caso clínico del mes: rcp/manejo politrauma

SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 23 de Febrero de 2016

Caso clínico del mes: RCP/MANEJO POLITRAUMA Dr. Javier Morales Sarabia

Dra. Noemi Almenara Almenara (R4) Dra. Cristina Elena Crisan (R4)

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia


ESCENARIO 1: Equipo SAMU atiende a 2 victimas de un accidente de trfico en la vía publica. Paciente 1: Varón de 55 años con parada cardiaca Paciente 2: Mujer de 22 años con politraumatismo estable y con nivel de conciencia adecuado


PREGUNTAS sobre la RCP: ¿Cuándo iniciar/parar las maniobras de RCP? ¿Qué es la cadena de supervivencia en un paciente con PC? Algoritmo parada cardiaca traumática PC de causa no traumática: describe los algoritmos actualizados de SVB y

SVA RCP de alta calidad: actualizaciones 2015 Otros conceptos novedosos en SVA

Monitorización Alternativas a la RCP convencional: dispositivos auxiliares Manejo farmacológico

Paciente 1: Varón de 55 años con PC.


SEGÚN LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE RCP SIEMPRE, excepto

ORDEN DE NO REANIMAR ( VOLUNTADES ANTICIPADAS)

NO EXISTE ÚTILIDAD MÉDICA

LESIÓN MORTAL EVIDENTE O MUERTE IRREVERSIBLE

TIEMPOS LARGOS ENTRE ENTRE PC Y RCP/DESFIBRILACIÓN

RIESGO PARA LA SALUD DEL REANIMADOR

¿CUÁNDO INICIAR MANIOBRAS DE RCP?

“Ethical challenges in Emergency Medical Services: controversies and recommendations. Prehosp Disaster Med 2013;28:488-97”


RECUPERACIÓN DE CIRCULACIÓN ESPONTANEA (RCE)

CONSTATACIÓN DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

CONSTATACIÓN DE NO FUTILIDAD MÉDICA

OTROS PACIENTES

ASISTOLIA TRAS > 20 MIN DE RCP CONTINUADO

AGOTAMIENTO/PELIGRO PARA EL REANIMADOR

¿CUÁNDO PARAR LAS MANIOBRAS DE RCP?

“Ethical challenges in Emergency Medical Services: controversies and recommendations. Prehosp Disaster Med 2013;28:488-97”


PREGUNTAS sobre la RCP: ¿CuÁndo iniciar/parar las maniobras RCP? ¿Qué es la cadena de supervivencia en un paciente con PC? Algoritmo parada cardiaca traumática PC de causa no traumática: describe los algoritmos actualizados de SVB y

SVA RCP de alta calidad: actualizaciones 2015 Otros conceptos novedosos en SVA




1: Reconocimiento precoz y pedir ayuda Comprobación del pulso carotideo: método inexacto Respiración agónica PC Convulsiones PC

CADENA DE SUPERVIVENCIA

NO RESPONDE A ESTÍMULOS + NO RESPIRA CON NORMALIDAD ! PC


1: Reconocimiento precoz y pedir ayuda

2: RCP precoz por testigos 3: Desfibrilación precoz (DEA)

4: SVA precoz y cuidados post-RCP estandarizados

CADENA DE SUPERVIVENCIA


PREGUNTAS sobre la RCP: ¿Cuándo iniciar/parar las maniobras RCP? ¿Qué es la cadena de supervivencia en un paciente con PC? Algoritmos universales y actualizados de SVB y SVA. Algoritmo parada cardiaca traumática RCP de alta calidad: actualizaciones 2015 Otros conceptos novedosos en SVA




Secuencias SVB en adultos


Prioridad de las compresiones torácicas: • C-A-B en lugar de A-B-C

SVB en adultos

Reanimador sin formación: • Reconocimiento de la PC por el operador telefónico • RCP asistida por teléfono • RCP solo con compresiones!

