que será único porpaciente y constará de doce dígitos alfanuméricos. En e! caso de tener menosde 12 dígitos se justificará a la izquierda, y cuando no sea posible identificar elnúmero de historia se pondrá en todas las posiciones el número 9.

3.- NUMERO DE REGISTRO DE ACTIVIDAD (ICU)

Constará de un código alfanumérico de 11 dígitos, definidos de lasiguiente forma:

a) Los cuatro primeros dígitos corresponden al año.

b) El quinto dígito identificará el tipo de episodio, siguiendo la siguientecodificación:

1 Hospitalización2 Consulta Externa3 Urgencias4 Hospital de Día5 Cirugía Ambulatoria6 Hospitalización a domicilio

A la Dirección General de Programas Asistenciales, sólo se ha deremitir el CMBDH de aquellos pacientes cuyo 5° dígito del ICU sea 1(hospitalización) y 5 (Cirugía ambulatoria). La codificación del resto delos pacientes queda a expensas de las disponibilidades de cada Centro.

DIRECCiÓN

SOlvicioCanE1¡'jo de Séllucl

La codificación de los pacientes a los que se haya practicadoCirugía Ambulatoria será obligatoria para aquellos sometidos aprocedimientos incluidos en los Programas de Gestión Convenida como"Cirugía Mayor Ambulatoria" y en los de los Centros Concertados cuya

facturación sea mediante el sistema de "Pago por Proceso" y no hayangenerado estancias. El resto de la Cirugía Ambulatoria no es deobligada codificación, quedando a expensas de las disponibilidades delCentro. En los pacientes sometidos a Cirugía Ambulatoria deberáfigurar la misma fecha de ingreso que de alta y de intervención.

c) Los seis últimos dígitos son un contador secuencial automáticode actividad.

4.- FECHA DE NACIMIENTO (FECNAC)

Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeroscorresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Silos días o meses fueran inferiores a lOse pondrá un Oen la primera posición, ycuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número9.

5.- SEXO (SEXO)

Se designará mediante un código numérico de un único dígito, codificadode la siguiente forma:

1 Varón2 Mujer3 Indeterminado (exclusivamente estados intersexos)9 Desconocido

6.- RESIDENCIA (RESIDE)

Se consignará el lugar de residencia habitual, codificándose mediantecinco dígitos alfanuméricos correspondientes al código postal de su domicilio.En el caso de extranjeros se pondrá el numero 54 en las dos primeras

Sc¡vici()

jDIRECCiÓN

posiciones seguido del código del país correspondiente en las tres siguientes

(se utilizarán los Códigos de la Internacional Organización for

Standardization, ISO). En caso d~ desconocerse los datos se pondrá en todas

las posiciones el número 9.

A estos efectos se considerará residencia habitual el lugar donde resida

la mayor parte del año, y si ese criterio no fuera suficiente el luga¡' donde

estuviera empadronado.

7.- FINANCIACIÓN (REGFIN)

Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes las

siguientes posibilidades como fuente de financiación de la asistencia prestada:

oOtros1 Sistema Nacional de Salud y Extranjeros cuya financiación

corra a cargo de este.

2 Corporaciones Locales o Cabildos Insulares

3 Mutuas Públicas de Asistencia Sanitaria (MUFA CE, ISFAS,

etc..)4 Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

5 Entidades Aseguradoras de Accidentes de Tráfico

6 Privados y Extranjeros cuya financiación no corra a cargo del

Sistema Nacional de Salud.

7 Financiación Mixta

8 Entidades Colaboradoras con la Seguridad Social

9 Desconocido

8.- FECHA DEL INGRESO (FECING)

Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros

corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si

los días o meses fueran inferiores a lOse pondrá un Oen la primera posición, y

cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número

9.

DIRECCiÓN

9.- CIRCUNSTANCIAS DEL INGRESO (TIPING)

Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes

posibilidades:

1 Urgente (incluye los Recién Nacidos Patológicos)

2 Programado3 Judicial y asimilados9 Desconocido

Dentro de los "Judiciales" se incluirán tanto pacientes ingresados de

forma urgente (psiquiátricos con orden judicial de ingreso), como los internos

de centros penitenciarios (programados o urgentes), niños en espera de

adopción y los ingresos por malos tratos. .

10.- HOSPITAL DE PROCEDENCIA (PROCEDE)

En caso de proceder directamente de otro hospital (tanto si estaba

ingresado en el mismo como si procedía de su Servicio de Urgencias), dicho

centro vendrá designado por el número establecido en el Catálogo Nacional de

Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. En el caso de los

Complejos Hospitalarios se utilizará el identificador del Hospital y no el del

Complejo.

11.- FECHA DE INTERVENCIÓN (FECINT)

Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros

corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si

los días o meses fueran inferiores a lOse pondrá un Oen la primera posición, y

cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número

9.

Se consignará sólo la fecha de la primera intervención realizada,

considerándose intervención todo acto quirúrgico llevado a cabo en quirófano.

