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INFORME ENTIDADES QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE

NIEGAN A AUTORIZAR OPORTUNAMENTE SERVICIOS DE

SALUD - AÑO 2014

CONSOLIDADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

ABRIL DE 2015

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INTRODUCCIÓN

La Sala Plena de la Corte Constitucional, con fundamento en el artículo 86 de la

Constitución Política y en cumplimiento a lo establecido en el numeral vigésimo de la

sentencia T-760 de 2008, dispuso que el Ministerio de Salud y Protección Social y la

Superintendencia Nacional de Salud, deben elaborar de manera periódica un informe, en

el que se evalúen las prácticas violatorias del derecho a la salud con la finalidad de

identificar e individualizar las EPS que con mayor frecuencia incurran en violaciones al

Derecho a la Salud.

Es así, como se han venido realizando diferentes acciones de inspección, vigilancia y

control, las cuales han suministrado insumos importantes para la elaboración de informes

de evaluación anual, que han permitido identificar el comportamiento de las Empresas

Promotoras de Salud-EPS, tanto del régimen subsidiado como del contributivo, en relación

con las autorizaciones de servicios de salud incluidos y no incluidos en el Plan Obligatorio

de Salud-POS, de acuerdo con los catorce (14) criterios establecidos por la Corte

Constitucional.

Este documento presenta los resultados para el año 2014 de las mencionadas acciones en

el régimen contributivo, incluyendo el análisis comparativo frente a los resultados obtenidos

por las EPS de este régimen durante la evaluación realizada para el año 2013, así como

las acciones de mejoramiento realizadas.

En este sentido, en un primer capítulo se exponen las acciones de control que ha

adelantado la Superintendencia Nacional de Salud en los casos en que se han evidenciado

barreras de acceso a los servicios de salud como consecuencia de negaciones de los

mismos. Posteriormente en el siguiente capítulo, se presentan las acciones de inspección

y vigilancia realizadas, en las cuales a través de auditorías de campo se efectuó el

seguimiento a los planes de mejoramiento suscritos por las EPS con la Superintendencia

Nacional de Salud, identificando el grado de cumplimiento de las entidades frente a las

acciones propuestas por las mismas, así como la evaluación de los catorce (14) criterios

para la vigencia 2014.

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1. ACCIONES DE CONTROL La Superintendencia Nacional de Salud adelantó procesos administrativos contra EPS que generaron negaciones de servicios a usuarios del sistema, los cuales luego del debido proceso en primera instancia, han generado sanciones correspondientes a multas para EPS régimen subsidiado, por más de seiscientos millones de pesos, así:

N° INVESTIGADO MOTIVO ACTO

ADMINISTRATIVO VALOR

VALOR CONSOLIDADO

1 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.

NEGACION DE PROCEDIMIENTOS POS SANCION $ 123.200.000,00

$ 369.600.000,00 2 NEGACION PROCEDIMIENTOS POS SANCION $ 123.200.000,00

3 NEGACION POS SANCION $ 123.200.000,00

4 SALUDCOOP E.P.S. NEGACION POS SANCION $ 123.200.000,00 $ 123.200.000,00

5 SANITAS S.A. E.P.S.

NEGACION PROCEDIMIENTOS POS SANCION $ 61.600.000,00 $ 123.200.000,00


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HUMANA VIVIR S.A. EPS

NEGACION MEDICAMENTOS POS SANCION $ 29.475.000,00

$ 1.303.341.000,00

8 NEGACION MEDICAMENTOS POS SANCION $ 29.475.000,00

9 NEGACION TECNOLOGIA EN SALUD POS SANCION $ 29.475.000,00

10 NEGACION SIN CTC SANCION $ 29.475.000,00


12 NEGACION MEDICAMENTOS POS SANCION $ 462.000.000,00


14 NEGACION MEDICAMENTOS NO POS SANCION $ 115.983.000,00

15 NEGACION SIN CTC SANCION $ 115.983.000,00

TOTAL $ 1.919.341.000,00

Fuente: Registro propio Superintendencia Delegada para los Procesos Administrativos.

De otra parte, la Superintendencia Nacional de Salud ordenó la toma de posesión inmediata y la intervención forzosa administrativa para liquidar a GOLDEN GROUP S.A. EPS mediante Resolución 000133 de 23 de enero de 2015, por (i) incumplimientos de indicadores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, (ii) incumplimientos en componentes de aseguramiento, (iii) por la concreción de riesgos financieros, legales, técnicos y de salud,(iv) así como por un aumento significativo en los reportes de las PQR sobre barreras de acceso a los servicios de salud, demoras injustificadas en la prestación de los mismos y un incremento en el uso de mecanismos judiciales para acceder a los servicios negados. La intervención para liquidar consideró especialmente el seguimiento efectuado sobre el comportamiento y evolución de la Entidad Golden Group S.A. EPS en los componentes de aseguramiento y monitoreo de indicadores del Sistema Obligatorio de Garantía de la

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Calidad en la prestación de servicios de salud, a partir de los reportes de obligatorio cumplimiento establecidos por la Circular Única y sus modificaciones expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Esta entidad verificó en particular los resultados de los indicadores de (i) entrega oportuna de medicamentos, (ii) tiempo de espera consulta de Urgencias TRIAGE II, (iii) oportunidad de citas en especialidades básicas y (iv) la baja tasa de satisfacción. Estos últimos tienen impacto en la deserción de usuarios y por lo tanto en su sostenibilidad y mantenimiento del punto de equilibrio, generando un riesgo para sus afiliados. Al lado de lo anterior, se revisaron los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, que evidencian incumplimientos que afectan gravemente la prestación del servicio. Esto se puede evidenciar en los resultados de (i) entrega de medicamentos: desde el 2011 al 2014 ha estado en promedio en un 98,51%, encontrándose por debajo del estándar establecido en el Decreto-Ley 019 del año 2012 en su artículo 131, así como en la Resolución 1604 de 2013 (entrega total antes de 48 horas). (ii) Oportunidad en la asignación de citas de pediatría: promedio de asignación de citas de 8.03 días en el tercer trimestre de 2014, encontrándose por encima el estándar establecido en la Circular 056 de 2009 (5 días). (iii) Oportunidad en la asignación de citas de Obstetricia: en el tercer trimestre del 2014 presentó una oportunidad promedio de 8.90 días, estando por encima del estándar máximo permitido establecido en la Circular 056 de 2009 para obstetricia, el cual es de 5 días. (iv) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año: durante el período 2010 a 2014: presentó un promedio de 76.5%, sin cumplir en ningún momento con las metas de cobertura establecidas por parte del Ministerio de Salud y Protección Social (mayor al 95% - Plan Decenal de Salud Publica 2012-2021, 7.Dimensiones Prioritarias, 7.6.4.2 Enfermedades Inmunoprevenibles-pág.184). Al lado de lo anterior, se observó que la razón de mortalidad materna mostró dos picos significativamente altos para las vigencias 2010 y 2012 (450.45 y 359.14 respectivamente), superando ampliamente la línea de base Nacional (48.8 muertes por 100.000 nacidos vivos), de acuerdo al informe de las “Metas del Milenio para el 2013” del Ministerio de Salud y la Protección Social. Se verificaron además deficientes resultados en la oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino (la EPS a partir del 2012 se ha mantenido por debajo de la meta establecida por el Ministerio de Salud y la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología) y en los tiempos de espera de consulta de Urgencias TRIAGE II (entre los cortes de diciembre de 2011 a junio de 2014, se superó el estándar normativo de 30 minutos establecido en la Circular 056 de 2009, lo cual finalmente repercute en el riesgo de la vida o la salud de sus afiliados.) Finalmente, respecto a la red de prestación de servicios de salud se observó un decrecimiento importante que afecta la garantía de la prestación de servicios de salud. En efecto, en el reporte de Circular Única con corte a junio de 2014 la EPS presentaba un porcentaje mínimo de contratos con IPS para la atención de baja complejidad (4.26%). La criticidad se incrementa en la alta complejidad donde no existen o no se encuentran

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contratos vigentes, de acuerdo con lo reportado. Estos indicadores de red de servicios de salud se relacionan con el resultado de los indicadores de oportunidad en la asignación de las citas de especialidades básicas, al igual que con la tasa de satisfacción de los usuarios.

2. ACCIONES DE INSPECCION Y VIGILANCIA

Las acciones de inspección y vigilancia se enfocaron principalmente en auditorías

realizadas directamente a las EPS, tal y como se describe a continuación:

2.1. PROCESO DE AUDITORIA

2.1.1. Información general de los sujetos auditados

No NOMBRE NIT

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ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A PERO TAMBIEN PODRA UTILIZAR LAS DENOMINACIONES ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y/O ALIANSALUD EPS S.A Y/O ALIANSALUD EPS

830113831-0

2 CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. Y TAMBIEN PODRA UTILIZAR LA DENOMINACION CAFESALUD EPS S.A.

800140949-6

3 CAJA COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR 860066942-7

4 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA "COMFENALCO VALLE" 890303093-5

5 COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. COOMEVA E.P.S. S.A. 805000427-1

6 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A 830009783-0

7 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A. - E.P.S. SANITAS S.A. 800251440-6

8 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S. 805001157-2

9 EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. 800088702-2

10 FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S. 830003564-7

11 GOLDEN GROUP S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y PODRÁ USAR LAS SIGLAS GOLDEN GROUP S.A. EPS

900074992-3

12 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SIGLA NUEVA EPS S.A. 900156264-2

13 SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO S.A. PODRA UTILIZAR LA SIGLA SALUD TOTAL EPS S.A.

800130907-4

14 SALUDCOOP ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO "SALUDCOOP" 800250119-1

15 SALUDVIDA E.P.S. S.A. 830074184-5

2.1.2. Información de la visita y del grupo auditor

Las visitas fueron realizadas por funcionarios de la Superintendencia Nacional de Salud asignados a la Delegada para la Supervisión Institucional, durante la última semana del mes de enero y las dos semanas siguientes del mes de febrero del año 2015, de acuerdo con los autos de visita expedidos y comunicados oportunamente a cada uno de los

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vigilados. Así mismo, se ejecutó como última visita en la cuarta semana del mes de marzo, la realizada a la entidad Caja de Compensación Familiar del Oriente Colombiano “COMFAORIENTE”, entidad que se encuentra en proceso de liquidación, pero que sigue prestando servicios de salud a su población afiliada.

2.1.3. Objeto de la visita

Verificar a través de la auditoría las prácticas contempladas en los capítulos 4 y 8 de la Sentencia T-760 y los autos 044 y 260 de 2012, proferidos por la Corte Constitucional, en el marco de las funciones y competencias de la Superintendencia Nacional de Salud, así como realizar el seguimiento al plan de mejoramiento suscrito por el representante legal de la EPS, como consecuencia de la auditoría a la sentencia T-760 de 2008, realizada en el año 2014.

2.1.4. Metodología aplicada en la auditoría

Con el fin de dar cumplimiento a lo requerido por la Corte Constitucional, en los catorce criterios que se listan a continuación, los cuales son descritos en la sentencia T 760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional, la Superintendencia realizó visitas de auditoria a las EPS del régimen contributivo y subsidiado, a fin de verificar el comportamiento de las mismas durante la vigencia 2014 frente a:

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.

Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.

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Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.

Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.

Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.

Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.

Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela”.

Durante la fase de planeación de la auditoría, fueron diseñadas por parte de esta Superintendencia una serie de estructuras de bases de datos, las cuales fueron ajustadas conforme a las observaciones realizadas por las agremiaciones ASOCAJAS, GESTARSALUD y ACEMI, dichos ajustes fueron socializados con las diferentes EPS en el mes de diciembre de 2014, en una reunión citada en las instalaciones del Ministerio de Salud y Protección Social, allí se expuso el trabajo realizado para fortalecer el proceso de evaluación de la Orden vigésima de la Sentencia T-760 de 2008 y se recibieron diferentes opiniones frente a la actividad realizada. Ahora bien, dichas estructuras fueron entregadas y socializadas por los auditores a los responsables de recibir la visita de auditoria al momento de iniciar la misma, de esta entrega se diligenció un certificado de recepción a conformidad tanto de la información como de las instrucciones impartidas; así mismo, en el archivo Excel con las estructuras de bases de datos se describieron y se dieron las instrucciones pertinentes frente a los campos (o variables) que debían ser diligenciados en las bases de datos, las cuales serían construidas para dar cumplimiento al objetivo principal de estas auditorías, dichas bases de datos deberían ser estructuradas durante los días de ejecución de las visitas. La mencionada información, proveniente directamente de la fuente primaria, debía ser entregada insitu a los auditores designados antes del cierre de la visita, quienes en campo realizaron una verificación preliminar de las bases de datos una vez fueron entregadas en medio magnético, en disco no re-escribible y sin lugar a modificaciones posteriores, esto con el fin de validar si la información suministrada, contaba con los estándares establecidos en el instructivo aportado por esta Superintendencia, lo que garantiza que los datos suministrados sean los que se encuentran en ese momento en los sistemas de información de las EPAB y que dicha información no podrá ser modificada posteriormente. Igualmente se diseñó una calculadora muestral1 con el fin de seleccionar la muestra representativa de las prestaciones realizadas a los pacientes de alto costo, esta herramienta contó con ajustes de los parámetros de estimación, debido a que con la información analizada en el año 2014 sobre la vigencia 2013, se obtuvo un parámetro de

1 Ver anexo metodología calculadora muestral.

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partida para hacer estos cálculos muéstrales más concisos. Este análisis muestral se implementó dados los requerimientos realizados por la Corte Constitucional y la importancia que presenta este grupo poblacional conforme a la prestación de servicios de salud y garantía de la calidad. Teniendo en cuenta que las EAPB visitadas pertenecen tanto al régimen contributivo como al subsidiado, a continuación se relacionan las bases de datos aplicables para las EAPB del régimen contributivo; sin embargo, debido a la entrada en vigencia del Decreto 3047 del 27 de Diciembre de 2013, el cual reglamenta la movilidad entre regímenes, las entidades que reportaron afiliados en ambos regímenes, diligenciaron la información pertinente a las 16 bases de datos solicitadas, categorizando a sus usuarios como Subsidiado y Contributivo según sea el caso, en el campo de Régimen de las bases de datos.