Reanimador con formación: • Evalúa a la victima • Vía Aérea (maniobra frente-mentón) • Llamada 112 • Solicita DEA

Respiración de rescate: • 500-600 ml con elevación visible del tórax


Secuencias SVA en adultos


SVA en adultos: DESFIBRILABLE

1ª DESCARGA > 150 J en bifásico • RCP durante 2 min (30:2) • Pausa para valorar el ritmo

2ª DESCARGA 150-360 J en bifásico • RCP durante 2 min (30:2) • Pausa para valorar el ritmo

3ª DESCARGA • ADRENALINA 1 g + dosis cada 3-

5 min hasta RCE • AMIODARONA 300 mg

¡ La intubación traqueal no debe demorar los intentos de desfibrilación y se puede demorar hasta la RCE!


SVA en adultos: NO DESFIBRILABLE

Comprobar los electrodos

Colocar dispositivo vía aérea avanzada

Compresiones torácicas sin pausas durante las ventilaciones

Comprobar ritmo cada 2 minutos de RCP

Adrenalina 1 mg cada 3-5 min !Evitar adrenalina si se sospecha RCE


SVA en adultos


PREGUNTAS sobre la RCP: ¿Cuándo iniciar/parar las maniobras RCP? ¿Qué es la cadena de supervivencia en un paciente con PC? Describe los algoritmos universales actualizados de SVB y SVA Algoritmo parada cardiaca traumática RCP de alta calidad: actualizaciones 2015 Otros conceptos novedosos en SVA




PCT: Parada Cardiaca Traumática


PREGUNTAS sobre la RCP: ¿Cuándo iniciar/parar las maniobras RCP? ¿Qée es la cadena de supervivencia en un paciente con PC? Algoritmo parada cardiaca traumática PC de causa no traumática: describe los algoritmos actualizados de SVB y

SVA RCP de alta calidad: principales actualizaciones 2015 Otros conceptos novedosos en SVA




RCP alta calidad: Actualizaciones 2015


RCP guiada por teléfono Localizar la disponibilidad de un DEA

• Programas de acceso publico a la desfibrilación

La desfibrilación en los 3-5 primeros minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como 50-70%

Uso de parches autoadhesivos Mínimas pausas pre y post descarga


• Identificación de la respiración agónica por parte del operador telefónico de emergencias


• Mayor énfasis en las compresiones torácicas

Los reanimadores legos sin entrenamiento deberían realizar la RCP únicamente con compresiones (usando solo las manos).

Los que realizan la RCP deberían dar compresiones torácicas en todas las víctimas de parada cardiaca.

Los que estén formados y sean capaces de hacer respiraciones de rescate deberían realizar compresiones torácicas y respiraciones de rescate combinadas (30:2).



• Frecuencia de las compresiones torácicas En víctimas adultas de paro cardíaco, es razonable que los

reanimadores apliquen una frecuencia de 100 a 120 cpm .

• Profundidad de la compresión torácica Durante la RCP manual, los reanimadores deben realizar

compresiones torácicas con una profundidad de al menos 5 cm (2 pulgadas) en un adulto de complexión normal, evitando una profundidad excesiva de la compresión torácica (más de 6 cm [2,4 pulgadas]) .



• Descompresión torácica

• Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas

Es razonable que los reanimadores eviten apoyarse sobre el tórax de la víctima entre las compresiones para permitir la descompresión de la pared torácica completa en adultos que han sufrido un paro cardíaco .

Los reanimadores deberían tratar de minimizar la frecuencia y la duración de las interrupciones de las compresiones con el fin de administrar el máximo número de compresiones por minuto .

No interrumpir las compresiones torácicas durante más de 10 segundos para administrar ventilaciones.



• Ventilación con dispositivo avanzado para la vía aérea

Puede resultar razonable que el profesional administre 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan las compresiones torácicas continuas (es decir, durante la RCP con un dispositivo avanzado para la vía aérea) .

• Administración de naloxona

En el caso de pacientes que presenten una adicción (conocida o sospechada) a sustancias opiáceas y que no respondan, que no respiren con normalidad pero que tengan pulso… es razonable que se le administren naloxona por vía intramuscular (IM) o intranasal (IN), además de prestar los cuidados de SBV/BLS habituales .



