control de calidad externo
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Control de Calidad Externo
Intervalos de Referencia
Yonny Aichele Gümpel
Tecnólogo Médico
Encargado de Calidad
Hospital Las
Control de calidad externo
Requisito de calidad Variabilidad Biológica◦ Mínima
◦ Deseable
◦ Optima
CLIA
RILIBAK
Percentil estado del arte
Criterio de TONKS
Criterio de Aspen
Variabilidad Biológica
Resultante de todos los factores que interactúan en y entre los individuos y condicionan el estado de salud o enfermedad.
CLASIFICACIÓN:
Hereditaria: Factores genéticos.
Fisiológica: Factores Ambientales.
Reactiva: Respuesta a la
agresión.
Iatrogénica: Secundaria a la
intervención medica, fármacos.
VB INTRAINDIVIDUAL Cambios diarios o estacionales en los valores
de los analitos por variables como:◦ La luz (Cortisol, ACTH)
◦ Edad, deporte
◦ Ritmos Biológicos, EMBARAZO (Hierro en mujeres)
◦ STRESS
VB INTERINDIVIDUAL
Los valores entre diferentes individuos varían de acuerdo a◦ SEXO
◦ LUGAR GEOGRAFICO
◦ HABITOS DEPORTE
TABAQUISMO
◦ RAZA
◦ DIETA
◦ FARMACOS
VARIABILIDAD TOTAL
Variabilidad biológica como
limite analítico de desempeño
Criterio de TONKS (VBT)
Herramienta estadística para adoptar una variabilidad analítica de aquellos analitos que no están valorados en las tablas de variabilidad biológica con el fin de respetar el criterio medico
Se toma con una variabilidad menor del 25%, también es conocida como variabilidad Biológica conforme (VBT).
Los datos se deben tomar de los valores de referencia del analito.
Definición operacional:
V.ref mayor – V.Ref menor x 25
Media del rango de valor de referencia
Criterio de ASPEN
(TONKS/2) Herramienta estadística para adoptar una
variabilidad analítica de aquellos analitos que no están valorados en las tablas de variabilidad biológica con el fin de respetar el criterio medico, se toma con una variabilidad menor del 12.5%, también es conocida como variabilidad Biológica conforme (VBA). Los datos se deben tomar de los valores de referencia del analito.
Definición operacional:
V. referencia mayor – V. referencia menor *12.5
Media del rango de valor de referencia
Ejempl
o
Colesterol Total
IR:150-200 mg/dl
X= 175 mg/dl
Rango =2(IRmax-X) = (200-175)x2 =
50
DSB = Rango/4 = 50/4 = 12.5
TONKS =12.5 *100= 7.14
175
ASPEN y SEIS SIGMA
TONKS =12.5 *100= 7.14%
175
ASPEN = TONKS = 3.6%
2
SIGMA = TONKS = ASPEN = 1.2%
6 3
Conferencia de Consenso
Internacional de Estocolmo (1999)
Definió las especificaciones de la
calidad analítica en el laboratorio
clínico según un modelo jerárquico
con cinco alternativas relacionadas
con la satisfacción de las necesidades
de los médicos en su uso de los datos
del laboratorio
Jerarquización de estrategias
para fijar metas de calidad
Evolución clínica
Relevancia médica(Variación
biológica)
Opinión de expertos
Análisis de grupo par
Estado del arte
Acotar la variación analítica con
efecto en los resultados
clínicos. Están descritos únicamente para detección
de:
◦ Hipotiroidismo
◦ Evaluación del riesgo de Enfermedad cardíaca y del Cáncer de próstata
◦ Diabetes mellitus
◦ Infarto agudo de miocardio
◦ Seguimiento de pacientes diabéticos y de pacientes con tumor testicular
Acotar la variación analítica con
efecto en las decisiones
clínicas generales1. Diagnóstico
Se compara el resultado de un paciente con un valor cut-off o un intervalo de referencia poblacional, lo que requiere acotar la desviación analítica.
2. Seguimiento de pacientes y el pronóstico y la evaluación del efecto del tratamiento.
Se comparan varios resultados consecutivos del mismo paciente, para lo que se debe minimizar la imprecisión analítica.