Quirófano son las salas destinadas a asistencia quirúrgica del enfermo, dotada

de mesa de operaciones, cuyo equipamiento debe permitir:

DIRECCiÓN

SOlv;ciQ

- Una iluminación ajustable de poder suficiente para permitir un trabajo

delicado.- Condiciones asépticas que permitan la preparación de instrumentos

estériles.- Locales para cambio de ropa del personal.

- La provisión de anestesia más compleja que la que puede

proporcionarse en las salas de hospitalización, por ejemplo anestesia

general, espinal, epidural o bloqueo nervioso con anestésicos locales.

No tendrán la consideración de quirófanos:

- Los paritorios- Las salas de extracción dental

- Las salas de radiología, incluida la intervencionista.

- Las salas de curas

12.- FECHA DE ALTA (FECALT)

Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros

corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si

los días o meses fueran inferiores a lOse pondrá un Oen la primera posición, y

cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número

9.

En el caso de que el paciente pase a hospitalización a domicilio la fecha

de alta se considera aquella en que el paciente deja el hospital.

13.- CIRCUNSTANCIAS DEL ALTA (TIPALT)

Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes las

siguientes posibilidades:

1 Destino a domicilio

2 Traslado a otro hospital

3 Alta voluntaria / Fuga

4 Exitus5 Traslado a Centro Socio-Sanitario y similares

6 Hospitalización a Domicilio

7 Otro9 Desconocido

DIRECCiÓN

Se considera Centro Socio-Sanitario aquel establecimiento de naturaleza

asistencial, sustitutivos del hogar, donde se presta de forma temporal o

permanente atención y cuidados continuados de tipo social y sanitario en

régimen de internamiento, procurando la normalización de las condiciones

personales del usuario o, si procede, su promoción e inserción social.

14.- SERVICIO DE ALTA (SERVICIO)

Consignarse el código del Servicio que da el alta. Será alfabético de

cuatro dígitos, los tres primeros dígitos seFán los siguientes:

ACV ANGIOLOGIA y CIRUGIA VASCULAR

ALG ALERGOLOGIA

ANR ANESTESIA Y REANIMACION

CAR CARDIOLOGIA

CCA CIRUGIA CARDIACA

CGD CIRUGIA GENERAL y DIGESTIVA

CMF CIRUGIA MAXILOFACIAL

CPE CIRUGIA PEDIATRICA

CPL CIRUGIA PLASTICA y REPARADORA

CTO CIRUGIA TORACICA

DER DERMATOLOGIA

DIG DIGESTIVO

END ENDOCRINOLOGIA

FAR FARMACOLOGIA CLINICA

GIN GINECOLOGIA

GRT GERIATRIA

HEM HEMATOLOGIA

INM INMUNOLOGIA

MIP MEDICINA INTENSIVA PEDIATRICA

MIR MEDICINA INTERNA

MIV MEDICINA INTENSIVA

MNC MEDICINA NUCLEAR

DIRECCiÓN

NCR NEUROCIRUGIA

NEF NEFROLOGIA

NEO NEONATOLOGIA

NML NEUMOLOGIA

NRL NEUROLOGIA

OBG OBSTETRICIAIGINECOLOGIA

OBS OBSTETRICIA

ODN ODONTOLOGIA

OFT OFTALMOLOGIA

ONC ONCOLOGIA MEDICA

ORL OTORRINOLARINGOLOGIA

PED PEDIATRIA

PSQ PSIQUIATRIA

RAD RADIODIAGNOSTICO

RDT ONCOLOGIA RADIOTERAPICA

REH REHABILITACION

REU REUMATOLOGIA

TRA TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

UCI UNIDAD DE CORONARIAS

UCS UNIDAD CUIDADOS SEMIINTENSIVOS

UQU UNIDAD QUEMADOS

UMO UNIDAD TRASPLANTE MEDULA OSEA

URO UROLOGIA

URQ UNIDAD DE RAQUIS

UTD UNIDAD DE DESINTOXfCACION

El cuarto dígito se utilizará para diferenciar los casos en que los Centros

tengan divididos los Servicios (por ejemplo CGD1, CGD2.. .) o exista una

Unidad Especial dentro del Hospital que la Gerencia quiera diferenciar. No se

utilizará para diferenciar los Servicios de los distintos Hospitales que

componen un Complejo, pues se diferenciarán por la identificación del

Hospital.

En el caso de que en un Centro exista o se cree un Servicio o Unidad no

recogido en el listado anterior, se deberá comunicar a la Dirección General de

Programas Asistenciales, para serIe adscrito un código que pasará a incluirse

en la relación anterior.

DIRECCiÓN

15.- lDENTIFICACION DEL MÉDICO RESPONSABLE DEL ALTA

(MEDICO)

El médico responsable del alta se identificará por el número de

colegiado mediante un código alfanumérico de 9 dígitos.

16.- HOSPITAL AL QUE SE TRASLADA

En caso de que la circunstancia del alta sea el "Traslado a otro

Hospital ", dicho centro vendrá designado por el número establecido en el

Catálogo Nacional de Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos

alfanuméricos.