PREGUNTAS sobre la RCP: ¿Cuándo iniciar/parar las maniobras RCP? ¿Qée es la cadena de supervivencia en un paciente con PC? Algoritmo parada cardiaca traumática PC de causa no traumática: describe los algoritmos actualizados de SVB y

SVA RCP de alta calidad: actualizaciones 2015 Otros conceptos novedosos en SVA:




• Signos clínicos( esfuerzo respiratorio, mov oculares) • Dispositivos de retroalimentación(opcional) • Comprobación de pulso (discutible) • Monitorización de ritmo cardiaco ( palas/parches/electrodos) • Capnografia con forma de onda • Análisis de sangre • PAI • Valoración ecográfica • Oximetría cerebral

Monitorización durante el SVA


SVA: Monitorización CAPNOGRAFÍA CON FORMA DE ONDA

• Colocación del TT • Monitorización ventilatoria: EVITAR LA HIPERVENTILACIÓN! • Calidad de las compresiones torácicas • Identificar precozmente la RCE: EVITAR ADRENALINA! • Predictor de RCP fallida

En pacientes intubados, la imposibilidad de lograr un valor de ETCO2 superior a 10 mm Hg mediante capnografía al cabo de 20 minutos de RCP puede considerarse un elemento que forma parte de un abordaje multimodal para decidir cuándo poner fin a los esfuerzos de reanimación, pero no se debería utilizar de forma aislada .


SVA: Dispositivos auxiliares

Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)

Dispositivos de compresiones torácicas mecánicas


• No se recomienda el uso rutinario del dispositivo de umbral de impedancia (DUI) como complemento de la RCP convencional.

• No se recomienda el uso rutinario de dispositivos de compresión torácica mecánicos, pero se indican algunos entornos especiales en los que esta tecnología podría resultar útil: ambulancia en movimiento, RCP prolongada (p.ej. parada hipotérmica), y RCP durante ciertos procedimientos (p.ej. coronariografía o preparación para RCP extracorpórea).

A trial of an impedance threshold device in out-of-hospital cardiac arrest. The New England journal of medicine 2011;365:798-806

Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 2014;85:741-8

SVA: Dispositivos auxiliares


VASOPRESINA: “Sugerimos que la vasopresina no

debería ser utilizada en la parada cardiaca en lugar de la adrenalina. “ (ESC)

ADRENALINA: Mismas recomendaciones que en 2010 Fármaco de elección!

SVA. Manejo farmacológico: VASOPRESORES

Supervivencia al alta y el pronóstico neurológico ???? Mejoría de la RCE y la supervivencia a la PC

Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1316-21. Usefulness of vasopressin administered with epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest

“ La vasopresina combinada con la adrenalina no ofrece ninguna ventaja como sustituto de la adrenalina en dosis estándar para el paro cardíaco .” (AHA)

Resuscitation. 2012 Jan;83(1):32-9. doi: 10.1016 Vasopressin for cardiac arrest: meta-analysis of randomized controlled trials.


SVA. Manejo farmacológico: ANTIARRITMICOS

LIDOCAINA

BB

AMIODARONA: SI

Mismas recomendaciones que en 2010 Mayor debate con respecto a la mejoría de los resultados

Aumenta la supervivencia hasta el ingreso en el hospital Efecto beneficioso a corto plazo en la FV refractaria comparando con placebo o

lidocaína Administrar 300 mg tras la 3ª descarga en FV/TVSP

N Engl J Med 1999 Sep 16;341(12):871-8. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation.

N Engl J Med. 2002 Mar 21;346(12):884-90. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation

MAGNESIO


SVA. Manejo farmacológico: ANTIARRÍTMICOS

LIDOCAINA: SI

BB: NO “No existen pruebas que avalen el uso rutinario de BB después de un PC.”(AHA)

AMIODARONA: SI

MAGNESIO: NO

Podría considerarse inmediatamente después del RCE tras una PC causado por TV/TVSP. ( AHA)

N Engl J Med. 2002 Mar 21;346(12):884-90. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation

“Se recomienda su uso durante el SVA cuando no se dispone de amiodarona.” (ERC)

“No utilizar rutinariamente Mg para el tratamiento de la PC.” (ERC)


SVA. Otras terapias farmacológicas

BICARBONATO SÓDICO

No administrar rutinariamente durante la PC ni tras la RCE. Considerar:

• Hiperpotasemia con riesgo vital • PC asociada a hiperpotasemia • Sobredosis de antidepresivos tricíclicos

FLUIDOTERAPIA

Infusión rápida de soluciones cristaloides balanceadas tales como solución de Hartmann o cloruro sódico al 0.9%.

Evitar la dextrosa: hiperglucemia y empeoramiento neurológico.

