del ronquido a la apnea del sueño

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Del ronquido a la apnea del sueno

M.-P. d’Ortho

Los ronquidos son frecuentes y pueden asociarse a episodios de apnea/hipopnea. Se relacionan con elcolapso faríngeo durante el sueno y, dependiendo de la relevancia de éste, se observa un ronquido simple,limitaciones inspiratorias del flujo, hipopneas y apneas. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva delsueno (SAHOS) se define por un número de apneas y/o hipopneas superior a 5/h. Se habla de SAHOSgrave si el índice de apnea-hipopnea (IAH) es superior a 30/h. En un cuadro de ronquido, se debe des-cartar un SAHOS debido a las consecuencias significativas que tiene sobre la salud: somnolencia conriesgo de accidentes, repercusión cardiovascular (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, arritmias,etc.) y metabólica (diabetes, hepatitis esteatósica, etc.). El diagnóstico se basa en los registros realiza-dos durante el sueno, bien completos (polisomnografía) o bien con evaluación sólo de los parámetrosrespiratorios (poligrafía). El uso de una u otra de estas exploraciones tiene en cuenta los síntomas delpaciente y la sospecha de enfermedades del sueno asociadas. Existen múltiples posibilidades terapéuticasy dependen de la gravedad de la roncopatía: cirugía de reducción tisular de tipo palatoplastia para unronquido simple, ortesis de avance mandibular para un SAHOS moderado con somnolencia, ventila-ción nocturna con presión positiva para un SAHOS grave, etcétera. Las indicaciones deben plantearsede forma consensuada. Siempre se deben asociar medidas higienicodietéticas, así como un tratamientoglobal del paciente, teniendo en cuenta los riesgos cardiovascular y metabólico.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Apnea del sueno; Roncopatía; Enfermedades concurrentes cardiovasculares; Diabetes;Somnolencia; Presión positiva continua

Plan

■ Introducción 1■ Generalidades 2■ Epidemiología 3■ Complicaciones de las roncopatías 3

Somnolencia y accidentes 3Complicaciones cardiovasculares 3Complicaciones metabólicas 4Otras consecuencias 4

■ Necesidad de las pruebas complementarias sistemáticasen pacientes con roncopatía. Método diagnósticode la apnea del sueno 4

■ Tratamiento 5Principio 5Indicaciones 6

■ Conclusión 6

� IntroducciónJules Renard escribió que «roncar es dormir en voz alta». El

ronquido, que a veces se contempla con humor, cuando no conexasperación, es frecuente y afecta a más del 40% de los adultos

mayores de 50 anos con regularidad. Es un síntoma banal y gene-ralizado en los adultos, que se produce también en los ninos ypuede ser un signo de la apnea del sueno. Esta última es un tras-torno grave con consecuencias generales bien establecidas en laactualidad. Los tratamientos eficaces sobre el ronquido no suelenbastar para corregir las apneas, por lo que se deben detectar éstasantes de plantear un tratamiento del ronquido.

La individualización del síndrome de apnea-hipopnea obstruc-tiva del sueno (SAHOS) es relativamente reciente, pues hasta1965 el Dr. Gastaut no describió las pausas respiratorias (apneas)durante el sueno en algunos de sus pacientes obesos. Este sín-drome se identificó en personas no obesas en 1976. Los estudiosepidemiológicos recientes indican con claridad que se trata de untrastorno frecuente, que afecta al 5-10% de la población generalde 35-60 anos.

El síndrome de apnea del sueno aún está poco reconocido y secaracteriza por la aparición repetitiva de episodios de apnea y dehipopnea durante el sueno. Estos fenómenos respiratorios noctur-nos inducen una desorganización del sueno que repercute sobre lavigilia diurna y las funciones cognitivas. Los episodios de hipoxiarepetidos, secundarios a las apneas, explican en parte la morbi-mortalidad cardiovascular y metabólica. Tanto las consecuenciassociolaborales de los trastornos de la vigilia y el deterioro de lacalidad de vida como las frecuentes complicaciones cardio y cere-brovasculares del síndrome de apnea del sueno hacen de él unauténtico problema de salud pública. De forma paralela, muchosestudios han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento.