Bases de datos aplicables a las EAPB del Régimen Contributivo

N° Nombre

1 Quejas 2 Autorizaciones 3 Alto Costo-Cáncer

4 Alto Costo – VIH

5 Alto Costo – Enfermedad Renal

6 Muestra Alto Costo – Cáncer

7 Muestra Alto Costo – VIH

8 Muestra Alto Costo – Enfermedad Renal

9 Gestantes

10 CTC

11 Segundo Concepto

12 Tutelas

13 Negación de Afiliaciones

14 Manutención y Transporte

15 Insumos y Dispositivos 16 Incapacidades y Licencias

En la fase de ejecución de la auditoría se priorizó el diligenciamiento y la entrega de la base de datos de alto costo y enfermedades catastróficas, con el fin de, previa aplicación de la calculadora muestral, obtener el conglomerado correspondiente a las prestaciones seleccionadas por los auditores, según las indicaciones de la calculadora muestral. Los archivos entregados por parte de la EAPB, fueron verificados por los funcionarios comisionados, con el fin de establecer que cumplieran y se ajustaran a las características de estructura definida por la Superintendencia, para lo cual diligenciaron en campo un formato de verificación de estructuras de bases de datos, en la cual diligenciaron las inconsistencias evidenciadas, los campos incompletos y la descripción básica de las bases de datos recepcionadas, este formato fue firmado por los auditores y la persona encargada de la EAPB en suministrar la información requerida.

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Para efectos del desarrollo del trabajo, las estructuras de bases de datos entregadas a la EAPB, fueron identificadas por los equipos auditores, de lo cual se dejó constancia en el acta de visita. De manera paralela durante la visita de auditoría en campo se realizó la verificación de las acciones adelantadas por la EPS frente al plan de desempeño suscrito con la Superintendencia Nacional de Salud, derivado de las visitas de auditoría de Sentencia T-760 realizadas en el año 2014; Para esta verificación se solicitaron todos los soportes presentes en la entidad que permitieran a los auditores evidenciar la ejecución y cumplimiento de las acciones propuestas por la EPS en dicho plan de mejoramiento, los auditores evaluaron en campo dichos soportes y realizaron el debido análisis frente al particular. Posterior al cierre de la visita de campo, se realizó el análisis de los datos contenidos en cada base, con el software estadístico IBM SPSS STATISTICS V.22.0. 2.1.4.1. Análisis Estadístico Finalizada la etapa de recolección de información por parte del grupo de auditores de la Superintendencia Nacional de Salud, se realizó la entrega formal de dichos instrumentos debidamente diligenciados la EPS visitada, al grupo de Sistemas de información, para la elaboración del análisis descriptivo pertinente, frente a los requerimientos impartidos por la Corte Constitucional en los catorce (14) criterios de la sentencia T-760 de 2008. Debido a que la sentencia T-760 de 2008, es enfática en la mayoría de los criterios en determinar la oportunidad en la autorización de algunos procedimientos, se utilizó como insumo de este cálculo, las fechas diligenciadas por la EAPB debidamente diferenciadas por los nombres descritos en las instrucciones impartidas por los auditores durante la visita de campo; los valores calculados en los diferentes criterios responden a la oportunidad medida en días calendario, los resultados a considerar de dicho cálculo, fueron: el promedio de la oportunidad calculada, el valor mínimo y el valor máximo; no obstante antes de realizar dichos cálculos, se realizó una depuración de valores atípicos (Valores extremos irregulares con el comportamiento de la información) la cual se basó en realizar medidas truncadas o medidas de Windsor, para lo cual se truncó o recortó el 5% de los registros, los cuales fueron ordenados de menor a mayor y se recortó el 2.5% a la derecha de los datos y el 2.5% a la izquierda de los mismos, al tener esta variable recortada se procedió a realizar el cálculo del promedio, el mínimo y el máximo cuando hubiese lugar a tal. Con los anteriores datos se realizó la tabla de descripción de resultados que se relacionará más adelante en este informe.

En los criterios en los cuales se hace referencia a identificación o conteo de casos particulares como por ejemplo el criterio 11, en el cual se solicita identificar las negaciones de afiliaciones argumentando como motivo de negación la existencia de una persona en su grupo familiar que padezca una enfermedad catastrófica, se realizó un análisis descriptivo

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basado en el cálculo de frecuencias relativas (porcentajes), con el fin de identificar las proporciones asociadas a las causales expuestas por la EPS en las bases de datos diligenciadas. Es de aclarar que aunado a las bases de datos solicitadas durante la visita de auditoria, esta Superintendencia utilizó la base de datos de Negación de CTC requerida bajo la Resolución 744 de 2012 emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual es aportada por las EAPB con una periodicidad mensual, en la cual reportan las negaciones a CTC por los motivos descritos en la resolución ya nombrada. A continuación se presenta un cuadro resumen con los criterios a evaluar y la metodología asociada a cada uno de ellos.

Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología

Criterio 1: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.

Para el análisis de este criterio se tomó la base de datos de autorizaciones para evaluar la oportunidad. Se realizó el cálculo entre las fechas de radicación y autorización de orden médica, de igual, para análisis propio de esta Superintendencia se calculó la oportunidad entre la fecha de autorización de orden médica y prestación del servicio.

Criterio 2: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.

Para el análisis de este criterio se tomó la base de datos de Comité Técnico Científico, esto debido a que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS. Se determinó para esta medida, el cálculo de la oportunidad, como la diferencia en días entre la fecha de solicitud del Comité Técnico Científico y la fecha de respuesta del mismo, evaluando sólo los casos en los cuales fue aprobado el servicio de salud por parte del Comité. Para esto, se identificaron inicialmente los casos presentados al CTC que fueron aprobados y los casos que fueron negados, adicionalmente permite calcular los tiempos de autorización de servicios no POS, así como la oportunidad en la que se dio respuesta de la aceptación o negación del requerimiento ante el CTC.

Criterio 3: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-.

Para el análisis de este criterio, se utilizó la base de datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de 2012 “archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB”, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, en cumplimiento de la orden 19 de la Sentencia T-760 de 2008. De este instrumento, se tomó como fuente de resultados el campo No 14 de la estructura, el cual tiene por nombre “concepto de negación de servicio”, en el cual se solicita el motivo por el cual se negó el servicio, dicho campo, esta categorizado como “servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC” (NTR) y “servicio ordenado por el médico tratante negado por el CTC” (NEG), dicho lo anterior, se calculó la frecuencia relativa o porcentaje de casos que relacionan como motivo de negación la categoría NTR.

Criterio 4: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no

Para el cálculo de la oportunidad referida en este criterio, se utilizó la base de datos de insumos y dispositivos, de la cual se calculó la diferencia entre la fecha de autorización del procedimiento (y del insumo) y la fecha de prestación efectiva del servicio de salud.

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fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.

De esta forma, el análisis de la información contenida en esta base de datos busca confirmar si los procedimientos que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud, se prestaron de forma integral. Para dar un ejemplo, como forma de verificación, se decidió evidenciar si aquellos procedimientos que requirieran un insumo, o dispositivo biomédico, eran autorizados con la inclusión de este. Unos casos particulares de esto, son el procedimiento de extracción extracapsular más el lente intraocular y los remplazos articulares con su respectiva prótesis. Así, se presume que el no fraccionamiento de la prestación del servicio y la garantía de entrega oportuna del insumo, determina de forma clara el cumplimiento de la integralidad en la prestación de los servicios que las personas requieran para el mantenimiento de su salud.

Criterio 5: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.

Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos denominada segundo concepto, en la cual se calculó la diferencia entre la fecha de respuesta a la solicitud de autorización del servicio (ordenado por médico no adscrito a la red de la entidad) y la fecha de autorización de orden médica (médico no adscrito a la red). Este cálculo, permite inferir si la entidad está incurriendo en la negación de autorización de servicios ordenados por médicos no adscritos a la entidad. O si en efecto, da cumplimiento al procedimiento establecido por la Corte Constitucional, en sentencias como T-304 de 2005, T-662 de 2006, T-835 de 2005, T-1041 de 2005, T-1138 de 2005, T-083 de 2008, T-055 de 2009,T-500 de 2007, T-760 de 2008, T-854 de 2010, T-025 de 2013, según el cual la entidad debe desvirtuar el concepto del médico no adscrito a la red, por medio de “un concepto y estudio serio por medio de un equipo de profesionales capacitados para que, con base en criterios médicos y científicos se pudiera modificar o aprobar o descartar la recomendación acerca del diagnóstico dado”2 . De lo contrario, su obligación es acoger dicho concepto de forma oportuna.

Criterio 6: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.

Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de transporte y manutención. Para este criterio, se realizó el cálculo de la oportunidad de la autorización del servicio de transporte y manutención, y la fecha de autorización del servicio de salud. De igual manera, para análisis propio de esta Superintendencia se calculó la oportunidad entre la fecha de la prestación efectiva del servicio de salud y la fecha de autorización del servicio de transporte y manutención. Adicionalmente, para este criterio se analizó si la entidad contaba o no, con un registro efectivo que demostrara el cumplimiento de lo establecido en amplia jurisprudencia constitucional, donde se ha advertido que en virtud del principio de accesibilidad, la efectiva prestación de un servicio se materializa e incluye la garantía de

2 Corte Constitucional, Sentencia T-025 de 2013.

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que el paciente pueda acceder efectivamente a este.3 Así, se ha establecido que las EPS tienen la obligación de proporcionar la estadía y el desplazamiento de los pacientes al lugar donde se le pueda prestar la atención médica, siempre y cuando: “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.”4 En este contexto, esta práctica violatoria del derecho a la salud debe enmarcarse en el supuesto de hecho, en el que el paciente deba realizar desplazamientos fuera de su domicilio, para acceder a servicios de salud que requiera con necesidad. Ya que la prestación del servicio no se presenta en su lugar de residencia, y no cuenta con los recursos económicos para cubrir con los gastos de dichos desplazamientos. Por lo que, la no garantía de los servicios de transporte y estadía en los casos establecidos por la jurisprudencia, debe ser entendida como una barrera de acceso al servicio, pues aunque estos no son servicios de salud propiamente, sí constituyen el medio para acceder a estos.5

Criterio 7: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.

Para el análisis de este criterio se tomó como insumo las bases de datos de muestra de alto costo, en la cual se realizó el cálculo entre las fechas de radicación y autorización de orden médica para determinar la oportunidad en la autorización. Cabe aclarar que la metodología de obtención de la muestra 3.1, se explica en el anexo 1 de este informe. De igual manera, para análisis propio de esta Superintendencia se calculó la oportunidad entre la fecha de la prestación efectiva del servicio de salud y la fecha de autorización. Así, la medición de oportunidad en los términos establecidos por la ley para el caso concreto de alto costo (pacientes con cáncer, VIH/SIDA, enfermedad renal Crónica, y otras patologías consideradas catastróficas), contribuye a determinar de forma precisa lo establecido por la Corte Constitucional en el criterio 7, que busca verificar el acceso a los servicios de salud oportunos, para el caso especial de personas con especial protección constitucional.

Criterio 8: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.

Para el análisis de este criterio se clasificaron en menores de 18 años y mayores de edad, los usuarios registrados en las bases de datos de autorizaciones, Comité Técnico Científico, las muestras de alto costo y la base de datos de negación de CTC reportada bajo el requerimiento de la resolución 744 de 2012, con el fin de determinar la oportunidad en días en la autorización de procedimientos o en la negación de CTC para el grupo de menores de 18 años según sea el caso, esta oportunidad se calculó con la diferencia en días entre la fecha de radicación de la solicitud y la

3 Corte Constitucional, Sentencia T-1158 de 2001, T-760 de 2008 4 Corte Constitucional, Sentencias T-350 de 2003, T-900 de 2002, T-197 de 2003, T-975 de 2006, T-814 de 2006, entre

otras. 5 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008.

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fecha de respuesta del comité, bajo las premisas descritas en el análisis del criterio 2, para el caso particular de la base de datos de negación de CTC, se calculó la diferencia entre la fecha de solicitud del CTC y la fecha de la negación del mismo. El anterior análisis, permite verificar la oportunidad en los términos de ley en materia de autorizaciones para servicios incluidos y excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS), para la población específica de menores de edad, que cuenta con una especial protección constitucional, como se ha reconocido enfáticamente en diferentes sentencias como son: T-036 de 2013, T-021 de 2012, T-202 de 2012, T-283 de 2012, T-043 de 2011, T-096 de 2011, T-114 de 2011, entre otras. De este modo, la base de autorizaciones y de autorizaciones de CTC registraron los códigos de la prestación del servicio como CUMS y/o CUPS, lo cual permitió verificar la autorización de prestaciones específicas que se relacionan directamente con el desarrollo integral de los menores de edad. Por último, la base de datos de muestra de alto costo, también fue filtrada para los menores de edad, analizando la oportunidad en la autorización de procedimientos, en estos casos y teniendo en cuenta, que dicha población es de menores de edad con enfermedades de alto costo, cuentan con doble protección constitucional, y por lo tanto deben tener un trato prioritario y preferencial por parte de las entidades aseguradoras.

Criterio 9: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.

