BT

A

2.0

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

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Depresión: ISRS frente a

antidepresivos

posteriores de 2ª

generación

BTA 2.0 2016; (2)

BT

A

2.0

Justificación: ¿Presentan ventajas los antidepresivos de 2ª

generación posteriores a los ISRS que justifiquen su aumento de

consumo?

Objetivo: Revisar la relación

beneficio/riesgo de los diferentes

antidepresivos e identificar

cambios en los tratamientos de

elección y las alternativas en la

depresión .

BT

A

2.0

Inhibidores de la recaptación de monoaminas

(ATC, ISRS, IRSN)

Las monoaminas persisten más tiempo

en el espacio intersináptico

IMAO

(p. ej., moclobemida)

Reducen la destrucción de las monoaminas,

induciendo que se almacenen de nuevo en las

vesículas para la siguiente liberación

Antagonistas de los receptores

(p. ej., mirtazapina, trazodona)

- Presinápticos: liberan serotonina y norepinefrina

- Postsinápticos: liberan monoaminas en otros sitiosInhibición de la

acción deseada

Acción deseada

Psicoestimulantes(no utilizados en tratamiento de la depresión)

(p. ej.,metilfenidato)

Revierten la superficie celular y los transportadores

vesiculares, provocando la liberación de

monoaminas e inhibiendo la recaptación

ATC: antidepresivos tricícliclos

IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa;

IRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina;

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fuente: Howard P et al. Antidepressant drugs. J Pain Symptom Manage. 2012;44(5):763-83.

Mecanismo de acción:

Serotonina

Monoaminas Dopamina

Noradrenalina (norepinefrina-DCI)

BT

A

2.0

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN A.P.

BT

A

2.0

SelecciónNuevos antidepresivos: tipos, dosis y vida media

Clasificación / Medicamento Dosis diaria Frecuencia de administración Vida media (horas)

ISRS

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

20-40 mg 1 vez al día 35

10-20 mg 1 vez al día 27-32

20-60 mg 1-2 veces al día 84-144

100-300 mg 1-2 veces al día 13-22

20-50 mg 1 vez al día 15-20

50-200 mg 1 vez al día 26

IRSN (duales)

Duloxetina

Venlafaxina

Desvenlafaxina

60 mg(hasta 120mg)

1 vez al día 11-16

75-375 mg 1 vez al día (retard) ó varias veces al día 3-13

50-200 mg 1 vez al día 11

IRDN: Bupropión 150-300 mg 1 vez al día 21

IRNA: Reboxetina 8-12 mg Varias veces al día 12

NASSA:Mirtazapina 15-45 mg 1 vez al día 20-40

ASIR: Trazodona 150-400 mg(hasta 600mg)

Varias veces al día 7

Agomelatina 25-50 mg 1 vez al día (al acostarse) 1-2

Vortioxetina 5-20 mg 1 vez al día 66

ISR

S2

ª g

en

era

ció

n p

os

teri

ore

s

ASIR: Antagonistas receptores serotoninérgicos 5-HT2 e Inhibidores débiles captación serotonina; IRDN (o dopaminérgicos): Inhibidores selectivos recaptación

dopamina y noradrenalina; IRNA (o noradrenérgicos): Inhibidores selectivos recaptación noradrenalina; IRSN (o duales): Inhibidores selectivos recaptación serotonina

y noradrenalina); ISRS (o serotoninérgicos): Inhibidores selectivos recaptación de serotonina; NASSA: Antagonistas selectivos de serotonina y noradrenalina.

BT

A

2.0

SeguridadPerfil de efectos adversos y letalidad por sobredosis de los antidepresivos

MEDICAMENTO Anticolinérgico Sedación SNCHipotensión

posturalGastrointestinal

Disfunción

sexual

Aumento

de peso

Letalidad en

sobredosis

IMAO

Tranilcipromina + + ++ ++ + ++ + Alta

Moclobemida ─ ─ + ─ ─ ─ ─ Baja

ATC Amitriptilina ++ ++ ─ ++ ─ + ++ Alta

Clomipramina ++ ++ + ++ + ++ + Moderada

Imipramina ++ + + ++ ─ + + Alta

Nortriptilina + + + + ─ + ─ Alta

Heterocíclicos

Mianserina ─ ++ ─ ─ ─ ─ ─ Baja

Maprotilina ++ ++ ─ ─ ─ + ++ Alta

ISRS

Citalopram ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja /Moderada

Escitalopram ─ ─ ─ ─ +/─ + +/─ ND

Fluoxetina ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja

Fluvoxamina ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja

Paroxetina ─ ─ + ─ ++ ++ +/─ Baja

Sertralina ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja

IRSN

(duales)

Duloxetina ─ ─ + ─ ++ ++/+ ─ Moderada

Venlafaxina +/─ ─ + +/─ +/─ ++ ++/─ Moderada

Desvenlafaxina +/─ ─ + + + ─ + ND

OTROS

Bupropión ─ ─ + ─ ─ ─ ─ Moderada

Reboxetina + ─ + ─ ─ +/─ ─ Baja

Mirtazapina ─ ++ ─ ─ ─ ─ ++ Baja

Trazodona +/─ ++ ─ ++ ─ ─ + Baja

Agomelatina ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ND

− : raramente ; + : ocasionalmente; ++ : frecuentemente; ND: no disponible.