EMC - Tratado de medicina 1Volume 17 > n◦1 > marzo 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(13)64061-1

dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(13)64061-1

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A B C

DFigura 1. Distintos aspectos del flujo nasal durante el sueno.A. Aspecto normal del flujo nasal, registrado mediante una cánula de presión nasal. El flujo inspiratorio tiene una forma redondeada regular (círculo).B. Aspecto de la limitación del flujo, característico de una obstrucción de las vías respiratorias: el flujo nasal tiene un aspecto «cuadrado» (círculo). El engro-samiento del trazo corresponde a las fluctuaciones de presión indicativas del ronquido (flecha).C. Aspectos de apnea e hipopnea: interrupción del flujo nasal (flecha) correspondiente a una apnea y disminución del flujo nasal (punta de flecha) corres-pondiente a una hipopnea.D. Registro poligráfico respiratorio del sueno: se representan, de arriba hacia abajo, el flujo nasal, el flujo bucal, la saturación de oxígeno de la hemoglobinamediante pulsioximetría (SpO2), los movimientos torácicos y abdominales, así como la frecuencia cardíaca. Las apneas se remarcan con un rectángulo rosa ylas hipopneas con un rectángulo verde. Obsérvense las desaturaciones que siguen a cada apnea e hipopnea (flechas), así como las variaciones de la frecuenciacardíaca (puntas de flecha).

� GeneralidadesEl ruido del ronquido se produce por las vibraciones de las pare-

des faríngeas durante la respiración por el efecto del flujo aéreo quese vuelve turbulento debido al estrechamiento de las vías aéreassuperiores. Suele producirse durante la inspiración, pero tambiénpuede abarcar una parte de la espiración.

La obstrucción de las vías respiratorias superiores (VRS) apa-rece o aumenta durante el sueno. Afecta a los distintos niveles dela luz aérea superior, desde las fosas nasales a la hipofaringe. Eldiámetro de las VRS puede estrecharse debido a obstáculos anató-micos (hipertrofia de cornetes, engrosamiento del velo palatino,retrognatia, etc.). A estos obstáculos anatómicos fijos se anadeun obstáculo «dinámico» durante el sueno, relacionado con lahipotonía muscular que debilita las paredes faríngeas [1]. Además,existiría una neuropatía específica durante las roncopatías, quefavorece este fenómeno de colapso faríngeo. Por último, el papelde los líquidos extravasculares tisulares se ha demostrado másrecientemente: el agua extravascular acumulada durante el díaen la parte inferior del cuerpo se redistribuye durante el suenoen decúbito hacia el tronco y los tejidos blandos perifaríngeos, loque favorece el colapso faríngeo [2].

Estos obstáculos se agravan en gran medida con el sobrepeso,la inflamación de las VRS (tabaco) y el consumo de productosque aumentan la relajación muscular durante el sueno (alcohol,hipnóticos, etc.).

La obstrucción de las VRS es de tipo dinámico, variable en eltiempo per se, tanto en un mismo ciclo respiratorio, como de unciclo a otro (en especial dependiendo de la fase del sueno) y de unanoche a otra para una misma persona. Se acompana de modifica-ciones de los flujos inspiratorios, que se traducen como mínimopor una limitación del flujo (forma especial, en meseta, del flujoinspiratorio), cuya consecuencia audible es el ronquido y, depen-diendo de la obstrucción de las VRS, por episodios de hipopnea y/ode apnea (Fig. 1). Las hipopneas y las apneas causan una desatura-ción más o menos intensa, según su duración, las modificacionesde la relación ventilación/perfusión pulmonar inducidas por eldecúbito y la saturación de la persona durante la vigilia.

Para superar la obstrucción de las VRS se requiere un aumentodel esfuerzo inspiratorio, como lo refleja el incremento de laactividad electromiográfica del diafragma y de los músculos ins-piratorios, cuya consecuencia es el aumento (en valor absoluto)de las presiones intratorácicas, medidas por la presión esofágica.Cuando se supera el obstáculo y se reanuda la ventilación, sueleproducirse un despertar, que puede presentar distintas gradacio-nes, desde un despertar neurovegetativo (aumento de la actividadsimpática) que se traduce por una aceleración del pulso y unascenso de la presión arterial, a un despertar electroencefalográ-fico (disminución de ondas lentas o descargas súbitas y transitoriasde actividad alfa) hasta el despertar conductual en su gradomáximo.

