cuerpos extranos via aerea(1)

5/8/2018 Cuerpos Extranos via Aerea(1) - slidepdf.com

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INTRODUCCIÓN

La aspiración de cuerpos extrañosen la vía aérea es un hecho frecuente enla infancia y representa alrededor del 7%de las muertes accidentales en menoresde 4 años. La morbilidad y mortalidadasociadas a la aspiración de cuerpos ex-traños disminuyen considerablementecon un diagnóstico prec oz y un trata-miento adecuado. Si la historia clínica essugerente de aspiración, se deberá rea-lizar una broncoscopia, incluso si la ex-ploración física es normal y los hallazgosradiológicos son negativos.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La mayor parte de los pacientes quesufren un episodio de aspiración se en-cuentran entre el año y los 5 años de vi-da. La máxima incidencia se encuentraen el grupo de edad de menos de 3 años(73%). La causa reside en la tendenciaque tienen los niños de esta edad a ex-plorar con la boca el mundo que les ro-dea. Además, el desarrollo completo dela dentición no se ha produc ido todavíay los mecanismos neuromusculares dela deglución no están del todo maduros.Hay que destacar también la insuficien-te educac ión sanitaria preventiva que so-bre este tema existe; con mucha fre-cuencia, son los propios p rogenitores,o cuidadores, los que p roporcionan fru-tos secos o alimentos con semillas a ni-

ños de esta edad . Los varones presen-tan una incidencia dob le que las niñas.

El tipo de cuerpo extraño aspirado de-pende de la dieta, las costumbres socia-les y el grupo de edad. Los de tipo vege-tal, frutos secos y semillas, son con mucholos más frecuentes en nuestro ámbito y enel grupo de 1 a 3 años. En niños mayoresde 10 años, los cuerpos extraños más ha-bituales en el árbol traqueobronquial co-rresponden a piezas de bolígrafos y pe-queños elementos de plástico (Figura 1).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El episodio de aspiración se puededividir en tres fases o etapas:

1. La fase inicial se caracteriza por laaparición de tos, respiración ruidosa

Cuerpos extraños en la vía aérea

La aspiración de cuerpos extraños es una patología prevalente en la edad pediátrica con unaimportante morbi-mortalidad asociada. Con frecuencia, el diagnóstico se retrasa, siendo esto la causade la aparición de complicaciones. La identificación del episodio de aspiración, con sus signos clínicoscaracterísticos, resulta fundamental para establecer un diagnóstico precoz y planear el tratamientoadecuado. Las pruebas diagnósticas deben ir encaminadas a disminuir el número de b roncoscopiasinnecesarias en patologías respiratorias que remedan la aspiración de cuerpos extraños y a evitarretrasos en el manejo de pacientes que han aspirado y precisan una exploración endoscópica urgente.Debido a que la mayor parte de los casos son debidos a la aspiración de frutos secos, semillas opequeñas piezas de juguetes, es necesaria una educación sanitaria preventiva de padres ycuidadores.Aspiración de cuerpo extraño; Broncoscopia; Obstrucción de la vía aérea.

FOREIGN BODIES IN THE AIRWAYForeign body aspiration remains a common pediatric prob lem with significant morbi-mortality.Frequently, diagnosis is delayed and complications then appear. A clinical history suggestingforeignbody aspiration is crucial in establishing the diagnosis and planning management. Ideal diagnosticmethods would minimize unnecessary bronchoscopy for conditions that mimic airway foreign bod iesand avoid d elay when patients with high suspition of aspiration require an urgent airway endoscopy.Parents and caretakers should be instructed to abstain from feeding nuts and seeds to young childrenand to keep small and potentially ingestible objects out of their reach.Foreign b ody aspiration; Bronchoscopy; Airway obstruction.

J.L. Antón-Pacheco Sánchez, J. Cuadros García

Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid

Resumen

La aspiración de cuerpos extraños

es una patología prevalente en la edad

pediátrica con una morbi-mortalidad

significativa.

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2002;6(10):921-926.