ATROPINA

No incluida en las recomendaciones actuales!!!


PREGUNTAS sobre los cuidados post-RCP: Síndrome Postparada Cardiaca Manejo con control de temperatura Manejo hemodinámico Pronóstico multimodal

Paciente 1: Varón de 55 años con PC RECUPERADA.


Síndrome Postparada Cardiaca (SPPC)

LESIÓN CEREBRAL • MUERTES TARDIAS • Fallo de microcirculación • Hipoxemia • Hipercapnia • HipoTA

DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA • MUERTES PRECOCES • Se recupera en 2-3 días

ISQUEMIA/ REPERFUSIÓN • Fallo multiorganico • Infecciones

PATOLOGÍA PRECIPITANTE

SPPC

Mismas características

SEPSIS


PREGUNTAS sobre los cuidados post-RCP: Síndrome Postparada Cardiaca Manejo con control de temperatura Manejo hemodinámico Pronóstico multimodal



CUIDADOS POST-RCP MCT: MANEJO CON CONTROL DE TEMPERATURA

Periodo de hipertermia en las 48 h postPC se asocia a peor pronostico.

Hipotermia leve inducida es neuroprotectora y mejora el pronóstico tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral global.

NeuroRx. 2006 Apr;3(2):154-69. Hypothermic neuroprotection.

N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206. doi: 10.1056/NEJMoa1310519. Epub 2013 Nov 17. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest.

Estudio “Targeted Temperature Management (TTM)” • 950 pacientes de PCEH de todos los ritmos se compara en manejo

de la Tª a 36ºC y a 33ºC • No hubo diferencia de mortalidad y pronostico neurológico a los 6

meses


CUIDADOS POST-RCP MCT: MANEJO CON CONTROL DE TEMPERATURA

“Todos los pacientes adultos comatosos…con RCE después de paro cardíaco deberían someterse a MCT, con una temperatura determinada de entre 32 °C y 36 °C seleccionada y alcanzada, mantenida después de forma constante durante al menos 24 horas “ (AHA)

No se recomienda la infusión rápida de líquidos fríos iv después del RCE en medio EH aunque puede ser razonable en medio IH (AHA/ERC).

“ La prevención activa de la fiebre en pacientes comatosos después del MET es razonable.” (AHA) “Recalentamiento de 0,25-0,5ºC/Hora.” (ERC)


PREGUNTAS sobre los cuidados post-RCP: Describe el Síndrome Postparada Cardiaca Manejo con control de temperatura Manejo hemodinámico Pronóstico multimodal



CUIDADOS POST-RCP MANEJO HEMODINAMICO

Evitar y corregir de inmediato la hipotensión con objetivos: PAs > 90 mmHg, PAM > 65mmHg Diuresis adecuada 1 mL/Kg/h Valores decrecientes de lactato

Se debe realizar ecocardiografía en todos los pacientes recuperados de una PC.

La disfunción miocárdica post-RCP a menudo requiere soporte inotrópico, al menos temporalmente.

Hipotensión Índice cardiaco bajo Arritmias


PREGUNTAS sobre los cuidados post-RCP: Describe el Síndrome Postparada Cardiaca Manejo con control de temperatura Manejo hemodinámico Pronóstico multimodal



CUIDADOS POST-RCP: Pronóstico multimodal

El pronóstico más temprano de un resultado neurológico desfavorable por medio de exploración física

Pacientes sin MCT > 72 horas después de producirse el PC Paciente con MCT > 72 horas tras restablecer normotermia

ALGORITMO MULTIMODAL: todos los pacientes que permanecen en coma con una respuesta motora al dolor ausente o extensora a ≥ 72 h de la RCE

MARCADORES DE MAL PRONOSTICO: Reflejos pupilares y corneales ausentes Onda N20 en PESS Valores séricos altos de ENE( enolasa neuroespecifica) EEG maligno arreactivo (salva-supresión) Borramiento de surcos en el TAC cerebral


CUIDADOS POST-RCP: Pronóstico multimodal


ESCENARIO 2: BOX 1 Mujer de 22 años, politraumatismo, consciente, estable. Trasladada a nuestro hospital. Informe SAMU: • Dificultad para extracción del vehículo. (Bomberos 30min) • Sin pérdida conciencia, nerviosismo. • Múltiples contusiones: frontal/abdominal/pélvica • Inmovilización + Cl. mórfico 6mg + MDZ 2mg