Durante el sueno lento, la actividad metabólica, la actividaddel sistema simpático, la presión arterial y la frecuencia cardíacadisminuyen al mismo tiempo que aumenta el tono vagal parasim-pático. El SAHOS interrumpe este reposo cardiovascular medianteuna cascada de estos fenómenos agudos hemodinámicos, neu-rovegetativos, químicos, inflamatorios y metabólicos, debido ala repetición noche tras noche de dichos fenómenos, lo queconlleva varias consecuencias posibles de tipo cardiovascular ymetabólico.

“ Punto importante

El SAHOS se define por la asociación de síntomas (ron-quido, fatiga, somnolencia, etc.) y la aparición, durante elsueno, de apneas (interrupción del flujo inspiratorio) y/ode hipopneas (disminución de más del 50% o de más del30%, asociada a una desaturación de oxígeno de al menosel 4%), de duración igual o superior a 10 segundos, ennúmero superior a 5/h de sueno y constituidas por más deun 80% de fenómenos respiratorios de tipo obstructivo.

2 EMC - Tratado de medicina

Del ronquido a la apnea del sueno � E – 1-0980

Las apneas centrales se distinguen de las obstructivas; serelacionan con una anomalía del impulso respiratorio, que esinsuficiente o inestable.

� EpidemiologíaLa prevalencia del SAHOS aumenta claramente con la edad,

sobre todo a partir de los 45 anos. Desde los primeros estudiosse observó un neto predominio masculino, pero esta diferencia seatenúa tras la menopausia. El papel de la obesidad (cf supra), bási-camente la de tipo troncular (o androide), se ha confirmado por ladisminución del índice de apnea-hipopnea (IAH) tras una pérdidade peso. La prevalencia del SAHOS descrita en un principio era del2% en las mujeres de 35-60 anos y del 4% en varones de la mismaedad; los estudios más recientes sugieren una prevalencia mayor,del orden del 5-10%. La prevalencia aumenta francamente en elcaso de enfermedades asociadas: el 30-60% de las personas conuna enfermedad cardio y cerebrovascular, con independencia decuál sea, tienen un síndrome de apnea del sueno, cifra que llegahasta el 80% en algunos subgrupos, como el de la hipertensiónarterial (HTA) inestable (Fig. 2). La Haute Autorité de Santé (HAS)francesa recomienda la búsqueda de un SAHOS en pacientes conHTA grave o inestable [3].

� Complicacionesde las roncopatíasSomnolencia y accidentes

La presencia de somnolencia diurna excesiva es un síntomaprincipal del SAHOS. Su prevalencia en los pacientes que presen-tan un IAH superior a 5/h se estima en el 20-30%. Es esencialdetectarla, porque tiene consecuencias graves: se ha demostradoampliamente un aumento significativo del riesgo de accidentesde tráfico, de accidentes domésticos y de accidentes laborales enpacientes roncadores. El riesgo de accidentes de tráfico es conside-rable en caso de SAHOS: en un estudio, el 24% de los pacientes conSAHOS referían haberse dormido al menos una vez al volante, y elriesgo de accidentes en los pacientes con un IAH superior a 15/hse multiplicaba por 7-8 en otros estudios [4]. En algunos países,la legislación sobre la seguridad vial estipula que la somnolen-cia constituye una causa de incapacidad para la conducción deautomóviles.

Además del riesgo de accidentes que conlleva, la somnolenciadiurna excesiva tiene una gran repercusión sobre la calidad de vidade los pacientes, al alterar su vida social y laboral.

La escala de Epworth es una herramienta sencilla para la eva-luación de la somnolencia. El paciente debe puntuar de 0 a 3 la

HTA inestable

Insuficienciacardíaca

AVC

AIT

Diabetes 1 y 2

Coronariopatía

Poblacióngeneral

Prevalencia del SAHOS 100%

80%

70%

60%

62%

30%

8%

40-50%

Figura 2. Prevalencia de los síndromes de apnea-hipopnea obstructivadel sueno (SAHOS) en distintas enfermedades cardiovasculares y metabó-licas, así como en la población general. HTA: hipertensión arterial; ACV:accidente cerebrovascular; AIT, accidente isquémico transitorio.

posibilidad de quedarse dormido en 8 situaciones de la vida dia-ria (Cuadro 1) [5]. Una puntuación igual o superior a 11 indicauna somnolencia diurna excesiva y una puntuación a partir de17 hace sospechar una enfermedad primaria de la vigilia, de tiponarcolepsia o hipersomnia.

