clase - regimen contributivo

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

DEFINICIÓNEs uno de los mecanismos definidos por el

Sistema de Seguridad Social en Salud para

ASEGURAR a la población que esté en

condiciones de financiar el pago de su

afiliación, por tener la disponibilidad

económica o encontrarse bajo una relación

laboral que le permite concurrir, junto con su

empleador, para el pago de su seguro. Así,

el trabajador y su grupo familiar, podrán

acceder al plan de Beneficios definidos por el

Sistema.

SGSSS

BRINDA SEGURO.

colombianos extranjeros

Usted se afilia a la EPS que prefiera.

recibe su Carnet

de Salud.Entra a formar parte del Sistema

de Seguridad Social en Salud.

funciona en dos regímenes

el Régimen Contributivo y

el Régimen Subsidiado.

IPS

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de

los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las

siguientes normas:

El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El límite es menor

de un salario mínimo mensual legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos.

Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%).

Los trabajadores independientes pagan el total de la cotización (12%).

La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro

de su grupo familiar sin importar si el valor total del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12

% de su salario.

Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan

obligatorio de salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por

enfermedad o por licencia de maternidad.

FINANCIACIÓN DEL ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN AL RÉGIMEN

¿QUIÉNES DEBEN ESTAR AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones

-Empleados-Trabajadores independientes (>1SM)-Pensionados


• Todas las personas vinculadas a través de un contrato de trabajo, los

servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores

independientes con capacidad de pago.

• La responsabilidad de la afiliación para los vinculados por contrato de trabajo,

Los Jubilados y los servidores públicos es del empleador.

• Para los Pensionados, las responsabilidad recaerá en los Fondo de

Pensiones.

• Para los independientes, son su propia responsabilidad hasta que logren

pensionarse.


¿Quiénes son afiliados?

Son las personas cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo o del subsidiado, residentes en Colombia.

¿CÓMO SE DEBE COTIZAR AL RÉGIMENCONTRIBUTIVO?

Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago.

• En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de 12% del salario

mensual, 8% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado;

• el trabajador independiente paga mensualmente 12% de sus ingresos como

valor de la cotización (Ingreso Base de Cotización – IBC) y,

• El pensionado, paga 12% de su ingreso mensual.

• A quienes se les reconoció pensión de vejez o jubilación, invalidez o muerte

antes de 1994 les fue hecho un ajuste en sus pensiones, para compensar el

descuento por su cotización a una EPS.


¿Qué es el Ingreso Base de Cotización (IBC)?

Es el monto del salario sobre el cual se aplica el porcentaje de cotización a pensión. Es

importante tener en cuenta que la Ley dispuso como tope máximo de IBC para todos los

trabajadores 25 salarios mínimos mensuales legales vigentes. Para trabajadores bajo el

régimen de salario integral (más de 10 SMMLV) el IBC corresponde al 70% del salario siempre

y cuando ese valor no exceda el tope máximo de 25 salarios mínimos.

Ejemplo:

• Para un trabajador cuyo salario es de $800.000, como el salario es menor a 25 SMMLV y

no es integral, su IBC será $800.000

• Un trabajador con salario integral devenga mínimo $5.515.000 (10 SMMLV) más un factor

prestacional que no puede ser inferior al 30% de ese valor, ($1.545.000), para un total de

$6.695.000. En este caso su IBC es $4.686.500 ($6.695.000 x 70%)

• Para un trabajador cuyo salario es de $14´000.000, como gana más de 25 salarios

mínimos, su IBC será de $12´875.000 ($515.000 x 25).

¿CUÁNTO SE DEBE APORTAR?

El porcentaje establecido por norma para salud y pensiones es el mismo tanto para los

trabajadores dependientes como independientes. Para un empleado dependiente el aporte que

le corresponde hacer en salud es de 12.5 %, del cual el 8.5% le corresponde al patrón y el 4%

al empleado. Por ejemplo:

• Una persona que gana un salario mínimo mensual legal vigente SMMLV $589.500 debe cancelar

$73.687,5 pesos, de los cuales el 8.5 %, $50.107,5 le corresponde al patrón, y el 4%, $23.580 al

trabajador.

• Para pensión, igualmente la cotización se realiza sobre la PRESUNCIÓN DE INGRESOS del

trabajador y es del 16%, del cual el 12% le corresponde al patrón y el 4% al empleado; por ejemplo

una persona que gana un salario mínimo mensual legal vigente SMMLV $589.500, el pago mensual

por la afiliación en pensiones es de $94.320 pesos, del cual $70.740 le corresponden al patrón y

$23.580, le corresponden al empleado.

• El valor a pagar por riesgos profesionales depende de la profesión que desempeñe el trabajador y el

riesgo al cual está expuesto, lo cubre el patrón en un 100% .


