terapia medica en apnea obstructiva del sueño
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TERAPIA MEDICA EN APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR1 ORL
CULIACAN SINALOAFEBRERO 2017
Introducción
Principal terapia CPAP
Aparatos orales
quienes no toleran CPAP
Existen otras opciones
HábitosExamen
exhaustivo del estilo de vida
Intervenciones en comportamientos
Perdida de peso
Suspender Alcohol y tabaco
Higiene del sueño
Posición Otras
Intervenciones en comportamientosPerdida de peso
Depósitos en cuello > presión de tejidos
> Circunferencia cervical > colapso velofaringeo
Grasa intrafaringea
Obesidad troncal < vol.
pulmonar
Intervenciones en comportamientosPerdida de peso
Peppard and colleaguesdemonstrated that a 10% weight loss predicted a26% reduction in the apnea–hypopnea index (AHI)
Smith and colleagues reported that a relativelymodest weight loss provides significant benefit for somepersons.
Intervenciones en comportamientosPerdida de peso
Algunos no son obesos
Algunos no se benefician de la
reducción de peso
-Sin perdida suficiente
-Alt. Craneofaciales-Alt. Control ventilatorio
Cirugía bariatrica75% reducción de
síntomas respiratorios
Guardiano S, Scott JA, Ware JC, et al. The Long-term results of gastric bypass on indexes of sleep apnea. Chest 2003;124: 1615-1619.
Intervenciones en comportamientosDejar de fumar
> dificultad para iniciar el sueño en fumadores Mantenimiento del sueño alterado > somnolencia diurna
4 a 5 veces mas de tener trastornos del sueño en fumadores
Disfunción VAS
Edema mucoso
Disfunción ciliar
> resistencia
Intervenciones en comportamientosDejar de fumar
Parches de nicotina sin evidencia de mejorar SAOS o disminución de peso
Reducción total del sueño, eficacia sueño reducida, REM reducido
Dejar de fumar Beneficios generales
Intervenciones en comportamientosHigiene del sueño
Vivimos en una sociedad privada de
sueñoPredisposición a
SAOS
Respuesta hipoxia/hipercapnia disminuida apnea
desaturación
Colapso incrementa con la privación a
largo plazo
Colapso > en la fragmentación del
sueño
Intervenciones en comportamientosPosición corporal
Aumento del colapso Gravedad lingual
Pacientes muy obesos con SAOS persisten aun con cambios de posición.
Alteraciones de la posiciones mas notorias en NREM
Intervenciones en comportamientosAlcohol
En SAOS lo ideal: abstenerse
Evitarlo 2 horas antes de acostarse
En especial si la eficacia del CPAP disminuye
Intervenciones en comportamientosHipnóticos y sedantes
Falta de estudios, poblaciones pequeñas La seguridad de benzodiacepinas en SAOS permanece incierta.
In a group of patients with mild insomnia and sleep apnea (AHI, 8.8 ± 5.3, mean ± SE), 15 to 30 mg of temazepam did not significantly increase the AHI or alter the degree of oxyhemoglobin desaturation, compared with placebo.
In a group of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease, no significant increase in the group average AHI was observed following 0.25 mg of triazolam
Camacho ME, Morin CM. The effect of temazepam on respiration in elderly insomniacs with mild sleep apnea. Sleep 1995;18: 644-645.
65. Steens RD, Pouliot Z, Millar TW, et al. Effects of zolpidem and triazolam on sleep and respiration in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Sleep 1993;16:318-326.
Intervenciones en comportamientosAnestésicos y narcóticos
Se han reportado efectos obstructivos en VA tras la administración de narcóticos IV.
Tratar de evitarlos en SAOS.
Utilizarlos solo en casos muy necesarios con monitoreo cuidadoso.
Anestesia general Inestabilidad VAS reducción tono muscular.
Intervenciones en comportamientosAnestésicos y narcóticos Evitar uso de opioides
2 estudios han informado > prevalencia apnea central del sueño en uso de metadona.
Wang D, Teichtahl H, Drummer O, et al. Central sleep apnea in stable methadone maintenance treatment patients. Chest 2005; 128:1348-1356.
