Enfermería de Urgencia

Paulina Singh O.

Docente DUOC UC

UNIDAD 2

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatizado

POLITRAUMATIZADO

DEFINICION:

Se define como politraumatizado al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.

MORTALIDAD

Mortalidad calculada año 2000

Entre los 15 y 64 años en Chile, de un total de 30.242:

Causa traumática 7.770 • Tumores 6.550 • Cardiovasculares 5.534 • Digestivas 4.057 • Respiratorias 1.149 • Infecciosas 680

Mortalidad por trauma

Causas más frecuentes:Accidentes de tránsito............................ 49%

Caída de altura ...................................... 16%

Herida de bala.........................................10%

Herida por arma blanca .......................... 9%

Aplastamiento .......................................... 5%

Otros ....................................................... 11%

RECORDAR: La mortalidad en los pacientes sigue una distribución característica. Etapas del trauma

• Primera etapa• Segunda etapa• Tercera etapa

PRIMERA ETAPA

Primera etapa

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos de ocurrido el traumatismo , de tal forma que el paciente fallece casi instantáneamente.

SEGUNDA ETAPA

Segunda etapa

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo.

Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles” con una atención rápida y eficiente.

TERCERA ETAPA

Tercera etapa

• La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo

• Casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

VALORACION INICIAL

DEL POLITRAUMATIZADO

EVALUACION RAPIDA

La valoración inicial requiere de pocos minutos:

Impresión del rescatista: mirar, escuchar

Evaluación primaria propiamente tal: Identificar problemas que amenazan la vida.

EVALUACION PRIMARIA

Evaluar:A: Vía aéreaB: VentilaciónC: Circulación

D: Daño neurologicoE: Exposición y exámen

VIA AEREA

Permeabilidad de la vía aérea

Buscar signos de obstrucción: estridor, traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal o presencia de cuerpo extraño

Si habla: Via Aérea permeable

RESPIRACION O VENTILACION

Respiración espontánea

Respiración dificultuosa

No respira

CIRCULACIÓN

Presencia de pulso: carotídeo, radial

Presencia de grandes hemorragias externas o sospecha de hemorragias internas.

Daño neurológico

El daño neurológico se evalúa rápidamente por medio de AVDI:

A: alertaV: Respuesta VerbalD: Respuesta al dolorI : Inconsciente

Exposición y examen

Examinar al paciente quitando las ropas, dependiendo del tipo de lesión y condiciones encontradas.

El paciente debe ser expuesto idealmente en un ambiente tibio ( dentro de la ambulancia), para evitar la hipotermia.

En el politraumatizado, estas medidas van acompañadas de la estabilización y control de la columna, especialmente la columna cervical.

MANEJO INICIAL

LESIONES

De acuerdo a la jerarquía de las lesiones se procederá a:

Establecer vía aérea permeableSoporte de la ventilaciónControl circulatorioInmovilizar fracturas

Consideraciones generales

Todo paciente inconciente presenta mala oxigenación, hasta demostrar lo contrario.

En todo politraumatizado hay un aumento del consumo de oxígeno.

Para lograr buena oxigenación es indispensable una vía aérea permeable.

La cianosis es un signo muy tardío en aparecer.

Manejo de la vía aérea obstruida

Apertura de la vía aérea con control de columna cervical:

Elevación de la mandíbulaElevación del mentónColocación de una vía aérea mecánicaAspiración de contenido orofaríngeo.

Soporte de la ventilación

Ventilación asistida: Boca a boca o bolsa y mascarilla.

Cubrir heridas abiertas de tóraxPosicionar al paciente en decúbito

lateral, inmovilizado, si es necesarioSoltar ropa y cinturonesAdministrar oxigenoterapia lo antes

posible

Control circulatorio

Reconocer PCR e iniciar RCPControl de las hemorragias externas: - Compresión directa - Elevación de extremidad ( si es posible) - Presión de zonas arteriales - Torniquete ( caso extremo en amputación)OxigenoterapiaRestitución de volúmen.Abrigue al paciente

Inmovilizar fracturas

Las fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir daño secundario de partes blandas, vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos

Cubrir fracturas expuesta e inmovilizar como se encuentran.

Inmovilizar fracturas cerradas.

Utilizar: Métodos improvisados o fabricados.