Con el fin de evaluar la negación de servicios por barreras como el pago de copagos o cuotas moderadoras, se examinó el archivo de quejas, identificando los motivos de queja relacionados con el cobro de cuota moderadora o copagos, y la prestación de servicios limitada al pago de estas. Adicionalmente y con el fin de complementar el requerimiento definido en el criterio 9, se realizó el análisis del campo de cuota moderadora o copago de la base de datos de gestantes, con el objetivo de evaluar cobros de copagos por los servicios que este conglomerado de usuarias requiere. Lo anterior, teniendo en cuenta que la Sentencia T-760 de 2008, estableció como sub regla constitucional que “Los pagos, además de ser razonables, no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos.” Dicho lo anterior, con los registros de gestantes se realizó el cálculo de oportunidad entre la fecha de radicación de orden médica y la fecha de autorización de la misma, realizando la comparación de los valores para las usuarias a las que se les realizo algún cobro de copago y a las usuarias que no presentaron ningún pago, esto con el fin de determinar si existen diferencias significativas frente a las oportunidades de autorización de estos grupos. Esta metodología, permitió establecer el cumplimiento específico del artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 y el artículo 14 de la Ley 1122, donde se establece a quienes no se les puede cobrar cuotas moderadoras o copagos. Por lo que esta verificación, permite comprobar si las entidades están creando barreras de acceso a los

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servicios, basadas en el cobro de cuotas a quienes no pueden y no deben sufragarlos. Y en el caso de la población gestante, se pudo verificar la existencia o no de barreras económicas a una población que también cuenta con especial protección constitucional.

Criterio 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

Para el análisis de las negaciones de incapacidades y licencias, se estudió la base de datos correspondiente al archivo de licencias e incapacidades, en la cual se encuentra el campo denominado “motivo de no autorización”. De este modo, se hizo un análisis de frecuencias de los casos no autorizados y se identificaron así los motivos de negación relacionados al incumplimiento de las obligaciones de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

Criterio 11: Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica

Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de negación de afiliaciones, de la cual se evaluaron los motivos expuestos para la negación de afiliaciones, generando un análisis de frecuencias de lo reportado en este campo y así, identificar los motivos de negación de afiliación relacionados con el hecho de tener un familiar que padezca una enfermedad catastrófica o de alto costo y sus respectivos porcentajes. Según los resultados obtenidos, de haber un porcentaje mayor a cero (0%) la entidad, se negaría a realizar afiliaciones por motivos relacionados con la existencia de un integrante del grupo familiar que posea una enfermedad de catastrófica o de alto costo.

Criterio 12: Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.

Para el análisis de este criterio, se utilizó la base de datos de quejas, de la cual se filtraran los motivos de queja relacionados a la interrupción del suministro de salud por haber transcurrido un mes luego de que la persona dejo de cotizar, para este caso solo se tendrán en cuenta los motivos de quejas asociados a lo anterior, que estén clasificadas en la modalidad de atención de urgencias.

Criterio 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.

Para el análisis de este criterio se tomó el archivo de muestra de alto costo. El examen de este criterio estuvo basado en identificar los copagos o cuotas moderadoras (cuotas de recuperación) cobradas a pacientes con diagnósticos de enfermedades de alto costo. Con lo que se logró identificar aquellos casos, en los cuales se efectuaron cobros o en efecto pagos, por parte de pacientes que cuentan con especial protección del estado, y están exentos del pago de este tipo de prestaciones, para determinar dicho criterio, se tomaron como procedimientos trazadores la quimioterapia, la hemodiálisis, la diálisis y lo relacionada al diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.

Criterio 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela

Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la base de datos de tutelas, en la cual se filtraron los fallos de tutela que hayan sido asumidos por la entidad, se verificó la oportunidad de la autorización del servicio posterior al fallo realizando el cálculo de oportunidad entre la fecha de notificación de fallo de tutela y la fecha de autorización del servicio posterior al fallo de tutela. Con lo que se puede verificar si una vez determinado el fallo de tutela a favor del usuario, la entidad autorizó o no el servicio de manera oportuna.

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Durante la fase de elaboración de informes, se remitieron los informes preliminares a las EAPB con el fin de que las mismas controvirtieran los hallazgos que allí se consignaban, presentando sus observaciones, argumentos y soportes documentales que consideraran pertinentes para aclarar información, imprecisiones o inconsistencias y desvirtuar las presuntas irregularidades señaladas en dicho informe. Como consecuencia de lo anterior, cada equipo auditor recibió las respuestas enviadas por las EAPB, las cuales fueron analizadas con el fin de ratificar o desvirtuar los hallazgos. Surtida esta fase, se enviaron los informes finales a cada una de las EAPB, solicitándoles a su vez el envío, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo del informe final, de un plan de mejoramiento que permita solucionar las causas de fondo que generaron los hallazgos plasmados en el informe final a fin de evitar que situaciones similares se vuelvan a presentar. El mencionado plan debe contener acciones que permitan solucionar las situaciones descritas, en el menor tiempo posible (no supere la vigencia 2015), detallando las medidas que se tomarán respecto de cada hallazgo, fecha máxima de implementación de la acción, responsable de la misma y este debe estar firmado por el representante legal de la entidad, con el fin de que este órgano de inspección y vigilancia realice el seguimiento al cumplimiento de las acciones propuestas por cada EAPB. Finalmente, en los casos en que el equipo auditor identificó una presunta vulneración a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se evaluará de manera inmediata por parte de la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos la procedencia de iniciar las respectivas investigaciones.

2.2. ANTECEDENTES

La Sala Plena de la Corte Constitucional, con fundamento en el artículo 86 de la Constitución Política y en cumplimiento a lo establecido en el numeral vigésimo de la sentencia T-760 de 2008, dispuso que la Superintendencia Nacional de Salud, debe elaborar de manera periódica un ranking, en el que se evalúen las practicas violatorias del Derecho a la Salud con la finalidad de identificar e individualizar las EPS que con mayor frecuencia incurran en violaciones al Derecho a la Salud. Posteriormente a través del auto 260 de 2012, la Corte Constitucional estableció lo siguiente: “ORDENAR al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que, en el término de treinta (30) días calendario, contados a partir de la notificación de esta providencia, realicen un nuevo ranking en el que se evalúen las prácticas violatorias del derecho a la salud, bajo el cumplimiento irrestricto de los parámetros enunciados en el numeral 3.5 de la parte motiva de la presente providencia.” El numeral 3.5 en mención establece lo siguiente: “Por consiguiente, el Ministerio de Salud y Protección Social así como la Superintendencia Nacional de Salud, con la finalidad de garantizar el derecho a la información y a la libre escogencia de los usuarios del sistema, deberán realizar de manera conjunta un ranking en el que identifiquen tanto las Entidades Promotoras de Salud como las Instituciones Prestadoras de

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Servicios de Salud que se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad, bajo los parámetros señalados en los capítulos 4° y 8° de la sentencia T-760 de 2008, los cuales fueron reiterados en el Auto 044 de 2012, puntualmente, el ranking realizado en cumplimiento a esta providencia deberá evaluar obligatoriamente, sin perjuicio de lo dispuesto por el Gobierno Nacional.” El Auto en mención en el artículo TERCERO del resuelve, establece: “ORDENAR al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que, de manera conjunta, sigan elaborando anualmente un ranking observando los lineamientos señalados en la sentencia T-760 de 2008, con remisión de copia a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación. Dicho ranking deberá ser allegado a estas entidades antes del 30 de abril de cada año”. Sin embargo, mediante el Auto 044 de 2012, la Corte Constitucional señala que el mismo debe ser elaborado de acuerdo con los 14 criterios que especifican las “prácticas violatorias del derecho a la salud contempladas en los capítulos 4 y 8 de la Sentencia T-769 de 2008. Adicionalmente, esta providencia establece restricciones en cuanto a las fuentes que pueden ser utilizadas para desarrollar el ranking, las cuales incluyen: a) la imposibilidad de usar las quejas como indicador de prácticas violatorias del derecho a la salud, b) la imposibilidad de usar el número de solicitudes de recobro con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA como indicador de las prácticas violatorias del derecho a la salud, c) la posibilidad de usar las acciones de tutela si están combinadas con otros indicadores y si se visualiza “cada fallo con el fin de descubrir las prácticas perpetradas en el caso específico y d) la posibilidad de usar las sanciones impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud a las EPS siempre y cuando estén en firme. Es así como más allá de los Autos 044 de 2012 y 249 de 2013 se ha considerado importante retomar los elementos definidos en la Sentencia T-760 de 2008 para el cumplimiento de la orden 20, los cuales se referían a la elaboración de un informe con dos componentes: “cuáles son las Entidades Promotoras y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas” y “cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas” Por lo anterior en conjunto con el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud reconsideraron y reorganizaron las fuentes de información, desarrollando desde el año 2014 una metodología de visitas de auditoría en las cuales se toma como fuente primaria de información para evaluar los 14 criterios, la misma que se encuentra en las EPS y cuyos resultados se toman como base principal para la construcción del “Informe de entidades que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud”, tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado. Bajo este contexto durante el año 2014 la Superintendencia Nacional de Salud, realizó visitas de auditoría a las EPS bajo la metodología diseñada, la cual generó como resultado no solamente los dos informes de entidades que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado, sino también la suscripción de planes de desempeño a través del cual las EPS diseñaron

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acciones que permitirán un mejoramiento tanto de cada entidad, como sectorial en pro del goce efectivo del derecho a la salud. Por lo anterior la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional incluyó en el Plan Anual de Auditoría 2015, la realización de visitas de auditoria a las diferentes EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, con el fin de verificar directamente los 14 criterios mencionados en el Auto de la Corte Constitucional y con estos resultados construir el informe ya mencionado 2.2.1. Generalidades de las entidades visitadas Las EPS’s del Régimen Contributivo, fueron objeto de visita de auditoría durante el año 2014, de las cuales fueron generados en su momento los informes finales de auditoría, estos fueron radicados mediante oficios formales emitidos por la Superintendencia Nacional de Salud, en estos documentos, se solicitó el envío de un Plan de Mejoramiento que permitiera solucionar las causas de fondo que generaron los hallazgos plasmados en cada uno de los informes realizados, a fin de evitar que situaciones similares se vuelvan a presentar y de esta forma lograr que las acciones de inspección y vigilancia adelantadas por la Superintendencia Nacional de Salud conduzcan a un mejoramiento institucional y sectorial. Dicho lo anterior, es de aclarar que para efectos de elaboración del siguiente informe, se utilizaron como insumo principal cada uno de los informes finales allegados a las diferentes EAPB auditadas, con el propósito de dar cumplimiento a lo establecido en la Orden 20 de la Sentencia T-760 de 2008, para la vigencia 2014 y así comparar los resultados obtenidos para la evaluación de la vigencia 2013 con relación a este mismo proceso.

2.3. INFORME TEMÁTICO DE LA VISITA

2.3.1. Módulos y estándares a inspeccionar:

Los grupos auditores realizaron inspección de los siguientes aspectos y estándares durante las auditorías:

2.3.1.1. Seguimiento a Plan de Mejoramiento Con relación a este aspecto los funcionarios evaluaron cada una de las acciones de mejoramiento definidas por las EPS en los planes de mejoramiento suscritos como consecuencia de los hallazgos contenidos en los informes de las auditorías realizadas el año inmediatamente anterior, sobre la vigencia 2013.

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Dicha evaluación permitió clasificar las acciones propuestas en alguno de los siguientes estados: abierta, cerrada y en ejecución. Se entienden en estado abiertas, las acciones de mejora que no han sido ejecutadas de ninguna manera, es decir la EPS no ha siquiera iniciado su implementación; en estado cerrada se clasifican las acciones de mejora que fueron desarrolladas y finalizadas por la EPS de conformidad con el plan de mejoramiento; y en ejecución, se encuentran aquellas acciones de mejora que se encuentran en proceso de desarrollo, pero la EPS aún no ha finalizado su ejecución a fin de evaluar los resultados. Ahora bien, analizando de manera global lo referente al plan de mejoramiento, respecto a las quince (15) EPS del Régimen Contributivo, se observaron los siguientes resultados: Un promedio de acciones cerradas del 68.47%. Un promedio de acciones en ejecución del 23.94%. Un promedio de acciones abiertas de 7.59%. Lo anterior pone en evidencia que las EPS cumplieron casi en su totalidad con la ejecución o cierre de las propuestas de mejora realizadas, sin embargo, cabe resaltar que la mayoría de hallazgos relacionados en estos planes de mejoramiento están asociados a la optimización de los sistemas de información y esto requiere un proceso de adaptación, capacitación y migración de información que requiere de mayores períodos de tiempo, garantizando así la ausencia de sistemas obsoletos y poco confiables. Frente a las acciones de mejoramiento que quedaron en estado abierto, se solicitará a la Delegada de Procesos Administrativos que evalúe la pertinencia de iniciar procesos administrativos por no cumplimiento a lo establecido en los planes de mejoramiento suscritos ante la Superintendencia en los tiempos determinados para dicho proceso. A continuación se presenta la tabla de resultados nominales, para cada una de las entidades auditadas.

ACCIONES PLAN DE MEJORAMIENTO

CÓDIGO EPS ENTIDAD ABIERTAS CERRADAS EN

EJECUCIÓN

EPS001 ALIANSALUD 0,00% 75,00% 25,00%

EPS003 CAFESALUD 9,00% 73,00% 18,00%

EPS012 COMFENALCO VALLE 0,00% 62,16% 37,84%

EPS008 COMPENSAR 4,50% 59,10% 36,40%

EPS016 COOMEVA 8,50% 83,00% 8,50%

EPS023 CRUZ BLANCA 0,00% 92,11% 7,89%

EPS017 FAMISANAR 0,00% 80,00% 20,00%

EPS039 GOLDEN GROUP 43,59% 12,82% 43,59%

EPS037 NUEVA EPS 31,25% 50,00% 18,75%

EPS018 S.O.S 0,00% 89,50% 10,50%

EPS002 SALUD TOTAL 0,00% 40,00% 60,00%

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ACCIONES PLAN DE MEJORAMIENTO

CÓDIGO EPS ENTIDAD ABIERTAS CERRADAS EN

EJECUCIÓN

EPS013 SALUDCOOP 0,00% 90,32% 9,68%

EPS033 SALUDVIDA 0,00% 100,00% 0,00%

EPS005 SANITAS S.A 17,00% 48,00% 35,00%

EPS010 SURA 0,00% 72,00% 28,00%

PROMEDIO REGIMEN 7,59% 68,47% 23,94%

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud análisis planes de mejoramiento suscritos vigencia 2013.

