intoxicación por antidepresivos tricíclicos e isrs
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Se suicidó a los 37 años disparándose en el pecho. "La tristeza durará para siempre"
Vincent Willem van Gogh
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos e ISRSAdrián S. Corro Hernández Residente de 3er año.
Especialidad de Urgencias Médicas
Servicio de Toxicología, Hospital Juárez de México. 20 de Marzo del 2015.
Objetivos
Conocer antecedentes históricos de los fármacos que condicionan a la intoxicación
Que el grupo conozca los aspectos epidemiológicos de la intoxicación por los xenobioticos
Conocer condición clínica del cuadro de la intoxicación
Consideraciones para realizar el diagnostico en este tipo de intoxicaciones
Manejo de las intoxicaciones por este tipo de Xenobioticos
Antecedentes históricos
La era de la Psicofarmacología
moderna comienza con litio por John F. Cade, en
1949.
En la década de los 50, se desarrollan los primeros agentes antipsicóticos y ansiolíticos, la
Imipramina y la Iproniazida.
La Iproniazida, fue el primer IMAO en
utilizarse.
Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(1)
Primer Inhibidor de la recaptación
de serotonina fue la Fluoxetina. (SSRI) En Europa
in 1983.
Fluoxetina introducida en Estados Unidos
en 1988,
La sertralina en 1992, paroxetina
en 1993, and fluvoxamina en
1995.
Bupropion fue liberado en
1989, trazodona en 1992, y la
venlafaxina en 1994.
WESLEY PALATNICK, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559
Conceptos
inhiben la recaptación de serotonina y potencian el efecto de la misma en los receptores posinápticos.
La mayoría de los inhibidores de la recaptacion de serotonina, no tienen efecto sobre otros receptores neuronales como:
Histamina
Acetilcolina
Receptores adrenérgicos.
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559
La sobredosis se define como sospecha de ingestión deliberada o accidental de antidepresivos por encima de la dosis terapéutica recomendada.
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.
Epidemiologia
Anualmente ocurren mas de 1 millón de intoxicaciones agudas.
Intoxicación con antidepresivos particularmente con antidepresivos tricíclicos, es el tipo mas frecuente.
2003, Centro de Control de Intoxicaciones de la Asociación Americana (AAPCC), reporto que la incidencia de la intoxicaciones por antidepresivos fue del 8.2%.
Saied Dianat , Mohammd-Reza Zarei. Tricyclic antidepressants intoxication in Tehran, Iran: Epidemiology and associated factors. Human and Experimental Toxicology 30(4) 283–288
Es la tercera causa de intoxicaciones con riesgo de muerte, mortalidad con antidepresivos fue 0.2%.
De forma similar, 12,000 intoxicaciones, fueron reportadas por el centro de de control intoxicaciones, las cuales fueron con antidepresivos.
Saied Dianat , Mohammd-Reza Zarei. Tricyclic antidepressants intoxication in Tehran, Iran: Epidemiology and associated factors. Human and Experimental Toxicology 30(4) 283–288
De enero del 1997 a diciembre del 2005, se inició tratamiento para depresión a un total del 287 543 pacientes.
52.6% de la población son mujeres
El 65.5% de la población fue tratados con IRSS
Paroxteina y citalopram fueron los mas descritos con 39.7% y 24.2% respectivamente.
Sebastian Schneeweiss, Amanda R. Patrick. Variation in the Risk Of Suicide Attempts and Completed Suicides by Antidepressants agent in adults. ARCH GEN PSYCHIATRY/ VOL 67 (NO. 5), MAY 2010
Farmacocinética
Los IRSS están compuestos por núcleo iminobencílico.
Muy anticolinérgica y un inhibidor relativamente fuerte de la recaptación de serotonina así como de noradrenalina.
Charles DeBattista, MD. Fármacos Antidepresivos. Farmacología Básica y Clínica 12th Ed. Ed McGrawHill, Pags 521-539
Incrementan la neurotransmisión de
monoaminas por uno de varios mecanismos:
La inhibición de la actividad de SERT, NET, o ambos transportadores de
monoaminas
Incrementar la biodisponibilidad de las monoaminas es la
inhibición de su fragmentación enzimática (MAOI)
Aumento del tono monoamínico: autorreceptores presinápticos (mirtazapina) o
antagonistas específicos de los receptores postsinápticos (antagonistas de 5-HT2 y
mirtazapina).
Charles DeBattista, MD. Fármacos Antidepresivos. Farmacología Básica y Clínica 12th Ed. Ed McGrawHill, Pags 521-539
Charles DeBattista, MD. Fármacos Antidepresivos. Farmacología Básica y Clínica 12th Ed. Ed McGrawHill, Pags 521-539
Toxicocinética
CYP 2D6- HidroxilaciónCYP 2C19- N-demetilación
Conjugación glucoronido de metabolitos hidroxiloUnión a proteínas a 90%
Vida media de eliminación mas de
15hrs<5% se excreta sin
cambios
MONTERO M, NOGUÉ S. INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA POR FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS. Toxicología Clínica. Ed. Gpo Difusión. Pag 177-188
Akira Namera and Mikio Yashiki. Tricyclic and tetracyclic antidepressants,Drugs and Poisons in Humans A Handbook of Practical Analysis. Ed Springer. Pags 271-282.
