CAPTULO VIIIDIFTERIAVIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA DIFTERIA

DESCRIPCINEs una enfermedad bacteriana aguda que afecta las amgdalas, faringe, laringe, nariz, piel, en ocasiones las conjuntivas y los rganos genitales. Se caracteriza por nasofaringitis membranosa, laringotraquetis obstructiva o ambas. La lesin es una o varias placas grisceas adherentes con inflamacin a su alrededor, con sangrado al tratar de desprenderla.La difteria larngea es grave en los lactantes y en nios de corta edad. El periodo de trasmisibilidad es variable, por lo general dura 2 semanas o menos.

Agente etiolgico.

Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbico gram positivo, que puede o no ser toxignico. Biotipos gravis, intermedius y mitis.

Perodo de incubacin.De 2 a 5 das, aunque a veces es ms prolongado.

Perodo de transmisin.Variable, dura hasta que desaparezcan los bacilos virulentos de las secreciones y lesiones; generalmente dos semanas y rara vez excede las cuatro semanas.

Modo de transmisinSe transmite por contacto directo con un individuo enfermo, a travs de secreciones respiratorias o con lesiones de la piel de un paciente o de un portador sano.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La ms efectiva medida de prevencin y control es la vacunacin por lo que el monitoreo de la cobertura de vacunacin de los menores de un ao con la Pentavalente (DPT+HB+Hib), de los preescolares con la suma de Pentavalente y DPT y de los escolares con la DT, son indicadores importantes y tiles para conocer el grado de proteccin de los nios y el riesgo de brotes.

QU HACER CON EL CASO Y/O BROTETodas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes por el nivel inmediato superior.

Investigacin del caso Notificar al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2C) Hospitalizar a todo caso probable para estudio y tratamiento. Si se sospecha difteria farngea dar aislamiento estricto. Si es difteria cutnea, aislar los contactos hasta que el laboratorio pruebe la ausencia del agente etiolgico. Tomar frotis de secrecin de las vas nasales y de la faringe con hisopo y de la lesin de piel en difteria cutnea para el diagnstico por laboratorio. Al fallecer un caso probable sin diagnstico confirmado, se debe solicitar la autopsia y tomar una muestra de tejidos, secrecin nasal o farngea para estudio anatomopatolgico y cultivos. Enviar al INH la ficha epidemiolgica y la muestra dentro de las 24 horas a temperatura ambiente. Solicitar cultivo con prueba de toxigenicidad.

Profilaxis de los contactos En todo contacto directo se debe obtener material para cultivo y someter el contacto a vigilancia por espacio de 7 das. Toda persona expuesta, independientemente del estado vacunal y edad.

Vacunacin de los contactos

Los contactos previamente vacunados recibirn un refuerzo de DPT en menores de 5 aos, DT en los de 5 a 12 aos dT en los de 13 y ms aos.

INDICADORES DE EVALUACIN

Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con Penta 3 en menores de 1 ao, en forma mensual y anual por unidad operativa, rea, provincia y pas. Clasificacin de reas y unidades operativas por rangos de coberturas (95% y ms).Indicadores de impacto Tasas de incidencia, mortalidad, letalidad en brotes y anual por reas, provincia y pas.Indicadores de desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de brotes de tosferina notificados e investigados dentro de las 72 horas por rea de salud y provincia. Nmero de casos con cultivo para aislamiento de Bordetellapertussis. Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y nexo epidemiolgico. Nmero de contactos de alto riesgo para tos ferina a quienes se les administr quimioprofilaxis. Nmero de dosis de Penta/DPT aplicadas para el control del brote.

TETANOS NEONATALVIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL TETANOS NEONATALDescripcinEnfermedad aguda del recin nacido, se presenta hasta los28 das de edad. Inicia con irritabilidad, inquietud, llanto dbil en crisis, trismus, risa sardnica (gesto despreciativo), rigidez y espasmos musculares, opisttonos, as como de msculos abdominales, convulsiones, respiracin dificultosa por espasmo de los msculos respiratorios.Enfermedad frecuente en climas tropicales con zonas de pobreza crtica y migrantes (rurales y urbano marginales), excluidos socialmente por servicios de salud ausentes o deficitarios con bajas coberturas de vacunacin. Mayor riesgo presentan los recin nacidos de madres que no han sido vacunadas con dT, que residen en esas comunidades postergadas, sin control prenatal, con parto en casa o no limpio.

