Cuidados Paciente politraumatizado

 La actuación rápida ante un paciente politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminución de secuelas del paciente.

introducción

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves.

producen en los individuos lesiones en diversos órganos y sistemas, afectando el estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que existe riesgo vital, requiriendo actuaciones de urgencias.

En el paciente politraumatizado la rápida y correcta valoración  de los signos vitales y otros parámetros como las pupilas, piel, son imprescindibles para la valoración, tratamiento y cuidados específicos que necesita cada paciente.

El papel del técnico es primordial en la atención inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial, aumentamos el grado de éxito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores.

Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales.

la vía aérea, control respiratorio y circulatorio. Esto es , el paciente : ¿ respira ?, ¿ tiene pulso ? Instalamos , collarín cervical y administramos

oxigenoterapia, y si es necesario reanimación Cardiopulmonar  ( RCP ) y desfibrilación. Se realiza una valoración de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, pulsioximetría y monitorización del individuo si es posible. También valoramos el color de la piel, relleno capilar, tamaño pupilar y su respuesta a la luz, así como el nivel de conciencia.

valoración 1ª

Es la primera fase . En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente.

para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC:

 A.- Control de vía aérea y control cervical      B.- Respiración.      C.- Circulación con control de hemorragia.      D.- Discapacidad.-Estado neurológico.      E.- Exposición / Entorno.

Control de la Vía aérea y Cervical.

La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar.

En un individuo inconsciente hay que verificar que su vía aérea este permeable.

en el paciente que tiene disminuido su nivel de conciencia puede que la lengua caiga hacia atrás o puede ocurrir una bronco aspiración 

La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la apertura de la vía aérea. 

Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan .

Respiración.

                Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje torácico

Circulación y Control de Hemorragias

                La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: 

·         Nivel de Conciencia.·         Coloración de la Piel.·         Pulso.·         Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo

Evaluación neurológica.

                Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas: 

Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.

Respuesta pupilar y movimientos oculares.

Escala de Glasgow.

Exposición / Control Ambiental

 El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. 

VALORACIÓN SECUNDARIA.-

  La valoración secundaria consiste en un

análisis de las posibles lesiones de céfalo a caudal, mediante los sentidos de la vista , el oído y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoración inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogástrica  y vesical.

Cuidados de enfermeria

        Aplicación del Collarín.        Aplicación de Oxígeno.        Monitorización electrocardiográfica y

pulsioximetría.        Canalizar vías periféricas.         Extraer muestra de sangre Control de hemorragias·       Desnudar al paciente.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no son detectados nuevos hallazgos y que no empeoran los signos vitales evaluados inicialmente.

Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al

paciente en el sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.

Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.

Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período, inmediato al accidente.

El equipo de salud que actúa en estas circunstancias, generalmente no está integrado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisión.

La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver"

ACCIDENTE

Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los

accidentados y magnitud de sus lesiones. Separar de inmediato a los simplemente contundidos,

heridos no complicados, histéricos, etc. Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o

enfermera capacitada, debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.

Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:◦ Signos de asfixia.◦ Signos de hemorragia grave externa o interna.◦ Signos de shock.

Quienes presenten estos signos, requieren de una atención inmediata e intensiva.

De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:

. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco

ligeramente elevado. Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado

enfermo. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre.

Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos.

Soltar ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca, faringe, laringe:

sangre, vómitos, prótesis dentarias, etc. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás, traccionando la

mandíbula hacia adelante. Si se tiene en ese momento, se emplea una cánula de Mayo. Por último, respiración boca a boca; colocación de cánula

endo-traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu.

Ocluir heridas abiertas de tórax:Taponamiento de la herida con gasa,

apósitos, pañuelo, etc., fijando con tela adhesiva, venda elástica, etc.

Restaurar la dinámica circulatoria:El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio

debe ser inmediato: falta de pulso radial, carotídeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas, ya que el riesgo de muerte es inminente.

Debe conseguir:a. Restitución de la circulación:

◦Masaje cardíaco externo.b. Restitución de la respiración:

◦Respiración artificial boca a boca.◦ Intubación con canúla de Mayo.

Control de hemorragia externa:De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una

anemia aguda con hipovolemia y shock.Compresión digital.Taponamiento con gasa, algodón, pañuelo y

vendaje compresivo.Elevación de las extremidades.Las medidas señaladas son suficientes para

cohibir hemorragias a veces intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

Inmovilizar fracturas:Toda fractura de extremidades debe ser

inmovilizada para evitar dolor, prevenir daño secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos.

Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles.

Alineación de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento, con tracción axial suave sostenida.

Inmovilización: con férulas de cartón, tablillas de madera, férulas de Thomas, Velpeau, etc.

Medios de traslado

No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc.

En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos

graves. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención

médica básica. Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o

disponibilidad.

Tecnicas de traslado

Maniobras suaves. Seguras. Rápidas. Controladas por personal auxiliar competente. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos,

diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas.

Señalización adecuada del sitio del accidente. Detener o controlar el tránsito. Apartar a los curiosos. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al

accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada

de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, et

Utilización de la Cánula de Guedel La cánula de Guedel es un dispositivo de material plástico que, introducido

en la boca de la víctima, evita la caída de la lengua y la consiguiente obstrucción del paso del aire.El primer paso consiste en elegir la de un tamaño adecuado, que debe coincidir con la distancia que haya entre la comisura bucal y el ángulo de la mandíbula.

  Para su colocación el reanimador debe realizar una hiperextensión

cervical, abriendo la boca de la víctima con los dedos índice y pulgar de la mano que no sujeta la cánula, y procediendo seguidamente a introducir ésta, rotada 180º con respecto a la que será su posición definitiva, es decir, la parte cóncava dirigida hacia el paladar, girándola progresivamente según se va introduciendo en la boca hasta dejarla en su posición definitiva, evitando en todo momento desplazar la lengua hacia atrás.Una vez ubicada, el reanimador deberá comprobar su permeabilidad, realizando insuflaciones y comprobando si se desplaza el tórax de la víctima.El uso de una cánula de tamaño inadecuado o bien su incorrecta colocación tendrían como consecuencia complicaciones que podrían ocasionar a la obstrucción de la vía aérea.