Cuadro clínico. Los
síntomas de toxicidad incluyen:
Hipotensión Arritmias Coma Convulsiones Hipertermia.
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559
Toxicidad cardiovascular
Inhibición de los canales de Na.
Alargamiento de la fase 0 de despolarización
Falla en la propagación del impulso a la fibras de Purkinje
Prolongación del intervalo QRS
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559
Taquicardia ventricular
QRS prolongado
Hipotensión
Acompañada por convulsiones, acidosis, hipoxemia, hipertermia.
Fibrilación ventricular
Bradicardia
Asistolia
Lina María Peña A. Intoxicación por antidepresivos Tricíclicos. Toxicología Clínica. Ed. Corp. Para investigaciones Biológicas. Pags 297-307
Toxic
idad
del S
NC
Convulsiones
Alucinaciones
Desorientación
Agitación
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Toxicidad en Otros Sistemas
Toxicidad anticolinérgica periférica:
Retención urinaria
Íleo
Diaforesis
Isocoria: grado anticolinérgico Vs bloqueo α-adrenérgico.
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559
Predictores de gravedad
QRS >100ms
Eje del QRS ≥ 90
QTc ≥ 480ms
Desviación del Eje a la derecha
Arritmias o trastornos de la conducción
Frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos
Estado mental alterado (escala de Glasgow menor de 14)
Convulsiones
Frecuencia respiratoria menor de 8 respiración por minuto
Hipotension (presión arterial sistólica menor de 90mmHg)
Ingesta de amitriptilina
Edad mayor de 30años
Concentracion sérica sanguínea de ADT de 800ng/L
Lina María Peña A. Intoxicación por antidepresivos Tricíclicos. Toxicología Clínica. Ed. Corp. Para investigaciones Biológicas. Pags 297-307
Diagnostico
Se hace mediante detección séricas de las concentraciones de los antidepresivos
Rango terapéutico: 50-300 ng/mL
Toxicidad severa: >100 ng/mL
Riesgo de muerte: 300-500 ng/mL
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559
Tratamiento
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.
PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Los pacientes con Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 8 (Grado C).
Pacientes con GCS > 8 compromiso de la vía aérea ,con hipoventilación o convulsiones refractarias (Grado C) .
Benzodiacepinas pueden considerarse para controlar la agitación después de una sobredosis de TCA (Grado E)
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DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA
El carbón activado considerado para el uso dentro de 1 h de ingestión, sólo en pacientes vías respiratorias aseguradas. El riesgo potencial de aspiración debe ser considerados antes de su uso ( grado D ) .
Dosis múltiple de carbón activado no debe considerarse (Grado D) .
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EVALUACIÓN INICIAL
Realizar un EKG en todos los pacientes en un urgencias con sobredosis de TCA (Grado B ) .
El ECG es para estratificar los pacientes con TCA sobredosis y para normar la terapia posterior (Grado B ) .
Realizar ECG en serie para detectar la presencia de Prolongación del QRS ( > 100 ms) , prolongación del intervalo QTc ( > 430 ms) y la relación R / S > 0,7 en aVR . Para identificar un alto riesgo de desarrollar complicaciones por Sobredosis de TCA ( grado B )
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Gasometría, parte de la evaluación inicial y seguimiento en pacientes con sobredosis de TCA (Grado E)
La muestra venosa para el análisis de gases en sangre es una aceptable alternativa, a menos sean sospechosos de hipoxia o hipoventilación (Grado D)
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El bicarbonato de sodio está indicado para el tratamiento de la arritmias o hipotensión asociada con sobredosis de TCA (Grado C) .
Puede ser considerado para el tratamiento de la Prolongación del QRS (>100 ms) asociadas con la sobredosis de TCA (Grado E) .
El tratamiento de arritmias o hipotensión debe incluir alcalinización a un pH sérico de 7.45-7.55 (Grado E)
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Los vasopresores indicados para la hipotensión tras TCA sobredosis que no ha respondido al tratamiento inicial (incluyendo el bicarbonato de sodio y líquidos por vía intravenosa)(Grado D).
La epinefrina puede ser superior a la norepinefrina para tratamiento de la hipotensión refractaria y la prevención de arritmias (Grado D).
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El sulfato de magnesio se puede considerar para el tratamiento de Arritmias inducidas por TCA cuando otros tratamientos no han tenido éxito (grado D)
Emulsión de lípidos puede ser considerado para el tratamiento de la amenaza a la vida toxicidad después de una sobredosis de TCA que es refractaria a otras medidas ( grado D ) .
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La fenitoína se debe evitar en pacientes con sobredosis de TCA (Grado D).
Las benzodiacepinas se deben utilizar para controlar las convulsiones siguienteSobredosis de TCA ( Grado E ) .
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.
Muchas Gracias por su
Atención..