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INFORME ENTIDADES QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE

NIEGAN A AUTORIZAR OPORTUNAMENTE SERVICIOS DE

SALUD - AÑO 2013

CONSOLIDADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

ABRIL DE 2014

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1. INFORMACIÓN GENERAL

1.1 Información general de los sujetos visitados

No NOMBRE NIT

1 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A PERO TAMBIEN PODRA UTILIZAR LAS DENOMINACIONES ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y/O ALIANSALUD EPS S.A Y/O ALIANSALUD EPS

830113831-0

2 CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. 800140949-6

3 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA "COMFENALCO VALLE" 890303093-5

4 CAJA COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR 860066942-7

5 COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. COOMEVA E.P.S. S.A.

805000427-1

6 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A 830009783-0

7 FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S. 830003564-7

8 GOLDEN GROUP S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y PODRÁ USAR LAS SIGLAS GOLDEN GROUP S.A. EPS

900074992-3

9 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SIGLA NUEVA EPS S.A. 900156264

10 SALUDCOOP ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO "SALUDCOOP"

800250119-1

11 SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO S.A. PODRA UTILIZAR LA SIGLA SALUD TOTAL EPS S.A.

800130907-4

12 SALUDVIDA E.P.S. S.A. 830074184-5

13 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A. E.P.S. SANITAS S.A.

800251440-6

14 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S. 805001157-2

15 EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. 800088702-2

1.2 Información de la visita y del grupo visitador Las visitas fueron realizadas por funcionarios y contratistas de la Superintendencia Nacional de Salud asignados a la Delegada de Supervisión Institucional, durante el mes de febrero y los primeros días de marzo del año 2014, de acuerdo con los autos de visita expedidos y comunicados oportunamente a cada uno de los vigilados.

1.3 Objeto de la visita: Verificar el cumplimiento de las EAPB del Régimen Subsidiado frente a los catorce criterios descritos en la sentencia T- 760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la

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Corte Constitucional, en el marco de las funciones y competencias de la superintendencia Nacional de Salud.

1.4 Metodología aplicada en la auditoría Con el propósito de realizar la auditoria especial, la Superintendencia definió como período de verificación la información registrada por las EAPB correspondiente a la vigencia 2013, con el fin de verificar el comportamiento de las entidades respecto de los siguientes criterios definidos por la Corte Constitucional:

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.

Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.

Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.

Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.

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Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela”.

Durante la fase de planeación de la auditoría, se diseñó una herramienta que contenía la estructura previamente definida por esta Superintendencia para diligenciar por parte de las EAPB la información de las bases de datos, durante los días de ejecución de las visitas. La mencionada información, proveniente directamente de la fuente primaria, debía ser entregada insitu a los auditores designados antes del cierre de la visita, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB. Igualmente se diseñó una calculadora muestral1 que permitiera seleccionar la muestra representativa de los pacientes de alto costo, dados los requerimientos realizados por la Corte Constitucional y la importancia que presenta este grupo poblacional conforme a la prestación de servicios de salud y garantía de la calidad. A continuación se relacionan las bases de datos aplicables a las EAPB del régimen contributivo:

Bases de datos aplicables a las EAPB del Régimen Contributivo

N° Base Nombre

3 Base de datos de Quejas

4 Base de datos negaciones vigencia 2013 (Resolución 744 de 2012)

6 Base datos de Autorizaciones

7 Base de datos de pacientes Alto Costo

7.1 Muestra Base de Datos de la Base N° 7 Pacientes de Alto Costo

8 Base de datos de gestantes

9 Base de datos de servicios solicitados en CTC

10 Base de datos Segundo Concepto

11 Base de datos Tutelas

12 Base de datos Cobro Cuota Moderadora, servicios de urgencias y

hospitalización 13 Base de datos incapacidad o licencia de maternidad

14 Base de datos de Negación de Afiliaciones

15 Base de datos de usuarios retirados

16 Base de datos de autorizaciones de Transporte y Manutención

17 Base de Integralidad del Servicio

18 Base de datos de Mora diciembre de 2012 a diciembre de 2013

19 Base de datos pago incapacidad o licencia de maternidad

1 Ver anexo metodología calculadora muestral.

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Adicionalmente, se utilizaron las bases de datos de autorizaciones solicitadas por la Superintendencia por medio del formato Instrumento FE-ATSA-220120 y la base de datos de referencia y contra referencia solicitada a las Direcciones Departamentales de Salud bajo el instrumento de verificación de tiempos de SIRC. Igualmente se utilizó la base de datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de 2012 “archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB”, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social. En la fase de ejecución de la auditoría se entregaron a las EAPB los instructivos y se dieron las instrucciones pertinentes para la adecuada recolección de la información, priorizando el diligenciamiento y la entrega de la base de datos de alto costo y enfermedades catastróficas, con el fin de, previa aplicación de la calculadora muestral, obtener el conglomerado correspondiente. Igualmente se solicitó el CD, con el manual de autorizaciones, el de procesos de autorizaciones de Comité Técnico Científico- CTC, de referencia y contra referencia y el manual de afiliaciones. Los archivos entregados por parte de las EAPB, fueron verificados por los funcionarios comisionados, con el fin de establecer que cumplieran y se ajustaran a las características de estructura definida por la Superintendencia. De igual forma, durante la fase de ejecución y sobre los archivos precitados, los auditores efectuaron en campo algunos cruces y validaciones, confrontándolos con la fuente primaria de la información, por ejemplo base de autorizaciones, base de afiliados suspendidos y base de pacientes de alto costo, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB. Para efectos del desarrollo del trabajo, las bases de datos entregadas a las EAPB, fueron identificadas por los equipos auditores, de lo cual se dejó constancia en las respectivas actas de visita. Igualmente tanto en las actas de visita como en los anexos, los equipos auditores registraron las inconsistencias detectadas. Posterior al cierre de las visitas de campo, se realizó el análisis de los datos contenidos en cada base, con el software estadístico IBM SPSS STATISTICS V.20.0.

1.4.1 Análisis Estadístico

Finalizada la etapa de recolección de información por parte del grupo de auditores de la Superintendencia Nacional de Salud, se realiza la entrega formal de dichos instrumentos debidamente diligenciados por cada una de las EPS visitadas, al grupo de Sistemas de información, para la elaboración del análisis descriptivo pertinente, frente a los requerimientos impartidos por la Corte Constitucional en los catorce (14) criterios de la sentencia T-760 de 2008. Debido a que la sentencia T-760 de 2008, es enfática en la mayoría de los criterios en determinar la oportunidad en la autorización de algunos procedimientos, se utilizó como insumo de este cálculo, las fechas diligenciadas por las EAPB debidamente diferenciadas por los nombres descritos en las instrucciones impartidas por los auditores durante la visita de campo; los resultados a considerar de dicho cálculo, serán: el promedio de la

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oportunidad calculada, el valor mínimo y el valor máximo. Con los anteriores datos se realiza la debida descripción de la información reportada por las EPS según los criterios establecidos por la Corte Constitucional. En los criterios en los cuales se hace referencia a identificación o conteo de casos particulares como por ejemplo el criterio 11, en el cual se solicita identificar las negaciones de afiliaciones argumentando como motivo de negación la existencia de una persona en su grupo familiar que padezca una enfermedad catastrófica, se realizó un análisis descriptivo basado en el cálculo de frecuencias relativas, con el fin de identificar los porcentajes asociados a las causales expuestas por la EPS en las bases de datos diligenciadas. A continuación se presenta el análisis descriptivo por criterio y base de datos, con el fin de explicar cómo la información solicitada en las mismas permite responder a los requerimientos de la Corte Constitucional:

Criterio / Práctica violatoria del

derecho a la salud Metodología

Criterio 1: Se niegan a autorizar

oportunamente servicios de salud

incluidos en el POS.

Para el análisis de este criterio se tomó la base

de datos de autorizaciones para evaluar la

oportunidad. Se realizó el cálculo entre las

fechas de radicación y autorización de orden

médica, de igual manera se calculó la

oportunidad entre la fecha de autorización de

orden médica y prestación del servicio.

Además, se realizó el análisis de la respuesta

dada por las EPS al requerimiento identificado

con el NURC: 2-2013-107862, correspondiente

al formato Instrumento FE-ATSA-220120,

mediante el cual se solicitó información

relacionada con los tiempos de autorización

de algunos servicios trazadores.

De este modo, esta base de datos contribuye a

establecer si las EPS están efectuando o no,

autorizaciones oportunas.