Algunas de las acciones de mejoramiento realizadas por las EPS que influyen directamente en la garantía del derecho a la salud de los usuarios, fueron: 1. Implementación y fortalecimiento de procesos que optimicen el acceso a los servicios

de salud por parte de los usuarios, esto enfocado en la coordinación del agendamiento de citas médicas con la red prestadora, capacitaciones a la red prestadora, no contención de costos y no negación de servicios.

2. Autorizaciones directas, eliminando trámite de autorización en varios servicios.

3. Adecuación de sus sistemas de información con el fin de permitir la captura de las fechas de emisión de la orden médica y fecha de prestación efectiva del servicio, lo que permite contar con mayor información para realizar gestión del riesgo en salud por parte de las EPS.

4. Fortalecimiento de procesos de auditoría interna para identificar demoras en

oportunidad de servicios.

5. Acuerdos con la red prestadora que contribuyan con la calidad, oportunidad y frecuencia de la entrega de información relacionada al seguimiento y control de la prestación de servicios de salud.

2.3.1.2. Recopilación de información en la fuente y verificación de la misma para la evaluación de prácticas contempladas en los capítulos 4 y 8 de la sentencia T-760 y los autos 044 y 260 de 2012

Ahora bien, teniendo en cuenta que la mayoría de los criterios descritos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 hacen referencia a la “negación de autorizaciones oportunas”, para los mismos la Superintendencia tomó el siguiente marco normativo, entre otros: Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, artículos 13 y 14 que establecen: “ARTÍCULO 13. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Si para

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la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. ARTÍCULO 14. RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos,

se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura.” (Negrilla y subraya fuera de texto) Decreto 1011 de abril 3 de 2006, artículo 3 “Características del SOGCS. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con

el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.” (Negrilla y subraya fuera de texto) Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 que establece: “Autorizaciones de servicios de salud. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios

masivos de comunicación. El incumplimiento de esta disposición acarreará las sanciones previstas en la ley.” (Negrilla y subraya fuera de texto) Resolución 5395 de 2013, Artículo 8. Reuniones y Actas. “El Comité Técnico-Científico (CTC) se reunirá las veces que sea necesario con el fin de garantizar que el trámite de las solicitudes de tecnologías en salud NO POS no supere los 2 (dos) días hábiles, contados a partir del día siguiente a la fecha de la radicación de la solicitud…”

Ley 1438 de 2011, artículo 26 que establece: “Comité Técnico- Científico de la Entidad Promotora de Salud. Para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares, extraordinarias y que se requieran con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico Científico de la Entidad Promotora de Salud con autonomía de sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días calendario desde la solicitud del concepto.”

Para los criterios que no hacen referencia a la oportunidad, se tomaron los siguientes referentes normativos: Acuerdo 260 de 2004, articulo 7 que determina: “Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención.

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2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”

Resolución 5521 de 2013, artículo 126 “Alto costo. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo. A. ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO: 1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. B. ALTO COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO: 1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamía para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. 3. Manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología. 4. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran. 5. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario. 6. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física. 7. Pacientes infectados por VIH/SIDA. 8. Pacientes con cáncer. 9. Reemplazos articulares. 10. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. 12. Manejo del trauma mayor.

Decreto 2591 de 1991, artículos 27 y 52 que determinan: “27. Cumplimiento del fallo. Proferido el fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del agravio deberá cumplirla sin demora. Si no lo hiciere dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes, el juez se dirigirá al superior del responsable y le requerirá para que lo haga cumplir y abra el correspondiente procedimiento disciplinario contra aquél. Pasadas otras cuarenta y ocho horas, ordenará abrir proceso contra el superior que no hubiere procedido conforme a lo ordenado y adoptará directamente todas las medidas para el cabal cumplimiento del mismo. El juez podrá sancionar por

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desacato al responsable y al superior hasta que cumplan su sentencia. Lo anterior sin perjuicio de la responsabilidad penal del funcionario en su caso. En todo caso, el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.” y artículo 52. “Desacato. La persona que incumpliere una orden de un juez proferida con base en el presente Decreto incurrirá en desacato sancionable con arresto hasta de seis meses y multa hasta de 20 salarios mínimos mensuales, salvo que en este Decreto ya se hubiere señalado una consecuencia jurídica distinta y sin perjuicio de las sanciones penales a que hubiere lugar. La sanción será impuesta por el mismo juez mediante trámite incidental y será consultada al superior jerárquico quien decidirá dentro de los tres días siguientes si debe revocarse la sanción. La consulta se hará en el efecto devolutivo.” El artículo 27 de la Ley 1098 de 2006, establece entre otros aspectos el “Derecho a la salud. Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera atención en salud”. (…) Parágrafo 1°. Para efectos de la presente ley se entenderá como salud integral la garantía de la prestación de todos los servicios, bienes y acciones, conducentes a la conservación o la recuperación de la salud de los niños, niñas y adolescentes”. Que en virtud de la Ley 1438 de 2011, artículo 114 que a la letra dice la “OBLIGACIÓN DE REPORTAR. Es una obligación de las Entidades Promotoras de Salud, los prestadores de servicios de salud, de las direcciones territoriales de salud, las empresas farmacéuticas, las cajas de compensación, las administradoras de riesgos profesionales y los demás agentes del sistema, proveer la información solicitada de forma confiable, oportuna y clara dentro de los plazos que se establezcan en el reglamento, con el objetivo de elaborar los indicadores. Es deber de los ciudadanos proveer información veraz y oportuna”. A su vez el artículo 116. SANCIONES POR LA NO PROVISIÓN DE INFORMACIÓN. Los obligados a reportar que no cumplan con el reporte oportuno, confiable, suficiente y con la calidad mínima aceptable de la información necesaria para la operación del sistema de monitoreo, de los sistemas de información del sector salud, o de las prestaciones de salud (Registros Individuales de Prestación de Servicios), serán reportados ante las autoridades competentes para que impongan las sanciones a que hubiera lugar. En el caso de las Entidades Promotoras de Salud y prestadores de servicios de salud podrá dar lugar a la suspensión de giros, la revocatoria de la certificación de habilitación. En el caso de los entes territoriales se notificará a la Superintendencia Nacional de Salud para que obre de acuerdo a su competencia”. Adicionalmente, en los respectivos criterios se verificó el cumplimiento de la circular 010 de 2013 expedida por esta Superintendencia “Por la cual se imparten instrucciones respecto de la prestación del servicio de salud en niños y niñas” y de la circular 04 de 2014 de la Superintendencia Nacional de Salud “Por la cual se imparten instrucciones respecto de la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer”.

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A continuación se presentarán los resultados del análisis de la información de las bases de datos aportadas por cada uno de los vigilados, con respecto a los catorce criterios descritos en la sentencia T-760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional, adicionalmente, se presentarán los valores reportados en el informe consolidado para la vigencia 2013, con el fin de contar con un punto de comparación del nuevo dato calculado para la vigencia 2014, esta comparación está acompañada de una semaforización, la cual indica gráficamente el comportamiento de cada una de las EAPB, en los diferentes criterios, dicha semaforización obedece a la siguiente caracterización:

COLOR DESCRIPCIÓN

Se tipifica como verde si el resultado del 2014 disminuyo por lo menos en una unidad (un día) en comparación con el 2013, si es porcentual, se considera la disminución del resultado.

Se tipifica como amarillo si el resultado del 2014 no vario en más de una unidad (un día) en comparación con el 2013, si es porcentual, se considera como la no variación del resultado.

Se tipifica como rojo si el resultado del 2014 aumento por lo menos en una unidad (un día) en comparación con el 2013, si es porcentual, se considera el aumento del resultado.


En el proceso de evaluación de la oportunidad en la autorización de cada una de las entidades para este criterio, se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de la autorización de la orden médica por parte de la EPS y la fecha de la radicación de la misma por parte del usuario; una vez calculadas las oportunidades en días calendario, se procedió a realizar las medidas de centralidad. Como se expone en la metodología de análisis la medida de centralidad es la media recortada (o media de Windsor) la cual permite excluir del análisis los outliers o valores atípicos. Ahora bien, al realizar el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que la oportunidad en la autorización de servicios de salud incluidos en el POS, de manera global presenta un promedio de 1.54 días calendario a partir de la radicación de la orden médica por parte del usuario, siendo

5 días el máximo legal permitido6. Comparando este resultado con el obtenido para la

vigencia 2013, el cual fue de 2.9 días calendario, se evidencia una disminución significativa en el promedio global de oportunidad de autorización se los servicios de salud incluidos en el POS, lo que significa un mejoramiento en beneficio de los usuarios. Es importante aclarar que el resultado obtenido sobre la oportunidad de autorizaciones de servicios incluidos en el POS (1.54 días calendario para las EPS S), se calculó sobre el 93.33% del total de las Entidades del Régimen Contributivo debido a que la EPS Sanitas no aportaron la información que permitiera calcular este dato.

6 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar

regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”

24

A continuación se presenta el reporte de oportunidad de autorización de servicios POS para cada una de las EPS auditadas del Régimen Contributivo, con su valor comparativo obtenido de las auditorías realizadas a la vigencia 2013.

CRITERIO 1

CODIGO ENTIDAD

NÚMERO DE AFILIADOS A 31 DE

DICIEMBRE DE 2014

DIAS PROMEDIO

DE AUTORIZACIÓN

2013

DIAS PROMEDIO

DE AUTORIZACIÓN

2014

COMPORTAMIENTO 2014 Vrs 2013

EPS001 ALIANSALUD 243.882 1,73 0.63

EPS003 CAFESALUD 698.542 DN 0.20

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 0 0

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 6,21 0

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0,0014 0

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 DN 0.11

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 1,79 0

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 2 12.54

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 12,9 6.97

EPS018 S.O.S. 890.204 4,73 0.93

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 0,03 0

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 DN 0.17

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 NR 0

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 0,94 NR

EPS010 SURA 1.979.668 1,65 0

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser mayor a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.

NR: se considera como no reporte.


Teniendo en cuenta que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS, se determina para esta criterio el cálculo de la diferencia entre la fecha de solicitud del Comité Técnico Científico-CTC y la fecha de respuesta del mismo, realizando como primer filtro para el análisis, la selección de los casos en los cuales fue aprobado el servicio de salud por parte del Comité (CTC).

25

De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que el promedio en la oportunidad de la respuesta efectiva del CTC, de manera global se encuentra en 3.92 días calendario, excediendo el tiempo de 2 días calendario establecido en las normas vigentes7, dato que se calculó sobre el 86.66% del total de las Entidades del Régimen Contributivo, teniendo en cuenta que las EPS COOMEVA y SANITAS no reportaron la información pertinente para realizar dicho cálculo. Al comparar el comportamiento de este promedio con respecto al evidenciado para la vigencia 2013, el cual fue de 12.5 días calendario, el valor promedio global disminuyó significativamente, sin embargo, continua sobrepasando los 2 días calendario determinados para dicho proceso. A continuación se presenta el reporte de oportunidad de respuesta de CTC para cada una de las EAPB auditadas del Régimen Contributivo, con su valor comparativo de la vigencia 2013.

CRITERIO 2

CÓDIGO EPS

ENTIDAD


DICIEMBRE DE 2014

DIAS PROMEDIO EN LA RESPUESTA DE

CTC 2013

DIAS PROMEDIO EN LA RESPUESTA DE

CTC 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013

EPS001 ALIANSALUD 243.882 6,4 4.21

EPS003 CAFESALUD 698.542 7,9 8.44

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 3,5 0.733

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 1,47 1.24

EPS016 COOMEVA 2.991.316 9,95 NR

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 35,85 8.97

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 DN 3.11

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 32 4.27

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 7,62 3.13

EPS018 S.O.S 890.204 30,86 2.01

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 5,35 2.94

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 8,38 7.59

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 3,5 1.01

EPS005 SANITAS S.A 1.304.185 16,33 NR

EPS010 SURA 1.979.668 6,6 3.35

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de respuesta por parte del CTC donde la fecha de solicitud no debe ser mayor a la fecha de respuesta del CTC, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.


7 Ley 1438 de 2011, artículo 26 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se

dictan otras disposiciones".

26

Criterio 3: Se niega a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que

la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el comité técnico científico. Para el análisis de este criterio se verificó la base de datos consolidada correspondiente a la resolución 744 de 2012, “Por la cual se adopta el Registro de Negación de Servicios Médicos de cada una de las Entidades”, siendo de interés el campo catorce (14) de esta, en el cual se clasifican los motivos de negación del CTC; las categorías definidas en esta base de datos son “Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR)”, y el ítem “Servicio ordenado por el médico tratante negado por el CTC (NEG)”. Se aclara que para el análisis de este criterio, se tuvieron en cuenta solo los casos clasificados como NTR (“servicio ordenado por el médico tratante y no tramitados ante el CTC”), debido a que el criterio es enfático en indagar sobre los procesos que no fueron solicitados ante el CTC supeditado a que el usuario no realizo la solicitud del mismo. El análisis de este criterio se realizó sobre el 100% de las entidades del Régimen Contributivo auditadas. Dicho lo anterior, se observa que del total de casos reportados por las EPS del Régimen Contributivo relacionados con negación de servicios, en promedio el 9.77% corresponde a Servicios ordenados por el médico tratante y no tramitados ante el CTC (NTR). Ahora bien, comparando dicho resultado con el obtenido para la vigencia 2013, el cual fue de 33.3%, se evidencia una disminución significativa en el porcentaje promedio global de las negaciones de servicios asociados al no trámite ante el CTC, siendo estas causales de no trámite ante el CTC clasificadas de la siguiente manera en la Resolución 744 de 2012:

A. El servicio solicitado es cobertura POS B. El medico solicitante del servicio no pertenece a la red de la EPS C. El usuario presenta período de mora D. El usuario se encuentra en período de urgencia E. Traslado entre EPS F. Cambio de régimen de seguridad social en salud G. La cobertura de la póliza SOAT no ha sido agotada H. La cobertura de la póliza de otros seguros no ha sido agotada I. Otros motivos.