Inmovilización

Si se dispone de tiempo, se efectúa la estabilización cuidadosa de las

fracturas específicas. Pero, si las condiciones del paciente son críticas,

todas las fracturas deben ser estabilizadas en bloque inmovilizando

al paciente sobre una tabla larga.

Valoración y tratamiento inicial

Valoración inicial + reanimación inicial

Si, estabilidad hemodinámica

Valoración secundaria + reanimación contínua

TRASLADO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

Sistema de transporte

Ambulancia de rescate

Comunicación

Conducción

Inicio de traslado

Ambulancia de rescate

Equipada con recursos materiales necesarios para la atención del paciente politraumatizado. Interior amplio.

Identificada como vehículo

de emergencia, provisto de

luces de emergencias y sirena.

Comunicación

Comunicar al Centro Asistencial la llegada del paciente:

Condiciones del pacienteTratamiento administradoTiempo estimado de llegada.

Conducción

Es importante considerar que el traslado terrestre provoca:

VibracionesAceleracionesDesaceleracionesRuidos

Afectan al politraumatizado

Inicio del traslado

Se realiza luego que el paciente es estabilizado:

¿A dónde?: Al centro asistencial más cercano que garantice la atención del paciente.

¿Por dónde?: Por la ruta más fácil, cómoda y segura, que no siempre es la más corta y a velocidad prudente.

Inicio de traslado

¿Cómo?: Con el soporte asistencial que requiere el paciente. Haciendo uso de medios visuales y auditivos (sirena).

¿Cuándo?: Una vez respondidas racionalmente las interrogantes anteriores.

Monitorización y re-evaluación

Durante el traslado se mantiene un control y evaluación permanente de la vía aérea, ventilación, circulación y evolución neurológica del paciente.

Control de signos vitalesRe-evaluación del tratamiento

Entrega del paciente en el Centro asistencial

Aviso de la llegada.Traslado a box de recuperador.Ubicación del paciente en el box recuperador.Traslado de camilla manteniendo técnicas de

movilización e inmovilización.No retirar medios de inmovilización hasta la

evaluación intrahospitalaria.Entrega verbal y escrita del mecanismo y

manejo del trauma.

Importante

La”Hora Dorada” debe ser respetada e incluso disminuída. El personal de rescate dispone de “10 minutos de Oro” para evaluar al paciente críticamente traumatizado y proporcionar el manejo escencial.

No demorar la atención en el sitio del incidente.

Objetivos importantes de la intervención

Evaluación rápida e intervención para manejar Shock e Hipoxemia.

Evaluación rápida de las condiciones que ponen en peligro la vida.

Transporte rápido.

MEDIDAS GENERALES EN LA ATENCION DEL

POLITRAUMATIZADO

TEMARIO DE HOY

NORMAS DE BIOSEGURIDADEXPLORACION Y ASEO DE HERIDASMANEJO MULTIDISCIPLINARIO

INTRAHOSPITALARIOMANEJO GENERAL EN UTI Y UCI

NORMAS DE

BIOSEGURIDAD

OBJETIVO

Incorporar Precauciones Standares en los procesos de atención primaria.

Reconocer riesgos de infección accidental.

Reconocer el medio ambiente.

PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD

Universalidad

Barreras de protección

Medidas de eliminación

UNIVERSALIDAD

Todo individuo, independiente de la gravedad,

es potencialmente portador de

microorganismos patógenos.

BARRERAS

Elementos que protegen al auxiliador de la transmisión de infecciones.

Se clasifica en:

Inmunización activa: vacunasUso de barreras física: guantes,

mascarillas, anteojos, mascarillas de reanimación.

Guantes

Indicación de uso: OBLIGATORIO.Inspeccionelos, antes y durante su uso. Si se

rompe, CAMBIELOS.Retire los guantes contaminados

eliminándolos en dispositivos de desecho de las unidades móviles u hospitales.

Mascarilla

Uso: cuando se prevee la formación de aerosoles

Cubrir bién nariz y boca.Uso de dispositivos faciales especiales en el

caso de gases tóxicos.

Anteojos

Proteger la mucosa ocularUso: Cuando se prevee formación de

aerosoles y gran cantidad de fluído corporal o sangre.

Deben proteger frontal y lateralmente el ojo.