Los trabajadores independientes como taxistas, vendedores, tenderos, artesanos

y demás, tienen que cancelar en su totalidad la afiliación en salud y pensión,

teniendo en cuenta su PRESUNCIÓN DE INGRESOS. Por ejemplo:

• Si devenga un salario mínimo le corresponde el 12.5% para Salud $73.687,5

y

• Para pensión el 16% $94.320 pesos, para un total de $ 168.007,5 pesos

mensuales, lo que quiere decir que está garantizando por $ 5.600,25 pesos

diarios, la atención en salud para él y su familia, al igual que asegura una

futura pensión.


A quienes se les reconoció pensión de vejez o jubilación, invalidez o muerte antes de 1994 les fue hecho un ajuste en sus pensiones, para compensar el descuento por su cotización a una EPS.


Como beneficiarios adicionales podrá afiliar a los menores

de 12 años, que dependan económicamente del cotizante y

a sus parientes hasta tercer grado de consanguinidad

(padres, hijos, hermanos, abuelos, bisabuelos, nietos,

bisnietos, tíos, sobrinos), para lo cual deberá pagar un valor

adicional a la cotización (UPC), el cual se reajusta

anualmente.

¿QUÉ BENEFICIOS OBTIENE EL AFILIADO COTIZANTE DIRECTO/APORTANTE EN EL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO?

• Prestaciones Asistenciales – POS

• Prestaciones económicas

Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional tendrá

derecho a:

• Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica.

• Servicios de hospitalización.

• Servicio odontológico.

• Suministro de medicamentos.

• Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

• Prótesis y Órtesis, su reparación, y su reposición solo en casos de deterioro o

desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomiende.

• Rehabilitaciones física y profesional.

• Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la prestación de

estos servicios.

PRESTACIONES ASISTENCIALES – POS

PRESTACIONES ECONÓMICAS - POS

Las prestaciones económicas del POS son:

• Incapacidad por enfermedad general.

• Licencia de Maternidad

• Licencia de Paternidad

Estas prestaciones se reconocen únicamente a los

cotizantes (trabajadores dependientes e independientes),

según cumplan las condiciones normativas establecidas

para tales efectos.

¿CÓMO AFILIARSE AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

• Elija bien la EPS donde desea ser atendido y comuníquele a su patrón o

empleador cuál eligió.

• Diríjase a la EPS y diligencie el formulario de afiliación junto con su empleador.

Incluya a todos los beneficiarios y anexe fotocopia de los documentos de identidad

requeridos: documento de identidad, registro civil de matrimonio o certificado de

convivencia.

• Si es trabajador independiente, empleador o persona con capacidad de pago,

diríjase a la EPS que elija y diligencie el formulario de afiliación, afilie a sus

beneficiarios presentando fotocopia del los documentos de identidad.


• Además, En forma periódica, la Secretaria Distrital de Salud convoca a diferentes

jornadas para promover la afiliación de usuarios con capacidad de pago a una

EPS-C. En estas actividades se busca la afiliación al SGSSS de Trabajadoras

dependientes e independientes como: trabajadoras domésticas, taxistas tenderos,

artistas, entre otros.

• Para tener derecho al POS, usted debe estar al día en sus aportes mensuales a la

EPS. Si no paga cumplidamente puede perder todos los beneficios adquiridos con

la afiliación, es decir, no puede acceder a los servicios de salud.

• Por otro lado, si usted es empleador y no cumple con los aportes de sus

empleados, deberá asumir la totalidad de los costos que genere la atención en

salud tanto de ellos como de los beneficiarios.

• Al pasar de empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que

debe hacer es informarle al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá

entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de

que haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a

recibir la pensión no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue

el motivo de su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de

Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia, así el Fondo lo

afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan

Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carné.

• Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus familias y

son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS que los

pensionados escojan.



REQUISITO

• Trabajador dependiente: debe asistir acompañado(a) por su empleador(a) y

presentar tres fotocopias de su documento de identidad y tres fotocopias del

documento de identidad de su empleador(a), así como una fotocopia del

documento de identificación de cada uno de sus beneficiarios (Registro Civil,

Tarjeta de Identidad o Cédula de Ciudadanía).

• Trabajador independiente: Presentar original y dos copias de su documento

de identidad, así como una fotocopia del documento de identificación de cada

uno de sus beneficiarios (Registro Civil, Tarjeta de Identidad o Cédula de

Ciudadanía).

COBERTURAS• Desde el día siguiente de radicada la afiliación y durante los treinta (30) primeros días: Únicamente

servicios de Atención Inicial de Urgencias.

• Treinta (30) días después de radicada la afiliación (siempre y cuando se haya efectuado

oportunamente el pago de la cotización respectiva): Atención integral en Promoción de la salud,

Prevención diagnóstico y rehabilitación de la enfermedad. Es decir todos los servicios del POS,

catalogados el MAPIPOS (Manual de Procedimientos e Intervenciones del POS) en los grupos 1 al

7 de complejidad médico quirúrgica.