Dicho lo anterior la oportunidad en la

autorización, se debe entender en los términos

que lo ha establecido la norma,

específicamente en el Decreto Ley 019 en su

artículo 125 y el numeral 2 del artículo 3 del

Decreto 1011 de 2006. Así las cosas, de

acuerdo a lo establecido por la Corte

Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008,

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el no cumplimiento de la oportunidad en la

autorización en términos legales de los

servicios POS, constituye una violación al

derecho a la salud.



excluidos del POS que se requieren

con necesidad y que no pueden ser

costeados por el interesado, bien sea

porque su costo le resulta impagable

dado su nivel de ingreso o porque le

impone una carga desproporcionada.

Para el análisis de este criterio se tomó la base

de datos de Comité Técnico Científico, esto

debido a que el criterio es enfático en evaluar

la oportunidad en la autorización de los

servicios de salud excluidos del POS. Se

determina para esta medida, el cálculo de la

oportunidad, como la diferencia en días entre

la fecha de solicitud del Comité Técnico

Científico y la fecha de respuesta del mismo,

evaluando solo los casos en los cuales fue

aprobado el servicio de salud por parte del

Comité. Para esto, se identificaron inicialmente

los casos presentados al CTC que fueron

aprobados. Con lo que se permite identificar

los casos que fueron negados y los tiempos de

autorización de servicios no POS, así como la

oportunidad en la que se dio respuesta de la

aceptación o negación del requerimiento ante

el CTC.


oportunamente servicios de salud con

el argumento de que la persona no ha

presentado la solicitud respectiva ante

el Comité Técnico Científico -CTC-.

Para el análisis de este criterio, se utilizó la

base de datos reportada a esta

Superintendencia según el requerimiento de la

resolución 744 de 2012 “archivo de

información general de negación de servicios

por parte de las EAPB”, emitida por el

Ministerio de Salud y Protección Social, en

cumplimiento de la orden 19 de la Sentencia T-

760 de 2008.

De este instrumento, se tomó como fuente de

resultados el campo No 14 de la estructura, el

cual tiene por nombre “concepto de negación

de servicio”, en el cual se solicita el motivo por

el cual se negó el servicio, dicho campo, esta

categorizado como “servicio ordenado por el

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médico tratante y no tramitado ante el CTC”

(NTR) y “servicio ordenado por el médico

tratante negado por el CTC” (NEG), dicho lo

anterior, se calculó la frecuencia relativa o

porcentaje de casos que relacionan como

motivo de negación la categoría NTR.


oportunamente servicios de salud con

sujeción al principio de integralidad,

entendido éste como el no

fraccionamiento de las prestaciones

que requiera la persona para recuperar

su salud.

Para el cálculo de la oportunidad referida en

este criterio, se utilizó la base de datos de

integralidad de servicios, de la cual se calculó

la diferencia entre la fecha de autorización de

la orden médica del procedimiento y la fecha

de radicación de la misma.

De esta forma, el análisis de la información

contenida en esta base de datos busca

confirmar si los procedimientos que se

encuentran en el Plan Obligatorio de Salud, se

prestaron de forma integral. Para dar un

ejemplo, como forma de verificación, se

decidió evidenciar si aquellos procedimientos

que requirieran un insumo, o dispositivo

biomédico, eran autorizados con la inclusión

de este. Unos casos particulares de esto, son

el procedimiento de extracción de catarata

más el lente intraocular y los remplazos

articulares con su respectiva prótesis. Así, se

presume que el no fraccionamiento de la

prestación del servicio y la garantía de entrega

oportuna del insumo, determina de forma clara

el cumplimiento de la integralidad en la

prestación de los servicios que las personas

requieran para el mantenimiento de su salud.



cuando éstos han sido ordenados por

un médico que no se encuentra

adscrito a la entidad encargada de

garantizar la prestación, pero que es un

profesional reconocido que hace parte

Para el análisis de este criterio se utilizó la

base de datos denominada segundo concepto,

en la cual se calculó la diferencia entre la

fecha de emisión del segundo concepto

(autorización del servicio ordenado por el

médico no adscrito a la red de la EPS) y la

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del sistema de salud y cuyo concepto

no fue desvirtuado por la entidad con

base en razones científicas que

consideren el caso específico del

paciente.

fecha de solicitud de segundo concepto.

Este cálculo, permite inferir si la entidad está

incurriendo en la negación de autorización de

servicios ordenados por médicos no adscritos

a la entidad. O si en efecto, da cumplimiento al

procedimiento establecido por la Corte

Constitucional en sentencias como T-304 de

2005, T-662 de 2006, T-835 de 2005, T-1041

de 2005, T-1138 de 2005, T-083 de 2008, T-

055 de 2009,T-500 de 2007, T-760 de 2008, T-

854 de 2010, T-025 de 2013 según el cual la

entidad debe desvirtuar el concepto del médico

no adscrito a la red, por medio de “un

concepto y estudio serio por medio de un

equipo de profesionales capacitados para que,

con base en criterios médicos y científicos se

pudiera modificar o aprobar o descartar la

recomendación acerca del diagnóstico dado”2 .

De lo contrario, su obligación es acoger dicho

concepto de forma oportuna.



cuando se requiere que la persona se

desplace a vivir en un lugar distinto a

aquel en el que reside.


base de datos de transporte y manutención.

Para este criterio, se realizó el cálculo de la

oportunidad de la autorización del servicio de

transporte y manutención, efectuando la

diferencia entre la fecha de radicación de la

orden médica y la fecha de autorización del

servicio.

Adicionalmente, para este criterio se analizó si

la entidad contaba o no, con un registro

efectivo que demostrara el cumplimiento de lo

establecido en amplia jurisprudencia

constitucional, donde se ha advertido que en

virtud del principio de accesibilidad, la efectiva

prestación de un servicio se materializa e

2 Corte Constitucional, Sentencia T-025 de 2013.

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incluye la garantía de que el paciente pueda

acceder efectivamente a este.3 Así, se ha

establecido que las EPS tienen la obligación

de proporcionar la estadía y el desplazamiento

de los pacientes al lugar donde se le pueda

prestar la atención médica, siempre y cuando:

“(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos

tienen los recursos económicos suficientes

para pagar el valor del traslado; (ii) de no

efectuarse la remisión se pone en riesgo la

vida, la integridad física o el estado de salud

del usuario.”4 En este contexto, esta práctica

violatoria del derecho a la salud debe

enmarcarse en el supuesto de hecho, en el

que el paciente deba realizar desplazamientos

fuera de su domicilio, para acceder a servicios

de salud que requiera con necesidad. Ya que

la prestación del servicio no se presenta en su

lugar de residencia, y no cuenta con los

recursos económicos para cubrir con los

gastos de dichos desplazamientos. Por lo que,

la no garantía de los servicios de transporte y

estadía en los casos establecidos por la

jurisprudencia, debe ser entendida como una

barrera de acceso al servicio, pues aunque

estos no son servicios de salud propiamente,

sí constituyen el medio para acceder a estos.5


oportunamente servicios de salud de

alto costo y para tratar enfermedades

catastróficas, así como sus exámenes

diagnósticos.

Para el análisis de este criterio se tomó como

insumo la base de datos de muestra de alto

costo, en la cual se realizó el cálculo entre las

fechas de radicación y autorización de orden

médica para determinar la oportunidad en la

autorización. Cabe aclarar que la metodología

de obtención de la muestra 7.1, se explica en

el anexo 1 de este informe. Así, la medición de

3 Corte Constitucional, Sentencia T-1158 de 2001, T-760 de 2008 4 Corte Constitucional, Sentencias T-350 de 2003, T-900 de 2002, T-197 de 2003, T-975 de 2006, T-814 de 2006, entre

otras. 5 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008.

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oportunidad en los términos establecidos por la

ley para el caso concreto de alto costo

(pacientes con cáncer, VIH/SIDA, enfermedad

renal Crónica, y otras patologías consideradas

catastróficas), contribuye a determinar de

forma precisa lo establecido por la Corte

Constitucional en el criterio 7, que busca

verificar el acceso a los servicios de salud

oportunos, para el caso especial de personas

con especial protección constitucional.


oportunamente servicios de salud que

requiere un menor para su adecuado

desarrollo y que no pueden ser

costeados por sus responsables, aun

cuando dichos servicios estén

excluidos del POS y la vida o la

integridad del menor no dependen de

su prestación.

