Caso Clínico 1

Varón de 78 años con pluripatologíay polimedicación

Presentación del caso 1

AntecedentesRichard es un paciente varón de 78 años de edad, en tratamiento para diabetes tipo-2 y otras patologías concomitantes. Profesor de inglés jubilado, viudo desde hace 7 años, y con dos hijos con los que mantiene una buena relación. Vive solo, pero dispone de una ayuda a domicilio durante las mañanas. Diana es la persona que ejerce como cuidadora principal, lleva con él 2 años y mantienen una buena relación.

Motivo de consultaSe detecta en la consulta de enfermería mala adherencia terapéutica de la que el paciente no es consciente. Se le cita en la consulta médica para revisar su régimen terapéutico y valorar cómo conseguir una mayor adherencia al tratamiento. Se le indica al paciente que acuda con su cuidadora principal.

Presentación del caso 1

Datos clínicos

1. Diabetes tipo 2 desde hace 10 años en tratamiento con biterapia oral. Posología 1/0/1

2. Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con monoterapia. Posología 1/0/0

3. Displipemia en tratamiento con estatinas. Posología 0/0/1

4. Fibrilación auricular diagnosticada hace 18 meses en tratamiento con acenocumarol a la hora de la comida

5. Hipertrofia benigna de próstata (HBP) en tratamiento con fitoterapia. Posología 1/0/1

6. Artrosis de rodillas en tratamiento con AINE tópicos y/o analgésicos, a temporadas

7. Hipoacusia neurosensorial bilateral

8. Intervenido de cataratas bilaterales con buena visión (utiliza gafas de cerca)

Presentación del caso 1

Datos psicosociales Ciertas limitaciones para las actividades de la vida diaria por los test realizados

(escala de Lawton) Deterioro cognitivo leve (test de Pfeiffer) Rechaza el uso de audífonos para su hipoacusia. La cuidadora principal manifiesta que "lo encuentra más despistado" desde hace

unos meses.

Datos de alerta de mala adherencia Mal control del acenocumarol Falta a las citas programadas de enfermería

Politerapia en el anciano

Comorbilidades y polifarmaciaen el paciente diabético

(Elaboración propia)

Comorbilidades relacionadas con la diabetes

Control glucémico estricto → varios fármacos HTA, control estricto → varios fármacos Dislipemia Cardiopatía Isquémica Enfermedad Cerebrovascular E. Renal Neuropatía Retinopatía Enfermedad vascular periférica Pie diabético

Otras comorbilidades

Artrosis Asma/EPOC Patología gastrointestinal Patología Tiroidea Insuficiencia Cardiaca Patología Psiquiátrica

Causas principales de la falta de adherencia

Causas relacionadas con el paciente(1,2)

Edad Nivel cultural Conocimiento de la enfermedad Desacuerdo respecto a la necesidad del tratamiento y/o convencimiento de no haber sido

tratado correctamente Dificultad para comprender las explicaciones recibidas sobre el tratamiento Dificultades para conseguir la medicación Suposición de que el medicamento no es efectivo Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos Desmotivación, desinterés Vacaciones farmacológicas Iniciativa de otro profesional sanitario o no sanitario Escaso apoyo social y familiar en el caso de los ancianos que viven solos y falta de formación de

los cuidadores

Determinantes del incumplimiento en pacientes diabéticos

Polimedicación(1,2 )

Número de dosis diarias

Comorbilidades(3,4)

Años de evolución de la enfermedad(1)

Coste de los fármacos(5,6)

Métodos para valorar el cumplimiento terapéutico(1-3) (I)

MÉTODOS VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONES

Directos• Determinación de

fármaco, metabolitos o marcadores biológicos en muestras biológicas

• Método objetivo

• Variabilidad individual• Método caro• No aplicable en práctica

diaria

• Usado en ensayos clínicos.