Haciendo el análisis global para el régimen, se identifica que el 74.5% de las causales de no tramite fueron catalogadas como “El servicio solicitado es cobertura POS”, seguido por el 17.13% clasificados como otros motivos, lo que no permite determinar el motivo real de dicha respuesta; adicionalmente, el 8.37% restante fue justificado con causales que si bien están descritas en la Resolución, no implican que no se consideren como barreras de acceso a los servicios de salud, como es el caso de las categorías B, C, E y F, en los cuales no se tramitan las solicitudes porque el medico no está adscrito a la red, por que el usuario presenta periodo de mora, por traslado entre EPS o por cambio de régimen de seguridad social, retrasándose así los procedimientos requeridos por los usuarios.

27

Figura 1: Consolidado motivos NTR para régimen contributivo – Vigencia 2014

A continuación se presentan los reportes nominales obtenidos por cada una de las EAPB auditadas del Régimen Contributivo.

CRITERIO 3 RESOLUCIÓN 744

CÓDIGO EPS ENTIDAD NÚMERO DE

AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE DE 2014

% DE CASOS CON NTR 2013

% DE CASOS CON NTR 2014


EPS001 ALIANSALUD 243.882 2,60% 1.90%

EPS003 CAFESALUD 698.542 8,40% 4.80%

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 0,00% 0.00%

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 0,00% 0.00%

EPS016 COOMEVA 2.991.316 33,60% 61.70%

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 15,30% 7.10%

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 0,00% 0.00%

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 5,60% 8.60%

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 0,00% 0.00%

EPS018 S.O.S. 890.204 6,60% 20.60%

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 56,80% 33.80%

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 11,10% 4.10%

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 28,20% 0.00%

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 10,10% 3.60%

EPS010 SURA 1.979.668 0,90% 0.30%

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, reporte Resolución 744 de 2012 consolidado vigencia 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. NR: se considera como no reporte.

74,5%

0,11% 3,35% 3,48% 0,12% 0,18% 0,12% 0,97%

17,13%

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

A B C D E F G H I

TOTAL CASOS POR NTR - REGIMEN CONTRIBUTIVOVIGENCIA 2014

28

Criterio 4: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud. Con relación al análisis de este criterio, en la metodología implementada para esta vigencia, se reconsideró el cálculo efectuado para la vigencia 2013 debido a que si bien determinaba el tiempo de oportunidad, no permitía analizar la integralidad de las prestaciones; así las cosas, se realizó el cálculo de la oportunidad entre la fecha de la autorización del insumo versus la fecha de la prestación efectiva del servicio de salud y la fecha de autorización del procedimiento versus la fecha de la prestación efectiva del servicio, permitiendo analizar el componente de integralidad requerido, es decir que si las medidas calculadas son semejantes o iguales, se puede determinar que la entidad garantiza la integralidad de los procesos aquí analizados. Dicho lo anterior, se aclara que en razón a la modificación ya comentada, no se realizará la comparación con lo reportado para la vigencia 2013. Para el cálculo de la oportunidad referida se utilizó la base de datos 10. Insumos o dispositivos, como resultado de este proceso se encuentra que el promedio global para el Régimen Contributivo de la oportunidad en la prestación de servicios de salud posterior a la autorización del insumo requerido se encuentra en 15.16 días calendario, mientras que el promedio global del régimen para la oportunidad de la prestación posterior a la autorización del procedimiento presento un valor de 12.15 días calendario, al comparar estos resultados, los cuales difieren a lo sumo en 3 días, se puede concluir que para el régimen subsidiado se presenta y es coherente el principio de integralidad. Para el cálculo de estos promedios, no se incluyeron los valores negativos, los cuales no son coherentes con la secuencia lógica de un proceso de prestación de servicios de salud posterior a una autorización del mismo. Cabe anotar que los procedimientos objeto de análisis fueron: Cateterismo Cardiaco, Reemplazo Articulares, Revascularización Cardiaca con Injertos Vasculares y Extracción Extraocular de Cristalino + Lente Intraocular, estos fueron seleccionados debido a que incluyen un procedimiento clínico acompañado de un insumo o dispositivo, para su realización. Ahora bien, es de interés analizar que si bien en el promedio global el régimen subsidiado presenta un comportamiento semejante en las dos oportunidades calculadas, para algunas entidades difiere significativamente la oportunidad asociada al procedimiento en comparación con la asociada al insumo como sucede en las EPS CAFESALUD CONTRIBUTIVO, CRUZ BLANCA, SALUDCOOP y S.O.S, esto se detalla en la siguiente tabla de reporte de resultados.

CRITERIO 4

CÓDIGO EPS ENTIDAD


DICIEMBRE DE 2014

DIAS PROMEDIO DE PRESTACIÓN (POST

AUTORIZACION INSUMO) 2014


AUTORIZACION PROCEDIMIENTO) 2014

EPS001 ALIANSALUD 243.882 24.46 29.38

29

CRITERIO 4

CÓDIGO EPS ENTIDAD


DICIEMBRE DE 2014


AUTORIZACION INSUMO) 2014


AUTORIZACION PROCEDIMIENTO) 2014

EPS003 CAFESALUD 698.542 29.93 14.93

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 NR NR

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 NR NR

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0.45 0.45

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 22.45 7.84

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 5.29 5.29

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 16.77 NR

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 DN NR

EPS018 S.O.S. 890.204 7.43 18.96

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 8.05 11.77

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 30.86 14.8

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 5.97 5.97

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 NR NR

EPS010 SURA 1.979.668 DN NR

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de prestación donde la fecha de autorización no debe ser mayor a la fecha de prestación efectiva de la orden médica, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.



Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos llamada “Segundo Concepto”, en esta se calculó la oportunidad entre la fecha de respuesta a la solicitud de autorización del servicio (servicio ordenado por médico no adscrito a la red de la entidad) y la fecha de autorización de orden médica (médico no adscrito a la red); de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció lo siguiente:

1. El 66.66% que equivale a 10 entidades no aportaron la información solicitada por la Superintendencia Nacional de Salud, la totalidad de ellas certificaron no manejar procesos de segundo concepto en la entidad.

2. Ahora bien, aquí cabe resaltar, que como se evidencia en el análisis del criterio 3, el 0.11% de los servicios ordenados por médico tratante y no tramitados ante el CTC,

30

obedecen a la causal de que el medico solicitante del servicio no pertenece a la red de la EPS, siendo esta un barrera de acceso para los usuarios de salud, frente a la autorización y prestación de servicios requeridos.

3. El 33.34% entregó la información requerida sobre solicitudes de segundo concepto, para estas entidades se calculó un promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, obteniéndose un promedio de 4.02 días calendario, sin exceder los 5 días hábiles establecidos en las normas vigentes8. Al comparar este resultado con el obtenido para la vigencia 2013, el cual fue de 27.7 días calendario en promedio, se observa una disminución significativa frente a los tiempos de autorización.

A continuación se presentan los casos nominales por cada una de las entidades del Régimen Contributivo, con su valor de comparación para la vigencia 2013.

CRITERIO 5

CÓDIGO EPS ENTIDAD

NÚMERO DE AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE

DE 2014

DIAS PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN

2013


2014


EPS001 ALIANSALUD 243.882 NA NA

EPS003 CAFESALUD 698.542 NA NA

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 10,72 NA

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 NA NA

EPS016 COOMEVA 2.991.316 NA 1.27

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NA NA

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 1,73 3.18

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 NA NA

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 NA NA

EPS018 S.O.S. 890.204 76,05 2.5

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 3,13 NA

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 NA NA

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 NA 0

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 DN 13.16

EPS010 SURA 1.979.668 47 NA

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son



31

considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de autorización del servicio médico no debe ser mayor a la fecha de radicación de la solicitud del médico no adscrito a la red. NA: la entidad certificó no realizar segundo concepto, por lo tanto NA para el análisis de este criterio.


Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de manutención y transporte, de allí se calculó la oportunidad de la autorización del servicio de transporte y manutención versus la fecha de autorización del servicio de salud; de esta manera al realizar el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que el promedio global para el régimen, con relación a la oportunidad en la autorización de servicios de transporte y manutención cuando se requiere que la persona se desplace a un lugar distinto a aquel en el que reside para recibir un tratamiento, se encuentra en 8.22 días calendario, excediendo así los 5 días hábiles establecidos por la norma9. Al comparar el promedio obtenido con el de la vigencia 2013, el cual fue de 1.6 días calendario en promedio, se observa un aumento significativo en la oportunidad, este incremento no es favorable a la luz de la garantía y oportunidad de la autorización de los servicios de salud requeridos por los afiliados al sistema de seguridad social en salud.

Es importante aclarar que el cálculo excluyó el 20% de las EPS debido a que las mismas no entregaron esta información o presentaron valores negativos en el cálculo de la oportunidad, ya que son considerados como inconsistentes debido a que no cumplen con el proceso lógico de la autorización aquí descrita.

CRITERIO 6




TRANSPORTE 2013


TRANSPORTE 2014


EPS001 ALIANSALUD 243.882 0,93 0.47

EPS003 CAFESALUD 698.542 NR 12.14

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 NR 0

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 0 0

EPS016 COOMEVA 2.991.316 NR 4.07

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NR 13.92

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 6,04 2.49

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 0 NR

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 NR 38.86

EPS018 S.O.S. 890.204 0 20.22

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 NR 0

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 NR 6.06

9 Ibídem

32

CRITERIO 6




TRANSPORTE 2013


TRANSPORTE 2014


EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 0 0.48

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 5,5 NR

EPS010 SURA 1.979.668 0,36 DN

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de autorización del servicio médico no debe ser mayor a la fecha de autorización del transporte y manutención, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.



Para el proceso de evaluación del criterio de oportunidad en la autorización de servicios de alto costo se tomaron como insumo las bases de datos de muestra de alto costo (Cáncer, VIH y Enfermedad Renal), con las cuales se realizó el cálculo entre la fecha de radicación de la orden médica y la fecha de autorización de la orden medica parte de la EPS; de esta manera al realizar el análisis global por cada una de las patologías requeridas para las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud para los usuarios diagnosticados con Cáncer fue de 2.31 días calendario, para los usuarios con diagnóstico de VIH el promedio para la autorización global del régimen fue de 3.07 días calendario y para los usuarios diagnosticados con Enfermedad Renal el promedio de autorización global fue de 2.86 días calendario, encontrándose la oportunidad promedio para las tres patologías dentro de los 5 días hábiles establecidos por la norma10.

Se debe tener en cuenta, que para este criterio de las quince entidades evaluadas, la EPS SANITAS, no aporto la información solicitada por esta Superintendencia en la visita de auditoria. Situación que será reportada a la Delegada de Procesos Administrativos para que se tomen las acciones pertinentes frente al incumplimiento aquí evidenciado.

Es de aclarar, que para el análisis desarrollado en la vigencia 2013, se calculó un promedio consolidado para las tres patologías, el cual fue de 8.65 días en promedio, es evidente que el ninguno de los valores sobrepasa este cálculo consolidado, ahora bien, haciendo un estimado entre los tres valores, el promedio consolidado para el régimen en la vigencia 2014 sería de 2.74 días calendario, lo que significaría un mejoramiento de la oportunidad observada para la vigencia 2013.

10 Ibídem

33

CRITERIO 7

CÓDIGO EPS ENTIDAD


DE 2014


CONSOLIDADO 2013

DIAS PROMEDIO DE

AUTORIZACIÓN 2014 CANCER

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 CANCER

DIAS PROMEDIO DE

AUTORIZACIÓN 2014 VIH

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 VIH

DIAS PROMEDIO DE

AUTORIZACIÓN 2014 RENAL

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 ENF. RENAL

EPS001 ALIANSALUD 243.882 1,07 0,6 0,03 0,06

EPS003 CAFESALUD 698.542 NR 6,01 9 5,88

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 DN 0 0 0

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 0,00 0 0 0

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0 2,76 2,56 1,62

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NR 7,42 3,69 6,61

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 34,17 0,05 0 0,01

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 3 3,89 16,7 15

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 DN 4,49 5,64 2,43

EPS018 S.O.S. 890.204 2,52 2,66 0,83 0,92

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 0,23 0,18 0 DN

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 NR 4,28 4,6 4,68

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 0 0 0 0

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 42,41 NR NR NR

EPS010 SURA 1.979.668 3,1 0 0 0

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso aquí evaluado, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.