Los varones menores de tres años

de edad presentan la mayor incidencia

de aspiración de cuerpos extraños. Los

frutos secos y las semillas son los cau-

santes de la mayoría de las aspiraciones.

La sintomatología típica se carac-

teriza por la existencia de tos, respi-

ración ruidosa y sensación de ahogo o

sofocación. No obstante, ésta varía en

función de la fase en la que nos en-

contremos y de la localización anató-

mica del cuerpo extraño.



y sensación de ahogo o sofocación. Elpaciente p resenta habitualmente restoso partículas de comida en la boca y es-

tá inquieto. En estos primeros momentos,existe el riesgo de obstrucción completade la vía aérea y por tanto de asfixia. Es-ta fase se puede identificar habitualmenteen la anamnesis y resulta fundamentalpara el diagnóstico. No obstante, en oca-siones los padres o cuidadores obvian odisminuyen la relevancia de esta fase enun deseo de minimizar los síntomas y evi-tar los procedimientos invasivos. Los ni-ños mayores son generalmente capacesde relatar los síntomas de esta fase ini-

cial con bastante fiabilidad.2. Intervalo asintomático: el cuerpo ex-traño se aloja distalmente en el árboltraqueobronquial y cesan los sínto-mas irritativos iniciales. En esta fase,se corre el riesgo de retrasar el diag-nóstico, ya que la sintomatología noes tan aguda y llamativa.

3. Complicaciones: en caso de no ex-traerse el cuerpo extraño, puedenaparecer síntomas tales como: fiebre,tos, hemoptisis y empeoramiento delestado general. Esta clínica se co-rresponde con complicaciones y se-cuelas pulmonares del tipo: atelec-tasia, neumonía, absceso o bron-quiectasias. Es muy significativo queniños estudiados en consulta por toscrónica, neumonías recurrentes obronquitis espásticas son diagnosti-cados en última instancia de aspi-ración de cuerpo extraño.Las manifestaciones clínicas también

pueden variar en relación con la locali-zación del cuerpo extraño:

— Larínge: es una localización poco fre-cuente excepto en niños menores de

un año. Es habitual la presencia detos, estridor, disnea e incluso odi-nofagia. El riesgo de obstrucción com-

pleta y asfixia es aquí mayor que enotras localizaciones.

— Tráquea: nos podemos encontrar uncuerpo extraño en la tráquea cuan-do existe una estenosis a este nivelo bien como consecuencia de una fís-tula esófago-traqueal producida porun cuerpo extraño esofágico de largaevolución. La existencia de tos per-sistente, junto con estridor y sensaciónde ahogo o sofocación, es lo más lla-mativo. En la auscultación es posible

escuchar el denominado “ruido en ban-dera”, producto de la vibración delcuerpo extraño en el interior de la trá-quea por el flujo de aire ventilatorio.

— Bronquios: es la localización más fre-cuente y especialmente en el bronquioprincipal derecho por sus caracterís-ticas anatómicas. Es habitual la pre-sencia de tos, pero no existe estridory la sensación de disnea o sofocacióndisminuyen ostensiblemente. La exis-tencia de hipoventilación, roncus y si-bilancias es la norma en la ausculta-ción del hemitórax afecto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Históricamente, se ha recomendado

realizar siempre un estudio radiológico enlos pacientes con sospecha de aspiración

de cuerpo extraño. No obstante, entre un20 y 50% de los casos confirmados de as-piración tienen una radiografía de tórax sinhallazgos patológicos. Se efectuan habi-tualmente radiografías, posteroanterior ylateral, de tórax o bien de cuello si se sos-pecha que la localización es laríngea o enla porción superior de la tráquea.En loscuerpos extraños de localización bronquial,se debe realizar una radiografía de tóraxpóstero-anterior en inspiración y en espi-ración con objeto de demostrar atrapa-miento aéreo (hallazgo precoz). Esta cir-cunstancia es debida a un mecanismo val-vular que permite la entrada de aire pero

no la salida en el bronquio ocupado por uncuerpo extraño (Figura 2). En el caso deproducirse una obstrucción completa deun bronquio observaremos una zona deatelectasia o condensación en la rad io-grafía (hallazgo tardío). Muy ocasional-mente el objeto aspirado es radiopaco per-mitiendo entonces su localización precisa.