ESCENARIO 2: BOX 1 Mujer de 22 años, politraumatismo, consciente, estable. Trasladada a nuestro hospital Antecedentes personales: - No RAMs conocidas - Trastorno alimentario. Síndrome ansioso depresivo. - En tto con: fluoxetina + bromazepam - AQ: plexia mamaria


PREGUNTAS Revisión primaria: ABCDE Revisión secundaria Manejo hemorragia masiva


REVISIÓN PRIMARIA: ABCDE

A – AIRWAY: Mantenimiento VA y control columna cervical. B – BREATHING: Respiración, ventilación y oxigenación. C – CIRCULATION: Circulación y control de la hemorragia. D – DISABILITY: Valoración estado neurológico. E – EXPOSURE: Exposición del paciente.

E EXPOSURE

D DISABILITY

C CIRCULATION

B BREATHING

A AIRWAY


EVALUAR UN PACIENTE EN 10 SEGUNDOS

¿Cómo se llama? ¿Qué le ha pasado?

Respuesta apropiada: - No compromiso grave vía aérea - Respiración no gravemente comprometida - No disminución importante del nivel de conciencia

Falta de respuesta: - Anormalidades A,B o C Evaluación y manejo urgente


A AIRWAY

MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

“Asegurar permeabilidad”

• Buscar signos de obstrucción • Glasgow <9: vía aérea definitiva IOT

• Vía aérea quirúrgica si IOT contraindicada o no se puede lograr. • Establecer vía aérea permeable mientras se protege columna cervical

EVALUACIÓN REPETIDA !!!


SOSPECHA DE FRACTURA CERVICAL CONTROL COLUMNA CERVICAL

1. DOLOR DE CUELLO

2. DOLOR INTENSO POR TRACCIÓN

3. SIGNO O SÍNTOMA NEUROLÓGICO

4. INTOXICACIÓN

5. PÉRDIDA CONCIENCIA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

A AIRWAY • Protección espinal hasta que la lesión de columna

cervical esté descartada

• Posición neutra, decúbito supino (sin flexión ni rotación)

• Collarín semirrígido + tabla + fijaciones laterales

• Rx una vez ya no peligre la vida del paciente


B BREATHING

• Permeabilidad de vía aérea NO asegura correcta ventilación (pulmones/pared torácica/diafragma)

• O2 (máscara o reservorio). • Pulsioxímetro • Exponer cuello y tórax, auscultar, inspeccionar y palpar

pared torácica con finalidad de descartar:

- Neumotórax a tensión - Tórax inestable con contusión pulmonar - Hemotórax masivo

RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN



MAJEJO DEL TRAUMA TORÁCICO

Descompresión torácica del neumotórax a tensión • Sin imágenes previas, descomprimir únicamente si:

• Inestabilidad hemodinámica • Compromiso respiratorio severo

• Descomprimir por toracotomía abierta + colocación drenaje

Imágenes para manejo de trauma torácico • Deben realizarse de forma urgente y ser interpretadas por un profesional con

experiencia en interpretación radiológica

• En adulto con compromiso respiratorio severo: Rx o ECO-FAST inmediatamente

• En adulto sin compromiso respiratorio severo: TAC


C CIRCULATION

Nivel de conciencia Color piel Pulso

CIRCULACIÓN, CONTROL DE HEMORRAGIA

Descartado el neumotórax a tensión como causa del shock,

HipoTA debe considerarse de origen hipovolémico

EXTERNA • Identificada y controlada en revisión 1aria

• Presión directa/torniquetes INTERNA

• Tórax/abdomen/retroperitoneo/pelvis/h.largos


C CIRCULATION

• 2 vías iv de gran calibre (periféricas de MMSS) • Muestra de sangre: grupo ABO, estudio hematológico, p.embarazo • GSA: gases + niveles lactato • Vía venosa central solo cuando sea necesario !! • Control de la hemorragia es esencial junto con reemplazo adecuado del

volumen intravascular” Fluidoterapia + hemoderivados de manera precoz

• Prevenir Hipotermia.