Mascarillas de reanimación

Protección: mucosa bucal y vía respiratoria.Uso: Al proporcionar ventilación

asistida y no se disponga de

otro método.Modo de uso: Depende del modelo.

MEDIDAS DE ELIMINACION

Descartar elementos de riesgo patológico protegiendo a los individuos y al medio ambiente.

Eliminación de objetos cortopunzantes.

Eliminación de objetos no cortopunzantes.

Eliminación cortopunzante

Reemplazar los contenedores rígidos por botellas plásticas con tapa, debidamente rotulados como

“ riesgo biológico”.

Las agujas deben ser descartadas, con guantes, no doblar ni reencapsular.

Eliminación no cortopunzante

Eliminar en bolsas plásticas pequeñas, debidamente rotuladas como “riesgo biológico”, que se dejarán en basureros cubiertos con otra bolsa, las cuales se eliminan en los hospitales en los contenedores destinados a material contaminado.

INTRAHOSPITALARIO

Medidas de protección y de bioseguridad:

Lavado de manos antes y después de la atención del paciente.

Uso obligado de guantes, mascarillas, anteojos y ropa impermeable y gorro.

Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes.

INTRAHOSPITALARIO

Manipulación cuidados y adecuada de secreciones, líquidos y lesiones.

Seguridad física: uso de barandas en las camillas, especialmente en pacientes inconsciente o agitado.

EXPLORACION Y ASEO DE

HERIDAS

EXPLORACION DE HERIDAS TRAUMATICAS

Las heridas traumáticas son exploradas luego que se ha establecido el control de

las lesiones que amenazan la vida del paciente politraumatizado.

Todas las heridas externas en el politraumatizado se consideran contaminadas.

Exploración de las heridas

La exploración de las heridas traumáticas incluye:

InspecciónLocalización de la heridaMagnitud de la contaminaciónPalpación

Inspección

Coloración de la piel

Palidez

Cianosis

Pigmentación

Localización de la herida

Estado de las estructuras adyacentesEdema de tejido circundanteEfecto sobre la función de la parte

dañada (flujo de sangre, nervios, hueso, etc.).

Magnitud de la contaminación

Presencia de suciedad

Presencia de cuerpos

extraños.

Palpación

Osteo – tendinosa: deformidad ósea, articulación con movilidad afectada, hipersensibilidad.

Circulación: Valoración de pulsos distales y llene capilar

Sensibilidad: ausencia o deficiencia de sensibilidad.

Temperatura de la zona afectada.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS TRAUMATICAS

Gran urgencia

Urgencia

No urgente

Gran urgencia

Trauma que amenaza la vida:

Hemorragia arterial incontrolada.Lesiones con hipovolemia

asociada.Lesiones con compromiso

neurovascular.

Urgencia

Lesiones que requieren sutura.Las heridas infectadas deben ser

debridadas y no siempre suturadas.

No urgentes

Laceraciones.Abrasiones.Contusiones simples.Heridas pequeñas por punción.

MANEJO DE LAS HERIDAS TRAUMATICAS

MANEJO GENERAL

LIMPIEZA DE LA HERIDA

MANEJO GENERAL

1.- Heridas con Hemorragia: Reposición de volumen Compresión del sitio sangrante

2.- Dolor : Inmovilización Analgesia prescrita

MANEJO GENERAL

3.- Alteración de la perfusión tisular:Reposición de volumenOxigenoterapiaEvaluación de pulsosInmovilización

4.- Deterioro de la integridad de la piel:Cierre de heridas con sutura.

MANEJO GENERAL

5.- Infección:Limpieza de la heridaProfilaxis para tétanos, según esquemaAntibióticos prescritos.

6.- Deterioro de la movilidad:Inmovilización de la zona lesionadaElevación de la extremidad

LIMPIEZA DE LA HERIDA

Retiro de la ropa que cubre la herida.Irrigar con solución salina.Limpiar la piel antes de realizar suturas.Unir tejido en heridas laceradas.Cubrir con gasa húmeda en heridas de

abdomen con evisceración.Cubrir heridas de tórax.

Recomendación general

Usar gasas humedecidas y no empapadas con SF.

No usar povidona yodada.La irrigación debe ser a presión mediana

usando jeringas de 30 o 50 ml.La solución para irrigar es SF, idealmente

tibio.

