ADMISIÓN DE PACIENTES Código: Versión: 1 Fecha: Abril 2016

Número de identificación

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Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Edad:

Dirección: Barrio: Estrato:

Municipio: Departamento: País:

Género:

Grupo Sanguíneo RH ______________

Estado

civil: _________________________ Ocupación:

________________________________

País de nacimiento: __________________ Departamento de nacimiento:_______________________

Municipio de Nacimiento: ________________ Cotización (semanas):_____________________________

Religión: _____________________________ Nivel de educación:_______________________________

Perfil profesional:______________________ Clasificación:____________________________________

Discapacidad:_______________________ Grado:________ Caso especial:________________

Riesgo jurídico:___________ Duplicidad presumida:_______ Causa Activación:____________________

Pertenencia étnica:____________________

RESPONSABLE

Nombre:__________________________________ Parentesco:_______________________________

Dirección:_________________________________ Teléfono:_________________________________

HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Código: FD053-25 Versión: 1 Fecha: Enero 2015

Datos de identificación

Número de identificación

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Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Edad:

Dirección: Barrio: Estrato:

Municipio: Departamento: País:

Género:

Grupo Sanguíneo RH ______________

N° celular: Correo electrónico:

EPS Tipo de vinculación:

Ocupación

Nombre del acompañante: Parentesco:

Teléfono de acompañante:

Persona responsable del usuario

Parentesco: Teléfono:

Dirección :

Motivo de Consulta

Enfermedad actual: _______________________________________________

Alerta médica:

Estado Socioeconómico

Puesto que ocupa el menor en la familia:

Ocupación del padre:

Ocupación de la madre:

Examen Físico

Peso: ___________________________ Talla: ____________________________

Temperatura: _____________________ Presión Arterial: ___________________

Frecuencia Cardiaca: _______________ Pulso: ___________________________

Frecuencia Respiratoria: ______________ Edad Cronológica: __________________

Menarquia: _________________ Fecha de Última Menstruación (FUM):______

Gestación: _______ Partos: ______ Abortos: _______ Nacidos Vivos:________

Antecedentes Personales

Accidentes y traumatismos:

Antecedentes quirúrgicos:

Hospitalización:

Transfusiones:

Radiaciones:

Inmunizaciones tratamientos Farmacológicos

Cabeza y cuello:

Cardiovasculares:

Respiratorios:

Endocrinos:

Gastrointestinales:

Genitourinarios:

Neurológico:

Hematopoyéticos:

Inmunológicos:

Piel y anexos:

Antecedentes Estomatológicos

Última visita al odontólogo:

Tratamiento realizado:

Experiencias previas

odontológicas:

Comportamiento:

Historia de dieta (cariogénica o no cariogénica):

TIPOS DE HABITOS

HABITO NOCIVO

HABITO FUNCIONAL

HABITO DE HIGINE ORAL

EXAMEN EXTRAORAL Código: FD053-33 Versión: 1 Fecha: Enero 2015

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Tipo:

Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

EXAMEN CRANEOFACIAL

1. Tipo craneal: 2. Tercio Facial Superior (En milímetros):

- Braquiocefálico 3. Tercio Facial inferior (En milímetros):

- Doliococefalico 4. Tercio facial Medio (En milímetros):

- Mesocéfalico 5. Nariz:

Tipo facial: 6. Labios:

- Euriprosopo 7. Ojos:

- Leptoprosopo 8. Boca:

- Mesoprosopo 9. Zona malar:

Tipo perfil: 10. Orejas:

- Cóncavo 11. Simetría facial:

- Convexo 12. Línea de sonrisa:

- Recto 13. Ganglios linfáticos:

14. Cuello:

EXAMEN EXTRAORAL

1. Tono muscular

2. Colapso facial SI __ NO __

3. Asimetría facial

4. Cara y Cuello

5. Ojos

ANÁLISIS FUNCIONAL

1. Ojos ____________________

-Reflejo pupilares SI ___ NO ___ -Reflejo consensual SI ___ NO ___ -Alteraciones Visuales SI ___ NO ___