Teichtahl H, Prodromidis A, Miller B, et al. Sleep-disordered breathing in stable methadone programme patients: a pilot study. Addiction 2001;96:395-403
Intervenciones en comportamientosBarbitúricos
Reduce actividad hipogloso
Reduce tono de dilatadores Oclusión
Intervenciones en comportamientosOtros
Sildenafil• Congestión nasal• Vasoconstricción
pulmonar hipoxia• Uso con precaución
Testosterona• Se han reportado
efectos adversos en VAS
• Sin estudios concluyentes
• Uso con precaución en SAOSZias N, Bezwada V, Gilman S, Chroneou A. Obstructive sleep apnea
and erectile dysfunction: still a neglected risk factor? Sleep Breath2009;13:3-10.
Consideraciones endocrinológicas
Hipotiroidismo
• Screening• Terapia hormonal
mejora SAOS
Estrógenos y progesterona
• M:F 2-3:1• Postmenopausia
se iguala• Terapia hormonal
mejora SAOS
Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-613.
Shahar E, Redline S, Young T, et al. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1186-1192.
Intervención farmacológicaOxigeno suplementario
Objetivo valioso Prevenir hipoxia
Estudios previos: Oxigeno
suplementario
incrementa apnea-
hipercapnia-AR
from Martin RJ, et al: Acute and long-term ventilatory effects of hyperoxia in the adult sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1982;125:175-180
sat
apnea
Intervención farmacológicaOxigeno suplementario Disminuye bradicardia en apneas
Mejora saturación
No mejora somnolencia diurna
No disminución significativa de apneas
Desaturaciones en OSA > 4% hiperglicemia, enf. CV.
Insuflación nasal
Un estudio demostró que un flujo alto (20 L / min) Humidificado administrado a través de una cánula nasal es capaz de disminuir el AHI de 28 ± 5 a 10 ± 3. (11 sujetos)
Terapia puede ser prometedora
Falta de evidencia
McGinley BM, Patil SP, Kirkness JP, et al. A nasal cannula can be used to treat obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:194-200.
Intervención farmacológicaAntidepresivos
Protriptilina
• A. tricíclico• Reportes de reducción de
apneas y narcolepsia• Reduce REM• Incrementa tono de
dilatadores• Efectos negativos boca
seca, tenesmo urinario, estreñimiento, confusión, ataxia.
ISRS
• Mejora respuesta ventilatoria al CO2 y la ventilación durante el sueño
• Aumenta latencia del sueño
• Reduce REM• Falta evidencia
Intervención farmacológicaEstimulantes Modafinilo, armodafinilo: alfa 1 adrenérgico
Aprobados por la FDA En tx de somnolencia residual en pacientes tratados adecuadamente con CPAP.
Efectos secundarios cefaleas, ansiedad, nerviosismo
Terapia mecánica
CPAP Intervención de
1era líneaDilatadores
nasalesStents
nasofaríngeosEstimulación de
VAS
Terapia de combinación
Estimulación cardiaca
Resincronizacion cardiaca
Terapia mecánicaDilatadores nasales Resistencia nasal elevada obstrucción VAS
Vasoconstrictores nasales: mejoran ronquido y apnea el 10% de los pacientes
En múltiples estudios no han mejorado AHÍ
Sin impacto en SDB
Se ha reportado mejoría en intensidad de ronquido
Aconsejados en roncadores con OSA
Terapia mecánicaStents nasofaríngeos
Reportados en 1970
Pocos lo toleran
Alrededor de 2/3 presentan
mejoría subjetiva
Sin mejoría en calidad de
sueñoFalta evidencia
Terapia mecánicaEstimulación de la vía aérea superior
Estimulo de dilatadores
Electrodos submentonianos, transhioidales,
intraorales
Resultados decepcionantes
Estimulo IM geniogloso e
hipogloso
Estimulación ramas de N.
hipogloso
Disminuye cierre en VAS y aumenta flujo insp. Máximo.
Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, et al:Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve inobstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg2001;127:1216-1223
Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, et al: Therapeutic electrical stimulationof the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1216-1223
Terapia mecánicaEstimulación de la vía aérea superior
Resultados alentadoresRequiere mas estudios
Detalles técnicos por resolver
Mal funcionamiento del
equipo
No precipita despertaresSe considera una promesa en tx de
SAOS
Terapias cardiacas
Sobre estimulación auricular Garrigue et al (2002) Disminución de AHÍ de 28 ± 22 a 11 ± 14 Estudios no replicados No se recomienda terapéutica viable
Garrigue S, Bordier P, Jais P, et al. Benefit of atrial pacing in sleepapnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404-412
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th Edition, by Meir H. Kryger, MD, FRCPC, Thomas Roth, PhD, and William C. Dement, MD