En ambos casos, las especificaciones de la
calidad se derivan de los valores de variación
biológica individual e interindividual, descritos
para 287 magnitudes
Recomendaciones de grupos de
profesionales Como el National Colesterol
Education Program Laboratory
Standardization Panel y las Guías
propuestas para el control interno de
la calidad analítica en el laboratorio
clínico
CAP
Especificaciones propuestas por
ley
CLIA en EE.UU
Richtlinie (RiliBÄK) en Alemania
Organizadores de programas de evaluación externa de la calidad.◦ AEFA-AEBM programa de supervisión
externa de la calidad [PSEC]
◦ SEQC programa de garantía externa de la calidad [PGCLC]).
Estado de la técnica
Recomendaciones de programas de
intercomparación y fabricantes
Materiales de referencia
Conmutabilidad
Definición:
“Propiedad que indica que el Control
se comporta como una muestra
clínica que carece de efecto matriz”
Armonización
(Constitucion de datum)
Se utilizan los elementos comunes entre los programas, para que la información sea compatible. Éstos son:
–Identificación numérica del laboratorio.–Ciclo anual.–Período mensual.–Magnitud.–Resultado numérico informado por el laboratorio –Valor de comparación que se utiliza para confeccionar la evaluación del resultado numérico informado por el laboratorio.–Definición del valor de comparación.
Cadena de Trazabilidad
Definición:
◦ “La propiedad de un resultado de
medición, que permite relacionarlo a una
referencia documentada, usualmente
nacional o internacional, a través de una
cadena ininterrumpida de comparaciones
que establecen una incertidumbre
conocida”
Responsables trazabilidad
Nivel 1: Organizaciones internacionales: OMS,
IFCC, BIPM, NIST. tienen la
responsabilidad de :
◦ Investigar y desarrollar procedimientos de
medición de referencia primarios,
secundarios o acordados por convención
internacional
◦ Investigar y fabricar calibradores primarios
(materiales de referencia certificados) o
calibradores acordados por convención
internacional con el fin de que sean
utilizados como base de la cadena de
trazabilidad de las mediciones.
Responsables trazabilidad
Nivel 2: Fabricantes de sistemas médicos para el
diagnóstico in vitro.
La responsabilidad ◦ Comienza en la utilización (cuando éstos
existan), de los calibradores primarios (materiales de referencia certificados), o calibradores acordados por convención internacional para la asignación del valor para un calibrador de trabajo del propio fabricante
◦ Termina en la asignación del valor para el calibrador comercial, a través de procedimientos de medición seleccionados por éste.
Responsables trazabilidad
Nivel 3: Los laboratorios clínicos son
responsables de:
◦ La adquisición y uso de calibradores
comerciales con trazabilidad metrológica
demostrada al Sistema Internacional de
Unidades (SI), cuando éstos existen
◦ La aplicación de sus procedimientos de
medición de rutina con competencia
técnica para la emisión de los resultados
de los pacientes.
Considerar la cadena de frio
Comité para la Trazabilidad en
Medicina de Laboratorio (Joint
Committee for Traceability in
Laboratory Medicine)
JTCLM Se constituyó el 2002 por la necesidad
de lograr métodos comparables por: ◦ BIPM, Bureau International des Poids et
Mesures
◦ IFCC International Federation of ClinicalChemistry
◦ ILAC International Laboratory AcreditationCooperation .
CDC
Lipid Standarization Program Material conmutable
Suero preparado según CLSI C37-A
(fresh-frozen off-the-clott)
Valores asignados por métodos de
referencia
150 participantes
4 veces al año
CAP
Hemoglobina Glicosilada Material conmutable
Sangre fresca completa de donantes y
diabéticos
Valor asignado por método de
referencia (USA National
Glycohemoglobin Standarization
Program)
2000 participantes
2 veces al año
CAP:
Encuesta suero conmutable
La realidad
Falta de estandarización Los resultados no son equivalentes
Valores de referencia distintos según
el método
Unidades de varias órdenes de
magnitud distintas
Valores de corte totalmente diferentes
(Troponina, Proteína C reactiva, etc.)
Al médico le resulta obvio que no
puede comparar los resultados.
Análisis del control externo
Evaluación por competencia
Calculo del ET◦ ET= % Sesgo+1.65%CV
El resultado debe compararse con el Requisito de Calidad
Si el ET local es menor al ETadebemos hacer la EVALUACION POR DESEMPEÑO
Evaluación por desempeño
Índice de Desviación Estándar
(SDI)•Cálculo:
• SDI = media del laboratorio – media del grupo análogo
Desviación estándar del grupo análogo
•El SDI objetivo es 0
• Los valores aceptables de SDI están entre +/–1.0.
•SDI entre +/– 1.0 y 1.5 puede tener un problema y el
laboratorio debe investigarlo.