Para el análisis de este criterio se clasificaron

en menores de 18 años y mayores de edad,

los usuarios registrados en las bases de datos

de autorizaciones, Comité Técnico Científico,

la muestra de alto costo y la base de datos de

negación de CTC reportada bajo el

requerimiento de la resolución 744 de 2012,

con el fin de determinar la oportunidad en días

en la autorización de procedimientos o en la

negación de CTC para el grupo de menores de

18 años según sea el caso, esta oportunidad

se calculó con la diferencia en días entre la

fecha de radicación y la fecha de autorización

de orden médica, para el caso particular de la

base de datos de negación de CTC, se calculó

la diferencia entre la fecha de solicitud del CTC

y la fecha de la negación del mismo.

El anterior análisis, permite verificar la

oportunidad en los términos de ley en materia

de autorizaciones para servicios incluidos y

excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS),

para la población específica de menores de

edad, que cuenta con una especial protección

constitucional, como se ha reconocido

enfáticamente por la Corte Constitucional en

sentencias como T-036 de 2013, T-021 de

2012, T-202 de 2012, T-283 de 2012, T-043 de

2011, T-096 de 2011, T-114 de 2011, entre

12



otras.

De este modo, la base de autorizaciones y de

autorizaciones de CTC registraron los códigos

de la prestación del servicio como CUMS y/o

CUPS, lo cual permitió verificar la autorización

de prestaciones específicas que se relacionan

directamente con el desarrollo integral de los

menores de edad.

Por último, la base de datos de muestra de alto

costo, también fue filtrada para los menores de

edad, analizando la oportunidad en la

autorización de procedimientos, en estos

casos y teniendo en cuenta, que dicha

población es de menores y con enfermedades

de alto costo, cuentan con doble protección

constitucional, y por lo tanto deben tener un

trato prioritario y preferencial por parte de las

entidades aseguradoras.


oportunamente servicios de salud que

se requieren con necesidad,

supeditando su prestación al pago de

una cuota moderadora.

Con el fin de evaluar la negación de servicios

por barreras como el pago de copagos o

cuotas moderadoras, se examinó el archivo de

quejas, identificando los motivos de queja

relacionados con el cobro de cuota

moderadora o copagos, y la prestación de

servicios limitada al pago de estas.

Adicionalmente y con el fin de complementar el

requerimiento definido en el criterio 9, se

realizó el análisis del campo de cuota

moderadora o copago de la base de datos de

gestantes, con el objetivo de evaluar cobros de

copagos por los servicios que este

conglomerado de usuarias requiere. Lo

anterior, teniendo en cuenta que la Sentencia

T-760 de 2008, estableció como sub regla

constitucional que “Los pagos, además de ser

razonables, no pueden constituir barreras de

acceso a los servicios de salud para quienes

no tienen la capacidad económica de

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sufragarlos.”

Esta metodología, permitió establecer el

cumplimiento específico del artículo 7 del

Acuerdo 260 de 2004 y el artículo 14 de la Ley

1122, donde se establece a quienes no se les

puede cobrar cuotas moderadoras o copagos.

Por lo que esta verificación, permite comprobar

si las entidades están creando barreras de

acceso a los servicios, basadas en el cobro de

cuotas a quienes no pueden y no deben

sufragarlos. Y en el caso de la población

gestante, se pudo verificar la existencia o no

de barreras económicas a una población que

también cuenta con especial protección

constitucional.


incapacidades laborales derivadas del

estado de salud de la persona con el

argumento de que en el pasado no se

cumplió con la obligación de cancelar

los aportes de salud dentro del

plazo establecido para ello.

Para el análisis de las negaciones de

incapacidades y licencias, se estudió la base

de datos correspondiente al archivo de causas

de no pago de incapacidades y licencias en la

cual se encuentra el campo denominado

“motivo de no pago”. De este modo, se hizo un

análisis de frecuencias en el que se

identificaron las categorías reportadas en el

campo de motivo de no pago, identificando así

el porcentaje de los casos resultantes,

relacionados con el incumplimiento de las

obligaciones de cancelar los aportes de salud

dentro del plazo establecido para ello.

Criterio 11: Se niegan a afiliar

personas, a pesar de que éstas ya

hayan cumplido el tiempo para

trasladarse, por el hecho de que dentro

de su grupo familiar existe una

persona (su hijo, un niño) que padece

una enfermedad catastrófica


base de datos de negación de afiliaciones, de

la cual se evaluaron los motivos expuestos

para la negación de afiliaciones, generando un

análisis de frecuencias de lo reportado en este

campo y así, identificar los motivos de

negación de afiliación relacionados con el

hecho de tener un familiar que padezca una

enfermedad catastrófica o de alto costo y

14



sus respectivos porcentajes.

Según los resultados obtenidos, de haber un

porcentaje mayor a cero (0%) la entidad, se

negaría a realizar afiliaciones por motivos

relacionados con la existencia de un integrante

del grupo familiar que posea una enfermedad

de catastrófica o de alto costo.

Criterio 12: Interrumpen el suministro

de servicios de salud, porque ya

transcurrió un mes luego del momento

en que la persona dejó de cotizar, en

razón a que ahora es desempleado,

antes de que éste haya sido en efecto

asumido por otro prestador.

Para el análisis de este criterio, se utilizó la

base de datos reportada a esta

Superintendencia según el requerimiento de la

resolución 744 de 2012 “archivo de

información general de negación de servicios

por parte de las EAPB” emitida por el

Ministerio de Salud y Protección Social. De allí,

se tomó como fuente de resultados el campo

No 14 de la estructura en el que se establece

el “concepto de negación de servicio”,

analizando específicamente la descripción de

“servicio ordenado por el médico tratante y no

tramitado ante el CTC.” Seguidamente, se

analizó el campo No 15 “motivo para no

haber tramitado la solicitud ante el CTC”, y se

filtraron aquellos casos en los cuales la

descripción del motivo de negación fue “El

usuario presenta periodo de mora”. (Categoría

C)

Con la anterior metodología, se verificaron

aquellos casos en que la EPS interrumpió o no

autorizó el suministro de algún servicio de

salud, bajo el motivo textual de que el usuario

se encontraba en mora. Lo cual describe al

detalle lo requerido en este criterio establecido

por la Corte Constitucional, que busca verificar

aquellas ocasiones en que la EPS se allana a

la mora y sin embargo no presta o autoriza los

servicios requeridos.

Criterio 13: Cobran copagos a Para el análisis de este criterio se tomó el

15



personas que padecen una

enfermedad catastrófica o de alto

costo.

archivo de muestra de alto costo. El examen

de este criterio estuvo basado en identificar los

copagos o cuotas moderadoras (cuotas de

recuperación) cobradas a pacientes con

diagnósticos de enfermedades de alto costo.

Con lo que se logró identificar aquellos casos,

en los cuales se efectuaron cobros o en efecto

pagos, por parte de pacientes que cuentan con

especial protección del estado, y están

exentos del pago de este tipo de prestaciones.


servicios de salud que ya han sido

ordenados por fallo de tutela

Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la

base de datos de tutelas, en la cual se filtraron

los casos que presentaron desacato positivo a

favor del usuario, y se verificó la oportunidad

de la prestación del servicio, comprendida

esta, como la diferencia entre la fecha de

prestación efectiva del servicio solicitado y la

fecha de emisión del desacato. Con lo que se

pudo verificar si una vez interpuesto el

incidente de desacato y este fue debidamente

fallado a favor del usuario, la entidad prestó o

no el servicio de manera oportuna.

Durante la fase de informe se remitieron los informes preliminares a las EAPB con el fin de que las mismas controvirtieran los hallazgos presentando sus observaciones, argumentos y soportes documentales que consideraran pertinentes para aclarar información, imprecisiones o inconsistencias y desvirtuar las presuntas irregularidades señaladas en dicho informe. Como consecuencia de lo anterior, cada equipo recibió las respuestas enviadas por las EAPB, las cuales fueron analizadas con el fin de ratificar o desvirtuar los hallazgos. Surtida esta actividad, se enviaron los informes finales a cada una de las EAPB, solicitándoles a su vez el envío, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo del informe final, de un plan de mejoramiento que permita solucionar las causas de fondo que generaron los hallazgos plasmados en el informe final a fin de evitar que situaciones similares se vuelvan a presentar. El mencionado plan debe contener acciones que permitan solucionar las situaciones descritas, en el menor tiempo posible, detallando las medidas que se tomarán respecto de cada hallazgo, fecha máxima de implementación de la acción, responsable de la misma y debidamente firmado por el representante legal de la

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entidad, con el fin de que este órgano de inspección y vigilancia realice el seguimiento al cumplimiento de las acciones propuestas por cada EAPB. Finalmente, en los casos en que el equipo auditor identificó una presunta vulneración a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se evaluará de manera inmediata por parte de la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos la procedencia de iniciar las respectivas investigaciones.