• Uso en fármacos con rango terapéutico muy estrecho (digoxina, anticoagulantes, etc)

Métodos para valorarel cumplimiento terapéutico(1-3) (II)

MÉTODOS VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONESIndirectos

• Entrevista clínica • Método sencillo, fácil de aplicar y barato

• Diferentes resultados según cuestionario

• Alterable por el paciente

• Test Batalla• Test de Morinsky-Green• Test de Haynes-Sackett o

cumplimiento autocomunicado

• Recuento de comprimidos

• Método objetivo • Requiere tiempo• No detecta si el paciente toma la pauta

correctamente• Alterable por el paciente

• Usado en ensayos clínicos

• Control de la dispensación

• Método sencillo y fácil de aplicar

• No detecta si el paciente toma la pauta correctamente

• Complementa otros métodos

• Monitorización electrónico

• Objetivo, preciso, cuantificable

• Necesita aparato electrónico. Se asume: apertura del envase = toma medicación

• Método caro• No aplicable a la práctica diaria

• Usado en ensayos clínicos

• Evaluación del resultado terapéutico

• Sencillo y fácil de aplicar

• Requiere tiempo• Interferencia con otras causas de mal

resultado terapéutico• Sobreestima incumplimiento

Métodos para valorar el cumplimiento terapéutico(1-3) (III)

MÉTODOS VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONES

Otros indirectos• Juicio clínico

• Cumplimiento de citas

• Se basa en el conocimiento que el profesional tiene sobre los pacientes

• Se basa en que el paciente que acude a controles es buen cumplidor

• Subestiman incumplimiento

• Subestiman incumplimiento

Medición del recuentode comprimidos(1-3) (I)

Recuento a través de Monitores Electrónicos de control de Medicación (MEMS)El más objetivo. Registra fecha y hora de apertura del envase. Porcomplejidad y coste sólo utilizados en ensayos clínicos.

Recuento simple de comprimidosCompara el número de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripción y el recuento. La fiabilidad del método aumenta si se realiza en el domicilio del paciente.Se puede calcular el porcentaje de cumplimiento (PC) según la fórmula:

Número total de comprimidos consumidosPC = ----------------------------------------------------------------- X 100 Número comprimidos debería haber consumido

Medición del recuentode comprimidos(1-3) (II)

Control de la dispensación o retirada de medicación de la farmaciaSe calculará el cumplimiento en función de las unidades de fármaco dispensadas respecto a las unidades prescritas en un periodo determinado de tiempo:

La historia clínica informatizada y la prescripción electrónica permiten conocer el número de recetas retiradas de cada uno de los fármacos prescritos. Este método permite conocer si el paciente ha retirado la medicación de forma correcta, aunque no si el paciente toma la medicación una vez retirada. Detecta los pacientes manifiestos incumplidores.

Nº de recetas retiradas en la farmaciaPC = -------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Nº de recetas que deberían haberse retirado según lo prescrito

Algoritmo para valorar cumplimiento terapéutico combinando test de Haynes-Sakett y dispensación farmacéutica

(Elaboración propia)

Estrategias e intervenciones para mejorar el cumplimiento terapéutico(1)

Las estrategias que han demostrado mayor eficacia combinan dos

o más intervenciones y el esfuerzo requerido para evitar un

incumplimiento con estas estrategias no es elevado, ya que el

Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) se sitúa entre 2,4-4.

Estrategia global para mejorarel cumplimiento (1) (I)

La estrategia para mejorar el cumplimiento ha de ser global:

Tras el diagnóstico y la prescripción: realizar educación sanitaria individual y grupal y establecer la mejor relación médico -paciente posible.

Facilitar documento escrito con: enfermedad presentada y plan de tratamiento (nombre de la medicación, número de dosis diarias y horario, tiempo que debe tomarse y características de su toma), posibles interacciones y efectos secundarios más frecuentes.

Régimen terapéutico: sencillo, mejor en monodosis, con instrucciones simples. Comprobar que se ha entendido toda la información.

Aportar tarjeta de control donde consten: parámetros del diagnóstico de su enfermedad, objetivos de control y apartado para el control diario o semanal del cumplimiento terapéutico.

Aconsejar asociar la toma con una actividad diaria concreta Implicar al paciente en la monitorización de su enfermedad (aumentando su autoeficacia).

Implicar a familiar o cuidador para recordar la toma de la medicación. Recomendar pastilleros o sistemas personalizados de dosificación

(organizadores de medicación, en forma de blíster semanal desechable) o alarmas que recuerden la hora de la toma.

En los incumplidores no autodeclarados y no controlados: MEMS y llamadas telefónicas recordatorias.

Ofrecer recompensas para cumplimiento terapéutico > 90%.

Estrategia global para mejorarel cumplimiento (1) (II)