Complicaciones cardiovascularesLa prevalencia del SAHOS es elevada en los pacientes que

ya presentan una enfermedad cardiovascular [6], del 40-70%. Lasmodificaciones fisiológicas que se asocian a las apneas, el aumentode las variaciones de presión intratorácica, la alternancia dehipoxia-reoxigenación y otros factores tienen un impacto cardio-vascular y metabólico y, desde hace más de 15 anos, una serie deargumentos convergentes apuntan a una morbimortalidad cardio-vascular específicamente relacionada con el SAHOS. Este puntoha sido motivo de controversia durante mucho tiempo, pero enla actualidad está aceptado [6]. Esto hace que deba plantearse untratamiento de las apneas que va más allá de la corrección delas anomalías ventilatorias nocturnas e implica la evaluación yel seguimiento de las posibles complicaciones cardiovasculares enuna estrategia de prevención primaria y secundaria.

AterosclerosisEl SAHOS provoca una disfunción endotelial que remite con

tratamiento, así como una aterosclerosis, que se refleja por unaumento de la rigidez arterial, del grosor de la íntima y la mediacarotídeas y por la presencia de placas carotídeas en el 30% delas personas con apneas que no tienen otros factores de riesgocardiovascular. Un estudio aleatorizado con una muestra pequenade pacientes ha demostrado que 4 meses de tratamiento medianteventilación con presión positiva continua en la vía respiratoria(CPAP por sus siglas en inglés) permiten reducir el grosor de laíntima-media carotídea.

Hipertensión arterialEl SAHOS parece ser un factor independiente para el desarrollo

de HTA, aunque un estudio muy reciente prospectivo de segui-miento de cohortes concluye que la asociación entre ambas seexplica en parte por la obesidad [7]. Existe una relación «dosisrespuesta» entre la gravedad del SAHOS y el riesgo de aparición deHTA, demostrado en varios estudios tanto transversales como lon-gitudinales. La HTA en el SAHOS es sobre todo diastólica, nocturnay se asocia con más frecuencia a una ausencia de disminución noc-turna de la presión arterial (non-dipper). La HTA oculta, es decir, unvalor normal en clínica pero patológico en el registro ambulatoriode 24 horas, es frecuente [8].

La eficacia del tratamiento mediante CPAP (cf infra) sobre lapresión arterial se ha demostrado en muchos ensayos aleatoriza-dos, cuyos resultados se han analizado en tres metaanálisis [9–11].Éstos muestran que la CPAP causa una reducción modesta, perosignificativa, de la presión arterial media de 24 horas. Aunque laamplitud del efecto es moderada, es significativa desde el puntode vista clínico y corresponde a una reducción del riesgo cardio-vascular. El efecto de la reducción de la presión arterial es tantomayor cuanto más grave es el SAHOS y este dato puede contri-buir a la toma de una decisión terapéutica. Por tanto, es ingenuopensar que una HTA grave asociada a un SAHOS moderado sepodrá controlar suficientemente mediante la CPAP. Por otra parte,el beneficio de la CPAP sobre la presión arterial es claramenteproporcional a la duración de su uso.

Enfermedad coronariaLa mayoría de los estudios muestran una prevalencia de alre-

dedor del 30% de SAHOS en los pacientes con coronariopatíay parecen indicar que el SAHOS es un factor de riesgo inde-pendiente. El Sleep Heart Health Study (SHHS) ha realizado unseguimiento prospectivo durante casi 9 anos a 1.927 varones y2.495 mujeres de 40 anos y más. Este seguimiento de cohortemuestra, tras el ajuste de los posibles factores de confusión, que elSAHOS grave se asocia a un riesgo relativo de coronariopatía inci-dente de 1,1 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1-1,21) por cada

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Cuadro 1.Evaluación de la somnolencia mediante la escala de Epworth [5].

Para poder cuantificar una posible somnolencia diurna, aquí se muestran algunas situaciones relativamente frecuentes en las que el paciente debeevaluar el riesgo de dormirse. Además, si no se ha estado recientemente en una de estas situaciones, hay que intentar imaginar cómo podría afectarcada situación al paciente

Para responder, se debe utilizar la siguiente escala, marcando con una cruz la casilla más adecuada para cada situación0 = ningún episodio de quedarse dormido1 = pocas posibilidades de dormirse2 = bastantes posibilidades de dormirse3 = muchas posibilidades de dormirseEjemplo: si el riesgo de dormirse «sentado leyendo un libro o un periódico es moderado», se debe marcar la casilla «1».