2. ANTECEDENTES

Para dar cumplimiento a lo ordenado en la Sentencia T-760 de 2008, y siguiendo los 14 criterios definidos por la Honorable Corte Constitucional en los capítulos 4° y 8° de la misma, los cuales fueron reiterados en el numeral 3 de la parte considerativa del Auto 044 de 2012 y en el numeral 3.5 de la parte motiva del auto 260, el Ministerio y la Superintendencia Nacional de Salud diseñaron un ordenamiento de EPS que fue remitido a la Corte Constitucional el 20 de Diciembre de 2012, y una actualización del mismo el 29 de Abril de 2013. La construcción de los indicadores utilizados para medir los 14 criterios, que combinados daban una medida de resumen, tuvo en cuenta mediciones objetivas, como los tiempos para autorización de procedimientos o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación por el CTC un medicamento que estaba incluido en el POS. El ordenamiento también incluyó mediciones más globales, como por ejemplo los resultados de la Encuesta de Evaluación de los Servicios de las EPS6 donde el usuario establece un valor para el tiempo que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se puede apreciar en las fichas que hacen parte del informe entregado a la Corte Constitucional y que describieron cada uno de los indicadores utilizados, estos indicadores constituían aproximaciones validas a lo que estrictamente se deseaba medir con los 14 criterios definidos por la Corte Constitucional. En muchos de los casos esa información puntual no estaba disponible por ser algunos de los requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros. Aún así, los indicadores escogidos para dicho informe podían ser consideradores trazadores de que el funcionamiento no era adecuado y podían sugerir que se estaba en presencia de una violación de los derechos y de la normatividad vigente. Por ejemplo, aunque las quejas no necesariamente son una violación a los derechos7, si de manera reiterada se repiten, es indicativo de que muchas personas están inconformes con los servicios recibidos y que elevan una queja ante una autoridad porque dentro su conocimiento los servicios no se están prestando de la manera que debería ser. Es importante resaltar que dicho ordenamiento se presentó diferenciado por régimen (subsidiado y contributivo) y estaba compuesto por 4 grupos de desempeño a saber: Alto, Medio Alto, Medio Bajo y Bajo, que eran presentados a los usuarios en colores que

6 Esta es una encuesta programada para ser realizada cada año, busca conocer la evaluación que hacen los usuarios hace de las EPS y por

tanto es representativa de los afiliados de cada EPS 7 El ordenamiento incluye algunos indicadores con base a las quejas que los usuarios de las EPS han interpuesto ante la Superintendencia

Nacional de Salud

17

facilitaban su comprensión (el rojo para el desempeño bajo y el verde para el alto). Se optó por esta forma de presentación, y no la de una lista con el puntaje por cada EPS, porque las EPS que estaban en cada uno de los cuatro grupos compartían ciertas características que daban a los usuarios un rango más amplio de elección, adicionalmente se observó que los puntajes obtenidos por las EPS dentro de un mismo grupo eran muy similares8. Por ejemplo, al tener un grupo de EPS de alto desempeño los usuarios podían entrar a seleccionar dentro de un abanico más amplio que si se les presentara cual era la EPS en el primer lugar del ordenamiento. Así mismo, se trató de no incurrir en los riesgos de realizar ordenaciones simples señalados por la Corte Constitucional, en la sentencia T-760 de 2008 y en el Auto 044, en cuanto a la posibilidad de “producir un desequilibrio entre la reacción de los consumidores y el desempeño de las empresas ‘rankeadas’, pues no muestra de manera explícita las diferentes facetas de la prestación del servicio, e impide observar la diferencia real en los resultados de las empresas”. Pese a lo anterior, la Corte Constitucional consideró que este ordenamiento debía ser ajustado nuevamente de modo que se presentara, no como un ordenamiento de desempeño, sino como un ordenamiento “sobre las prácticas violatorias del derecho a la salud”, estructurado como una “clasificación por puestos: primero, segundo, tercero, etc” compaginada con una “clasificación porcentual”. (Auto 249 de 2013). En consecuencia, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud realizaron una revisión jurídica detallada de lo solicitado en la Orden 20 de la Sentencia T-760 y los autos posteriores que se refieren a la citada Orden, con el fin de retomar la solicitud inicial realizada por la Honorable Corte Constitucional que consistía en la elaboración de un informe con dos componentes:

1. “(…) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de

Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas (…)” y

2. “(…) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas

(…)”9.

Posteriormente, mediante radicado No. 0057741 del 22 de Enero de 2014 se remitió a la Honorable Corte Constitucional un memorial que contenía todos los hallazgos detectados en la mencionada revisión y que a partir de los mismos realizaba tres solicitudes

específicas las cuales se relacionan a continuación:

1. “La reconsideración del numeral 6 de los considerandos del Auto 249 de 2013, de modo que se mantenga lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044

8 El Coeficiente de Variación de los puntajes en cada grupo no supera el 5%

9 La orden 20 también exigía que se incluyera “cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a estas

entidades que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado”. No obstante,

esta información era únicamente relevante en el primer informe.

18

de 2012 en cuanto a la presentación de la información relativa al cumplimiento de la orden 20. En caso de que se decida mantener dicha, se solicita respetuosamente que se indique a través de Auto cuáles son las razones que justifican un cambio en lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de 2012.

2. La reconsideración de la obligación de realizar el ranking de IPS en las condiciones en las que está definido actualmente. En caso de que la Corte considere relevante formular algún instrumento adicional a los mecanismos actuales de monitoreo de las IPS, solicitamos que le permita al gobierno participar en el desarrollo de una alternativa que sea técnicamente viable y que cumpla con la finalidad de la sentencia T-760 de 2008.

3. La reconsideración de la orden impartida con la finalidad de que el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia se abstengan “de incurrir en los mismos defectos que se atribuyen a la ordenación 2013” por los grupos de seguimiento de modo que la misma se aplique sólo en los casos en los que estos resulten relevantes, pertinentes y tengan un fundamento técnico adecuado”.

A la fecha las entidades no han recibido respuesta alguna al citado comunicado. Por esto, con el fin de cumplir con lo solicitado por la Honorable Corte Constitucional, se presenta este nuevo informe en el que se realiza un cambio en la metodología y las fuentes de información utilizadas para lograr dar cumplimiento a la orden vigésima de la sentencia T-760. Esta nueva metodología, descrita arriba, busca acceder a la información de manera directa a partir de la auditoría de las bases de datos de las propias EPS. Asimismo, busca cumplir de manera directa con los objetivos planteados en la sentencia T-760 de 2008 y evitar incurrir en los riesgos allí resaltados.

3. INFORME TEMÁTICO DE LAS VISITAS

3.1 Módulos y estándares a inspeccionar:

a. Validación de Criterios Teniendo en cuenta que la mayoría de los criterios descritos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 hacen referencia a la “negación de autorizaciones oportunas”, para los mismos la Superintendencia tomó los siguientes criterios normativos:

Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, artículos 13 y 14 que establecen: “ARTÍCULO 13. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. ARTÍCULO 14. RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la

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Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa,

devolución y/o no pago de la factura.” (Negrilla y subraya fuera de texto)

Decreto 1011 de abril 3 de 2006, artículo 3 “Características del SOGCS. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación

institucional para gestionar el acceso a los servicios.” (Negrilla y subraya fuera de texto)

Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 que establece: “Autorizaciones de servicios de salud. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación. El incumplimiento de esta disposición acarreará las sanciones

previstas en la ley.” (Negrilla y subraya fuera de texto)

Resolución 3099 de 2008, artículo 5 de la que establece: “Reuniones. El Comité Técnico-Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes

referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana…” Ley 1438 de 2011, artículo 26 que establece: “Comité Técnico- Científico de la Entidad Promotora de Salud. Para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares, extraordinarias y que se requieran con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico Científico de la Entidad Promotora de Salud con autonomía de sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos

(2) días calendario desde la solicitud del concepto.”

Para los criterios que no hacen referencia a la oportunidad, se tomaron los siguientes referentes normativos:

Acuerdo 260 de 2004, articulo 7 que determina: “Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:

1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”

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Acuerdo 029 de 2011, artículo 45 que aclara: “Alto costo. Para efectos de las cuotas

moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.”