2. Deglución _____________________

3. Hábitos _____________________

4. Masticación _____________________

5. Audición _____________________

-Fonación _____________________ -Disartria _____________________ -Dislalia _____________________ -Normal _____________________

6. Labios _____________________

-Competentes _____________________ -Incompetentes _____________________

7. Muscular

MUSCULAR SI NO

DOLOR REPORTADO

APERTURA

CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEMPORAL SI NO

DOLOR REPORTADO

APERTURA

CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

MASETERO SI NO

DOLOR REPORTADO

APERTURA

CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEST CARGA TERIGOIDEO INTERIOR SI NO

DOLOR REPORTADO

DERECHO

IZQUIERDO

APERTURA

CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEST CARGA TERIGOIDEO EXTERIOR SI NO

DOLOR REPORTADO

DERECHO

IZQUIERDO

APERTURA

CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

8. ATM. Máxima apertura del paciente en milímetros ________________________________

Dolor reportado: SI ___ NO ___ Tiempo de evolución: ________________ Dolor a la Palpación: _________________ ATM Derecha: Anterior ______ Posterior ______ ATM Izquierda: Anterior ______ Posterior ______

9. ATM. Trayectoria de apertura y cierre: SI ___ NO ___

10. Desviación: ___________________________

Tipo de desviación: Angular: _____________ Confluente: _____________

11. Lateralidad derecha: mm____________ Dientes:_____________________

Interferencias: ________________________________________________ Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________ Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________

12. Lateralidad izquierda: mm____________ Dientes:_____________________

Interferencias: ________________________________________________ Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________ Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________

13. ATM Ruidos

Encontrados Tipo de Ruido Apertura Cierre Tercio

ATM Derecha

ATM Izquierdo

Ruido reportado: SI ____ NO ____ ATM: Derecha: _____________ Izquierdo: ___________ Tiempo de evolución: ______________________________________ Inicial: ___________ Intermedio: ____________ Tardío: ___________

EXAMEN INTRAORAL Código: FD053-34 Versión: 1 Fecha: Enero 2015

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Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS

1. Lengua:

2. Carrillos:

3. Mucosa labial:

4. Piso de boca:

5. Paladar duro:

6. Paladar blando:

7. Frenillo:

8. Área amigdalina:

9. Orofaringe:

10. Valoración de glándulas salivales:

EXAMEN DENTARIO

1. Tipo de dentición:

2. Anomalías de color:

3. Anomalías dentarias de número:

4. Anomalías dentarias de forma:

5. Anomalías dentarias de estructura:

6. Anomalías dentarias de tamaño:

7. Espacios primates (Niños ≤ a 12 años): (MODIFICADO)

8. Presencia de fracturas:

9. Forma de arcos:

10. Dientes en erupción:

11. Observaciones:

EXAMEN DE OCLUSIÓN

1. Relación canina derecha:

2. Relación canina izquierda:

3. Overbite:

4. Overjet:

5. Plano transversal coincidencia línea media:

6. Plano transversal mordida cruzada posterior:

7. Mordida abierta:

8. Mordida cruzada anterior:

9. Mordida cruzada posterior:

10. Mordida profunda:

11. Observaciones:

Examen inicial Reevaluación

Evolución Periodontograma

ÍNDICE DE PLACA O’LEARY

Fecha

N° de superficies examinadas

Dientes presentes en boca

Superficies con placa

Porcentaje

Fecha

N° de superficies examinadas

Dientes presentes en boca

Superficies con placa

Porcentaje

Evolución Índice de placa

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Tipo:

Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

N° de revisión:

N° de superficies examinadas:

N° de valores “1” encontrados:

Indice de placa:

Higiene oral:

- Buena 0-15%

- Regular 16-30%

- Deficiente 31-100%

INDICE DE PLACA BACTERIANA SILNESS Y LOE

Código: FD053-18 Versión: 1 Fecha: Enero 2015

ODONTOGRAMA Código: Versión: Fecha: Abril 2016

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Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

Evolución:

Insumos

Sesión

Diente

Superficie

Procedimientos

Realizado

Legalizado

Prestador

Finalidad

Observaciones

VALORACIÓN DE RIESGO DE CARIES

Código: FD053-42 Versión: 1 Fecha: Mayo 2015

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Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

CLASIFICACIÓN DE RIESGO PARA CARIES

FACTOR A EVALUAR OBSERVACIONES PUNTAJE TOTAL SECTOR

1. Índice Visible de Placa Bacteriana (Silness & Löe Modificado)

Mediana = 0 ______

Mediana = 1 ______

0 10 20

PLACA

2. Retención de Placa Bacteriana por Factores Sistémicos y/o Locales

Sistémicos: ________________

__________________________

Locales:___________________

__________________________

0 10

3. Experiencia de Caries (COP-D + ceo-d)

COP-D ____ ceo-d ____ ceo-d + COP-D ____

≥ 3 Lesiones cavitacionales

0 10 2

20

4. Contenido de Carbohidratos en la Dieta

0– 1 porción/semana _____ >1 porción/semana _____

0 10

DIETA

5. Número de Comidas / Pasabocas y/o Bebidas / día

≤ 7 veces/día _____ >7 veces/día _____

0 10

6. Uso Diario de Crema Dental con Flúor

SI____ NO____

≥ 2 veces/día _____ 1 vez/día ______

0 10 20

DESPROTECCIÓN

7. Acceso a Servicio Odontológico en el Último Año por Motivo Diferente a URG

SI ____ NO ____

0 10

ACCESO

RIESGO TOTAL __________ %

NÚMERO DE HISTORIA:

PACIENTE:

EDAD: SEXO: FECHA DE TOMA:

INTERPRETADAS POR:

FORMULA DENTAL: TIPO DE DENTICIÓN:

N° DIENTES PRESENTES EN BOCA:

ANOMALÍAS DENTALES (de forma, de tamaño, de número, de posición)

OBSERVACIONES:

GRADOS DE DESARROLLO RADICULAR (ESTADIOS DE NOLLA)

0 3 5 7 9

1 4 6 8 10

2

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

Tabique o Septum Nasal

Fosas nasales

Órbita

Seno Maxilar

Proceso Malar

Paladar Duro

Espina Nasal Anterior

Hueso Cortical

Reborde Mentoniano

Ángulo Mandibular

Borde anterior y posterior de la rama

Fosa Glenoidea

Escotadura Sigmoidea

ANÁLISIS RADIOGRAFIA PANORAMICA Código: FD053-10 Versión: 1 Fecha: Enero 2015

Cóndilo

Eminencia Articular

HUESO BASAL

HUESO ALVEOLAR

ANÁLISIS CLÍNICO RADIOGRAFICO Código: FD053-6 Versión: 1 Fecha: Diciembre 2014

Número de identificación

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Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

Fecha: ______________________________________________________

Para realizar la descripción del análisis radiográfico tenga en cuenta los siguientes términos:

1. Ausentes (Explique)

2. Estructuras anatómicas

3. Cámara pulpar y conductos radiculares

(Describir)