CIRCULACIÓN, CONTROL DE HEMORRAGIA


C CIRCULATION

SHOCK HIPOVOLÉMICO: definición


D DISABILITY

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:

• Nivel de conciencia Glasgow

• Tamaño pupilar y reacción

• Signos de lateralización • Nivel de lesión medular

• Descartar: hipoglucemia, alcohol y narcóticos !!

“Nivel de conciencia disminuido indica necesidad de reevaluación inmediata del ABC”



D DISABILITY

TCE ¿Cuándo realizar TAC?

TCE grave: GCS 3-8 TAC TCE moderado: GCS 9-12 TAC TCE leve: GCS 13-15 ¿? Indicaciones TAC en TCE leve:

• Pérdida conciencia >5min • Amnesia anterior a impacto • Sospecha fractura cráneo (abierta/hundimiento/de base) • Vómitos • >65 años


E EXPOSURE

EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL

• Desnudar al paciente • Evaluar • Cubrir con mantas calientes o

dispositivo externo

• Calentador de fluidos/ temperatura habitación

“Evitar hipotermia”

Efectos sistémicos de la hipotermia : • Cardiodepresión, disminución de la

frecuencia y del gasto cardiaco. • Aumento RVS. • Arritmias. • Disminución de la filtración glomerular y

menor absorción de sodio. • Disminución de la compliance pulmonar. • Acidosis metabólica. • Depresión del SNC. • Desviación hacia la izquierda de la curva

de disociación de la hemoglobina. • Coagulopatías


ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA

EXÁMENES RADIOLÓGICOS

SONDA VESICAL - Muestra de orina - Sondaje vesical permanente. NO si sospecha lesión uretral

SONDA GÁSTRICA - Reducir distensión y riesgo aspiración. Evaluar HDA. - Colocar correctamente y conectar a aspiración - Sospecha fractura lámina cribiforme: inserción vía oral

MONITORIZAR - ECG - Frecuencia respiratoria. “Capnógrafo” - GSA - Pulsioximetría - PA


RADIOGRAFÍA

TÓRAX Hemomediastino Neumotórax Hemotórax

Volet costal Enfisema subcutáneo

Radiología. 2010;52 (2):105-114


PELVIS COLUMNA CERVICAL

Proyección lateral Lesiones graves en 5-10% politraumas Detecta el 70% de las lesiones (del otro 30% ->> 10% relevantes) Más frec: unión craneo-cervical, C1-C2, C7

Marcador de lesión grave Asocian otras lesiones en 11-20% Sensibilidad 50-60%

Radiología. 2010;52 (2):105-114


ECO-FAST

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(5) 633-639]

• S 63-100% • E 90% • 1/20 no tendrá

hemoperitoneo visible

• Lesiones sin líquido libre • Si persisten dudas TAC


EPIGASTRIO


CUADRANTE SUPERIOR DERECHO


CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO


PELVIS


PRUEBAS DE IMAGEN PARA VALORACIÓN HEMORRAGIA

• Ante sospecha de hemorragia realizar prueba de imagen urgentemente e interpretar por profesional entrenado. • Si inestabilidad hemodinámica, limitar pruebas de imagen al mínimo

necesario (Rx pelvis, ECO-FAST)

• ECO-FAST negativo NO excluye sangrado peritoneal o retroperitoneal • TAC inmediato si sospecha de hemorragia en paciente que responde a

resucitación con fluidos y hemodinámicamente estable

• No usar ECO-FAST a modo se screening para valorar necesidad de TAC • TAC total-body en adulto con sangrado y múltiples fracturas • No usar TAC total-body de rutina en niños


PREGUNTAS Revisión primaria: ABCDE Revisión secundaria Manejo shock hemorrágico


REVISIÓN SECUNDARIA: ¿Qué es y cuándo se realiza?

• Solo tras finalizar revisión primaria (ABCDE) y reanimación.

• Detectar lesiones no vitales y otras de carácter vital que hayan pasado inadvertidas • Sólo tras la estabilización del paciente se puede proceder a estudios de imagen.

AMPLIA A: Alergias M: Medicación habitual P: Patología previa, embarazo LI: Libaciones y últimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma


ESCENARIO 2 : BOX 1- Tras evaluación

• A: VA permeable. Ventilación espontánea. SpO2 % O2 3L cánulas nasales. • B: Hemotórax laminar en Rx tórax.