Decreto 2591 de 1991, artículos 27 y 52 que determinan: “ 27. Cumplimiento del fallo. Proferido el fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del agravio deberá cumplirla sin demora. Si no lo hiciere dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes, el juez se dirigirá al superior del responsable y le requerirá para que lo haga cumplir y abra el correspondiente procedimiento disciplinario contra aquél. Pasadas otras cuarenta y ocho horas, ordenará abrir proceso contra el superior que no hubiere procedido conforme a lo ordenado y adoptará directamente todas las medidas para el cabal cumplimiento del mismo. El juez podrá sancionar por desacato al responsable y al superior hasta que cumplan su sentencia. Lo anterior sin perjuicio de la responsabilidad penal del funcionario en su caso. En todo caso, el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.” y artículo 52. “Desacato. La persona que incumpliere una orden de un juez proferida con base en el presente Decreto incurrirá en desacato sancionable con arresto hasta de seis meses y multa hasta de 20 salarios mínimos mensuales, salvo que en este Decreto ya se hubiere señalado una consecuencia jurídica distinta y sin perjuicio de las sanciones penales a que hubiere lugar. La sanción será impuesta por el mismo juez mediante trámite incidental y será consultada al superior jerárquico quien decidirá dentro de los tres días siguientes si debe revocarse la sanción. La consulta se hará en el efecto devolutivo.” A continuación se presentarán los resultados del análisis de la información de las bases de datos entregadas por cada vigilado frente a cada uno de los criterios descritos en la sentencia T-760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional. CRITERIO 1 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.

Para el proceso de la evaluación de la oportunidad en la autorización de cada una de las entidades, se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de la autorización de la orden médica por parte de la EPS y la fecha de la radicación de la misma por parte del usuario; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud incluidos en el POS, de manera global presenta un promedio de 2.9

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días calendario a partir de la radicación de la orden médica por parte del usuario, siendo 5 días el máximo legal permitido10. Es importante aclarar que el promedio global fue calculado sobre el 73% del total de las Entidades del Régimen contributivo, teniendo en cuenta lo siguiente: a) La EPS Saludvida no aportó tal información y b) Resultados con oportunidades negativas (-14.6, -15.1 y -14.3 días), los cuales pertenecen a las EPS Saludcoop, Cruz Blanca y Cafesalud EPS, datos considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de la Entidades en sus sistemas de Información.

CRITERIO 1

AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES

CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31 DE

DICIEMBRE/2013 PROMEDIO NUMERO DE REGISTROS

DE LA BASE DE DATOS

EPS001 ALIANSALUD 298.136 1,73 18860

EPS003 CAFESALUD 717.405 -14,3* 100180,0

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 0 22.914

EPS008 COMPENSAR 940.364 6,21 162.977

EPS016 COOMEVA 2.918.361 0,0014 457407

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 -15,11* 76287

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 1,79 149.994

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 2 119.131

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 12,9 418468

EPS018 S.O.S. 825.683 4,73 1.512.096

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0,03 13204

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 -14,65* 461264

EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR 182.875

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,94 166639

EPS010 SURA 1.675.923 1,65 98.955

*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias.

CRITERIO 2 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.

10 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar

regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”

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Para realizar el cálculo por cada una de la Entidades se tuvo en cuenta que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS, se determina para esta medida, el cálculo de la diferencia entre la fecha de solicitud del CTC y la fecha de respuesta del mismo, evaluando solo los casos en los cuales fue aprobado el servicio de salud por parte del Comité (CTC). Para esto, se diferenciaron inicialmente los casos presentados al CTC que fueron aprobados y los que fueron negados. De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que de los casos aceptados, el promedio en la oportunidad de la respuesta efectiva del CTC, de manera global se encuentra en 12.5 días calendario.

CRITERIO 2 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN CTC

CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A

31 DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO

% DE NEGACION

DE CTC

NUMERO DE REGISTROS DE

LA BASE DE DATOS

EPS001 ALIANSALUD 298.136 6,4 10,40% 126381

EPS003 CAFESALUD 717.405 7,9 5,20% 114569

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 3,5 93,80% 1.016

EPS008 COMPENSAR 940.364 1,47 100% 5.103

EPS016 COOMEVA 2.918.361 9,95 14,79% 2833322

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 35,85 0,19% 72040

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 -1,41* 0,31% 169108

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 32 21% 7.813

PS037 NUEVA EPS 2.663.554 7,62 4,90% 1307498

EPS018 S.O.S. 825.683 30,86 0,10% 195.681

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 5,35 2,50% 509412

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 8,38 5,20% 502344

EPS033 SALUDVIDA 79.926 3,5 0,50% 3.047

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 16,33 0,00% 257300

EPS010 SURA 1.675.923 6,6 2,02% 748.041

*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de respuesta del CTC no debe ser mayor a la fecha de solicitud del mismo, por tanto esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.

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CRITERIO 3 Se niega a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de

que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el comité técnico científico.

Para hacer el análisis de este criterio de verificó en la base de datos correspondiente a la resolución 744 de 2012, Por la cual se adopta el Registro de Negación de Servicios Médicos de cada una de las Entidades, dentro del detalle de la negación, campo 14 de esta, el ítem correspondientes a Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR). Para el caso, se identificó un total de 178.194 casos de Negación de Servicio médicos registrados para las Entidades de régimen Contributivo, con un promedio de 22.274 casos por Entidad, de este total se encuentra que el 40% de las Entidades presentan menos del 10% de casos no tramitados ante el CTC, el 26.6% no presentan casos de NTR, y el 33.3% restante presentan un porcentajes de Servicio ordenado por el médico tratante y no

tramitado ante el CTC (NTR) entre el 11% y el 56.8% sobre el total de casos registrados.

CRITERIO 3 RESOLUCIÓN 744


31 DE DICIEMBRE/2013

TOTAL DE CASOS

REPORTADOS

% DE CASOS CON NTR

NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS

EPS001 ALIANSALUD 298.136 15420 2,60% 15420

EPS003 CAFESALUD 717.405 1354 8,40% 1354

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 1325 0% 1325

EPS008 COMPENSAR 940.364 5241 0,00% 5241

EPS016 COOMEVA 2.918.361 89044 33,60% 89044

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 972 15,30% 972

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 2970 0% 2970

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 2155 5,60% 2155

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 19039 0% 19039

EPS018 S.O.S. 825.683 4070 6,60% 4070

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 12723 56,80% 12723

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 4978 11,10% 4978

EPS033 SALUDVIDA 79.926 24 28,20% 24

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 5922 10,10% 5922

EPS010 SURA 1.675.923 12957 0,90% 12957

CRITERIO 4 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.

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Para el cálculo de la oportunidad referida en el Criterio 4, se utilizó la base de datos nombrada como Insumos y Dispositivos Técnicos, de la cual se calculó la diferencia entre la fecha de autorización de la orden medica del procedimiento y la fecha de la radicación de la misma por cada una de las Entidades, al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo se encuentra que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios con sujeción al principio de integralidad es de 22 días calendario a partir de la radicación de la orden médica, que el 13.3% de las EPS no aportaron tal información.

CRITERIO 4 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO


DICIEMBRE/2013 PROMEDIO


EPS001 ALIANSALUD 298.136 3,22 4069

EPS003 CAFESALUD 717.405 NR 1865

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 -12,2* 354

EPS008 COMPENSAR 940.364 65,38 1.364

EPS016 COOMEVA 2.918.361 0,1 8743

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 0,03 1398

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 61,55 162

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0 274

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 20,85 21939

EPS018 S.O.S. 825.683 1,15 1.030

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 4,21 8998

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 0,11 10406

EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR 187

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,99 238182

EPS010 SURA 1.675.923 106,7 1.837

*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.

CRITERIO 5 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.

Para el análisis de este criterio se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de emisión del segundo concepto y la fecha de negación inicial del servicio, por cada una de las Entidades, de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del

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Régimen contributivo, se evidenció que el 53.3% de las Entidades no aportaron la información solicitada por la superintendencia Nacional de Salud, así solo un 46.6% de las EPS entregó la información pertinente, relacionada con segundo concepto, sobre las cuales se calculó un total de 42.409 casos con un promedio de 10.602 casos por EPS, estos presentan en promedio una oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, de 27.7 días calendario, a partir de la fecha de negación inicial del servicio.

CRITERIO 5 AUTORIZACIÓN – RADICACIÓN SEGUNDO CONCEPTO

CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31

DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO


EPS001 ALIANSALUD 298.136 NR NR

EPS003 CAFESALUD 717.405 NR NR

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 10,72 685

EPS008 COMPENSAR 940.364 NR NR

EPS016 COOMEVA 2.918.361 NR 30026

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR NR

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 1,73 8960

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 NR NR

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 NR NR

EPS018 S.O.S. 825.683 76,05 376

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 3,13 53

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR NR

EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR NR

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 -2,92* 633

EPS010 SURA 1.675.923 47 1676


CRITERIO 6 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.