• Según la Ley 1438 de 2011 articulo 32, a partir del 1 de enero de 2012, no habrá periodos de

carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, El usuario no deberá acreditar

periodos mínimos de cotización para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de

alto costo, razón por la cual podrán acceder a la totalidad de los tratamientos que requieran este

tipo de enfermedades desde el momento en que se haga efectiva la afiliación al Sistema General

de Seguridad Social en Salud.

¿CÓMO SE DEMUESTRA LA AFILIACIÓN A UNA EPS?

• La EPS a la que se encuentra afiliado está obligada a

entregarle un Carné de Salud a la persona como

cotizante y a cada uno de los beneficiarios a su cargo.

• Si la EPS no le ha entregado su Carné, puede

demostrar que se encuentra afiliado con el formulario

de afiliación, con la autoliquidación de aportes, o con el

documento que pruebe que se encuentra al día en el

pago de los aportes.

RIESGOS PROFESIONALES

• Todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una empresa

Administradora de Riesgos Laborales - ARL.

• Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los

accidentes o enfermedades que produzca su trabajo, así como el pago de los

días en que no pueda trabajar a causa de ellos.

• La atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la

que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARL.

• Exíjale a su empleador que lo afilie a una ARL y tenga presente que el

empleado por esta afiliación, no debe pagar nada.

• El valor total de la misma corre por cuenta del empleador.

¿CUÁLES SON LOS DERECHOS POR ESTARAFILIADO?

Por el hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo tiene derecho a

cuatro grandes beneficios:

1. A recibir una amplia gama de servicios

2. A afiliar a su familia

3. A recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad

4. 4. A recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad

Todos ellos están incluidos en el POS o Plan Obligatorio de Salud. Veamos

ahora cada uno

de los beneficios a que tiene derecho por estar afiliado:

El cotizante y su familia obtienen el derecho a recibir todos

los servicios de salud incluidos en el POS que

comprenden: protección integral para la salud en caso de

enfermedad general o maternidad, incluyendo promoción

de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación para todas las enfermedades,

independientemente de lo costosa o compleja que sea la

atención requerida.

1. RECIBIR UNA AMPLIA GAMADE SERVICIOS

¿QUÉ ES EL POS?

• El POS es el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo.

Conjunto básico de servicios de salud que las Entidades

Promotoras de Salud (EPS), deben prestar a sus afiliados,

siempre y cuando estos cumplan las obligaciones establecidas

para tal efecto.

• El POS en las EPS deben marca la diferencia por la calidad de

su modelo de atención, prestación de servicios, red de

instituciones y profesionales inscritos.

SERVICIOS DEL POS - C

Cubre todas las actividades, autorizadas dentro del Plan Obligatorio de Salud POS, tendientes a mantener y recuperar la

salud, partiendo de la Medicina Preventiva hasta el tratamiento a través de la atención ambulatoria y hospitalaria:

• Programas de Promoción y Prevención tales como: Salud de la Mujer, Planificación Familiar, Crecimiento y Desarrollo

entre otros.

• Atención Integral a la gestante.

• Vacunación definida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones PAI.

• Consulta de Medicina General y Especializada.

• Atención de Urgencias en Red Hospitalaria.

• Laboratorio Clínico.

• Radiología, ecografías, Medicina Nuclear y escanografía.

• Apoyo terapéutico: Terapia física, respiratoria y del lenguaje.

• Prevención en Salud Oral.

• Asesoría en Salud Ocupacional.

• Atención de accidentes de tránsito o trabajo con recobro al SOAT o a la ARP, respectivamente.

• Hospitalización y Cirugía.

• Medicamentos.



Todas las actividades y atención que reciba los afiliados a este

régimen será regida por la:

RESOLUCION 5261 DE 1994 (Agosto 5):

“Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y

Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General

de Seguridad Social en Salud”.



Estos servicios de atención que le garantiza el POS

cubren las necesidades de salud de los colombianos,

incluida la atención de enfermedades graves como SIDA y

Cáncer.

Ciertos tratamientos con fines estéticos están

excluidos del POS Conforme lo establecido en la

Resolución 5521 de 2013.




Exclusiones Generales:

• Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de

embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de

urgencias.

• Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica,

de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales

competentes.

• Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación

durante el proceso de rehabilitación social o laboral.

• Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden

su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.

• Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico,

tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.

• Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.



Exclusiones Especificas:

• Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o

suntuaria.

• Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas.

• Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

• Tratamientos para la infertilidad.

• Tratamientos o curas de reposo o del sueño.

• Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos,

vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o

plástico, filtros o colores y películas especiales.

• Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS

según el presente acto administrativo.

• Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren

autorizados por la autoridad competente.




• Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

• Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el Invima como autoridad

competente haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades

competentes. Tecnologías en salud sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo

efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del

mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.

• Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico,

tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad 12. Trasplante de órganos e injertos

biológicos diferentes a los descritos en el presente acto administrativo.

• Tratamiento con psicoanálisis.

• Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y

blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto

administrativo.




• Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.

• Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas,

carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan

posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en el presente acto

administrativo.

• Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el

proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean

realizadas por personal del área de la salud.

• Pañales para niños y adultos.

• Toallas higiénicas.

• Artículos cosméticos.

• Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas

en la norma.




• Líquidos para lentes de contacto.

• Tratamientos capilares.

• Champús de cualquier tipo.

• Jabones.

• Cremas hidratantes o humectantes.

• Cremas antisolares o para las manchas en la piel.

• Medicamentos para la memoria.

• Edulcorantes o sustitutos de la sal.

• Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente

en el presente acto administrativo.

• Enjuagues bucales y cremas dentales.

• Cepillo y seda dental.

• La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar

geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.




• Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos

expresamente excluidos.

• La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o

quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la

salud tratante.

• La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o

quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de

sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.

• La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no

correspondan al ámbito de la salud.

• Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el

médico tratante.




• Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud.

• Atenciones de balneoterapia.

• Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos).

• Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano.

• Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica.

• Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver.

2. AFILIAR A SU FAMILIASIN COSTO ADICIONAL

• Por el solo hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo, sin importar

si se trata de un salario, unos honorarios, una pensión por jubilación,

vejez, invalidez o de un sobreviviente; tiene derecho a afiliar a los

miembros de su familia, quienes recibirán la misma atención que el

afiliado, sin que se tenga que hacer ninguna cotización adicional; tendrán

derecho al mismo POS y a que los atiendan en los mismos lugares y con

los mismos cuidados.

• No olvide que la EPS a la que usted se afilie, deberá entregarle a cada

uno de los miembros de su familia afiliados su propio Carné de Salud y el

grupo familiar deberá estar afiliado a una misma EPS.

¿A CUÁLES MIEMBROS DE LA FAMILIAPUEDE AFILIAR?

Beneficiarios:

Afiliados que no aportan cotización, pero

están cubiertos por el Sistema General de

Seguridad Social en Salud en su condición de

miembros de un núcleo familiar por su

parentesco y/o dependencia económica de un

afiliado cotizante. Se pueden afiliar como

beneficiarios amparados los siguientes:

El cónyuge.

A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años.

Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado.

Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado.

Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado.

Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c. y d. del presente artículo.

A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.

¿DÓNDE LE PRESTAN LOS SERVICIOS DE SALUD?

• En las IPS que son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,

(hospitales, clínicas, centros de salud, consultorios, laboratorios, etc.),

contratadas por la EPS a la cual estén afiliados usted y su familia, para que

presten y atiendan las necesidades de salud.

• Sin embargo, para los casos de urgencias puede acudir a cualquier IPS,

aunque no haga parte de la lista de su EPS y éstas, deberán atenderlo, hasta

estabilizar los signos vitales y salir de la condición de urgencias, como mínimo.

• Las EPS deben tener varias IPS entre las cuales usted puede escoger la que

más le convenga.

• Exija que lo dejen escoger.

¿AL MOMENTO DE RECIBIR LOS SERVICIOSDE SALUD DEBE PAGAR ALGO MÁS?

Sí pero muy poco. Todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) pagan unas pequeñas

sumas llamadas «cuotas moderadoras», establecidas para evitar la demanda innecesaria

de servicios. Estas cuotas se pagan cuando se usa un servicio y varían de acuerdo con el

ingreso base de cotización y son actualizadas cada año por el Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud.

Solamente los afiliados beneficiarios deberán cancelar además unos «Copagos», cuando

el servicio que requieren incluye hospitalización o cirugía. Estos Copagos se rigen también

por el Ingreso Base de Cotización del cotizante y además tienen un tope máximo por

evento (entendiendo por evento el manejo de una enfermedad en el mismo año

calendario) y un tope máximo acumulado por año.

• Los Copagos y Cuotas Moderadoras son un pago que deben

hacer afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Sistema de

Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los servicios

prestados por las EPS.

• Los Copagos y Cuotas Moderadoras se establecen en el

artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y se crearon con el objeto

de racionalizar la utilización de los servicios de salud y contribuir a

la financiación del servicio.

http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0100_93.HTM

LA CUOTA MODERADORA

• Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y

sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en

la EPS.

• La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la

utilización del servicio de salud y estimular su buen

uso, promoviendo la inscripción en los programas de

atención integral desarrollados por las EPS.

• Si los servicios de salud fueran totalmente gratis, muchas personas acudirían al

sistema ante la más mínima dolencia, o aun sin tenerla, pudiendo congestionar el

sistema y perjudicar a usuarios que realmente necesiten el servicio.

• No debemos pasar por alto que los recursos del sistema de salud son escasos,

limitados, y por tanto es preciso racionalizarlos, pues de otro modo la cobertura sería

menor llegando a perjudicar a millones de usuarios.