ATC: antidepresivos tricícliclos; ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; IRSN: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina.

BT

A

2.0

Ejemplo de prescripción en comorbilidades

1ª elección: ISRS

Fluoxetina

Sertralina

Citalopram

Fluoxetina(ef. anorexígeno)

Sertralina

Citalopram

ISRS

Bupropión

Mirtazapina (↑peso)

Reboxetina

Depresión

+ Obesidad

+Disfunción sexual(Se aconseja un periodo de observación,

remisión espontánea en 10% casos)

BT

A

2.0

Prescripción: situaciones específicas

Adolescentes Fluoxetina Considerar el consejo del especialista.

Ancianos

Sertralina,

Mirtazapina,

Citalopram

Iniciar con la dosis más baja posible.

Riesgo de prolongación intervalo QT con

citalopram.

Embarazo

Fluoxetina o

Sertralina

Considerar el consejo del especialista.

Evitar paroxetina.

Considerar retirar fluoxetina en tercer trimestre.

Lactancia

Paroxetina o

Sertralina

Fármaco preferible Precauciones

BT

A

2.0

Aspectos a considerar

Deprescripción

Síndrome

Serotoninérgico

Interacciones

farmacológicas

Riesgo de suicidio

y sobredosis

Disfunción

sexual

Hiponatremia

Riesgo

cardiovascular

Síndrome de

discontinuación

ANTIDEPRESIVOS

BT

A

2.0

a) Riesgo cardiovascular:

Transportador

serotoninérgico

Transportador Transportador

serotoninérgico noradrenérgico

Transportador Transportador Transportador

serotoninérgico noradrenérgico dopaminérgico

VENLAFAXINA

VENLAFAXINA

VENLAFAXINA

75 mg/día similar a ISRS

150 a 225 mg/día mayor riesgo cardiovascular

Dosis de venlafaxina Efectos adversos

(Efecto leve)

BT

A

2.0

b) Hiponatremia:

ANTIDEPRESIVOSSEROTONINÉRGICOS:

IMAO,

ATC,

ISRS (especialmente citalopram),

Duales (duloxetina,venlafaxina),

Trazodona,

Mirtazapina

Hiponatremia

por

SIADH(secreción inadecuada de

hormona antidiurética)

Mareos,

Somnolencia o letargia,

Confusión,

Calambres musculares o convulsiones,

Deterioro cognitivo,

Pensamiento lento

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A

2.0

c) Disfunción sexual

Efectos adversos sobre la función sexual de los antidepresivos

Medicamento Prevalencia Tipo de problema experimentado

ISRS 60-70% Puede afectar todas las fases de la respuesta sexual.

La paroxetina se asocia a mayor disfunción eréctil y sequedad vaginal

que otros ISRS.

Venlafaxina 70% Disminución de la libido, disfunción eréctil y retraso orgásmico

Duloxetina 46% Puede afectar todas las fases de la respuesta sexual.

IMAO 40% Disminución de la libido, disfunción eréctil, retraso orgásmico y

alteraciones en la eyaculación.

La moclobemida causa menor disfunción sexual que otros IMAO más

antiguos (4% vs. 40%).

Tricíclicos (ATC) 30% Disminución de la libido, disfunción eréctil, retraso orgásmico y

alteraciones en la eyaculación.

Mirtazapina 25% Disminución de la libido, disfunción eréctil y retraso orgásmico, ausencia

de orgasmo.

Bupropión 22-25% Anormaliddes orgásmicas, disminución de la libido.

Reboxetina 5-10% Anormalidades orgásmicas.

BT

A

2.0

d) Riesgo de suicidio y sobredosis:

IdeaciónSuicida Depresión

Valoración del riesgo de suicidio

Letalidad por sobredosis

Sobredosis mixta por interacción:DIRAYA/Lexicom (categorías X y D)

BT

A

2.0

e) Interacciones

Consultar DIRAYA / Lexicom (identificación de categorías: X y D)

Fármacos Recomendaciones

AINE Preferiblemente no utilizar ISRS; si no hay alternativa mejor, ofrecer un

gastroprotector (IBP) junto con el ISRS.

Considerar mianserina, mirtazapina, moclobemida, reboxetina o trazodona.

Ácido acetilsalicílico (AAS) Utilizar ISRS con precaución; si no hay alternativa mejor, ofrecer un

gastroprotector (IBP) junto con el ISRS.

Considerar trazodona, mianserina o reboxetina si se administra AAS como

único componente.

Considerar mirtazapina.

Warfarina, acenocumarol o heparina Preferiblemente no utilizar ISRS.

Considerar mirtazapina (el uso concomitante con warfarina puede

aumentar ligeramente el INR –international normalised ratio).

“Triptanes” para la migraña Preferiblemente no utilizar ISRS.