Otras pruebas de imágen, como latomografía axial computerizada o la bron-cografía, rara vez están indicadas y nose realizan rutinariamente. La fluorosco-

pia es, para algunos autores, una prue-ba útil y recomiendan su utilización cuan-do la radiografía de tórax es normal y lasospecha de aspiración fundada. En nues-tro medio, no se realiza habitualmente.

DIAGNÓSTICO

Una historia clínica altamente sos-pechosa de aspiración de c uerpo ex-traño, relatada por los padres, cuidado-res o bien por el propio paciente, impli-ca una alta probabilidad de haberse pro-ducido. No obstante, una anamnesis ne-gativa no descarta completamente quehaya ocurrido. Por tanto, la descripc iónclínica del episodio de aspiración en lostérminos establecidos anteriormente se-rían suficientes para indicar la realizaciónde una broncoscopia. En estos casos con

historia positiva no es necesario realizaruna radiografía de tórax, ya que los fal-922

FIGURA 1.A. Cuerpo extraño

de tipo vegetal(fruto seco) en un

bronquio.B. Cuerpo extraño

de plástico(capuchón de

bolígrafo)enclavado en el

bronquioprincipal derecho.

La mayor parte de los objetos as-

pirados no son radiopacos. Los signos

radiológicos de sospecha de aspira-

ción de cuerpo extraño son el atrapa-

miento aéreo y la atelectasia. Con fre-

cuencia, la radiografía de tórax es nor-

mal en pacientes que han aspirado.

La identificación del episodio de

aspiración, anamnesis compatible, es

suficiente para establecer un diagnós-

tico de sospecha e indicar la realiza-

ción de una broncoscopia.

A B



sos negativos son frecuentes. En la aus-cultación pulmonar, es habitual la pre-sencia de roncus, sibilancias e hipoven-tilación localizada. En los pacientes conanamnesis dudosa o en los que las ma-nifestaciones clínicas y la exploración sonpoco concluyentes, estaría indicado larealización de un estudio radiológico eninspiración y espiración (Algoritmo).

TRATAMIENTO

Ante una sospecha fundada de cuer-po extraño en la vía aérea, se debe efec-tuar una broncoscopia para confirmarel diagnóstico y extraerlo. La mayoría delos pacientes ya han pasado el episodioinicial, o fase aguda, cuando son lleva-dos al servicio de urgencias y no p re-sentan un riesgo vital. Por ello, se debe

planificar adecuadamente la extracciónendoscópica del cuerpo extraño reuniendoel personal y el material apropiados. És-ta se debe realizar, de forma ideal, enmenos de 24 horas desde el episodio deaspiración. El procedimiento se efectuaen quirófano, bajo anestesia general y seutiliza un broncoscopio rígido de tamañoadecuado para la edad del paciente.És-te es más apropiado para niños que el fi-brobroncoscopio; ya que, permite con-trolar la vía aérea de forma segura y ade-más ventilar al pac iente. Este instrumen-to admite lentes u ópticas de diferentestamaños que, adaptados a una cámarade vídeo, ofrecen una visión excelente.Existen, también, una gran variedad depinzas de extracción y pinzas con ópti-ca acoplada, que permite elegir la másadecuada en cada caso (Figura 3). Des-pués de la extracción, es necesario re-alizar una exploración completa de la víaaérea para descartar la existencia de otroscuerpos extraños o de patología traque-obronquial.

El papel del fibrobroncoscopio en elprotocolo terapéutico queda circunscri-

to a dos aspectos: 1. La exploración dela vía aérea en los pacientes con anam-nesis y clínica no concluyentes (casos

dudosos), pero con hallazgos radioló-gicos compatibles con aspiración (Al-goritmo); y, 2. La extracción de cuerposextraños o fragmentos de los mismosalojados distalmente en el árbol bron-quial.