Precauciones

1.- Heridas de párpados: Descartar trauma ocular

2.- Heridas de cuello: pueden existir heridas penetrantes que comprometen vía aérea.

Precauciones

3.- Lesiones por arma de fuego: Puede haber destrucción extensa de tejido, a pesar del aspecto benigno del orificio de entrada.

4.- Cuero cabelludo: las laceraciones y fracturas pueden no observarse por la presencia del cabello.

Precauciones5.- Heridas punzantes: Las heridas con arma

blanca u objeto punzante requiere de mayor cuidado. Si la punción fue a través de la ropa, se debe separar para observar la introducción del cuerpo extraño.

MANEJO

MULTIDISCIPLINARIO DEL

POLITRAUMATIZADO

CENTRO DE TRAUMA

La adecuada atención del paciente politraumatizado precisa de una organización tanto de los sistemas de rescate como de los centros de atención.

Ambos sistemas deben estar conectados y disponer de recursos físicos y de personal especializado multidisciplinario.

INFRAESTRUTURA

La planta física del Centro de Trauma debe ser amplia, para recibir víctimas múltiples y contar con:

Sala de reanimaciónEstudio por imágenes y laboratorio clinico 24

horasAccesos expeditos a pabellones quirúrgicos

debidamente señalizados.Helipuerto

PERSONAL

Equipo médico multidisciplinario, formado por:

Médicos especialistasPersonal de Enfermería

Kinesiólogos

Médicos especialistas

CirujanosTraumatólogosAnestesiólogos IntensivistasNeurocirujanosRadiólogosObstetraNeonatólogo

OftalmólogoOtorrinolaringólogoCirujano maxilofacialCirujano

cardiovascularEndoscopistaNeurólogo

Personal de Enfermería

EnfermerasTécnicos de enfermería con especialidad en

urgencia.Personal de servicio.

Criterios de traslado a centro de Trauma

Pacientes con:Riesgo vital por compromiso de uno o

más sistemasHeridas cortante y punzante grave en

cara, cuello y tórax.Heridas por arma de fuego en cabeza,

torax y abdomen.Compromiso hemodinámico.

Heridas por proyectil o cortopunzante de extremidades con compromiso neurovascular.

Lesiones importantes de SNC.Amputación traumática total o parcial de

extremidades.Quemaduras de la vía aéreaQuemaduras de más de 20% superficie

corporalQuemaduras faciales, perineales o con

compromiso funcional.

Manejo del paciente

En el Centro de Trauma se reevalua el A, B, C, D y E, del politraumatizado y se determinan conductas médicas definitivas con el equipo multidisciplinario.

El paciente es derivado a: pabellón de especialidad, unidad de tratamiento intensivo, hospital de especialidad ( si lo requiere y previa estabilización).

MANEJO EN UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

El manejo del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos depende del compromiso general del paciente:

1.- Manejo de la vía aérea y oxigenación con ventilación mecánica,

si lo requiere.

UCI

2.- Manejo del estado de shock:Reposición de volumen con soluciones y

transfusiones.Manejo del edema cerebral, si

correspondeUso de drogas vasoactivas.Control de diuresis

UCI

3.- Monitoreo hemodinámico invasivo:Control invasivo de signos vitalesMonitoreo cardiacoMedición de presión venosa centralOtros.

UCI

4.- Procedimientos especiales:Manejo de drenajesCuraciones de grandes heridasMonitoreo intracraneanoAntibioticoterapiaOtros.

Pacientes politraumatizado que ingresan a UCI

TEC abierto o cerradoMonitorización de presión intracraneanaTraumatismo facial graveTrauma sobre la vía aérea superior y traqueaTraumatismo raquimedularTraumatismo de tórax grave, tórax volante

Pacientes politraumatizado que ingresan a UCI

Sospecha o certeza de contusión miocárdica

Cualquier indicación de ventilación mecánica

Monitorización con catéter de arteria pulmonar

Reanimación a tórax abierto

Pacientes politraumatizado que ingresan a UCI

Sospecha de traumatismo abdominal complicado

Vigilancia del trauma esplénico ( bazo) no operado.

Postoperatorio de traumatismo de tórax o abdomen grave.

PREGUNTAS