4. Hueso, lámina, cresta, Ligamento periodontal

5. Proporción corono-radicular

6. Hallazgos

7. Corona 8. Raíz

ANÁLISIS RADIOGRAFICO

SEXTANTES DIENTE DESCRIPCIÓN

SUPERIOR DERECHO

18

17

16

15

14

55

54

SUPERIOR MEDIO

13

12

11

21

22

23

53

52

51

61

62

63

SUPERIOR IZQUIERDO

24

25

26

27

28

64

65

INFERIOR IZQUIERDO

38

37

36

36

34

75

74

INFERIOR MEDIO

33

32

31

41

42

43

73

72

71

81

82

83

INFERIOR DERECHO

44

45

46

47

48

84

85

Número de identificación

Escriba todos los números

Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

ANÁLISIS ESTÁTICO

ARTICULADOR ABIERTO

SI NO

DIASTEMAS

FORMAS DE ARCOS

CUADRADO

APIÑAMIENTO OVALADOS

ESPACIOS EDENTULOS TRIANGULAR

ESPACIOS NO RESTAURABLES

NÚMERO DE DIENTES PRESENTES

PERDIDA DE INTEGRIDAD

CORONARIA

ANÁLISIS DE MODELOS

Código: FD053-8

Versión: 1 Fecha: Enero 2015

Profesional de la salud

Nombre del profesional Registro médico

Número de identificación Tipo de identificación

Especialidad

ARTICULADOR

MARCA MODELO

POSICIÓN DEL MONTAJE

MAXIMA INTERCUSPIDACIÓN

RELACIÓN CENTRICA

POSICIÓN DENTAL

18 38

17 37

16 36

15 35

14 34

13 33

12 32

11 31

21 41

22 42

23 43

24 44

25 45

26 46

27 47

28 48

CURVAS DE COMPENSACIÓN

CURVA DE SPEE

ALTERADA

NORMAL

CURVA DE WILSON

ALTERADA

NORMAL

CAUSAS

ARTICULADOR CERRADO

DESLIZAMIENTO

EN CENTRICA

SI NO

CONTACTOS PREMATUROS

SOBRE MORDIDA

VERTICAL

MEDIDA MILIMETROS

CONTACTO DE MAXIMA

INTERCUSPIDACIÓN

SOBRE MORDIDA

HORIZONTAL

MEDIDA MILIMETROS

LINEA MEDIA

INTERDENTAL

DESVIADA

NORMAL

RELACION

CANINA

Clase I

Derecha

RELACION

MOLAR

Clase I

Derecha

Clase I

Izquierda

Clase I

Izquierda

Clase II Derecha

Clase II Derecha

Clase II

Izquierda

Clase II

Izquierda

Clase III

Derecha

Clase III

Derecha

Clase III Izquierda

Clase III Izquierda

ANÁLISIS DINÁMICO

PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR

FUNCION CANINA FUNCION DE GRUPO

INTERFERENCIAS NO APLICABLE

MOVIMIENTO PROTRUSIVO

CONTACTOS POSTERIORES

LATERALIDAD DERECHA

CONTACTO LADO DE TRABAJO

CONTACTO LADO DE BALANZA

LATERALIDAD IZQUIERDA

CONTACTO LADO DE BALANZA

CONTACTO LADO DE TRABAJO

TIPO DE LATERALIDAD

AMBAS

DERECHA

IZQUIERDA

PRESENCIA DE GUIA

ANTERIOR

NO

SI

DIAGNÓSTICO DE OCLUSIÓN

ESTATICO

DINAMICO

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Código: FD053-34 Versión: 1 Fecha: Enero 2015

DIAGNOSTICOS

ASA

Sistémicos

Facial esquelético

Estomatológico

Endodónticos

Periodontal

ATM

Funcional

PRONOSTICO

Individual

General

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase sistémica

Fase de Urgencia

Fase Higiénica

Ambientación

dental

Ambientación

Periodontal

Fase revaluativa

Fase correctiva inicial

Fase correctiva final

Fase Revaluativa

Fase de mantenimiento

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha de registro Hora de registro

Número de identificación Tipo de identificación

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Edad

Género

EVOLUCIÓN

Fecha Ámbito de atención

Número de sesión

Evolución:

PROFESIONAL DE LA SALUD

Nombre del Profesional

EVOLUCIÓN ODONTOLÓGICA

CONSULTA DE CONTROL ODONTOLOGÍA

Código:

Versión: 1

Fecha: Abril 2016

Tipo de identificación

Número de identificación

Registro médico

Especialidad