Para el análisis de este criterio, se realizó el cálculo de la oportunidad de la autorización del servicio de transporte y manutención, efectuando la diferencia entre la fecha de radicación de la orden médica y la fecha de autorización del servicio, por cada una de las Entidades; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen

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contributivo, este dato se calculó sobre el 40% del total de las EPS ya que el 60% restante no aportó la información correspondiente para efectuar el cálculo.

Se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside de manera se encuentra en 1.6 días calendario, a partir de la radicación de la orden médica.

CRITERIO 6 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO


DICIEMBRE/2013 PROMEDIO


EPS001 ALIANSALUD 298.136 0,93 7791


EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 NR 34.254

EPS008 COMPENSAR 940.364 0 24.342

EPS016 COOMEVA 2.918.361 NR NR

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR 70

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 6,04 604

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0 131

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 NR 48395

EPS018 S.O.S. 825.683 0 8.850

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 NR 4787

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR 18195

EPS033 SALUDVIDA 79.926 0 478

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 5,5 8

EPS010 SURA 1.675.923 0,36 695

CRITERIO 7 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.

Para el proceso de evaluación de la oportunidad en la autorización de procedimiento de pacientes de alto costo, se realizó el cálculo entre las fechas de radicación y autorización de orden médica; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo se encuentra en 8.65 días calendario, a partir de la radicación de la orden médica.

27

CRITERIO 7 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN ALTO COSTO_CONSOLIDADO


31 DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO


EPS001 ALIANSALUD 298.136 1,07 207


EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 INCONSISTENTE 4.774

EPS008 COMPENSAR 940.364 0,00 321.641

EPS016 COOMEVA 2.918.361 0 34445

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR 51157

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 34,17 26942

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 3 5.088

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 -0,011* 91127

EPS018 S.O.S. 825.683 2,52 90.406

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0,23 63020

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR 67535

EPS033 SALUDVIDA 79.926 0 348

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 42,41 63278

EPS010 SURA 1.675.923 3,1 516.013

CRITERIO 8 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.

Para el análisis de este criterio se clasificaron en menores de 18 años y mayores de edad, los usuarios registrados en las bases de datos de Autorizaciones, CTC y Alto costo, con el fin de determinar la oportunidad en días en la autorización de procedimientos para el grupo de menores de 18 años, esta oportunidad fue calculada con la fecha de radicación y la fecha de autorización de orden médica.

Dicho lo anterior, de manera general en el régimen contributivo la oportunidad promedio de autorizaciones de servicios de salud para menores de 18 años es de 2.4 días calendario, con una desviación de 2.9 días que podría sugerir la validación del promedio como el comportamiento en la oportunidad de autorizaciones de esta población, estos datos se calcularon sobre el 73% de las Entidades que aportaron información; estos también reportan valores máximos de hasta 471 días en la oportunidad de autorización de servicios, dato aportado por la EPS Sanitas.

Para los usuarios en la base de alto costo, la oportunidad promedio de autorización de procedimientos a menores de 18 años fue de 1.45 días calendario.

28

Para el caso de la oportunidad en la aprobación de CTC para menores de 18 años, se tiene un promedio de espera de 13.76 días calendario

Por ultimo para este criterio, se evaluó la oportunidad en los menores de 18 años, entre la solicitud del CTC y la realización del mismo, partiendo de la base de datos allegada a esta Superintendencia, bajo el requerimiento de la Resolución 744 de 2012, en la cual se reportan las negaciones de servicio por CTC. El resultado evidencia que el 100% de las EPS presentan casos de Negación de servicios por CTC a menores de 18 años desde un 7,30% hasta un 43,40% sobre el total de sus casos, para este grupo la oportunidad promedio de realización del CTC a nivel global partiendo de la solicitud del mismo fue de 14,6 días calendario.

29

CRITERIO 8



AUTORIZACIÓN -

RADICACIÓN ALTO

COSTO_CONSOLIDADO

AUTORIZACIÓN -

RADICACIÓN CTC

AUTORIZACIÓN -

RADICACIÓN AUTORIZACIONES

SOLICITUD - REALIZACIÓN RESOLUCIÓN 744

PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO

% DE CASOS NEGADOS A

MENORES DE 18 AÑOS

PROMEDIO

EPS001 ALIANSALUD 298.136 0,25 6,51 1,47 11,20% 18

EPS003 CAFESALUD 717.405 NR 7,7 -14,5* 25,30% 8

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 0 1 0 15,24% 1,5

EPS008 COMPENSAR 940.364 0 1,1 0 16% 1

EPS016 COOMEVA 2.918.361 0 10,36 0,15 15,30% 80

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR 21,16 -15,5* 36,40% 8

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 3,58 11,4 2,33 43,40% 10

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0 72 2 9,90% 13

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 0 9,2 8,79 7,30% 13

EPS018 S.O.S. 825.683 4,28 26,77 5,92 14,10% 8

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0,23 4,9 0,17 25,70% 4

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR 8,62 -14,7* 28,60% 8

EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR 3,8 NR 8,30% NR

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,79 15,43 0,83 9,30% 24

EPS010 SURA 1.675.923 6,9 6,53 5,78 17,80% 8


30

CRITERIO 9 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.

Con el fin de evaluar la negación de servicios por el pago de la cuota moderadora, se analizó la base de datos de quejas, en esta, se filtraron los motivos de queja, identificando cuales fueron radicadas por la negación de la prestación del servicio asociado a la cuota moderadora, o copago. Al ver el consolidado del porcentaje de QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO CUOTA MODERADORA se encontró que la EPS Saludvida no registra tal situación, mientras el 93.3% restante de las EPS presentan quejas relacionadas con el pago de cuota moderadora; de estas, el 33.3% de las EPS del régimen Contributivo presento una proporción de quejas entre el 90 y 100% que relacionan en su motivo de queja el pago de cuota moderadora o copago, mientras el 60% de las EPS, registra hasta un 1.82% de sus quejas por motivo de inconsistencias en los cobros de la cuota moderadora, y del copago. Debido a la solicitud del criterio, se realiza el análisis del campo cuota moderadora o copago, de la base de datos de gestantes aportadas por las Entidades con el fin de evaluar si se están realizando cobros de copagos por los servicios que este conglomerado de usuarias requieren encontrando que el 46.6% de las Entidades no realiza tal cobro a su población de gestantes mientras un 53.3% de las EPS si realiza el cobro de tal cuota con un promedio de cobro de hasta $17.220 pesos, con un mínimo de 900 y un máximo de $ 1.355.850,00 cobro registrado por la EPS Famisanar. Para este grupo de gestantes a las cuales se les cobro copago, el promedio en la oportunidad de la autorización del servicio fue de 1.1 días calendario

CRITERIO 9

CODIGO

ENTIDAD NUMERO DE

AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE/2013

QUEJAS

GESTANTES

COUTA MODERADORA O COPAGO

OPORTUNIDAD AUTORIZACIONE

S MATERNAS CON COPAGOS

31

NUMERO DE

REGISTROS DE LA BASE DE DATOS

% QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO

CUOTA MODERADOR

A

NUMERO DE


% DE CASOS CON COBRO

CUOTA MODERADOR

A

PROMEDIO CUOTA

MODERADORA PROMEDIO

EPS003 CAFESALUD 717.405 13844,00 0,11% 33268,00 0% $ - NA

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836

14588,00 0,08% 28768,00

0% $ - NA

EPS017 FAMISANAR 1.553.653

109,00 1,82% 68157,00 1,55% $

775,81 0,31

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981

665,00 100% 102864,00

0% $ - NA

EPS018 S.O.S. 825.683

25.066 0,08% 36.682 21,53% $

3.582,47 1,34

EPS008 COMPENSAR 940.364 47.408 1% 141.558 1%

$ 103.307,32 0

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 29,00 96,70% 235554,00 0%

$ - NA

EPS001 ALIANSALUD 298.136 75,00 100% 14696,00 0,72%

$ 4.636,00 1,25

EPS012 COMFENALCO VALLE

307.799

13.027 0,90%

9.434 14,80%

$ 9.983,19 3,14

EPS016 COOMEVA 2.918.361 9786 0,50% 61158 11,71%

$ 3.312,00 0

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 51635,00 0,50% 17326,00 0%

$ - NA

EPS010 SURA 1.675.923 326 100% 28.765 0,67%

$ 14.296,12 1,81

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 12197,00 0,24% 261233,00 0%