• SDI de +/–2.0 o mayor. El laboratorio debe solucionar el
problema y corregir cualquier prueba/método/ instrumento
•La importancia relativa a la estadística de SDI depende
del tamaño del grupo análogo.
Coeficiente de variación
relativo La medición del coeficiente de
variación biológica CVB% y del
coeficiente de variación analítico
CVA% permite calcular fácilmente el
Coeficiente de Variación Relativo.
CVR = CVA%/CVB%
Evaluación por desempeño
OPSPEC CHARTS
90% detección de error
5% probabilidad de falso RECHAZO
Uso de un solo nivel
OPSPEC charts
Ejemplo Colesterol Total
Eta% por CLIA es 10%
Mi CV% es 2% (Normalizado al Eta% es
20% )
Mi %sesgo es 1% (Normalizado al Eta% es
10%)
Interpretacion OPSPEC
CHARTS normalizadas “Tierra firme” (bajo control) se debe
mantener en el tiempo este desempeño. “Aguas poco profundas” (entre las líneas
operacionales) se debe mejorar la imprecisión y si corresponde la inexactitud.
“Aguas profundas” (fuera de control) se debe mejorar la imprecisión e inexactitud.
Si el laboratorio no logra un desempeño óptimo puede cambiar su requisito asociado a la regla control de Westgard que le asegure un desempeño óptimo, modificando el número de mediciones del control.
Seis sigma
Un marco dado por el ETa menos el Sesgo y vemos cuántas veces cabe en él, nuestro coeficiente de variación.
SIGMA = (ETa% - |Sesgo%|) /CV%
Mientras más alto sea este resultado, es un mejor indicador. Si supera 6, diremos que nuestra técnica está "Sobre 6 sigma", lo cual es Excelente.
En cambio si estuviese en torno a 4, diremos que su desempeño es pobre y necesita mejorar.
Interpretación seis sigma
6 Sigma Word Class.
5 Sigma Excelente.
4 Sigma Bueno.
3 Sigma: Marginal.
2 Sigma: Pobre.
GRAFICA seis SIGMA
Lineas Sigma Todas parten en 100 del eje “Y”
Llegan al eje “X” a los siguientes puntos
6 sigma = 100/6 16,6
5 sigma = 100/5 20
4 sigma = 100/4 25
3 sigma = 100/3 33.3
2 sigma = 100/2 50
Ejemplo colesterol seis sigma
normalizados
ETA% = 10
|Sesgo%| = 1
CV% = 2
SIGMA = (10- 1) / 2
SIGMA=4.5
SIGMA = (ETa% - |Sesgo%|)
/CV%
Ejemplo colesterol seis sigma
Regla de tres:
Si el %CV es 2 con un %ETa de 10 entonces… ¿Cuanto sería el %CV si el ET es 100?
CV% = 2x100/10 = 20 (Eje X)
Si el |Sesgo%| es 1 con un %ETa de 10 entonces… ¿Cuanto sería el |Sesgo%| si el ET es 100?
|Sesgo%| = 1x100/10 = 10 (Eje Y)
Puedo comparar Métodos
Sugiere Reglas Mejora Continua
Se critico
SE crit= Sigma – 1.65
Interpretación SE critico Mayor a 4: excelente desempeño.
Entre 3 y 4: se debería mejorar el proceso de control de calidad interno. Por ejemplo: verificar el número de controles, para mejorar la imprecisión
Entre 2 y 3: se debe mejorar el proceso de control de calidad analítico interno. Por ejemplo: aumentar el número de mediciones de control, para disminuir la imprecisión.
Menor a 2: debe mejorar la exactitud y precisión. Revisar los procesos asociados a control de calidad interno y control de calidad externo.
Errores según perfil
El anoréxico:Este comportamiento se caracteriza por una búsqueda continua de estrechar los márgenes del control y el empleo de reglas más estrictas de lo realmente necesarias.
La consecuencia es un aumento importante en la probabilidad de falsos rechazos del control, lo que supone elevación de costes, pérdida de tiempo y toma de medidas correctivas innecesarias.
Errores según perfil
El jugador:
En aquellas ocasiones en las que una
regla de control es rechazada o incluso
cuando subjetivamente no se ajusta lo
suficiente al valor central, el jugador
repite de forma indiscriminada la
medición, hasta que fruto de la
imprecisión propia de la metodología
empleada ésta se ajusta al valor
esperado. Los datos obtenidos de esta
forma no son válidos para la gestión de
la calidad.