34

Para el análisis de este criterio se clasificaron en menores de 18 años y mayores de edad, los usuarios registrados en las bases de datos de Autorizaciones, CTC, Muestras de Alto Costo y Negaciones de servicios (Resolución 744 de 2012) y se realizó el cálculo de la oportunidad descrito en los criterios 1, 2 y 7, enfocados a los menores de edad. Dicho lo anterior, inicialmente se presenta la oportunidad en la aprobación de servicios excluidos del POS a menores de edad, el análisis se realizó con base en la información de la base de datos de Comité Técnico Científico- CTC. El resultado mostró un tiempo promedio global para el régimen de respuesta por parte del CTC de 4.07 días calendario, excediendo el tiempo de 2 días calendario establecido en las normas vigentes11. Comparado con el valor obtenido para la vigencia 2013 el cual fue de 13.76 días, se evidencia una disminución significativa en el promedio global, sin embargo continúa excediendo el parámetro normativo definido. Ahora bien, frente al comportamiento del promedio global de autorizaciones de servicios POS para menores de edad del régimen subsidiado, el valor calculado para la vigencia 2014 fue de 0.96 días calendario, observándose un cumplimiento de los tiempos normativos establecidos (5 días hábiles).12 Así mismo, comparando el resultado con el valor obtenido para la vigencia 2013, el cual fue de 2.4 días calendario, lo que pone en evidencia una disminución significativa favorable a los usuarios que demandan estos servicios de salud.

CRITERIO 8 – MENORES DE EDAD



DIAS PROMEDIO EN LA

RESPUESTA DE CTC 2013

DIAS PROMEDIO EN LA



CTC

DIAS PROMEDIO

DE AUTORIZACIÓN 2013

DIAS PROMEDIO



AUTORIZACIONES

DIAS PROMEDIO DIAS PROMEDIO DIAS

PROMEDIO DIAS

PROMEDIO

EPS001 ALIANSALUD 243.882 6,51 4,21 1,47 0,51

EPS003 CAFESALUD 698.542 7,7 8,4 DN 0,10

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 1 0,86 0 0

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 1,1 1,35 0 0

EPS016 COOMEVA 2.991.316 10,36 NR 0,15 0

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 21,16 8,47 DN 0,13

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 11,4 3,1 2,33 0

11 Ley 1438 de 2011, artículo 26 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones". 12 Ibídem

35




DIAS PROMEDIO EN LA


DIAS PROMEDIO EN LA



CTC

DIAS PROMEDIO


DIAS PROMEDIO



AUTORIZACIONES

DIAS PROMEDIO DIAS PROMEDIO DIAS

PROMEDIO DIAS

PROMEDIO

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 72 6,43 2 9,94

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 9,2 3,13 8,79 0,51

EPS018 S.O.S. 890.204 26,77 2,09 5,92 2,13

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 4,9 2,85 0,17 0

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 8,62 7,66 DN 0,14

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 3,8 1,11 NR 0

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 15,43 NR 0,83 NR

EPS010 SURA 1.979.668 6,53 3,31 5,78 0

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso aquí evaluado, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.


Por otra parte, se evaluó la oportunidad para la autorización de procedimientos a pacientes de alto costo menores de edad, dicho lo anterior, la oportunidad promedio global para el régimen subsidiado de autorizaciones para usuarios menores de edad diagnosticados con Cáncer es de 2.24 días calendario, para el caso de los usuarios menores de edad diagnosticados con VIH presentaron un promedio de autorización global para el régimen de 2.37 días calendario y por último para el caso de los usuarios menores de edad con Enfermedad Renal, la oportunidad promedio de autorización global para el régimen de 2.09 días calendario, sin exceder en ninguno de los casos el parámetro normativo establecido de 5 días hábiles. Para comparar este reporte con el obtenido para la vigencia 2013 el cual fue de 1.45 días calendario, se estima el promedio consolidado global de alto costo para la vigencia 2014 en 2.23 días calendario, lo que evidencia un aumento en la oportunidad en los procesos de autorización para este grupo de usuarios menores de edad. A continuación se presenta la tabla de resultados obtenida para cada una de las entidades del régimen subsidiado auditadas, en la cual se observan los valores calculados para las vigencias 2013 y 2014.

36


CÓDIGO EPS

ENTIDAD

NÚMERO DE AFILIADOS A

31 DE DICIEMBRE DE

2014


CONSOLIDADO 2013

DIAS PROMEDIO DE

AUTORIZACIÓN 2014 CANCER

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 CANCER

DIAS PROMEDIO DE

AUTORIZACIÓN 2014 VIH


VIH

DIAS PROMEDIO DE

AUTORIZACIÓN 2014 RENAL


ENF. RENAL DIAS PROMEDIO DIAS PROMEDIO

DIAS PROMEDIO

DIAS PROMEDIO

EPS001 ALIANSALUD 243.882 0,25 NR NR 1,38

EPS003 CAFESALUD 698.542 NR 5,72 NR 6,26

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 0 0 NR 0

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 0 0 0 NR

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0 2,01 8,33 0,96

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NR 5,92 NR NR

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 3,58 0,97 0 0

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 0 0 NR 0

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 0 0,64 5 NR

EPS018 S.O.S. 890.204 4,28 9,38 1,77 4,66

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 0,23 0 0,42 NR

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 NR 4,55 5,87 5,58

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 NR 0 0 NR

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 0,79 NR NR NR

EPS010 SURA 1.979.668 6,9 0 0 0

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014 y resultados informe T-760 vigencia 2013. NR: se considera como no reporte.

37

Por último para este criterio, se evaluó la oportunidad en la emisión de la respuesta de la negación de los servicios de salud, partiendo del análisis de la base de datos consolidada de la vigencia 2014 de la Resolución 744 e 2012, en la cual las entidades reportan mes a mes las negaciones de servicios, ya sea por negación directa por parte del CTC o servicios solicitados por el médico tratante y no tramitados ante el CTC. Dicho lo anterior, se realizó el cálculo de oportunidad entre la fecha de solicitud del servicio y la fecha de respuesta de la negación, la cual presentó un promedio global para el régimen subsidiado de 6.83 días calendario, superando así el parámetro de cumplimiento de 2 días calendario establecido en las normas vigentes13. Comparando este reporte con el obtenido en la vigencia 2013 el cual fue de 14.6 días calendario, evidenciando una disminución significativa, sin embargo sigue sin cumplir con el estándar de oportunidad en la respuesta de solicitudes ante el CTC, lo que evidencia que no se han establecido directrices claras y contundentes por parte de las EPS del Régimen Contributivo, frente a la optimización de los tiempos de respuesta de los CTC en población menor de edad.


CÓDIGO EPS ENTIDAD


DICIEMBRE DE 2014

OPORTUNIDAD RESPUESTA NEGACIÓN

RESOLUCIÓN 744 2013

OPORTUNIDAD RESPUESTA NEGACIÓN

RESOLUCIÓN 744 2014


DIAS PROMEDIO DIAS PROMEDIO

EPS001 ALIANSALUD 243.882 18 12,25

EPS003 CAFESALUD 698.542 8 3,83

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 1,5 1,06

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 1 2,02

EPS016 COOMEVA 2.991.316 80 11,63

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 8 5,9

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 10 8,18

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 13 4,4

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 13 8,6

EPS018 S.O.S. 890.204 8 9,57

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 4 2,7

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 8 7,28

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 NR NR

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 24 14,04

EPS010 SURA 1.979.668 8 4,24

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, reporte consolidado vigencia 2014 Resolución 744 de 2012 y resultados informe T-760 vigencia 2013. NR: se considera como no reporte.


13 Ley 1438 de 2011, artículo 26 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y

se dictan otras disposiciones".

38

Para el análisis de este criterio, se analizara el cobro de cuota moderadora o copago, con el fin de analizar si estos cobros derivan en barreras de acceso en la autorización y prestación de servicios de salud, ahora bien, con el fin de evaluar la negación de servicios por el pago de una cuota moderadora o copago para este régimen, se analizó la base de datos de quejas, en esta, se filtraron los motivos de queja, identificando cuales fueron radicadas por considerarse una barrera de acceso a la prestación del servicio de salud, asociado al pago de una cuota moderadora o copago. Al analizar el consolidado de las quejas presentadas a las EPS del Régimen Contributivo, se encontró que en promedio el 0.55% de las quejas presentadas a las entidades, corresponden a casos relacionados con inconsistencias en los cobros de cuotas moderadoras o copagos, al comparar este valor con el obtenido para la vigencia 2013, el cual fue de 33.3%, se observa una disminución significativa de quejas asociadas a estos cobros, teniendo en cuenta que estos pueden ser considerados como barreras de acceso frente a la prestación para los usuarios del sistema de salud, en este caso del Régimen Contributivo. Adicionalmente, debido a la solicitud del criterio, se realiza el análisis del campo cuota moderadora o copago, de la base de datos de gestantes aportadas por las Entidades, en las cuales se presentaron las autorizaciones relacionadas a los procedimientos de ecografía, consulta de ginecobstetricia y monitoria fetal, prestaciones que se encuentran exentas de cobro. Así las cosas, se observó que el 53.33% de las EPS del Régimen Contributivo, presenta cobros de cuotas moderadoras o copagos a este grupo poblacional, en las prestaciones ya descritas. Ahora bien, determinadas las entidades que realizaron cobros por cuotas moderadoras o copagos, se procede a calcular el promedio de autorización de los procedimientos asociados a dichos cobros, presentándose un promedio de 0.13 días calendario, cumpliendo así con el estándar normativo de cinco (5) días hábiles. Al compararlo con el valor presentado en la vigencia 2013, el cual fue de 1.1 días calendario, se observa una disminución significativa de los tiempos de autorización de dichos procedimientos. A continuación, se presenta la tabla de resultados nominales para cada una de las entidades auditadas, en la cual se observa el comportamiento desagregado por cada una de ellas, con su parámetro de comparación generado en la vigencia 2013.

39

CRITERIO 9

CÓDIGO EPS

ENTIDAD

NÚMERO DE AFILIADOS A 31

DE DICIEMBRE DE 2014

QUEJAS


GESTANTES - CUOTA MODERADORA O COPAGO

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 CUOTA

MODERADORA O COPAGO

% QUEJAS RELACIONADAS

CON PAGO CUOTA

RECUPERACIÓN O COPAGO

2013

% QUEJAS RELACIONADAS

CON PAGO CUOTA

RECUPERACIÓN O COPAGO

2014

PROMEDIO CUOTA

MODERADORA O COPAGO

2013

PROMEDIO OPORTUNIDAD

AUTORIZACIONES MATERNAS CON

COPAGOS 2013

PROMEDIO CUOTA

MODERADORA O COPAGO

2014

PROMEDIO OPORTUNIDAD

AUTORIZACIONES MATERNAS CON COPAGOS 2014

EPS001 ALIANSALUD 243.882 100% 1,71% $ 4.636,00 1,25 $ 288,17 0,86

EPS003 CAFESALUD 698.542 0,11% 0,15% NC NA $ 3.024,97 0,03

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 0,90% 0,51% $ 9.983,19 3,14 $ 109.539,95 0,07

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 1% 0,89% $ 103.307,32 0 NC NA

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0,50% 0,59% $ 3.312,00 0 $ 380,77 0,06

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 0,08% 0,37% NC NA $ 101,45 0

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 1,82% 0,87% $ 775,81 0,31 NC NA

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 92% 0,48% $ 3.473,00 1 $ 3.028,00 0

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 0,50% 0,55% NC NA NC NA

EPS018 S.O.S. 890.204 0,08% 0,00% NC NA NC NA

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 96,70% 0,00% NC NA NC NA

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 0,24% 0,74% NC NA $ 151,37 0,03

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 0% 0,16% NC NA NC NA

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 100% 0,83% NC NA NC NA

EPS010 SURA 1.979.668 100% 0,43% $ 14.296,12 1,81 $ 2.901,38 0

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, y resultados informe T-760 vigencia 2013. NR: se considera como no reporte. NA: se considera como no aplica NC: se considera como no cobro, es decir que la entidad no realizó ningún cobro asociado a las prestaciones analizadas.

40

Criterio 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

Para el análisis de este criterio, se tomó como referencia la base de datos de Incapacidades y Licencias, de allí se filtraron los registros con negativa en la autorización de la licencia o incapacidad y posterior a esta selección, se realizó un análisis de frecuencias sobre la variable motivo de la no autorización, identificando así las negaciones asociadas a la mora en los pagos de seguridad social. De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, se contó con la información del 100% de las EPS, las cuales aportaron la base de datos solicitada por esta Superintendencia, de este modo se evidenció que el 13.74% de las EPS del régimen contributivo negaron licencias o incapacidades por mora en los pagos de aportes de seguridad social para la vigencia 2014. Al comparar este porcentaje promedio con el obtenido para la revisión de la vigencia 2013, el cual fue de 33.3%, se observa una disminución significativa de la medición realizada. Adicionalmente, se observa que el comportamiento global del régimen es favorable frente a la disminución del porcentaje de negaciones, sin embargo al revisar los valores nominales de las entidades auditadas, se observa que las EPS SALUD TOTAL y S.O.S, presentan porcentajes de negación de licencias o incapacidades por mora de 42.66% y 70.93% respectivamente, presentando un comportamiento de incremento frente al valor de referencia del 2013, estos valores desagregados, se pueden observar en la siguiente tabla de reporte de resultados, en la cual se presenta el valor calculado para la vigencia 2014 y su referente de comparación de la vigencia 2013.

CRITERIO 10

CÓDIGO EPS

ENTIDAD


DE 2014

NÚMERO DE LICENCIAS O

INCAPACIDADES NEGADAS 2013

% DE LICENCIAS O INCAPACIDADES NEGADAS POR

MORA 2013

NÚMERO DE LICENCIAS O

INCAPACIDADES NEGADAS 2014

% DE LICENCIAS O INCAPACIDADES NEGADAS POR

MORA 2014


% DE LICENCIAS O INCAPACIDADES

NEGADAS

EPS001 ALIANSALUD 243.882 22024 18,20% 3.068 7,55%

EPS003 CAFESALUD 698.542 183207 1,73% 156.942 5,92%

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 2.817 67,10% 15.082 1,12%

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 50.638 84% 8.174 7,15%

EPS016 COOMEVA 2.991.316 163228 9,60% 162.917 17,25%

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NR 0,04% 9.412 3,13%

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 65534 0 23.120 3,58%

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 3.954 NR 3.485 7,43%

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 116549 6,70% 2.341 0,46%

EPS018 S.O.S. 890.204 14.314 76,67% 45.673 42,66%

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 614 0% 62.641 70,93%

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 925745 21% 51.562 3,00%

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 121 76,86% 1.632 6,13%

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 8308 6,13% 5.336 3,53%

EPS010 SURA 1.979.668 158.730 NA 64.113 26,33%

41

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, y resultados informe T-760 vigencia 2013. NR: se considera como no reporte. NA: se considera como no aplica

Criterio 11: Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.

Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de negación de afiliaciones, de la cual se evaluaron los motivos expuestos para la negación de afiliaciones, específicamente el campo “Motivo de negación de la afiliación”. De esta manera al hacer el análisis consolidado de las entidades del Régimen Contributivo, se tiene que el 66.66% de las entidades certificó la ausencia de negaciones de afiliaciones en la vigencia 2014 y el 33.34% restante de entidades, aportaron la base de datos de negaciones, de los registros aportados, no se identificó ninguna causal de negación de afiliación asociada a motivos relacionados con la presencia de un familiar en el núcleo familiar con una enfermedad catastrófica; en comparación con la revisión de este criterio para la vigencia 2013 se observa una disminución significativa, toda vez que el Régimen Contributivo presento un porcentaje promedio de negaciones asociadas a este criterio del 0.93%, el cual fue ocasionado por el reporte de la EPS SURA, en la cual se identificó un porcentaje de negaciones del 6.5%, argumentando para esto que “UN AFILIADO DEL GRUPO FAMILIAR NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS”, sin hacer claridad frente a qué requisitos no cumplió.

CRITERIO 11



% DE CASOS NEGACIÓN DE AFILIACION POR

FAMILIARES CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS

2013

% DE CASOS NEGACIÓN DE AFILIACION POR FAMILIARES CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS

2014


EPS001 ALIANSALUD 243.882 NR NA

EPS003 CAFESALUD 698.542 NA NA

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 NR NA

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 NR NA

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0,00% 0,00%

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NA NA

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 0,00% NA

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 NR NA

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 0,00% 0,00%

EPS018 S.O.S. 890.204 0,00% 0,00%

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 NR NA

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 NR NA

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 0,00% 0,00%

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 0,00% 0,00%

EPS010 SURA 1.979.668 6,50% NA

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, y resultados informe T-760 vigencia 2013.

42

NR: se considera como no reporte. NA: la entidad certifico no presentar eventos asociados con este criterio, por lo tanto se considera como no aplica

Criterio 12: Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador. Con relación al análisis de este criterio, en la metodología implementada para esta vigencia, se reconsideró el cálculo efectuado para la vigencia 2013, debido a que en el artículo 75 del Decreto 806 de 1998, el cual dicta lo siguiente: “Del período de protección laboral. Una vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo

los doce meses anteriores.”, se da la potestad a las EPS del régimen contributivo de suspender el suministro de servicios de salud, transcurrido un mes de mora; así las cosas, la medición se enfocó en la prestación de servicios de urgencias, para lo cual se tomó como referencia la base de datos de Quejas, de la cual se filtraron los casos de modalidad de urgencias y de estas, fue analizado el motivo de la queja radicada, identificando los casos asociados a la no prestación de servicios de salud de urgencias por mora en los pagos de seguridad social. Dicho lo anterior, de las 15 entidades evaluadas, el 13.33% de ellas no reporto información suficiente y con los parámetros definidos para el cálculo de este criterio, para las entidades restantes, se realizó el filtro en la base de datos de quejas, identificando las quejas asociadas al servicio de urgencias y de allí, se identificó tan solo un caso de un usuario que interpuso una queja de prestación de servicios de urgencias supeditando la demora en el pago de sus aportes de seguridad social, dicho caso se evidencio en la entidad CRUZ BLANCA, la cual ya fue notificada del hallazgo.

CRITERIO 12

CÓDIGO EPS ENTIDAD


DE 2014

NUMERO QUEJAS URGENCIAS

2014

% NEGADAS POR MORA 2014

EPS001 ALIANSALUD 243.882 0 0,00%

EPS003 CAFESALUD 698.542 19 0,00%

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 897 0,00%

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 0 0,00%

EPS016 COOMEVA 2.991.316 0 0,00%

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 383 0,01%

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 0 0,00%

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 NR NR

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 0 0,00%

EPS018 S.O.S. 890.204 0 0,00%

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 NR NR

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 0 0,00%

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 9 0,00%

43

CRITERIO 12

CÓDIGO EPS ENTIDAD


DE 2014

NUMERO QUEJAS URGENCIAS

2014

% NEGADAS POR MORA 2014

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 0 0,00%

EPS010 SURA 1.979.668 1510 0,00%

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, y resultados informe T-760 vigencia 2013. NR: se considera como no reporte.

Criterio 13: Cobran copago a personas que padecen enfermedad catastrófica o de alto costo. El análisis de este criterio está basado en identificar los copagos que fueron registrados en la base de datos de muestras de Alto costo, derivados de la prestación de algunos servicios seleccionados como trazadores, los cuales están exentos de pago de copagos debido a que la prestación de estos, es inherente a la patología de alto costo diagnosticada para los usuarios. Los servicios trazadores seleccionados fueron Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal, Quimioterapia y lo relacionado al diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH, estos servicios fueron identificados realizando un filtro sobre el código del procedimiento registrado (código CUPS), el cual fue diligenciado por las entidades. Posteriormente, se identificaron los casos positivos de copago, evidenciando que para la prestación de servicios de Quimioterapia, se evidenciaron cobros en dos (2) entidades, con un promedio en el cobro de $111.504,96 pesos, para las prestaciones de servicios de salud de pacientes con VIH, se identificaron siete (7) entidades con cobros con un promedio de $60.258,72 pesos, para las prestaciones del servicio de Diálisis Peritoneal, no se identificaron entidades con cobros derivados de esta prestación y por ultimo para las prestaciones de servicios de hemodiálisis se detectó una entidad con un cobro promedio de $314.251,25 pesos. Dicho lo anterior, se evidencia que en comparación con el análisis realizado para la vigencia de 2013, se incrementaron los cobros por copago por prestaciones a pacientes con patologías de alto costo, debido a que en la vigencia inmediatamente anterior, se identificaron cinco (5) entidades con cobros indebidos de copagos con un promedio de cobro de $128.370,21. Ahora bien, el aumento de los cobros indebidos en las prestaciones a los usuarios con patologías catalogadas como de alto costo, puede estar asociada a que la metodología implementada para esta vigencia presenta ajustes frente a los requerimientos de información, aumentando así la sensibilidad de la selección de registros para la evaluación del cumplimiento de las diferentes EAPB frente a este criterio. Cabe resaltar que en algunas entidades, no se evidenciaron prestaciones relacionadas a los servicios trazadores descritos (NRPC) siendo esto poco probable que del 100% de los casos seleccionados en la muestra ninguno requiera la prestación de dichos servicios, más aun cuando los usuarios seleccionados presentan diagnósticos (CANCER, VIH y ENFERMEDAD RENAL) que requieren de procedimientos especializados, siendo los más comunes, los aquí analizados.

44

CRITERIO 13

CÓDIGO EPS

ENTIDAD

NÚMERO DE AFILIADOS

A 31 DE DICIEMBRE

DE 2014

PROMEDIO COBRO

COPAGO 2013

PROMEDIO COBRO

QUIMIOTERAPIA 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 QUIMIOTERAPI

A

PROMEDIO COBRO VIH 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 VIH

PROMEDIO COBRO DIALISIS

2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 DIALISIS

PROMEDIO COBRO

HEMODIALISIS 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013 HEMODIALISIS

EPS001 ALIANSALUD 243.882 $ 15.811,11 $ 273,91 NC NC NC

EPS003 CAFESALUD 698.542 NC NRPC NRPC NRPC NRPC

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 $169.187,00 NC $ 2.400,00 NC NC

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 $ 191.110,90 NC NC NC NR

EPS016 COOMEVA 2.991.316 NC NC $ 262,74 NC NC

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 NC NRPC NRPC NRPC NRPC

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 NC NC $ 102,97 NC NC

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 NC NRPC $ 7.166,00 NRPC NC

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 NC $ 222.736,00 $ 407.907,11 NC $ 314.251,25

EPS018 S.O.S. 890.204 NC NC $ 355,89 NC NC

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 $ 3.902,28 NC NC NC NC

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 NC NRPC NRPC NRPC NRPC

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 NC NC NC NC NC

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 NC NR NR NR NR

EPS010 SURA 1.979.668 $ 261.839,76 NC $ 3.616,32 NC NC

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, y resultados informe T-760 vigencia 2013. NRPC: se considera como no reporte de prestaciones por este concepto NC: se considera como no cobro, es decir que la entidad no realizó ningún cobro asociado a las prestaciones analizadas. NR: se considera como no reporte, es decir que la entidad no suministro la información requerida para medir este criterio.

45

Criterio 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenadas por fallo de tutela.

Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la base de datos de tutelas en la cual se filtraron los fallos de tutela que fueron asumidos por la entidad y de allí se verificó la autorización posterior de los procesos requeridos por medio de tutela. El análisis que se realizó para la vigencia 2013, consideró desacatos, por lo tanto este resultado no es comparable con el calculado en la vigencia 2014, esta modificación obedece a solicitudes y mesas de trabajo realizadas con las agremiaciones de las EPS, ajustando la medición a lo solicitado por la Corte Constitucional en el criterio 14 de la Orden 20, de la Sentencia T-760 de 2012. Ahora bien, para el cálculo de la oportunidad en la autorización se consideró el diferencia entre la fecha de notificación del fallo de tutela y la fecha de autorización posterior al fallo, como resultado se identificó que el promedio global para el Régimen Contributivo en la autorización de servicios posterior al fallo de tutela fue de 62,06 días calendario, excediendo el parámetro definido de 5 días como máximo legal permitido14 en las

autorizaciones, siendo las oportunidades promedio más prolongadas las de CRUZ BLANCA, SALUDCOOP, COOMEVA, GOLDEN GROUP, NUEVA EPS y CAFESALUD, siendo este comportamiento desfavorable para los usuarios, debido a que estas oportunidades prolongadas, retrasan la prestación de los servicios de salud requeridos, así como el tratamiento que deriva de dichos procesos.

CRITERIO 14

CÓDIGO EPS ENTIDAD NÚMERO DE AFILIADOS A 31

DE DICIEMBRE DE 2014

PROMEDIO OPORTUNIDAD AUTORIZACIÓN POSTERIOR AL

FALLO DE TUTELA 2014

EPS001 ALIANSALUD 243.882 20,16

EPS003 CAFESALUD 698.542 98,65

EPS012 COMFENALCO VALLE 320.563 31,42

EPS008 COMPENSAR 1.040.658 11,25

EPS016 COOMEVA 2.991.316 107,72

EPS023 CRUZ BLANCA 551.533 112,12

EPS017 FAMISANAR 1.606.625 12,37

EPS039 GOLDEN GROUP 44.860 145,56

EPS037 NUEVA EPS 2.809.131 114,62

EPS018 S.O.S. 890.204 32,66

EPS002 SALUD TOTAL 2.172.977 3,71

EPS013 SALUDCOOP 4.272.733 102,93

EPS033 SALUDVIDA 1.335.111 2,9

EPS005 SANITAS S.A. 1.304.185 NR

EPS010 SURA 1.979.668 72,85

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud, reporte BDUA-SISPRO corte Diciembre 2014, y resultados informe T-760 vigencia 2013.



46

DN: identifica los promedios negativos, estos no fueron incluidos en el análisis del promedio global del régimen para este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder en algunos casos a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de notificación del fallo de tutela no debe ser mayor a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, estos valores no cumplen con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.

NRPC: se considera como no reporte de prestaciones por este concepto

Una vez realizado el análisis de los catorce criterios, a continuación se presenta el resumen de los resultados globales obtenidos para el Régimen Contributivo, los cuales fueron semaforizados, con el fin de evaluar gráficamente el comportamiento de estas entidades en conjunto para cada uno de los criterios evaluados y así realizar un comparativo con la evaluación de la vigencia 2013.

CONSOLIDADO RESULTADOS - REGIMEN CONTRIBUTIVO

CRITERIOS CRITERIO

MEDICIÓN MEDIDA

RESULTADO 2013

RESULTADO 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013


PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN Días 2,9 1,54


PROMEDIO EN LA RESPUESTA DE CTC Días 12,5 3,92

Criterio 3: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-.

% DE CASOS CON NTR Porcentaje 33,30% 9,77%



47


CRITERIOS CRITERIO

MEDICIÓN MEDIDA

RESULTADO 2013

RESULTADO 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013


PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN TRANSPORTE

Días 1,6 8,22


PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN CANCER

Días

8,65

2,31

PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN VIH Días 3,07

PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN RENAL

Días 2,86


PROMEDIO EN LA RESPUESTA DE CTC Días 13,76 4,07


PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN CANCER

Días

1,45

2,24

PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN VIH Días 2,37

PROMEDIO DE AUTORIZACIÓN RENAL

Días 2,09

PROMEDIO EN LA RESPUESTA DE NEGACION DE SERVICIOS

Días 14,6 6,83


% QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO CUOTA DE RECUPERACIÓN

Porcentaje 33% 0,55%

PROMEDIO PAGO CUOTA DE RECUPERACIÓN

Pesos $ 19.969,06 $ 14.927,01

PROMEDIO OPORTUNIDAD AUTORIZACIONES MATERNAS CON COBROS

Días 1,1 0,13

48


CRITERIOS CRITERIO

MEDICIÓN MEDIDA

RESULTADO 2013

RESULTADO 2014

COMPORTAMIENTO

2014 Vrs 2013

CRITERIO 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

% DE NEGACIONES DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS POR MORA EN EL PAGO DE APORTES

Porcentaje 33,30% 13,74%

Criterio 11: Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica

% DE CASOS NEGACIÓN DE AFILIACION POR FAMILIARES CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS

Porcentaje 0,93% 0,00%

Criterio 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.