Agente etiolgicoClostridium tetani, bacilo Gram positivo, anaerobio estricto y esporulado, que produce dos tipos de toxinas: la hemolisina y la tetanospasmina. Esta ltima es una neurotoxina altamente letal y la responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

ReservorioIntestinos de seres humanos y animales y en la tierra por contaminacin con las heces.

Perodo de incubacinDe 3 a 28 das con un promedio de 6 das; entre menor sea el perodo de incubacin, mayor es la severidad y letalidad.

Perodo de transmisinNo se transmite de una persona a otra.

Modo de transmisinPor contaminacin del cordn umbilical durante la atencin del parto con deficiente asepsia, por personal no calificado y prcticas ancestrales.

Susceptibilidad e inmunidadLa susceptibilidad es general. La inmunidad activa inducida por el toxoide tetnico es duradera y, luego de recibir cinco dosis, las mujeres adquieren inmunidad de por vida y la capacidad para que el recin nacido reciba proteccin pasiva de la madre. La inmunoglobulina tetnica y la antitoxina tetnica confieren inmunidad pasiva temporal.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICADefiniciones operacionales CASO SOSPECHOSO:Recin nacido que luego de presentar llanto y succin normal durante los dos primeros das de vida, presenta dificultad para succionar, llanto dbil, sntomas de rigidez muscular tales como trismus, risa sardnica, espasmos musculares, opisttonos, dificultad para respirar por parlisis de los msculos respiratorios. As como toda muerte de un nio o nia que naci en buenas condiciones y falleci antes de cumplir 28 das sin diagnstico bien definido.

CASO CONFIRMADO:Caso sospechoso con cuadro clnico sugestivo por presentar rigidez muscular, dificultad para succionar, trismus, contracciones espasmdicas o convulsiones. El diagnstico es eminentemente clnico.

CASO DESCARTADO:Caso sospechoso con diagnstico mdico diferente que explique otra enfermedad.Definiciones de reas y zonas segn riesgo epidemiolgico rea de salud de alto riesgo para TNN (ASAR)rea de salud con al menos un caso de ttanos neonatal. Zona de alto riesgo (ZAR)Es la zona de la ASAR donde se present el caso de TNN, se extiende esta denominacin a las zonas rurales y urbanas marginales de esa ASAR. Las mujeres de 10 a 49 aos que residen en las zonas rurales y urbanas marginales del ASAR constituyen el denominador para estimar coberturas acumuladas con dT.

rea de salud de riesgo (ASR)Se considera rea de salud de riesgo de TNN, aquella que presenta los siguientes factores: ausencia de notificacin adecuada, probabilidad alta de subregistro o silencio epidemiolgico en comunidades por debajo de los2200 metros sobre el nivel del mar, ruralidad o marginalidad, baja cobertura prenatal y/o de parto institucional, difcil acceso a los servicios de salud, indicadores crticos de pobreza o de necesidades bsicas insatisfechas. En estas reas se debe hacer bsqueda activa institucional y comunitaria.

Plan de eliminacin del TNNEn 1989 la OPS/OMS lanz el plan de eliminacin del TNN como problema de salud pblica con el objetivo de reducir la tasa de TNN a menos de un caso por mil nacidos vivos para lo cual la principal estrategia se dirigi a vacunar a las mujeres en edad frtil (MEF) con cinco dosis de dT en un perodo de tres aos.En las ASAR con menos de 1000 nacidos vivos, segn las tasa de incidencia de TNN por mil nacidos vivos y la cobertura acumulada de las MEF con al menos dos dosis de toxoide tetnico, las ASAR se clasifican en la fase de ataque o de mantenimiento.Las ASAR se estratifican segn el nmero estimado de nacidos vivos en tres categoras: menos de 1000, entre 1000 y 2999 y 3000 o ms nacidos vivos. Las ASAR con menos de 1000 requieren alcanzar coberturas acumuladas del90% con al menos dos dosis de toxoide tetnico (dT2) enMEF (embarazadas y no embarazadas) para pasar a la fase de mantenimiento. Las ASAR del tercer estrato tienden a presentar tasas de incidencia de TNN bajas y ser clasificadas en la fase de mantenimiento en ausencia de casos en los tres ltimos aos, pero deben analizar las coberturas en las parroquias pobres, rurales y urbanas marginales para focalizar la vacunacin de las MEF. Las ASAR del grupo intermedio de nacidos vivos sern analizadas individualmente para sopesar las coberturas por parroquias y la frecuencia del TNN en los ltimos aos para ser clasificadas en alguna de las dos fases.