• C: Tendencia a la hipotensión TA 95/55 mmHg, y FC 110 lpm. ¿Hemorragia?

• D: Consciente, orientada, somnolienta. GCS 11. Limitación funcional MII.

• E: Equimosis inguinal izquierda. ¿Fractura pelvis? Llamada traumatólogo Fijador externo


PRUEBAS DE IMAGEN DE NUESTRA PACIENTE • ECO-FAST - Moderada cantidad de líquido libre perihepático y periesplénico

• TAC Total Body: - Cerebral: Foco sangrado intraparenquimatoso frontal izquierdo. Fractura a nivel de

hueso frontal izquierdo que afecta a seno maxilar izquierdo. - Torácico: Neumotórax laminar bilateral. - Abdomen: Signos de rotura bazo con signos de sangrado activo. - Pelvis: Fractura desplazada hueso iliaco izquierdo. Fractura coxis


ESCENARIO 2 : BOX 1: Tras TAC

• La paciente se encuentra más somnolienta

• Fluidoterapia en curso. Llegan concentrados de hematíes de banco de sangre, se inicia transfusión.

• Persiste Hipotensión 81/42 mmHg, FC 122 lpm


ESCENARIO 3: QUIRÓFANO Inestabilidad HMD + Líquido libre intraabdominal Traslado a quirófano PREGUNTAS • Tipos de shock • Manejo del shock hemorrágico.


TIPOS DE SHOCK

• Hemorrágico • NO hemorrágico

• Shock cardiogénico • Taponamiento cardiaco • Neumotórax a tensión • Shock neurogénico • Shock séptico


Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016 Jan;63(1):e1-e22.

47 recomendaciones


• Pérdida sanguínea >150 ml/min más de 10 min • Pérdida una volemia en 24 h. • Pérdida del 50% de la volemia en 3 h • 4 CH en una hora.

DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA MASIVA

1 volemia: 70 ml/kg = 16/20 CH DEFINICIÓN DE TRANSFUSIÓN MASIVA

• 50% volemia en 4 h • Una volemia en 24 H.

VALORAR EXTENSIÓN DE LA HEMORRAGIA

• La clasificación del shock hemorrágico ATLS (B)



TASH

15 Puntos

Hemoglobina mg/dl <7 <9 <10 <11 <12

8 6 4 3 2

Exceso bases mEq/ml <-10 <-6 <-2

4 3 1

PAS mmHg <100 <120

4 1

FC >120 2

ECO-FAST Hemorragia abd

3

Fx pelvis inestable 6

Fx femur abierta 3

Varón 1

PARÁMETROS QUE DEBEN ACTIVAR PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA


• Cristaloides isotónicos en lugar de coloides (1A). • Evitar Ringer lactato en TCE grave (1C). • Soluciones hipertónicas en pacientes con TCE grave (2B)

• Daño renal y aumento de la mortalidad en pacientes sépticos NO en el contexto de la reposición de volumen en una hemorragia. • No sobrepasar la dosis de 33-50 ml/kg en 24 h + vigilar función renal

Reposición de volemia: ¿Con qué?

¿Cuál es papel de los COLOIDES?



• Estimacin de la pérdida de sangre y respuesta hemodinámica a la administración de fluidos.

• «Estrategia de reanimación hipotensiva» (2C).

• PAS entre 80 y 90 mmHg hasta que sangrado controlado (1C). • TCE grave: PAS >110 mmHg o PAM >80 mmHg (1C).

HEMODERIVADOS

• Precozmente (Además de la corrección simultánea de la hipovolemia.

¿En qué momento de una hemorragia masiva se deben considerar los hemoderivados?

¿Cuáles son los criterios y/o parámetros que guiarán la reposición de volumen?



• Protocolos de transfusión en hemorragia masiva • Transfusión precoz de concentrados de hemates. (1B).

¿Cuáles serían los criterios de transfusión de concentrados de hematíes en un paciente con hemorragia masiva?

• Alta proporción de PFC y plaquetas en relación con los CH (2C). • Proporciones fijas (1:1:1 o 2:1:1), no se ha conseguido demostrar que unas

sean mejores que otras.

¿Existe una relación óptima de administración de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva?

PLASMA ¿Cómo y cuándo?