Considerar mirtazapina, trazodona, mianserina o reboxetina.

IMAO-B (selegilina, rasagilina) Preferiblemente no utilizar ISRS.

Considerar mirtazapina, trazodona, mianserina o reboxetina.

Teofilina, clozapina, tizanidina o metadona Preferiblemente no utilizar fluvoxamina.

Considerar sertralina o citalopram.

Flecainida o propafenona Utilizar sertralina como antidepresivo de elección.

También pueden utilizarse mirtazapina y moclobemida.

Atomoxetina Preferiblemente no utilizar fluoxetina ni paroxetina.

Considerar un ISRS diferente.

Algunas interacciones de los ISRS

BT

A

2.0

f) Síndrome serotoninérgico: por uno o varios fármacos con potencia serotoninérgica relevante

Medicamentos con potencia serotoninérgica clínicamente relevante

AntidepresivosIMAO: todos.

ATC/Heterocíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina.

ISRS: todos.

IRSN: duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina.

Psicoestimulantes (liberadores de serotonina)Lisdexanfetamina, metilenodioximetanfetamina o MDMA o Éxtasis # (no notificado con metilfenidato).

Antihistamínicos H1 (inhibidores de la recaptación de serotonina)Clorfenamina, bromfeniramina (no con otros antihistamínicos H1).

Opioides (inhibidores de la recaptación de serotonina)Dextrometorfano, fentanilos, metadona, petidina, tramadol (no otros opioides).

AntimigrañososAlmotriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán.

AntieméticosOndansetrón, granisetrón, palonosetrón.

OtrosLinezolid, azul de metileno, procarbazina, selegilina, cilobenzaprina, triptófano, hierba de S. Juan (hipérico).

#: no comercializado en España.

Tríadaneuroexcitativa

Alteraciones mentales (desorientación, confusión, letargia o inquietud)

Disfunción autonómica(hipertermia, diaforesis, hiper o hipertensión, diarrea, vómitos)

Alteraciones neuromusculares(ataxia, temblores, bruxismo, hiperreflexia, mioclonías)

BT

A

2.0

g) Deprescripción

Respuesta inadecuada.

Aparición de efectos adversos.

Cambio en el estado de salud.

Remisión.

Cuando considerar la interrupción o retirada de antidepresivos:

Pauta de retirada: gradual ≈4 semanas

Retirada más brusca

• En personas con efectos adversos

graves al tratamiento antidepresivo

(arritmia cardiaca).

• En pacientes en tratamiento con

dosis bajas de antidepresivo de vida

media prolongada (fluoxetina 20 mg).

Retirada gradual habitual

(4 semanas)

• Los pacientes en tratamiento con

antidepresivos de vida media corta

pueden cambiar a fluoxetina (de

vida media más prolongada) que

permite hacer más gradual el proceso

de retirada.

Retirada más prolongada

• Durante un mínimo de 6 meses

en personas que han estado en

tratamiento durante un largo

periodo de tiempo.

BT

A

2.0

h) Síndrome de discontinuación

F (flu-like):síntomas pseudogripales

(fatiga, letargia, mialgia, escalofríos)

I nsomnio

N áuseas

I nestabilidad (mareos, vértigo, ataxia)

S ensoriales, trastornos (parestesia, sensaciones de

descarga eléctrica)

H iperactivación (inquietud, agitación, ansiedad)

BT

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2.0

Puntos clave

• Los ISRS constituyen el tratamiento farmacológico de elección del trastorno depresivo mayor, siendo sertralina, fluoxetina y citalopram los ISRS de elección en nuestro medio.

• No existen diferencias de eficacia clínica sustanciales entre los ISRS frente a los antidepresivos desarrollados con posterioridad, por lo que la selección se establece en función de la seguridad, coste y preferencias del paciente.

• Ante una respuesta insatisfactoria al tratamiento con un ISRS, las estrategias farmacológicas a seguir secuencialmente son: vigilar el cumplimiento, optimi-zación de la dosis y sustitución por otro antidepresivo (inicialmente otro ISRS).

• Antes de instaurar un tratamiento antidepresivo hay que tener en cuenta las comorbilidades y situaciones especiales del paciente, para seleccionar el tratamiento, en función de la seguridad (reacciones adversas e interacciones).

BT

A

2.0

Bibliografía recomendada:

Díaz del Peral D et al. Ansiedad, depresión, somatizaciones. PAI. 2ª ed. 2011.

Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. GPC SNS: Avalia-t

2013/06. 2014.

NICE Pathways. Antidepressant treatment in adults. 2014.

García-Herrera Pérez Bryan JM et al. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión

en Atención Primaria. GAEDAP. 2011.

NICE. Guideline on the treatment and management of depression in adults. CG90 (Updated

edition). 2010.

Gartlehner G et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for

treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med.2011; 155(11):772-85.

NHS. NICE “do not do” recommendations.

Simon G et al. Unipolar major depression in adults : Choosing initial treatment. UpToDate. 2016.

BT

A

2.0

Más información:

Bol Ter Andal. 2016; 31(2)

http://www.cadime.es