0 1 2 3

Sentado leyendo un libro o el periódico

Viendo la televisión

Sentado, inactivo, en un lugar público (cine, teatro, sala de espera, reunión, etc.)

Como pasajero de un coche o de un transporte público que circula durante más de 1 hora sin interrupción

Tumbado después de la comida del mediodía cuando las circunstancias lo permiten

Sentado hablando con alguien

Sentado después de una comida sin tomar bebidas alcohólicas

En un coche que lleva parado varios minutos en un semáforo en rojo o en un atasco

Total

10 unidades de aumento del IAH, sólo en los varones menores de71 anos, no en las mujeres de mediana edad ni en las personasde ambos sexos mayores de 70 anos [12]. El riesgo relativo para elSAHOS grave con un IAH superior o igual a 30/h era de 1,68 (IC95%, 1,02-2,76).

El tratamiento del SAHOS disminuye la aparición de complica-ciones cardiovasculares postinfarto y la incidencia de la recidivade la coronariopatía. Sin embargo, los estudios publicados en laactualidad no son ni aleatorizados ni casos-controles, pero en ellosel grupo que no recibe tratamiento lo hace por rechazo de laventilación, lo que induce un sesgo considerable.

Arritmias y trastornos de la conducciónEl SAHOS predispone a arritmias nocturnas y permanentes,

como la taquiarritmia por fibrilación auricular (TAQ/FA). Su tra-tamiento reduce el número de extrasístoles ventriculares y larecidiva de TAQ/FA una vez lograda su reducción [13]. Por el con-trario, el SAHOS es más frecuente en pacientes con TAQ/FA yportadores crónicos de marcapasos.

Remodelación cardíaca e insuficiencia cardíacaVarios estudios de seguimiento de cohortes clínicas han demos-

trado la aparición de una hipertrofia ventricular izquierda, inclusoen pacientes con SAHOS no hipertensos [14]. La función diastólicatambién parece alterarse de forma precoz por la presencia de unSAHOS [15].

Recientemente, se han publicado los datos de la SHHS res-pecto al efecto del SAHOS sobre la incidencia de insuficienciacardíaca [12]. Esta cohorte (cf supra) muestra, tras el ajuste de losposibles factores de sesgo, que el SAHOS grave obstructivo se aso-cia a un riesgo relativo de insuficiencia cardíaca incidente de 1,13(IC 95%, 1,02-1,26) por cada 10 unidades de aumento del IAH enlos varones, pero no en las mujeres.

Enfermedad cerebrovascularEl SAHOS expone al riesgo de accidentes cerebrovasculares

(ACV), constituidos o transitorios, y también se ha asociado a ACVsilentes [16]. Este aumento del riesgo de ACV también se observaen pacientes ancianos [17]. La presencia de un SAHOS parece aso-ciarse a un peor pronóstico funcional tras un ACV. Los resultadosde los estudios centrados en el posible beneficio del tratamientomediante CPAP son contradictorios y resaltan la dificultad de apli-car el tratamiento en este tipo de pacientes, mientras que unestudio sugiere, como en la coronariopatía, que el tratamientodel SAHOS disminuye la incidencia de las recidivas.

Morbimortalidad cardiovascularVarios estudios de seguimiento de cohortes han demostrado la

mayor incidencia de accidentes cardiovasculares de cualquier tipo(no mortales), así como un exceso de mortalidad de origen cardio-vascular en los pacientes con SAHOS grave, comparados con losroncadores simples y los controles [18]. Este efecto se observa en lapoblación general y en los pacientes con coronariopatía [19]. Ade-más, el SAHOS es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientesque han tenido un ACV [20].

Complicaciones metabólicasEn la actualidad, la repercusión metabólica del SAHOS también

se acepta claramente [21]. Varios estudios han demostrado que elSAHOS es un factor de riesgo de aparición de intolerancia a la glu-cosa y de resistencia a la insulina, que son los primeros signos dela diabetes no insulinodependiente. En los pacientes ya afectados,existe una correlación positiva significativa entre los signos ana-líticos de desequilibrio de la diabetes y la gravedad del SAHOS. Ala inversa, el tratamiento del SAHOS podría ayudar a mejorar elequilibrio de la glucemia [22].