PROMEDIO COBRO QUIMIOTERAPIA Pesos

$ 128.370,21

$ 111.504,96

PROMEDIO COBRO VIH Pesos $ 60.258,72

PROMEDIO COBRO DIALISIS Pesos NC

PROMEDIO COBRO HEMODIALISIS Pesos $ 314.251,25

Fuente: Análisis propio de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Supersalud NC: se considera como no cobro, es decir que no se realizó ningún cobro asociado a las prestaciones analizadas.

3. CONCLUSIONES

1. Frente a la evaluación del plan de mejoramiento, se logró un cumplimiento de más del 80% de las acciones de mejoramiento propuestas, sin embargo se debe seguir trabajando en pro de fortalecer los sistemas de información, garantizando así información oportuna, veraz y confiable para los procesos de seguimiento interno de las EPS y seguimiento externo por parte de las entidades de control que lo requieran.

2. En el ejercicio de auditoria realizado para la vigencia 2014, se evidencio que la totalidad de las entidades cuentan con sistemas de información más estructurados, pero con algunas falencias frente a captura y seguimiento en la trazabilidad de procesos de prestación de servicios de salud, sin embargo en comparación con lo detectado en la vigencia 2013, los cambios en general han sido favorables frente a la adopción de

49

mecanismos tecnológicos como herramientas de recolección de datos que permitan mayor control y seguimiento a riesgos en salud.

3. En el informe reportado, se relacionan los promedios acotados (o media recortada) calculados en los diferentes criterios para la totalidad de las entidades, esto con el fin de presentar una medida no influenciada en gran parte por los datos atípicos, sin embargo en los informes enviados a las entidades se siguen reportando casos extremos que evidencian oportunidades prolongadas en los procesos analizados o datos inconsistentes frente a errores de diferente índole.

4. Si bien a lo largo del informe se presentaron los resultados en promedios globales para

el régimen, es importante mencionar que con el hecho de que se incumpla el criterio de oportunidad así sea con un usuario, este es un hallazgo suficiente para determinar un presunto incumplimiento del marco normativo relacionado con el procedimiento de autorizaciones, casos puntuales que serán objeto de investigación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, esta aclaración es consecuente con la evaluación aquí realizada, debido a que el promedio es una medida de centralidad y así sea acotada, no garantiza que no existan casos por fuera de los limites normativos para el caso particular.

5. El 93.33% del total de las entidades del Régimen Contributivo autorizan servicios de

salud incluidos en el POS con una oportunidad promedio de 1.54 días calendario, encontrándose dentro de los cinco (5) días hábiles establecidos por la norma15. En

relación al cumplimiento del reporte, para este criterio se incrementó pasando de 73% en el 2013 a 93.33% en el 2014.

6. La oportunidad promedio de autorización de servicios de salud excluidos del POS, evaluada como la oportunidad de respuesta en la aprobación de solicitudes ante el CTC, se encuentra en 3.92 días calendario por parte de las EPS del Régimen Contributivo, excediendo el tiempo de 2 días calendario establecido en las normas vigentes16.

7. El promedio de la oportunidad en la prestación de servicios con sujeción al principio de

integralidad de manera global se encuentra en 15.16 días tomando como referencia la autorización del insumo, mientras que tomando como parámetro la autorización del procedimiento la oportunidad en la prestación presenta un promedio de 12.15 días, evidenciándose el cumplimiento del principio de integralidad para el análisis global del Régimen Contributivo.

8. La oportunidad promedio en la autorización de servicios de salud cuando éstos han sido

ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de


regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” 16 Ley 1438 de 2011, artículo 26 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y


50

garantizar la prestación, se encuentra en 4.02 días calendario, cumpliendo así con los 5 días hábiles establecidos en las normas vigentes17.

9. El promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de transporte que

garanticen la prestación del servicio de salud cuando se requiere que la persona se desplace a un lugar distinto a aquel en el que reside para recibir un tratamiento, se encuentra en 8.22 días calendario en las EPS del Régimen Contributivo, excediendo con esto los parámetros normativos de 5 días hábiles.

10. El promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo de

manera global se encuentra en 2.74 días, a partir de la radicación de la orden médica, encontrándose dentro de los 5 días hábiles establecidos por la norma, presentando un reporte desagregado de oportunidad en la autorización para Cáncer de 2.31 días, 3.07 días para VIH y 2.86 para Enfermedad Renal, cumpliendo así con lo establecido en la norma vigente18.

11. La oportunidad promedio de autorizaciones de servicios de salud para menores de 18

años fue 0.96 días calendario observándose un cumplimiento de los tiempos normativos establecidos (5 días hábiles).

12. En cuanto a la oportunidad en la aprobación de servicios excluidos del POS a menores

de edad el resultado mostró un tiempo promedio de espera de 4.07 días calendario, excediendo el tiempo de 2 días calendario establecido en las normas vigentes19.

13. Para los usuarios menores de 18 años que padecen enfermedades de alto costo, la

oportunidad promedio de autorización de procedimientos es de 2.23 días, encontrándose dentro de los estándares normativos, presentando un reporte desagregado de oportunidad en la autorización para cáncer de 2.24 días, 2.37 días para VIH y 2.09 para Enfermedad Renal, cumpliendo así con lo establecido en la norma vigente20.

14. En cuanto a la oportunidad en la respuesta de negación de servicios excluidos del POS

a menores de edad el resultado mostró un tiempo promedio de espera de 6.83 días calendario, excediendo el tiempo de 2 días calendario establecido en las normas vigentes21.


regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” 18 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar


se dictan otras disposiciones". 20 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar



51

15. Se observó que algunas EPS del Régimen Contributivo realizaron cobros de copagos y cuotas moderadoras a pacientes gestantes durante la vigencia 2014. Para este grupo de gestantes a las cuales se les realizaron los mencionados cobros, el promedio en la oportunidad de la autorización del servicio fue de 0.13 días calendario, cumpliendo con el estándar normativo de 5 días hábiles para este proceso.

16. Se identificó que del total de quejas reportadas hacia las EPS del Régimen Contributivo,

el 0.55% están asociadas a inconsistencias en los cobros de copagos o cuotas moderadoras, teniendo en cuenta que dichos cobros pueden ser considerados como barreras de acceso frente a la prestación para los usuarios del sistema de salud.

17. Se observó que para el Régimen Contributivo, se niegan alrededor del 13.74% de las incapacidades laborales o licencias derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.

18. Respecto a la oportunidad en la autorización de servicios requeridos por medio de

tutelas, se observó que en promedio para el Régimen Contributivo la autorización se da 62.06 días después de la fecha de notificación del fallo de tutela, excediendo así el estándar de 5 días hábiles definidos en la norma vigente para los procesos de autorización.

19. Con respecto al ejercicio de auditoria, es necesario dar continuidad a la metodología y

al proceso implementado de tal forma que permitan la trazabilidad del comportamiento

de los criterios evaluados.

20. Es evidente que el proceso de auditoria desarrollado, permite evaluar y comparar el

comportamiento de las diferentes EPS, sin embargo se debe continuar con el

fortalecimiento del proceso y los ajustes metodológicos que sean necesarios, sin

cambiar drásticamente el objetivo planteado, garantizando así la futura comparación de

análisis a realizar.

52

Anexo No.1 Metodología Calculadora Muestral

En cumplimiento a la solicitud realizada por la Corte Constitucional, en la cual se listan una serie de criterios a evaluar, para esto la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional programo visitas de auditorías a las diferentes EAPB, con el objetivo de recolectar la información necesaria. Dada la importancia e impacto del análisis que debe ser desarrollado, se propone la realización de muestreos sistemáticos a las bases de datos de patologías de alto costo de los vigilados (Cáncer, VIH y Enfermedad Renal Crónica), con el fin de obtener información pertinente y representativa de la población afiliada a dichas entidades que compongan el conglomerado de pacientes con patologías de alto costo del sistema de salud. Los métodos de muestreo tienen por objetivo, orientar el análisis de una población basado en la información arrojada por una muestra, cumpliendo con una serie de postulados que garanticen la significancia de esta muestra y por lo tanto los resultados obtenidos del análisis sean un fiel reflejo de la situación de la población de referencia, que para el caso, serán las entidades vigiladas y del Sistema de Seguridad Social del País. Dicho muestreo se focalizo hacia esta población, dado el incremento de quejas motivadas por falta de oportunidad en tratamientos, procedimientos y cobertura de salud; la muestra nos permitirá realizar la trazabilidad del usuario con patologías de alto costo, frente a la oportunidad en la atención, autorización de procedimientos, servicios requeridos, negaciones, entre otros criterios. Ahora bien, las consideraciones que se deben tener en cuenta al seleccionar una muestra representativa, definidas por Särndal, Swensson & Wretman, en su libro Model Assisted Survey Sampling (2003), son las siguientes:

1. Se debe contar con un marco muestral debidamente identificado. 2. Todos los individuos de la población deben tener probabilidad de inclusión

(𝑝𝑖 , 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑡𝑜𝑑𝑜 𝑖 𝑞𝑢𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑒𝑧𝑐𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛) en la muestra diferente de cero (0). 3. La sumatoria de las probabilidades de inclusión del total de la población debe ser igual

a uno (1).

∑ 𝑝𝑖

𝑁

𝑖=1

= 1

En cuanto a la selección de los individuos pertenecientes a la muestra, se deben seleccionar mediante un algoritmo que garantice que la muestra sea probabilística. Dicho lo anterior, se propone para el cálculo del tamaño muestral la siguiente formula:

𝑛 = 𝑁 𝑥 𝑃 𝑥 𝑄 𝑥 𝑍2

(𝑁 − 1) 𝑥 𝜀2 + 𝑃 𝑥 𝑄 𝑥 𝑍2

53

Siendo:

𝑛: 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎 𝑁: 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛

𝑃: (36%)𝑃𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟é𝑠 𝑄: 1 − 𝑃

𝑍: (1.64) 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑟𝑖𝑏𝑢𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑎𝑙 95% 𝜀: (5%) 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑖𝑡𝑖𝑑𝑜

Debido a que el marco muestral con el que se cuenta, son las bases de datos de las prestaciones requeridas por los pacientes con patologías de alto costo, teniendo en cuenta que las prestaciones no necesariamente tendrían que haber sido derivadas de su patología de base, se utiliza una fórmula que permita el cálculo con proporciones y no con datos continuos. Si explicamos uno a uno los parámetros considerados en el cálculo del tamaño muestral, se tiene lo siguiente.

n como está definido, es el tamaño de la muestra calculada para cada una de las poblaciones de interés, que para el caso serán los grupos de pacientes con cáncer, pacientes con VIH y pacientes con enfermedad renal.

N será el total de la población de interés por grupo definido.

P esta descrito como la proporción de eventos de interés, gracias a las auditorías realizadas en el año 2014, evaluando la vigencia 2013, frente al requerimiento de la Corte Constitucional en su orden 20 de la Sentencia T-760 de 2008, se obtuvo un parámetro de referencia de cobros de cuotas moderadoras a los pacientes con patologías de alto costo, dicha proporción general fue de 36%, por lo tanto este será el valor de referencia P que se relacionara en el cálculo muestral.

Z esta predefinido como 1.64 para un intervalo de confianza del 95%, este valor es aportado por la tabla de distribución normal estándar.

𝜀 es el error que se consideró para dicho cálculo.

De la formula descrita, se obtiene el cálculo que dará como resultado el valor numérico de casos a seleccionar de la base de datos de las prestaciones requeridas por los pacientes con patologías de alto costo objeto de la auditoria (una muestra para cada una de las patologías por institución auditada). El método por el cual se realizara la extracción de casos será el diseño sistemático, por medio del cual se garantiza la aleatoriedad de la muestra y por lo tanto que el análisis generado a partir de esta sea probabilístico y representativo. Dicho método, como su nombre lo indica, se basa en la selección de individuos bajo un algoritmo repetitivo que parte de la identificación de una semilla y un intervalo, los cuales darán el lineamiento de la forma de selección. La semilla es un número aleatorio que se está entre 1 y n, siendo n el tamaño calculado de la muestra y el intervalo indicara cada cuantos individuos se contara hasta encontrar un caso positivo a pertenecer a la muestra.

54

𝑠𝑒𝑚𝑖𝑙𝑙𝑎 (𝑠): 𝑟𝑎𝑛𝑑𝑜𝑚 (1, 𝑛)

𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙𝑜 (𝐼): 𝑁

𝑛, 𝑠𝑖𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑁 𝑒𝑙 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑦 𝑛 𝑒𝑙 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎

𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎 (𝑚): 𝑠, 𝑠 + 𝐼, 𝑠 + 2𝐼, 𝑠 + 3𝐼, … , 𝑠 + (𝑗 − 1)𝐼 ; 𝑐𝑜𝑛 𝑗 = 1,2,3, … , 𝑛

Partiendo de lo anteriormente descrito, se actualizo la calculadora de tamaños muéstrales presentada en el año 2014, la cual permite hacer el cálculo automático de los parámetros de interés, los cuales son el tamaño muestral, la semilla y el intervalo, información que será utilizada por el auditor para la selección de las muestras ya mencionadas.

Este aplicativo, retroalimentara una base de datos en la cual se tendrá el registro de las EAPB, los grupos de interés (Cáncer, VIH y Enfermedad Renal), el tamaño de la población debidamente identificado y el tamaño de la muestra, este insumo será de gran utilidad en el momento de generar un análisis global del compendio de EAPB, frente a estas patologías, dado que, se tendrá la ponderación o peso representativo de cada muestra por entidad en el análisis general.

consolidado rÉgimen contributivo - docs.supersalud… · trimestre del 2014 presentó una...

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