• Inicio precoz para prevenir y/o tratar la coagulopata.

¿Protocolo CHGUV?



PLAQUETAS

¿Cuál es la cifra de plaquetas circulantes límite para iniciar la transfusión de concentrados de plaquetas?

• 50 × 109/l en paciente traumáticos (1C). • 75 × 109/l en pacientes con sangrado activo (2C). • 100 × 109/l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal (2C).

¿Que dosis de plaquetas y con que cadencia deben administrarse?

• 4 a 8 CP (1-2 pooles). (2C). Según evolución clínica.

¿Cuál debe ser el orden en la administración de concentrados de plaquetas con respecto a otros derivados sanguíneos?

• Transfundir los CP tras haber administrado CH y PF • HTO 30% reduce el riesgo de hemorragia en los pacientes con trombocitopenia.



• En pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina K para la reversión rápida de su efecto (1C). • En pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina K no se recomienda el empleo de CCP como primera opción (1C)

OTROS HEMOCOMPONENTES

¿Está justificado el uso de albúmina en hemorragia masiva?

• No se recomienda el empleo sistemático (1C).

¿Cuáles son las indicaciones de uso del concentrado de complejo protrombínico en el contexto de una HM?

¿Existe recomendación de uso de complejo protrombínico activado en el contexto de una hemorragia masiva?

• No se recomienda



• 25-50 mg/kg (2C).

FIBRINÓGENO

• No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel (1B)

FACTOR VIIa

¿Cuál es el umbral de fibrinógeno plasmático para la administración de fibrcnigeno?

• 2 g/l

¿Cuál es la dosis inicial de fibrcnigeno?

¿Cuáles son las indicaciones de administración del factor VIIa en el contexto de una hemorragia masiva?



• Ácido tranexámico en 3 primeras horas Dosis inicial : 1 g en 10 min + infusión intravenosa de 1 g en 8 h.

ANTIFIBRINOLÍTICOS

• Desmopresina (0,3 μg/kg) Sangrantes con enfermedad de Von Willebrand y en urémicos o tomadores de aspirina (1C)

Otros prohemostáticos

¿En qué contexto se emplean los antifibrinolíticos en hemorragia masiva?



REANIMACIÓN CON VOLUMEN

• Estrategia restrictiva • Buscar control foco hemorrágico, mientras titular volumen de resucitación

• Si TCE asociado: si predomina shock hemorrágico -> restrictivo • Si TCE predomina sobre hemorragia: actitud menos restrictiva

FLUIDOTERAPIA

• Medio extra-hospitalario: cristaloides • Medio hospitalario: hemoderivados Ratio 1CH:1PFC

PROTOCOLOS DE MANEJO HEMORRAGIA

• Protocolos necesarios en cada hospital • Iniciar con ratio fijo según protocolo posteriormente guiarse según resultados laboratorio


• Lo antes posible en politrauma con sospecha de sangrado activo

• No usar ácido tranexámico tras > 3 horas del trauma

ÁCIDO TRANEXÁMICO

REVERSIÓN ANTICOAGULANTES

• Revertir inmediatamente en paciente con sangrado • Todo hospital debe tener un protocolo de reversión de anticoagulación • Usar complejo protrombínico en paciente tomador de antagonistas vitamina K • No usar plasma para revertir antagonistas de vitamina K • No revertir anticoagulación en pacientes sin sangrado activo

ACTIVACIÓN PROTOCOLOS HEMORRAGIA MASIVA

• Basarse en criterios fisiológicos ACCESOS VASCULARES • Usar acceso periférico

• Considerar acceso intraóseo


• European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Executive Summary. Resuscitation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038

• Highlights of the 2015 AHA Guidelines Update for CPR & ECC. Circulation, Oct 2015. www.heart.org/cpr

• Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual 9ª Edición. American College of Surgeons ISBN 13: 978-1-880696-02-6 • Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Radiolog ía. 2010;52(2):105–114

• Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento

HEMOMAS) Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016 Jan;63(1):e1-e22 • Major trauma: assessment and initial management. NICE Guidelines nice.org.uk/guidance/ng39 • Guidelines for essential trauma care. World Health Organizatio ISBN 92 4 154640 9

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BIBLIOGRAFÍA

http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038


Gracias…

caso clínico del mes: rcp/manejo politrauma

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