$ - NA

EPS033 SALUDVIDA 79.926 452 0% 321 0% $ - NA

EPS039 GOLDEN GROUP 26 92% 2.032 84% $ 1

32

CRITERIO 9

CODIGO

ENTIDAD NUMERO DE

AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE/2013

QUEJAS

GESTANTES

COUTA MODERADORA O COPAGO

OPORTUNIDAD AUTORIZACIONE

S MATERNAS CON COPAGOS

NUMERO DE


% QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO

CUOTA MODERADOR

A

NUMERO DE


% DE CASOS CON COBRO

CUOTA MODERADOR

A

PROMEDIO CUOTA

MODERADORA PROMEDIO

62.186 3.473,00


CRITERIO 10 Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

Para el análisis de las negaciones de incapacidades y licencias, se cuenta con la base de datos 19 en la cual se encuentra el campo de MOTIVO DE NO PAGO. De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, se contó con la información del 100% de las EPS, las cuales aportaron la base de datos solicitada por esta Superintendencia, de este modo se evidenció que el 33.3% de las EPS del régimen contributivo niegan licencias por no pago de aportes hasta en un 10% del total de las licencias negadas, un 13.3% de las EPS no registran negación de licencias por no pago de aportes, el 40% de las EPS presenta negación de licencias por no pago de aportes entre el 21% y el 84% sobre el total de licencias negadas. Es de aclarar que dentro de este grupo la EPS SURA refiere no hacer negación de pago de licencias, por tanto no se tuvo en cuenta para el análisis anterior así como tampoco se tuvo en cuenta la EPS Golden Group quien aportó la base de datos solicitada por esta superintendencia, pero esta base de datos carecía de

33

Claridad en el 100% de los motivos de negación, ya que enunciaba que no se cumplía con los requisitos para el pago de la licencia, requisitos que no son esclarecidos en ninguno de los campos.

CRITERIO 10 BASE 19


DICIEMBRE/2013

% DE CASOS NEGACIÓN DE LIENCIA POR NO PAGO DE

APORTES NUMERO DE REGISTROS DE

LA BASE DE DATOS

EPS001 ALIANSALUD 298.136 18,20% 22024,00

EPS003 CAFESALUD 717.405 1,73% 183207,00

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 67,10% 2.817

EPS008 COMPENSAR 940.364 84% 50.638

EPS016 COOMEVA 2.918.361 9,60% 163228

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 0,04% NR

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 0 65534,00

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 NR 3.954

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 6,70% 116549,00

EPS018 S.O.S. 825.683 76,67% 14.314

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0% 614,00

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 21% 925745,00

EPS033 SALUDVIDA 79.926 76,86% 121

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 6,13% 8308,00

EPS010 SURA 1.675.923 NA 158.730

34

CRITERIO 11 Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.

Para el análisis de las negaciones de afiliaciones, se cuenta con el campo MOTIVO DE NEGACION DE LA AFILIACIÓN, para efectos del análisis, se generara la tabla de frecuencias relativas de los motivos de negación que allí se expongan, De esta manera al hacer el análisis consolidado de las entidades del régimen contributivo, se tiene que el 40% de las entidades no aportaron la base de datos correspondiente a negación de afiliaciones, mientras que el otro 40% aportaron la información solicitada por la superintendencia más en sus registros no se encuentran casos relacionados con negación de afiliación por familiares con enfermedades catastróficas, y un 13.3% de las EPS refiere no hacer negación de afiliaciones certificando lo dicho, de esta manera solo una EPS la cual equivale al 6.6%, registra en un 6.5% del total de sus negaciones, argumentando para esto que “UN AFILIADO DEL GRUPO FAMILIAR NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS”, sin hacer claridad frente a qué requisitos no cumplió.

CRITERIO 11 BASE 14



% DE CASOS NEGACIÓN DE AFILIACION POR

FAMILIARES CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS

NUMERO DE REGISTROS DE

LA BASE DE DATOS

EPS001 ALIANSALUD 298.136 NR NR

EPS003 CAFESALUD 717.405 NA NA

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 NR NR

EPS008 COMPENSAR 940.364 NR NR

EPS016 COOMEVA 2.918.361 0% 0

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NA NA

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 0% 0

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 NR NR

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 0% 0

EPS018 S.O.S. 825.683 0% 0

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 NR NR

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR NR

EPS033 SALUDVIDA 79.926 0% 0

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0% 0

EPS010 SURA 1.675.923 6,50% 0,065

35

CRITERIO 12 Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.

Para hacer el análisis de este criterio de verificó en la base de datos correspondiente a la resolución 744 de 2012, reportada a esta Superintendencia, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social “Por la cual se adopta el Registro de Negación de Servicios Médicos por parte de las Entidades”, de allí se tomó como fuente de resultados el campo 15 en el cual se solicita el motivo para no haber tramitado la solicitud ante el CTC, y de este se filtraron los casos en los cuales dicho motivo fue “El usuario presenta periodo de mora”, se debe tener presente que para que este caso sea analizado, el registro debe tener por respuesta en el campo 14 NTR (servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC). Dicho lo anterior, en la base de datos 744 de negaciones de CTC, del 100% de las Entidades del régimen contributivo no se presentan casos de (NTR) servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC), con motivo de negación “El usuario presenta periodo de mora”.

CRITERIO 13 Cobran copago a personas que padecen enfermedad catastrófica o de alto costo.

El análisis de este criterio está basado en identificar los copagos o cuotas moderadoras que fueron registrados en la base de datos de muestras de Alto costo, derivados de la prestación de algunos servicios seleccionados como trazadores, los cuales están exentos de pago de copagos o cuotas moderadoras ya que la prestación de estos, es inherente a la patología de alto costo diagnosticada para los usuarios. Los servicios trazadores seleccionados fueron Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Quimioterapia, los cuales fueron filtrados por su respectivo código CUPS, el cual fue diligenciado por las entidades, seguido a esto, se identificaron los casos positivos de copago o cuota moderadora, evidenciando que del 100% de las EPS del régimen contributivo, el 33,3% de las EPS presenta cobros por la prestación de servicios de alto costo.

CRITERIO 13


DE DICIEMBRE/2013

% DE CASOS CON

COPAGO PROMEDIO

EPS001 ALIANSALUD 298.136 4,10% $ 15.811,11

EPS003 CAFESALUD 717.405 0% $ -

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 0,41% $ 169.187,00

EPS008 COMPENSAR 940.364 0,15% $ 191.110,90

EPS016 COOMEVA 2.918.361 0,00% $ -

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 0% $ -

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 0,00% $ -

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0% $ -

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 0,00% $ -

EPS018 S.O.S. 825.683 0% $ -

36

CRITERIO 13


DE DICIEMBRE/2013

% DE CASOS CON

COPAGO PROMEDIO

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 22,55% $ 3.902,28

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 0% $ -

EPS033 SALUDVIDA 79.926 0,00% $ -

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0% $ -

EPS010 SURA 1.675.923 0,26% $ 261.839,76

CRITERIO 14 Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenadas por fallo de tutela.

Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la base de datos de tutelas en la cual se filtraron los casos que presentaron desacato, y se verificó la fecha de prestación efectiva del servicio solicitado. Como resultado se encontró que el 20% de las Entidades no registran desacatos de Tutelas dentro de sus casos, esto es Cafesalud y Saludvida; La EPS Comfenalco Valle no aportó la información solicitada sobre tutelas y un 40% de las Entidades registra desacato de Tutela entre el 0,89% y el 49,80% y no registra fecha posterior de prestación efectiva del servicio, más el 33% restante presenta desacato de tutela entre un 0,29% y un 66,66% con fecha posterior de prestación efectiva del servicio con un promedio de 30 días calendario.