rea en fase de ataque:Toda nueva ASAR y las antiguas con una tasa mayor de 1 caso de TNN en una cohorte de 1.000 nacidos vivos o una cobertura acumulada condT2 menor al 90% de las mujeres en edad frtil (embarazadas y no embarazadas) de alto riesgo.Indica que los esfuerzos se orientan a la vacunacin intensificada y acelerada de las MEF para alcanzar altas coberturas con al menos dos dosis de dT.37 rea en fase de mantenimiento:ASAR que alcanz una cobertura acumulada condT2 en mujeres en edad frtil (embarazadas y no embarazadas) del 90% ms en las zonas con MEF de alto riesgo y una tasa de menos de un caso de TNN en una cohorte de 1000 nacidos vivos. Significa que se ha avanzado en el control de la enfermedad y las actividades se orientan a vacunar a las nuevas cohortes de mujeres que ingresan al grupo deMEF y completar el esquema de cinco dosis en las demsMEF. rea de salud libre de TNN:ASAR que mantuvo los indicadores de cobertura acumulada en forma ptima (90% o ms) y registra ausencia de casos de TNN durante varios aos o una tasa menor de un caso en una cohorte de 1000 nacidos vivos de manera sostenida, bajo condiciones aceptables de vigilancia epidemiolgica para otras enfermedades transmisibles dentro de la red de notificacin semanal oportuna.

QU HACER CON EL CASOTodas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados.Investigacin del caso Notificar inmediatamente al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2 E) Hospitalizacin del neonato con sospecha de TNN para estudio, tratamiento y seguimiento. De considerar necesario, referir a un centro de mayor complejidad. Identificar si la madre del caso de TNN corresponde a un rea de salud nueva para el plan o una ASAR conocida y reincidente. Vacunar a las MEF de la localidad afectada (zonas rurales y urbano marginales, migrantes, de grupos tnicos especiales), movilizar la comunidad, ONGs, comit local de salud, lderes y organizaciones de mujeres e instituciones gubernamentales para bsqueda de apoyo para la vacunacin. Si se trata del primer caso registrado en un rea de salud, se declara como nueva rea de alto riesgo en fase de ataque. Identificar las comunidades que albergan lasMEF de mayor riesgo a ser vacunadas sistemticamente (zonas rurales y urbano marginales, grupos especiales de etnias, colonos, migrantes, religiones), que equivalen a la meta de vacunacin y son el denominador para calcular la cobertura de dT2 acumulada. Si se trata de una ASAR reincidente, se debe realizar un anlisis minucioso de las coberturas de vacunacin por unidad operativa y rea de salud e identificar grupos especiales de riesgo. Aplicar estrategias para eliminar las oportunidades perdidas con instrucciones precisas para que las unidades operativas de las zonas rural y urbano marginales de lasASAR vacunen a todas las MEF que entren en contacto con ellas. Tambin incluye la vacunacin antes del egreso hospitalario en el postparto y las estrategias extramurales para obtener altas coberturas con al menos dos dosis de dT en corto plazo.

INDICADORES DE EVALUACINIndicadores de proceso Nmero y porcentaje de ASAR del total de reas de la provincia. Nmero y porcentaje de ASAR en fases de mantenimiento y ataque.

Indicadores de resultado Cobertura anual en embarazadas con dos dosis ms refuerzos de dT por rea, provincia y nacional. Conviene hacer el anlisis por parroquias o unidades operativas Cobertura quinquenal acumulada con dT2 en MEF por cada ASAR y el total nacional de las ASAR. Cobertura acumulada a partir del ao de ingreso de laASAR al plan de eliminacin del TNN con dT2/TT2 enMEF de cada ASAR del pas y el total nacional de lasASAR.

Indicadores de impacto Tasa de incidencia anual de casos por 1000 nacidos vivos por ASAR, provincia y pas. Porcentaje de casos en ASAR reconocidas o reincidentes y en nuevas ASAR. Porcentaje de reas en fase de ataque y mantenimiento segn estrato de nmero de nacidos vivos (