• Una cuota moderadora cuyo valor sea $10.000, por ejemplo, hará que una persona

con una leve molestia no acuda al médico, ya que le sería mucho más económico en

tiempo y en dinero recurrir a la botica del barrio y adquirir un calmante, que en todo

caso, será el mismo calmante que el médico del seguro le formará después de tener

que hacer una enorme cola. Y como si fuera una broma, es muy factible que los

medicamentes que un médico del seguro formule, tengan un costo muy inferior a la

cuota moderadora.

http://www.gerencie.com/dinero.html

Monto de cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad

contemplada en el artículo 6º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus

beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos,

así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos

legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios

mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos,

el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

Parágrafo. Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en

pesos resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena

inmediatamente superior.

http://www.gerencie.com/salario-minimo.html

http://www.gerencie.com/salario.html

LA CUOTA MODERADORA

• El auxilio por incapacidad se define como el reconocimiento de la prestación de tipo

económico y pago de la misma que hacen las EPS a sus afiliados cotizantes no

pensionados, por todo el tiempo en que estén inhabilitados física o mentalmente para

desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual.

• En materia de Riesgos Profesionales, el Artículo 2º de la Ley 776 de 2002 define la

incapacidad temporal como aquella que, según el cuadro agudo de la enfermedad o

lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, le impida

desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado.

• De acuerdo con el Parágrafo 1° del Artículo 40 del Decreto 1406 de 1999, el cual fue

modificado mediante Decreto 2943 del 17 de diciembre de 2013, estarán a cargo de los

respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2)

primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, tanto en el sector

público como en el privado; y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer

(3) día y de conformidad con la normatividad vigente.

INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL

LICENCIA DE MATERNIDAD

Beneficio que se le ha reconocido a la mujer que ha dado a

luz, es un descanso de 14 semanas dentro de la época del

parto, con el pago del salario durante el periodo de

descanso, puede pedirse dos semanas antes de la fecha

probable del parto y disfrutar de 12 semanas posteriores al

parto, o una semana previa al parto y gozar de 13 semanas

posteriores al parto.

LICENCIA DE PATERNIDAD

Es un beneficio legal para los

padres de disfrutar por 8 días

el acompañamiento al

nacimiento de su hijo y basta

con el registro civil de

nacimiento para efectuar el

pago de tal licencia.

¿Cuáles son los derechos por estar afiliado?• Escoger oportunamente la EPS y la IPS que desee. Según

la ley, nadie puede imponer o condicionar esta elección.

• A recibir una amplia gama de servicios• A afiliar a su familia

• A recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad

• A recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad

Todos incluidos en el POS.

Protección integral para la salud en caso de enfermedad general o maternidad:• Promoción de la salud.• Prevención de enfermedades• Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación

para todas las enfermedades.

Recibir una amplia gama de servicios

• Programas de prevención de enfermedades.• Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que

requieren atención inmediata.• Consulta médica general y especializada en cualquiera de

las áreas de la medicina.• Consulta y tratamientos odontológicos • Exámenes de laboratorio y Rayos X.• Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se

requiera.• Consulta médica en psicología, optometría y terapias.• Medicamentos esenciales• Atención integral durante la maternidad, el parto y al

recién nacido.

¿QUÉ SERVICIOS DE SALUD INCLUYE EL

POS?

Por el solo hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo, sin importar si se trata de un salario,

unos honorarios; tiene derecho a afiliar a los miembros de su familia, quienes recibirán la

misma atención que el afiliado, sin que se tenga que hacer ninguna cotización adicional.

Afiliar a su familia sin costo adicional

Tendrán derecho al mismo POS y a que los atiendan en los mismos

lugares y con los mismos cuidados.

PUEDE AFILIAR A:

Cónyuge.

Sus hijos o los de su pareja < 18.

Hijos <25 si solo estudian.

Hijo con discapacidad.

Si es soltero: padres.

¿Dónde le prestan los servicios de salud?

En las IPS contratadas por la EPS a la cual estén afiliados usted y su familia

¿Al momento de recibir los servicios de salud debe pagar algo

más?Todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) pagan unas pequeñas sumas llamadas «cuotas moderadoras», establecidas para evitar la demanda innecesaria de servicios.

Solamente los afiliados beneficiarios deberán cancelar además unos «Copagos», cuando el servicio que requieren incluye hospitalización o cirugía.

En caso de incapacidad el afiliado tiene derecho a un subsidio en dinero

equivalente al 66.6% del ingreso mensual base de

su cotización a la EPS

Estas prestaciones reemplazarán su salario, ya

que su empresa no le pagará si la incapacidad es superior

a tres (3) días.

Para acceder al subsidio el afiliado deberá haber cotizado un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y

completa.

No habrá lugar a reconocimiento de

prestaciones económicas por concepto de incapacidad

por enfermedad general, cuando éstas se originen en

tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones

Subsidio en caso de

incapacidad

La afiliada cotizante tiene derecho a una licencia de

maternidad y, durante ésta, a recibir un subsidio en dinero

equivalente al 100% del ingreso base de la cotización, que la EPS le pagará durante los ochenta y cuatro (84) días calendario de la

licencia de maternidad

para acceder al subsidio la afiliada debe cotizar

ininterrumpidamente al sistema durante todo su

período de gestación en curso.