Más recientemente, se ha reconocido la asociación del SAHOScon una hepatitis esteatósica.

Otras consecuenciasEl SAHOS tiene otras muchas consecuencias, que sería tedioso

enumerar aquí. Sin embargo, se puede citar la alteración de lasfunciones superiores, memoria, aprendizaje, etcétera, con inde-pendencia de la somnolencia diurna. Un aspecto relevante, queno siempre refieren de forma espontánea los pacientes, es la reper-cusión sobre la libido. Entre la somnolencia y estos elementos, esfácil comprender la gran repercusión sobre la calidad de vida, quese pone de manifiesto en todos los estudios.

� Necesidad de las pruebascomplementarias sistemáticasen pacientes con roncopatía.Método diagnóstico de la apneadel sueno

Los signos clínicos sugestivos de SAHOS son inespecíficos, aun-que los ronquidos con pausas respiratorias constatadas por losfamiliares, los despertares nocturnos con sensación de asfixia,



Probabilidadpreprueba

elevada de SAHOS

Evaluar laposibilidad de

otro trastorno delsueño PSG ± otras

Diagnóstico decerteza de SAHOS

Diagnóstico decerteza deSAHOS

Tratamientodel SAHOS

Otros signosde otros trastornos

del sueño

Poligrafíarespiratoria

Sí

Sí

Sí

Sí

Polisomnografía

No No

No

No

Ronquidos

Figura 3. Árbol de decisiones. Elección del método diagnóstico parauna sospecha de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueno(SAHOS), entre poligrafía respiratoria y polisomnografía (PSG).

la nicturia, la somnolencia diurna y la sensación de sueno noreparador con fatiga son sugestivos, sobre todo en un contextode obesidad y de consumo de alcohol o de hipnóticos. Sinembargo, estos elementos clínicos no permiten distinguir entreronquido simple y SAHOS, mientras que es fundamental estable-cer el diagnóstico de SAHOS debido a las graves consecuenciascardiovasculares, metabólicas y accidentales que puede conlle-var. Por último, el tratamiento del ronquido sin haber descartadoantes la existencia de apneas asociadas, además de retrasar el diag-nóstico de SAHOS de forma perjudicial para el paciente, puedealterar la tolerancia al tratamiento de las apneas que se aplicarácon posterioridad.


Se recomienda descartar un SAHOS asociado ante cual-quier cuadro de ronquido, en cuanto el paciente solicitauna corrección del ronquido, sobre todo si los elementosclínicos hacen sospechar el diagnóstico.

Debido a que la clínica es inespecífica, el diagnóstico se basaclaramente en las pruebas complementarias. La prueba de cri-bado más sencilla es la medición transcutánea de la saturaciónde oxígeno de la hemoglobina u oximetría nocturna, que permitedetectar los episodios de desaturación. Debido a la facilidad derealizarla y a su sensibilidad, esta prueba es una herramienta muyútil para el cribado, pero sigue siendo insuficiente para identifi-car con precisión el mecanismo del SAHOS y para determinar sugravedad.

La polisomnografía es la prueba diagnóstica de referencia. Enella, se registran de forma simultánea las variables que permitendefinir el sueno: electroencefalograma, electrooculograma, elec-tromiograma mentoniano y la respiración con flujo nasobucal,movimientos torácicos y abdominales, oximetría, así como el elec-trocardiograma, la posición corporal y los movimientos de laspiernas (electromiograma de las piernas). Sin embargo, su realiza-ción es relativamente laboriosa, requiere mucho tiempo médico yparamédico, y la poligrafía respiratoria es una alternativa más sen-cilla. En ésta, sólo se registran los parámetros respiratorios (flujonasobucal, movimientos torácicos y abdominales, oximetría), asícomo el electrocardiograma y la posición corporal. Las recomen-daciones terapéuticas del SAHOS del adulto pueden reflejarseen un algoritmo diagnóstico que integre estas dos posibilidades(Fig. 3) [23].

La polisomnografía y la poligrafía permiten determinar el tipode apneas (obstructivas o centrales) y la gravedad del SAHOS,mediante el cálculo del IAH, que corresponde al número de apneasy de hipopneas por hora de sueno. El umbral patológico se fija en5/h de sueno. Un IAH de 5-15/h define un SAHOS leve, un IAHde 15-30/h corresponde a un SAHOS moderado y por encima de30/h, a un SAHOS grave. La gravedad de un SAHOS también tieneen cuenta elementos clínicos, sobre todo la somnolencia.