El drenaje postural, la fisioterapiarespiratoria y la administración de bron-codilatadores y antibióticos pueden sernecesarios para el tratamiento de los pa-cientes con pequeños cuerpos extrañosde localización periférica que no han po-dido ser extraidos broncoscópicamen-te.

El paciente que presenta una obs-trucción completa de la vía aérea por uncuerpo extraño requiere una considera-ción distinta. Se puede reconocer clíni-camente en un niño consciente, cuan-do aparece una dificultad respiratoria re-pentina y grave, con imposibilidad de to-ser o hablar. Se trata de una situacióndramática que requiere una actuación in-mediata. En niños menores de un año sedeben dar unos golpes secos en el dor-

so y en los mayores se efectuará la ma-niobra de Heimlich. Estos procedimien-

tos están contraindicados cuando la obs-trucción de la vía aérea es incompleta (sereconoce por la presencia de tos y ca-

rraspeo); ya que, pueden empeorar la si-tuación, transformando la obstrucción encompleta.

PRONÓSTICO

Un diagnóstico p recoz y un trata-miento adecuado realizado por un equi-po instruido en la técnica broncoscópicason la mejor garantía para un b uen re-sultado final. El retraso en el diagnósticoconlleva un incremento tanto en la mor-bilidad como en la mortalidad, que pue-de variar desde una obstrucción com-pleta de la vía aérea hasta infeccionespulmonares recurrentes. Los cuerpos ex-traños retenidos en la vía aérea durantelargo tiempo pueden producir neumonía,

atelectasia, bronquiectasias, granulomase incluso estenosis.

FIGURA 2.A. Radiografí

tórax eninspiración.B.Radiografíatórax enespiración. Sobservaatrapamientoaéreo en elhemitóraxizquierdo.

A B

FIGURA 3.A. Instrumentnecesaria parextracción decuerpos extraen la vía aérebroncoscopiorígidos, lentepinzas dediferentestamaños.B. Broncoscorígido con pinóptica extrayun objeto

metálico.

A B

La exploración endoscópica de la

vía aérea (laringo-traqueo-broncosco-

pia) es un procedimiento diagnóstico y

terapéutico. Ante una sospecha de as-

piración de cuerpo extraño, se debe re-

alizar de forma precoz y por personal

entrenado.

El pronóstico es favorable si el diag-

nóstico ha sido precoz y el tratamiento

adecuado. Los cuerpos extraños re-

tenidos en el árbol traqueobronquial

durante largo tiempo presentan com-

plicaciones infecciosas pulmonares y

mayor riesgo en la extracción.



BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artícu-lo a juicio del autor.

1.** Barrios JE, Gutiérrez C, Lluna J, VilaJJ, Poquet J, Ruiz-Comapany S. Bron-chial Foreign body: should bron-choscopy be performed in all patientswith a choking crisis? Pediatr Surg Int 1997; 12: 118-120.

Establece una comparación clínico-radioló-gica en una serie de 100 pacientes someti-dos a broncoscopia por sospecha de aspi-ración. La crisis de atragantamiento es el pa-rámetro más fiable (alta sensibilidad y espe-cificidad) y los hallazgos radiológicos lo sonmenos (alta sensibilidad y baja especificidad).

2.** Black RE, Johnson DG, Matlak ME.Bronchoscopic removal of aspiratedforeign bodies in children. J Pediatr Surg 1994; 29: 682-4.

Hace referencia a los aspectos d iagnósti-cos, especialmente la utilidad de la radio-grafía de tórax en una larga serie de 440casos. Las complicaciones de la broncos-copia son, en su criterio, mínimas en ma-nos experimentadas.

3.*** Holinger LD. Foreign bodies of the air-way and esophagus. En: Holinger LD,Lusk RP, Green CG (eds.). PediatricLaryngology and Bronchoesophago-

logy. Philadelphia: Lipp incott-RavenPublishers, 1997. p. 233-51.