Subsidio en caso de licencia de maternidad

El pago de la pensión no será interrumpida por ningún motivo, por eso el pensionado no tiene derecho al pago de subsidios por licencia de maternidad o incapacidad

En caso de vincularse nuevamente al sistema como empleado o trabajador independiente debe hacerlo a la misma EPS. Podrá recibir subsidios por incapacidad, enfermedad general y licencias de maternidad.

Si regresa como empleado es obligatorio para su nuevo patrón el afiliarlo al sistema de riesgos profesionales, mientras que en el caso de ser independiente, esta afiliación es voluntaria.

¿QUIÉNES DEBEN ESTAR AFILIADOS Y COTIZAR EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

• Todas las personas nacionales o extranjeras residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, (incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país).

• Todos los servidores públicos, es decir, aquellos que trabajen en entidades del Estado, ya sea nacionales, departamentales, distritales o municipales.

• Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas que hagan parte del régimen exceptuado y que no estén incluidas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

¿QUIÉNES DEBEN ESTAR AFILIADOS Y COTIZAR EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

• Todos los pensionados, o quienes gocen de la pensión de sustitución

• Todos los trabajadores independientes con capacidad de pago

• Todos los rentistas de capital.

La Ley establece que los empleadores y los Fondos de Pensiones deben afiliar a todos los empleados o

pensionados.

El afiliado podrá tener como afiliado a un

cotizante dependiente que tendrá derecho a los mismos servicios que los beneficiarios, siempre y cuando el afiliado pague un aporte adicional por

cada una de ellas equivalente a la UPC,

cuyo valor varía según la edad, el sexo y el lugar de residencia de las mismas.

Las personas pueden cambiarse de una EPS a

otra cuando todos los afiliados inscritos por el

cotizante hayan cumplido 24 meses de estar

afiliados en la misma EPS.

¿PUEDO INTERRUMPIR LA AFILIACIÓN SIN PERDER MIS DERECHOS?

Es posible interrumpir la afiliación y la cotización sin pérdida de la antigüedad, cuando el afiliado cotizante y sus beneficiarios residan temporalmente en el exterior y reanuden el pago de sus aportes dentro del mes siguiente a su regreso al país.

Antes del viaje el afiliado cotizante debe avisar a la EPS donde esté afiliado. Cuando el afiliado cotizante regrese al país debe continuar en la misma EPS y hacer un aporte del 1% sobre su Ingreso base de cotización, por cada mes en que residió en el exterior.

¿PUEDEN DESAFILIAR AL PENSIONADO?

El pensionado tiene derecho a

mantener su afiliación siempre.

Si ocurre, el Fondo de Pensiones

deberá cubrir todas las

necesidades de salud de los pensionados

afectados

La imposibilidad de desafiliarse no

impide que puedan cambiarse

de EPS

¿SI SE PIERDE, CAMBIA DE EMPLEO O SE DEJA DE PERCIBIR INGRESOS, PIERDE LA AFILIACIÓN A LA EPS?

Tanto el empleado cotizante, al momento de perder el empleo, como su empleador, deben

reportar este hecho a la EPS.

AFILIADO POR MAS DE 1 AÑO

• Derecho a la atención de urgencias y tratamiento que esté recibiendo durante 1 mes

AFILIADO POR MAS DE 5 AÑOS

• Derecho a la atención de urgencias y tratamiento que esté recibiendo durante 3 meses

¿SI SE PIERDE, CAMBIA DE EMPLEO O SE DEJA DE PERCIBIR INGRESOS, PIERDE LA AFILIACIÓN A LA EPS?

Si el empleado cotizante cambia de un empleo a otro, su nuevo empleador deberá reportar este

hecho a la EPS a la que el empleado se encontraba afiliado y empezar a pagar el 8% que le corresponde. Al empleado le será descontando el 4% de su salario, como ocurría en su empleo

anterior.Si no cambia a otro empleo sino que

comienza a trabajar por su cuenta y sus nuevos ingresos son iguales o superiores a un salario mínimo mensual, deberá cotizar el 12% del total de sus nuevos ingresos.

Para los trabajadores del sector privado vinculados mediante contrato de trabajo: La cotización se calcula con base en el salario mensual que devenguen. Para estos efectos, constituye salario todo lo que recibe el trabajador en dinero o en especie como contraprestación directa del servicio

¿Cuál es la base de cotización para los

empleados?

Para los trabajadores con salario integral:

Las cotizaciones de los trabajadores cuya remuneración se pacte bajo la

modalidad de salario integral, se liquidan sobre 70% del salario.

Para los servidores públicos: La cotización se calcula con base en lo dispuesto en el artículo 6º del decreto 691 de 1994.

Sueldo base, horas extras, días festivos, etc.

Excepto el subsidio de transporte

¿Los profesores deben cotizar sólo por los meses del período

escolar?