� TratamientoPrincipioMedidas higienicodietéticas, tratamientoposicional y medidas sintomáticas


Tanto si se trata de un ronquido simple como de unSAHOS, las medidas higienicodietéticas destinadas a redu-cir los factores favorecedores (control del sobrepeso, dejarde fumar, supresión de los hipnóticos, supresión de laingesta de alcohol en las horas previas a acostarse, etc.)deben proponerse siempre y, según las indicaciones, aso-ciarse a los otros métodos terapéuticos.

El ronquido e incluso las apneas pueden producirse en ocasio-nes sólo en decúbito supino; en este caso, se puede proponer untratamiento posicional. Se dispone de varios dispositivos. El mássencillo consiste en coser una bolsa a la espalda del pijama entreambas escápulas, donde se introducirá una pelota de tenis.

En el ronquido que aparece en la rinitis estacional, a veces puedebastar con tratamientos locales y antihistamínicos.

Tratamiento de reducción tisular y/o de aumentode la rigidez del velo del paladar

El fundamento de una estrategia quirúrgica consiste, por unaparte, en reabrir las VRS y, por otra, en aumentar la rigidez de suparte más vibrátil (el velo del paladar) causante del ronquido.

El tratamiento quirúrgico convencional, bajo anestesia general,consiste en una uvulopalatofaringoplastia, con o sin amigda-lectomía, asociada si es preciso a una cirugía de los cornetesinferiores y a la corrección de una desviación del tabique nasal.En la actualidad, las indicaciones de este procedimiento sonmuy limitadas y se ha sustituido por la palatoplastia medianteláser y, más recientemente, con radiofrecuencia. En estos últi-mos casos, la intervención se realiza de forma ambulatoria, bajoanestesia local; se requieren dos o tres sesiones. La radiofrecuen-cia ha destronado casi por completo al láser, porque es muchomenos dolorosa y tiene resultados comparables. También ofrecela posibilidad de repetir el procedimiento, aunque pasado muchotiempo de la intervención inicial, si el ronquido reaparece conla edad.

La cirugía nasal aislada no ha demostrado ser eficaz.

Cirugía maxilofacialLa cirugía ósea de tipo avance mandibular o maxilofacial se

puede plantear para un SAHOS grave cuando existen anomalíasmaxilofaciales (micro o retrognatia) y en ausencia de otras enfer-medades, en adultos de mediana edad (menores de 65 anos).

Ortesis dentalesLas ortesis consisten en dispositivos intrabucales de dos tipos:

de propulsión (o avance) mandibular o de retención lingual. Losprimeros se utilizan mucho más que los segundos. El dispositivoconsiste en unas férulas adaptadas a los dientes de ambas arcadas



IAH < 30/hSomnolencia 0Enfermedadesconcurrentes 0

IAH > 30/hSomnolencia +Enfermedadesconcurrentes +

Ausenciade obesidad

Obesidad

Peso

ICC, EPOCHiperventilación

Ausencia de enfermedadrespiratoria asociada

Cirugíapor

radiofrecuencia

Evitación de losfactores favorecedores:

alcohol, hipnóticos

SAHOS

Gravedad

Peso

Edad, cara

Cirugíamaxilofacial

Enfermedadasociada

Ventilacióndistinta a CPAP

Ventilación

AdelgazamientoDemandadel paciente

Vigilancia

Vigilancia

CPAPOAM

Figura 4. Árbol de decisiones. Estrategia tera-péutica de la roncopatía. SAHOS: síndromede apnea-hipopnea obstructiva del sueno; IAH:índice de apnea-hipopnea; ICC: insuficienciacardíaca crónica; EPOC: enfermedad pulmonarobstructiva crónica; OAM: ortesis de avancemandibular; CPAP: presión positiva continua enla vía respiratoria.

y que se apoyan en ellas para avanzar la mandíbula gracias alos elementos de conexión que solidarizan las férulas superior einferior. El avance mandibular aumenta el espacio retrobasilin-gual y tensa el velo, lo que disminuye su vibración. Su empleorequiere que se respeten sus contraindicaciones (mal estado dentaly/o periodontal, paciente edéntulo, enfermedad de la articula-ción temporomandibular, etc.), así como un seguimiento dentaly estomatológico muy frecuente.