CRITERIO 14

OPORTUNIDAD POSTERIOR A LA TUTELA

CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS

A 31 DE DICIEMBRE/2013

% DE CASOS CON

DESACATO POSITIVO

PROMEDIO OPORTUNIDAD

PRESTACIÓN EFECTIVA


EPS001 ALIANSALUD 298.136 NA NA 8872,00

EPS003 CAFESALUD 717.405 0% NR 1742,00

EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 NR NR 181

EPS008 COMPENSAR 940.364 0,89% NR 1.223

EPS016 COOMEVA 2.918.361 48,80% 41,4 124336

EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 1,24% NR 1446,00

EPS017 FAMISANAR 1.553.653 49,80% NR 32123,00

EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 7,63% NR 236

EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 19,40% NR 14473,00

EPS018 S.O.S. 825.683 66,66% 11,17 24.002

EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 15,20% 66,4 23092,00

EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 1,01% NR 19339,00

EPS033 SALUDVIDA 79.926 0% NA 165

EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,29% 9,2 4409,00

EPS010 SURA 1.675.923 1,70% 24,5 5.308

37

4. CONCLUSIONES

Del universo de EPS que actualmente opera en el régimen contributivo y que fueron incluidas por la Superintendencia Nacional de Salud, para la evaluación de la Sentencia T-760, se concluye para el periodo de análisis, año 2013

1. La oportunidad promedio de autorización de servicios de salud no pos es en promedio de 2.9 días cumpliendo con lo establecido por la normatividad vigente.

2. Se registran casos de negación de CTC en el 100% de las Entidades del Régimen Contributivo, De los casos aceptados el promedio en la oportunidad de la respuesta efectiva del CTC, de manera global se encuentra un promedio de 12.5 días.

3. El 26.6% de las Entidades del Régimen Contributivo no registran casos de negación

de servicios por “Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR)”, si lo hacen el 73% de estas EPS, de esta manera se niega a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el comité técnico científico.

4. Al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo se

encuentra que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios con sujeción al principio de integralidad es de 22 días a partir de la radicación de la orden médica, los cuales superan la anualidad y no son consecuentes con el proceso de autorización de servicios, de tal forma el 80% de las Entidades del Régimen contributivo Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud, con un incumplimiento del 13.3% de las EPS que no aportaron tal información.

5. Se presentan en promedio en la oportunidad de la autorización de servicios de salud

en segundo concepto, de 22.6 días, a partir de la fecha de negación inicial del servicio, donde, el 46.6% de las EPS del régimen contributivo que entrego la información solicitada, Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente, con un incumplimiento del 53.3% de las Entidades no aportaron la información solicitada por la superintendencia Nacional de Salud.

6. se evidencio que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de

salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside de manera se encuentra en 1.6 días, a partir de la radicación de la orden médica.

38

7. Se evidencio que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo se encuentra en 8.65 días, a partir de la radicación de la orden medica con esto se define que el 66% de las Entidades del régimen contributivo Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos. ya el 20% restante incumplió con el aporte de tal información requerida por la Superintendencia Nacional de Salud.

8. En cuanto a la oportunidad en la aprobación de CTC para menores de 18 años, se

tiene un promedio de espera de 13.76 días, y además el 100% de las EPS presentan casos de Negación de servicios por CTC a menores de 18 años.

9. El 93.3% de las EPS del régimen contributivo, presentan quejas relacionadas con

pago cuota moderadora o copago, además de estos un 53.3% de las EPS si realiza el cobro de tal cuota con un promedio de $17.220 a su población de gestantes a las cuales el promedio en la oportunidad de la autorización del servicio fue de 1.1 días.

10. Se encontró que el 73.3% de las Entidades del Régimen Contributivo Se niegan a

autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

11. Se tiene un incumplimiento a la Superintendencia Nacional de Salud del 40% de

las entidades del régimen contributivo ya que no aportaron la base de datos correspondiente a negación de afiliaciones, de esta manera un 6.6% de las EPS registra en un 6.5% de negación de afiliación por familiares con enfermedades catastróficas.

12. Del 100% de las Entidades del régimen contributivo no se presentan casos de (NTR)

servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC), con motivo de negación “El usuario presenta periodo de mora”. Lo que podría sugerir que estas EPS no Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.

13. El 73% de las Entidades del Régimen contributivo registro desacato de Tutela en el

año 2013 por tanto se define que Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenadas por fallo de tutela.

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Anexo

Metodología Calculadora Muestral

En cumplimiento a la solicitud realizada por la Corte Constitucional, en la cual se listan una serie de criterios a evaluar, para esto la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional programo visitas de auditorías a las diferentes EAPB, con el objetivo de recolectar la información necesaria.

Dada la importancia e impacto del análisis que debe ser desarrollado, se propone la realización de muestreos sistemáticos a las bases de datos de patologías de alto costo de los vigilados (Cancer, VIH y Enfermedad Renal Crónica), con el fin de obtener información pertinente y representativa de la población afiliada a dichas entidades que compongan el conglomerado de pacientes con patologías de alto costo del sistema de salud.

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Los métodos de muestreo tienen por objetivo, orientar el análisis de una población basado en la información arrojada por una muestra, cumpliendo con una serie de postulados que garanticen la significancia de esta muestra y por lo tanto los resultados obtenidos del análisis sean un fiel reflejo de la situación de la población de referencia, que para el caso, serán las entidades vigiladas y del Sistema de Seguridad Social del País.

Dicho muestreo se focalizo hacia esta población, dado el incremento de quejas motivadas por falta de oportunidad en tratamientos, procedimientos y cobertura de salud; la muestra nos permitirá realizar la trazabilidad del usuario con patologías de alto costo, frente a la oportunidad en la atención, autorización de procedimientos, servicios requeridos, negaciones, entre otros criterios.

Ahora bien, las consideraciones que se deben tener en cuenta al seleccionar una muestra representativa, definidas por Särndal, Swensson&Wretman, en su libro Model Assisted Survey Sampling (2003), son las siguientes:

1. Se debe contar con un marco muestral debidamente identificado. 2. Todos los individuos de la población deben tener probabilidad de inclusión

en la muestra diferente de cero (0). 3. La sumatoria de las probabilidades de inclusión del total de la población debe ser

igual a uno (1).

∑

En cuanto a la selección de los individuos pertenecientes a la muestra, se deben seleccionar mediante un algoritmo que garantice que la muestra sea probabilística.

Dicho lo anterior, se propone para el cálculo del tamaño muestral la siguiente fóormula:

Siendo:

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Debido a que el marco muestral con el que se cuenta, son las bases de datos nominales de los pacientes reportados a la cuenta de alto costo, para cada una de las patologías auditadas en cada una de las EAPB visitadas, se utiliza una fórmula que permita el cálculo con proporciones y no con datos continuos.

Si explicamos uno a uno los parámetros considerados en el cálculo del tamaño muestral, se tiene lo siguiente.

n como está definido, es el tamaño de la muestra calculada para cada una de las poblaciones de interés, que para el caso serán los grupos de pacientes con cáncer, pacientes con VIH y pacientes con enfermedad renal.

N será el total de la población de interés por grupo definido.

P esta descrito como la proporción de eventos de interés, si en un principio no se tiene una idea sobre qué valores pueda tomar P, se debe considerar el peor caso posible en el cual P y Q son iguales (50%) (Bioestadística: métodos y aplicaciones, 1997, Nikos Drakos, Computer Based Learning Unit, University of Leeds)

Z esta predefinido como 1.64 para un intervalo de confianza del 95%, este valor es aportado por la tabla de distribución normal estándar.

es el error que se consideró para dicho cálculo.

De la formula descrita, se obtiene el cálculo que dará como resultado el valor numérico de casos a seleccionar de la base de datos de los pacientes con patologías de alto costo objeto de la auditoria (una muestra para cada uno de los grupos por institución auditada).

El método por el cual se realizara la extracción de casos será el diseño sistemático, por medio del cual se garantiza la aleatoriedad de la muestra y por lo tanto que el análisis generado a partir de esta sea probabilístico y representativo.

Dicho método, como su nombre lo indica, se basa en la selección de individuos bajo un algoritmo repetitivo que parte de la identificación de una semilla y un intervalo, los cuales darán el lineamiento de la forma de selección. La semilla es un número aleatorio que se está entre 1 y n, siendo n el tamaño calculado de la muestra y el intervalo indicara cada cuantos individuos se contara hasta encontrar un caso positivo a pertenecer a la muestra.

Partiendo de lo anteriormente descrito, se elaboró una calculadora de tamaños muéstrales la cual permite hacer el cálculo automático de los parámetros de interés, los cuales son el tamaño muestral, la semilla y el intervalo, información que será utilizada por el auditor para la selección de las muestras ya mencionadas.

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Este aplicativo, retroalimentara una base de datos en la cual se tendrá el registro de las EAPB, los grupos de interés (Cancer, VIH y Enfermedad Renal), el tamaño de la población debidamente identificado y el tamaño de la muestra, este insumo será de gran utilidad en el momento de generar un análisis global del compendio de EAPB, frente a estas patologías, dado que, se tendrá la ponderación o peso representativo de cada muestra por entidad en el análisis general.

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