Profesores particulares con contrato por período escolar tienen derecho (irrenunciable) a que su empleador efectúe los aportes necesarios en Salud por la totalidad del semestre o año calendario, aun si el periodo escolar es inferior al semestre o año calendario

Cotizarán sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presunción de ingresos y su ingreso real. Se entiende por ingreso real del trabajador independiente el equivalente al 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el año

¿Cuál es la base de cotización para los

trabajadores independientes?

La base de cotización para los trabajadores independientes se determina sobre su ingreso real o los ingresos que calcule la EPS de acuerdo con el sistema de presunción de ingresos definido por la Superintendencia Nacional de Salud.

Si el empleado es a la vez trabajador independiente y obtiene ingresos mensuales superiores a un salario mínimo, debe comunicarlo a la EPS y hacer los aportes que le corresponden, sin dejar de hacer aquellos propios de su condición de empleado.

¿Cuál es la base de cotización para el trabajador con calidad de empleado e independiente?

Los aportes que en calidad de independiente deba hacer, podrá realizarlos a través de su empleador otorgando a éste autorización expresa en el formulario de afiliación para que efectúe los descuentos y pagos correspondientes.

Es el monto de la pensión mensual recibida y nunca se acepta una base para la cotización inferior a dicha cuantía.

¿Cuál es la base de cotización para los pensionados?

Si el pensionado ingresa nuevamente a la fuerza productiva del país debe comunicarlo a la EPS y hacer los aportes que le corresponden como empleado o como trabajador independiente, sin dejar de hacer aquellos propios de su condición de pensionado

¿Cómo se debe cotizar durante las incapacidades y licencias?

Durante la incapacidad laboral la licencia de maternidad

Se tomará como Ingreso Base de Cotización el valor de la incapacidad o de la licencia de

maternidad según sea el caso, manteniéndose la misma proporción en la

cotización que le corresponde al empleador y al trabajador (8% y 4% respectivamente)Durante vacaciones y

permisos remunerados en los empleados cotizantes

Las cotizaciones se causarán en su totalidad y el pago de los aportes se efectuará sobre el

último ingreso base de cotización reportado con anterioridad

En ningún caso la base de cotización para los pensionados podrá ser inferior a un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Durante la suspensión disciplinaria o licencia no remunerada de los servidores públicos:

No habrá lugar a pago de aportes a la seguridad social, salvo cuando se levante la suspensión y haya lugar al

pago de salarios por dicho período.

Sistema de Seguridad Social en Salud durante el periodo de huelga o suspensión temporal del

contrato de trabajoPara las cotizaciones no habrá lugar al pago de los

aportes por parte del afiliado, pero sí de los correspondientes al empleador, los cuales se efectuarán

con base en el último.

¿Cómo se debe cotizar durante las incapacidades y licencias?

Beneficios adicionales del SGSSS

El Plan de Atención Básica o PAB •Desarrollado por la Nación, los Departamentos, los Distritos y los Municipios, permite obtener beneficios colectivos e individuales para promocionar estilos de vida saludables y prevenir enfermedades

Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT

•La atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, para ayudar a las personas que sufren calamidades de tránsito•Atención a quienes son víctima de eventos catastróficos, recibiendo la atención en salud por parte de las diferentes IPS públicas o privadas contratadas por el Estado.

Atención de urgencias •Como garantía para todas las personas, debe ser prestada en cualquier institución, sea pública o privada, sin importar las condiciones de sexo, edad, o capacidad económica de la persona que la necesite

Planes de atención

Beneficios adicionales del SGSSS

ARP•La atención en salud prestada a los empleados con cargo a las Administradoras de Riesgos Profesionales y a los trabajadores independientes que voluntariamente se afilien a alguna Administradora de Riesgos Profesionales (ARP).

Planes Adicionales de Salud (PAS)

•Para quienes cuentan con suficientes recursos económicos, existen los Planes Adicionales de Salud contratados a voluntad del usuario y a su propio cargo, que ofrecen condiciones opcionales de alojamiento en los hospitales o clínicas, o bien de tecnología

Planes de atención

No olvide además que los empleados y trabajadores independientes cuentan con beneficios del Sistema Integral de Seguridad Social, como el derecho a cotizar para obtener la pensión, a través de Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) que más le convenga.

Sobre los beneficios

Medicina prepagada, seguros y planes complementarios

EPS

La afiliación a una EPS es obligatoria para todos

En el POS no hay preexistencias(enfermedades anteriores a afiliación

están cubiertas.

Tienen derecho a todo lo que incluye el POS

La afiliación es voluntaria y cada cual «compra» los

servicios que quiera

la atención de las enfermedades que la Persona tenga antes de

afiliarse se paga por aparte, según lo que cobre la clínica, el

médico, etc.