Errores según perfil
El ciego:
La utilización de límites de tolerancia
desproporcionadamente amplios o de
reglas de control muy poco exigentes
traen consigo la aceptación del control
en la mayor parte de las ocasiones,
con una patente disminución de la
probabilidad de detección de error.
No conformidades
Costo de calidad
Costo de
Conformidades
Costo de NO
Conformidades
Costo de
PREVENCION
EVALUACION
MANTENIMIENTO
Costo por
FALLAS
INTERNAS
Y EXTERNAS
Conclusiones
En resumen, la disponibilidad de
resultados de laboratorio
comparables, es todavía un desafío
en la Medicina de Laboratorio.
En forma práctica, el médico debe
optar por controlar a un paciente en
un mismo laboratorio y, si no es
posible, al menos realizarlo en un
laboratorio que trabaje con la misma
metodología.
Ejemplo PSA
Actualmente existen dos calibradores disponibles comercialmente, los cuales no sólo obtienen valores distintos, sino que inducen a decisiones diferentes con los pacientes:
Se sabe que 19% de los pacientes son candidatos a biopsia si la muestra para PSA es analizada con un calibrador, pero no con el otro y, sin embargo, ambos métodos utilizan el mismo y tradicional punto de corte de 4 ng/mL
EJEMPLO Colesterol
CDC Programa de Estandarización de Lípidos
Utiliza un suero conmutable
Es enviado 4 veces al año a más de 150 laboratorios en el mundo.
Este suero tiene un valor asignado por un método de referencia, lo que permite a los laboratorios participantes conocer la exactitud de sus valores individualmente.
Así, para establecer los niveles de riesgo de enfermedad ateroesclerótica, los valores de colesterol LDL >160 mg/dL o HDL <40 mg/dL, son aplicables mundialmente
VALORES DE REFERENCIA
VALORES DE REFERENCIA
Un valor de referencia biológico es “un
valor medido de una magnitud particular
obtenido con fines comparativos en un
individuo que cumple unos requisitos
preestablecidos.”
Cuando hablamos de individuos sanos
se denomina “valor de referencia
fisiológico”(VRF)
El cálculo de VRF se ve alterado por:
◦ La variabilidad biológica (Intra e Inter)
◦ El método utilizado para el estudio
VALORES DE REFERENCIA
PUEDO OBTENERLOS◦ Localmente
◦ Intralaboratorios
PUEDO ADOPTARLOS
De otro laboratorio
De distinto procedimiento de medida
De la Bibliografía
Obtención de Valores de
referencia Para la obtención de valores de referencia
biológicos poblacionales es necesario disponer de:
◦ Un procedimiento de medida de calidad suficiente
◦ Un procedimiento de obtención, traslado y manipulación de especímenes normalizado
◦ Criterios de variabilidad biológica
* Federación Internacional de Química Clínica (IFCC)
Valores de referencia(IFCC)
Los criterios de exclusión servirán
para que en la muestra de referencia
no exista variabilidad iatrogénica ni
variabilidad nosológica (patológica)
Los criterios de partición permitirán la
selección de individuos de referencia
que formen grupos homogéneos, es
decir, grupos en los que la variabilidad
biológica interindividual sea la menor
posible.
Criterios de exclusión
(Ejemplos) Enfermedades antiguas o
recientes,
Embarazo,
Lactancia,
Ingesta de ◦ Alcohol
◦ Medicamentos
◦ Drogas
Tabaquismo
Intoxicación laboral subclínica,
Hipertensión,
Dietas especiales,
Obesidad,
Ingesta reciente de alimentos,
Ejercicio intenso reciente.
Criterios de Partición
(Ejemplos) Ayuno
Dieta
Edad
Ejercicio
Fase del ciclo menstrual
Grupo sanguíneo
Hora de la obtención del espécimen
Localización geográfica
Origen étnico
Postura durante la extracción sanguínea
Ritmo circadiano
Sexo
Tabaquismo
Tiempo de embarazo
PARTICION
Pero en la práctica, para cada magnitud
biológica, sólo hay que tener en cuenta
aquellos factores de variación de los
que se sabe por la bibliografía que son
lo suficientemente importantes como
para dar lugar a particiones (o
estratificaciones).
PARTICION
EK. Harris y J.C. Boyd Este método se aplica a dos grupos
de valores de referencia biológicos
con el mismo número de datos (60 o
más cada uno) para decidir si deben
mantenerse separados o pueden
mezclarse.