17.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (Cl)

Se entiende por "diagnóstico principal" el proceso patológico que tras el

estudio pertinente se considera el responsable del ingreso del paciente en el

hospital. El Sistema de Codificación es la Clasificación Internacional de

Enfermedades, 9° Revisión, Modificación Clínica, (CIE-9-MC).

18.- OTROS DIAGNÓSTICOS (C2-C10)

Se entiende por "otros diagnósticos" los procesos patológicos que no

son el principal y que coexisten con el mismo en el momento del ingreso, o que

se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, o que influyen en la

duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los

diagnósticos relacionados con un episodio anterior, y que no tienen que ver

con el que ha ocasionado la actual estancia hospitalaria. El Sistema de

Codificación es la CIE-9-MC.

19.- CAUSAS EXTERNAS DE LA ENFERMEDAD (CE)

El Código E se utilizará para clasificar acontecimientos, circunstancias,

fármacos o condiciones ambientales que sean causa de lesiones traumáticas,

intoxicaciones o reacciones adversas a medicamentos. El Sistema de

DIRECCiÓN

Codificación es la Clasificación Suplementaria de las Causas Externas de

Lesiones y Envenenamientos de la CIE-9-Me.

En caso de necesitar codificarse más de un Código E, los siguientes se

incluirán en los campos de otros diagnósticos.

20.- MORFOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS (MI-M2)

Recogerá el tipo histológico de la neoplasia y su comportamiento. El

Sistema de Codificación es el Apéndice de MOIfología de las Neoplasias CIE-9­

Me.

21.- PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS/OBSTÉTRICOS (Tl-TS)

Todos aquellos procedimientos en los que se utiliza un quirófano y/o sala

de partos. El Sistema de Codificación es la CIE-9-Me.

22.- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS (PI-PS)

Son aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que requieren

recursos materiales y humanos especializados e impliquen un riesgo para el

paciente. El Sistema de Codificación es la CIE-9-Me.

Aquellos procedimientos realizados al paciente en otro Centro distinto al

que está ingresado, sólo se registrarán en el caso de que el importe del mismo

seafacturado al Hospital donde permanece ingresado (por ejemplo Resonancia

Nuclear Magnética), y siempre que se trate de una técnica ambulatoria que no

haya generado ingreso en el otro Centro, y por lo tanto no se haya producido el

alta en el de origen.

23.- PESO DEL RECIÉN NACIDO (PESORNI-PESORN2)

Peso al nacimiento de los recién nacidos. se expresará en gramos

mediante un código numérico de cuatro dígitos.

En el registro de la madre sólo se incluirán los recién nacidos sanos.

DIRECCiÓN

C;;lnario de Salud

En el caso de los recién nacidos patológicos se recogerá dentro del

registro de su propio ingreso.

. 24.- SEXO DEL RECIÉN NACIDO (SEXORNl-SEXORN2)

Se designará mediante un código numérico de un lÍnico dígito para los

recién nacidos sanos, codificado de la siguiente forma:

1 Varón2 Mujer3 Indeterminado (exclusivamente estados intersexos)

9 Desconocido

Para lo recién nacidos patológicos. quedará en blanco pues su sexo se

determina en la variable nlÍmero 4 del registro de su propio ingreso.

25.- TIEMPO DE GESTACION (TGEST)

Recogerá el tiempo de gestación en semanas en el momento del parto,

mediante un código numérico de dos dígitos.

En el caso de los recién nacidos patológicos también se recogerá pero

dentro del registro de su propio ingreso.

11

i

ANEXOIl

DIRECCiÓN,

Cuando un paciente en el. transcurso de su estancia en el hospital,

ingresa sucesivamente en varios servicios (traslados internos) se puede

diferenciar:

- Episodio: periodo comprendido entre el ingreso y el alta del paciente

en el Centro Hospitalario.

- Subepisodio: periodo comprendido entre el ingreso y el alta del

paciente en cada Unidad o Servicio Asistencial del Centro Hospitalario.

El CMBDH definido anteriormente sólo registra la actividad

considerando los episodios, únicamente permite la codificación del Servicio

que da el alta al paciente y la utilización de un sólo diagnóstico principal, .

perdiéndose la información de los demás servicios por los que ha pasado.

Aquellos hospitales que de forma voluntaria y para su explotación

interna deseen registrar estos subepisodios intermedios, deberán codificarlos

de forma separada, manteniendo el mismo ICU para los subepisodios y el

episodio global, y recogiendo como mínimo las siguientes variables en cada

uno de los Servicios en los que ha estado ingresado el paciente:

1.- FECHA DE INGRESO EN EL SERVICIO

2.- FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

3.- SERVICIO QUE DA EL ALTA

4.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DEL SUBEPISODIO

5.- PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO/OBSTÉTRICO PRINCIPAL DEL

SUBEPISODIO

6.- PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICO PRINCIPAL

DEL SUBEPISODIO

El sistema de codificación de cada una de estas variables será el

definido en el Anexo I.