Tienen derecho a lo que ofrece la compañía y les

cobre según su valor

Medicina prepagada, seguros y planes complementarios

Cubrir riesgos de enfermedades más costosas tienen costos adicionales

La medicina prepagada, los seguros de salud y los planes complementarios son vendidos a diferentes costos según las coberturas que

ofrezcan

Para comprarlo debe estar afiliado a una EPS que le preste el POS, es

adicional a los EPS

¿Cómo los afiliados pueden saber cuáles son los medicamentos a los que tienen derecho en el POS?Tiene

n derecho a los

medicament

os establecidos

en:

Manual de

Medicamentos

y Terapéutica del Sistema General

de Segurid

ad Social

en Salud

Se encuent

ra publicad

o porlas EPS y las IPS en los

sitios de acceso

al público de sus

farmacias.

Son cerca de 600medicamento

s

Los medicamentos deben ser formulados por el médico con el nombre genérico, el que usa la denominación común internacional y NO por su

nombre comercial

Los medicamentos recetados deben estar en el Manual de Medicamentos y Terapéutica para

que sean pagados por la EPS.

Se necesita que el ComitéTécnico-

Científico de la EPS así lo apruebe.

Medicamentos diferentes a los del Manual de Medicamentos y Terapéutica deben ser cubiertos con recursos del usuario

Casos excepcionales: - Riesgo inminente para la vida de la persona (garantiza el derecho a la vida), podrán formularse medicamentos no incluidos.

¿Pueden los beneficiarios recibir indemnizaciones o licencias con cargos a la afiliación del cotizante?

Los beneficiaros no pueden recibirlas.

Las indemnizaciones y licencias sustituyen los pagos laborales o ingresos normales de

los cotizantes.

Los beneficiarios son personas que están a

cargo de los cotizantes, no tienen una relación

laboral directa o ingreso económico directo

Si son requeridos servicios adicionales a los del POS

Si el afiliado requiere de servicios adicionales a los del POS deberá financiarlos con sus propios recursos.

Cuando no tenga capacidad de pago, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para que le atiendan de acuerdo con el régimen que ellas tengan para la prestación de servicios.

¿Para recibir los beneficios del POS se deben cumplir tiempos de cotización?

Se hace necesario cumplir ciertos períodos mínimos de cotización al SGSSS, del cual hacen

parte todas las EPS

El conjunto de servicios del POS puede ser recibido desde el

primer día del segundo mes de la afiliación. Por el trabajador

independiente desde el primer día de la afiliación

El empleado para tener derecho al acceso de los servicios del POS,

requerirá de 4 semanas cotizadas

.

Cuando el afiliado cotizante no puede

realizar el pago correspondiente,

debe dar a conocer su situación

Él y sus beneficiarios deberán ser atendidos

por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud

Al pensionarse debe cotizar en los primeros 6

meses.

De no ser asi debera volver a afiliarse y le

serán aplicados nuevamente los

períodos mínimos de cotización

.

el usuario afiliado por 5 años o mas a una misma Entidad Promotora de Salud.

tendrá derecho a un período de protección de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación

Esto hasta la finalización del respectivo periodo de protección

,

.

En el caso de que el trabajador independiente se vincula a un empleo:

El empleador deberá reportarlo a la misma EPS a la que estaba afiliado

Posteriormente el empleador deberá pagar el 8%

A el empleado le será descontando el 4% de dicho salario.

Se suspende la afiliación cuando:

Ha pasado un mes de no pago de la cotización

que corresponde al trabajador

independiente

El afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a

un miembro adiciona

Y no canceló la unidad de pago por capitación (UPC) correspondiente.

Para levantar la suspensión, el afiliado cotizante deberá pagar por todos los periodos atrasados a la Entidad Promotora de Salud, la cual brindará atención inmediata.

“las EPS por ningún motivo podrán dejar de atender a sus afiliados”

Se pierde la afiliación cuando:

Han transcurrido 6 meses continuos de

suspensión de la afiliación

la EPS deberá informar de manera

previa al cotizante su posible desafiliación

Para afiliarse nuevamente el afiliado

deberá pagar las cotizaciones atrasadas

Se pierde la antigüedad cuando:

Han transcurrido seis meses continuos de suspensión de

la afiliación

Se pierden las prestaciones económicas cuando:

Las personas se afilien al sistema argumentando relación laboral inexistente

o con fundamento en ingresos no justificados

El usuario deberá efectuar los reembolsos correspondientes.

Los errores más frecuentes Un afiliado cotizante incluya a beneficiarios que deben ser reportados como cotizantes o ya afiliados al R. Subsidiado de la SSS

Un afiliado se reporte como empleador sin serlo realmente, o cuando es reportado, a sabiendas, con salario inferior al real.

Un afiliado cotizante se afilie al Régimen Subsidiado sin tener el derecho correspondiente

solicite u obtenga para sí mismo o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios

Un trabajador independiente a través de actos simulados pretenda cotizar como trabajador dependiente, creando una vinculación laboral inexistente para todos los efectos legales

suministre a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada, información falsa, incompleta o engañosa como trabajador dependiente, creando una vinculación laboral inexistente para todos los efectos legales

clase - regimen contributivo

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