Ventilación con presión positivaLa CPAP nocturna, que «presuriza» las VRS, crea una «férula

neumática» que sustenta las paredes de las VRS e impide su colapsoinspiratorio. Se aplica por vía nasal mediante una mascarilla ajus-tada sobre la cabeza con un arnés. La inspiración y la espiraciónse realizan en el mismo circuito (ausencia de válvula); la reinha-lación del CO2 espirado se evita gracias a una fuga obligatoriapresente en las mascarillas. La adición de un humidificador alcircuito de aire permite mejorar la comodidad. La cuestión esen-cial que plantea esta modalidad terapéutica es su cumplimiento.A los pacientes les resulta con frecuencia un elemento limitantee incómodo, lo que motiva un 10-15% de abandono del trata-miento según las series. Por tanto, el equipo asistencial, junto conel servicio encargado de la ventilación a domicilio, tiene un papelesencial de educación y de seguimiento terapéutico. Esta modali-dad terapéutica sólo se aplica en el SAHOS y no en la roncopatíasimple.

IndicacionesLas indicaciones de estos distintos métodos terapéuticos depen-

den de varios elementos. El primer criterio es la existencia o no de

un SAHOS grave. También hay que tener en cuenta la demandadel paciente (y de sus allegados), la existencia de enfermedadesasociadas y la presencia de obesidad.

En caso de roncopatía simple, sin obesidad, puede proponerseuna reducción tisular en pacientes que causan molestias socialeso de pareja. Si existen apneas, las indicaciones dependerán de sugravedad: la cirugía de reducción tisular y la ortesis sólo se propo-nen como primera elección en el SAHOS leve, sin enfermedadesconcurrentes ni sobrepeso. Un SAHOS con un IAH superior a 30/ho con presencia de enfermedades concurrentes cardiovasculares(HTA refractaria, coronariopatía, diabetes, etc.) o con somnolenciarequiere un tratamiento mediante ventilación con CPAP.

Se ha propuesto un árbol de decisiones (Fig. 4) basado en lasrecomendaciones profesionales publicadas en 2010 [23].

� ConclusiónEl SAHOS afecta de forma significativa al pronóstico del

paciente; por tanto, se debe buscar en cualquier persona conronquido, pero también cuando haya una somnolencia diurnaexcesiva y en las enfermedades asociadas donde el SAHOS es espe-cialmente frecuente (sobre todo, trastornos cardiovasculares y/ometabólicos). El diagnóstico negativo o positivo del SAHOS sebasa en el registro respiratorio durante el sueno, bien mediantepoligrafía o bien con polisomnografía.

El ronquido simple, que no es una enfermedad, sino untrastorno social, puede corregirse de un modo eficaz mediantedistintos métodos. El SAHOS requiere un tratamiento multidis-ciplinario, que permite identificar el método terapéutico másapropiado para cada paciente, así como su reevaluación pasado



un tiempo. La educación terapéutica y una vigilancia rigurosa per-miten mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir susmorbimortalidad, al favorecer un buen cumplimiento del trata-miento.

“ Puntos esenciales

• Los ronquidos son frecuentes y pueden asociarse aapneas/hipopneas.• El SAHOS se define por un número de apneas y/o hipop-neas superior a 5/h. Es grave si el IAH es superior a 30/h.• En un paciente roncador, se debe descartar un SAHOSdebido a sus consecuencias significativas sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y metabólica, así como sobre elriesgo de accidentes asociados a la somnolencia diurna.• El diagnóstico se basa en los registros realizados duranteel sueno: polisomnografía o poligrafía.• Existen muchas posibilidades terapéuticas, que depen-den del tipo y de la gravedad de la roncopatía: desde lacirugía de reducción tisular (p. ej., palatoplastia) a la ven-tilación nocturna mediante CPAP para un SAHOS grave.• Las indicaciones se deben comentar de forma multi-disciplinaria. Siempre deben asociarse medidas higienico-dietéticas, así como un tratamiento global del paciente,teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular y metabólico.

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Para saber másBilliard M, Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. Paris: Masson; 2011.

M.-P. d’Ortho ([email protected]).Service de physiologie, Centre du sommeil, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: d’Ortho MP. Del ronquido a la apnea del sueno. EMC - Tratado de medicina2013;17(1):1-7 [Artículo E – 1-0980].

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del ronquido a la apnea del sueño

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