Este capítulo explica de forma clara y di-

dáctica los aspectos clínicos y diagnósti-cos de la aspiración de cuerpos extraños.La parte dedicada al tratamiento (broncos-copia) es de especial interés.

4.** Martínez J, Figuerola J, Tomás M.Cuerpos extraños laringotraquealesen la Infancia. En: Tomás, M y Bernal,M (eds.). Tratado de Otorrinolarin-gología Pediátrica. Girona: Alzamora,2000. p. 433-6.

Revisión completa del tema con mayor in-cidencia en los aspectos clínicos y diag-nósticos.

5.** Swanson KL, Prakash UB, MidthunDE, Edell ES, Utz JP, McDougall JCet al. Flexible bronchoscopic mana-gement of airway foreign bodies inchildren. Chest 2002; 121: 1695-700.

Versa sobre la utilidad del fibrobroncos-copio en el tratamiento de los cuerpos ex-traños en la vía aérea. Concluye que esteinstrumento es seguro y recomendable enel manejo de estos pacientes. No obstan-te, la instrumentación rígida siempre debeestar disponible.

6.** Tan HK, Brown K, McGill T, Kenna MALund DP, Healy GB. Airway foreign

bodies: a 10 year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 91-9.

Completo estudio con un número importante

de casos y múltiples variables analizadas.Apunta la fluoroscopia como un métododiagnóstico útil en el caso de que la ra-diografía de tórax sea normal y la sospechade aspiración fundada.

7.** Martinot A, Closset M, Marquette CH,Hue V, Deschildre A, Ramon P et al.Indications for flexible versus rigidbronchoscop y in children with sus-pected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit care Med 1997; 155: 1676-9.

Compara las dos técnicas broncoscópi-cas que se utilizan en la extracción decuerpos extraños en la vía aérea. Esta-

blece sus indicaciones y posibles com-plicaciones.

8.*** Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pip-pus KJ. Foreign body aspiration in chil-dren: Value of radiography and com-plications of bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998; 33:1651-4.

Se valora la utilidad de la radiografía de tó-rax en el diagnóstico de aspiración de cuer-po extraños. Concluye que, si la clínica escompatible con aspiración, no es precisorealizar prueba de imagen alguna.

924



Varón de dos años de edad que acu-de al servicio de urgencias por haber su-frido una crisis de atragantamiento al co-mer cacahuetes hace aproximadamen-te dos horas. Según relatan los padres,el niño presentó súbitamente un accesode tos con c ianosis y respiración difi-cultosa que cedió en pocos minutos.

En la exploración física, el pacientese halla en una situación estable, sin di-

ficultad respiratoria, no existe c ianosisy la tos ha desaparecido casi por com-pleto. En la auscultación pulmonar, exis-te una ligera hipoventilación en base de-recha.

Se realiza una radiografía de tóraxen inspiración y expiración que resultaser normal.

Diagnóstico: sospecha d e aspira-ción de cuerpo extraño.

Tratamiento: en el mismo día del epi-sodio de atragantamiento, se efectua

una broncoscopia rígida con anestesiageneral. Se procede a la extracción com-pleta de un fragmento de cacahuete alo- jado en el bronquio intermedio derecho.Aspiración de la escasa secreción bron-quial y revisión endoscópica del árboltraqueobronquial sin encontrar otroscuerpos extraños.

Evolución: favorable, reinicia la ali-mentación oral a las 6 horas del pro-cedimiento y es dado de alta a las do-ce horas de la extracción.

Caso clínico



926

ALGORITMO:ASPIRACIÓNDE CUERPO

EXTRAÑO.

Extracción cuerpo extraño

Alta

Anamnesis y clínicaconcluyentes

Broncoscopia rígida

Anamnesis y clínicano concluyentes

SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

Radiografía tórax

Hallazgos rad iológicoscompatibles

Sin hallazgosradiológicos

No cuerpo extrañoCuerpo extraño

Broncoscopia flexible

cuerpos extranos via aerea(1)

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