El método tiene en cuenta dos
criterios, el segundo de los cuales se
aplica según el resultado de aplicar el
primero:
EK. Harris y J.C. Boyd
Primer criterio Si el cociente entre las desviaciones
típicas de cada grupo, usando la
mayor de ellas como numerador, es
superior a 1,5 es aconsejable
mantener separados los dos grupos.
Si el resultado es inferior, aplicar el
segundo criterio
EK. Harris y J.C. Boyd
Segundo criterio Calcular los estadísticos
Donde son los estadísticos que
deben calcularse para la prueba las medias de los dos grupos, las variancias de los dos
grupos en número de datos de ambos
grupos. La decisión es que si , es
aconsejable mantener separados los dos grupos
Tamaño muestral
◦ Considerar n=30 eliminando los valores
aberrantes (DIXON)
◦ Si se aplica Harris y Boyd debe ser n=60
◦ Aplicar método paramétrico
◦ Considerar n=120
◦ Intentar transformarlos matemáticamente para que sigan la ley Laplace-Gauss
◦ Si al aplicar las pruebas de Anderson-Darling, o de Shapiro-Wilk siguen la ley de Laplace-Gauss, aplicar método paramétrico
◦ Si las prueba resultan negativas corresponde aplicar métodos no paramétricos para el calculo
Tamaño muestral
Método paramétrico
Es igual al calculo de los limites en la Gráfica de Levey-Jennings
Calcular Media
Desviación Standard
Multiplicar la ds x 2
Limite Inferior = Media - 2ds
Limite Superior= Media + 2ds
Esta estimación se realiza ordenando los valores de referencia biológicos y tomando
◦ el valor con número de orden igual a 0,025(n+1), correspondiente al fractil0,025
◦ y el valor con número de orden igual a 0,975(n+1), correspondiente al fractil0,975.
Método No Paramétrico
Adoptarlos de otro laboratorio
Se seleccionan 20 individuos de referencia y se realizan las mediciones.
Para ahorrar dinero se puede hacer retrospectivo (Examen de Medicina preventiva)
El procedimiento identifica con un 95%
de seguridad cuando un intervalo no
debe adoptarse, siempre y cuando el
sesgo y la precisión del adoptante sean
comparables con la del otro laboratorio.
FLUJOGRAM
AMenos de
2 valores
fuera del
Intervalo
Se adopta el
Intervalo
candidatoObtener otros
20 datos
Menos de
2 valores
fuera del
Intervalo
Se rechaza
el Intervalo
candidato
SI
SI
NO
NO
Adoptar de la Bibliografía
Los procedimientos de medida usados para medir de la magnitud en cuestión generan errores sistemáticos muy diferentes entre si.
Para cada magnitud, esta información la da el coeficiente de variación interlaboratorial observado en un programa de control de la calidad interlaboratorial
Clasificación
Este coeficiente de variación refleja la dispersión de los errores sistemáticos de todos los laboratorios.
Seguimiento de los intervalos
Considerando una magnitud biológica
cuyos valores aumenten debido a
cierta enfermedad, resulta que:
Si la imprecisión interdiaria actual o el
sesgo son mayores que los que
afectaron la producción de los valores
de referencia biológicos, el número de
resultados falsos positivos será mayor
del previsto, con lo que disminuirá la
especificidad diagnóstica de la
magnitud biológica.
Seguimiento de los
intervalos Si la imprecisión interdiaria actual o el
sesgo son menores que los que
afectaron la producción de los valores
de referencia biológicos, el número de
resultados falsos negativos será
mayor del previsto, con lo que
disminuirá la sensibilidad diagnóstica
de la magnitud biológica.
Requerimientos de calidad de
acuerdo a nuestros intervalos
de referencia
Además de los requisitos para la imprecisión interdiaria y para el sesgo, se deberían establecer, los requisitos siguientes: ◦ Cambio de imprecisión interdiaria máxima
tolerada (respecto a la que afectó a los valores de referencia biológicos)
◦ Cambio de sesgo máximo tolerado (respecto al que afectó a los valores de referencia biológicos).
Conclusiones
1.- Cada vez que se establezcan intervalos nuevos, debe registrarse para su seguimiento posterior
Los requerimientos de Precisión Los requerimientos de Exactitud
2.- Además del análisis diario y mensual de Metrología, agregar el monitoreo de los cambios de %CV y Media actuales frente a los que existieron al momento del asentamiento de los valores de referencia.
Muchas Gracias