atencion inicial del politraumatizado juan cruz escardò unidad de cuidados intensivos hospital...
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Atencion Inicial del Politraumatizado
Juan Cruz EscardòUnidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Austral
2010
Trauma: -Lesión duradera producida por un agente mecánico, generalmente externo (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA 2008)
-Daño intencional o no intencional producido al organismo debido a brusca exposicion a fuentes o concentraciones de energia mecanica, quimica, termica, electrica o radiante que sobrepasan el margen de tolerancia, o la ausencia de elementos escenciales para la vida como el calor y el oxigeno
Politrauma: Trauma de 2 o mas segmentos corporales
Atencion inicial del politraumatizado
Atencion inicial del politraumatizado
1978 / 2010: 32 añosActualmente en los 5 continentes
Es una Sistemática (una guía)
En Argentina desde hace 17
TRAUMA: 1° causa de muerte y discapacidaden menores de 40 años
Atencion inicial del politraumatizado
Objetivos:
1. Conocimiento de la epidemiologia del trauma
2. Manejo del ABCD primario y secundario
3. Reconocer y tratar las lesiones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata
4. Reconocer la importancia del EQUIPO
Atencion inicial del politraumatizado
Atencion inicial del politraumatizado
Modalidadades de Trauma
Vs.
Penetrante
RevolverEscopetaRifleArma BlancaEmpalamientos
ContusoColisiones VehicularesCaidasGolpes
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
Que se necesita para la atencion del pacientepolitraumatizado dentro del hospital?
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
Preparacion del area
Fase Prehospitalaria
Atencion inicial del politraumatizado
Fase hospitalaria
Preparacion del area
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
Triage:Metodo de seleccion y clasificacion de los pacientesbasado en sus necesidades terapeuticas y los recursosdisponibles para su atrencion
Victimas Multiples
Catastrofe
Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica
Numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atencion medica
Atencion inicial del politraumatizado
Victimas Multiples Vs. Catastrofe
Atencion inicial del politraumatizado
Recepcion del Paciente
Edad?Modalidad Trauma?Auto? Moto? Caida?Cinturon Seguridad?Air Bag?Tiempo Extricacion?Muertos en la Escena?Signos Vitales?
Atencion inicial del politraumatizado
Tratamiento definitivo
Reevaluacion
Revision Primaria
Revision secundaria
Trabajo en EQUIPO Trabajo Simultaneo
Medico: ABCDEEnfermeros: Auxiliares ABCDERayosLaboratorioHemoterapiaPastoralSeguridad
Atencion inicial del politraumatizado
REVISION PRIMARIA: Lesiones que comprometen la vida de manera inmediata
REVISION SECUNDARIA: Examen detallado de la cabeza a los pies. Lesiones ocultas
Atencion inicial del politraumatizado
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8 Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
ABCDE Primario
A: Via aerea (control de la columna cervical)
B: Respiracion y ventilacion
D: Deficit Neurologico
E: Exposicion (c/ control de la hipotermia)
C: Circulation (c/ control del sangrado extrerno)
0 s
20 s Diagnostico + trato
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
• Todos los pacientes tienen lesion de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario
• Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida
• Todos los pacientes deben recibir oxigeno por masacara 15 l/ m, FIO2 50 %
• Ante la duda, proteger la via aerea
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
2. Evaluar permeabilidad
Remover cuerpos extraños
Aspirar secerciones
1. Inmvolizacion de la columna cervical
Collar rigidoLaterales
COMO SE LLAMA?DONDE ESTA?QUE LE PASO? ABC
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Reconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida
Evitar daño secundario
Buscar signos de obstruccion de la via aerea • Trauma maxilofacial• Traumatismo de Cuello• Trauma de laringe• GCS <8• Apnea
PROTEGER VIA AEREA
Miro, Escucho, Siento
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
Tecnicas de manejo de la via aerea:
TRANSITORIAS
Elevacion del mentonSubluxacion mandibularCanulas Naso/ Orofaringeas
DEFINITIVAS
Intubacion OrotraquealIntubacion NasotraquealCricotiroideotomiaTraqueostomia
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
B: Respiracion y ventilacion
Anexos:Oximetria pulso
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y VentilacionReconocer las lesiones que ponen en riesgo la vida. Diagnostico + tratamiento inmediato
• Neumotorax Hipertensivo• Neumotorax Abierto• Torax Inestable• Hemotorax Masivo• Taponamiento Cardiaco
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Neumotorax Hipertensivo
1. Diagnostico clinico, no por RX2. Dolor toracico, dificultad respiratoria3. Desviacion de la traquea4. Ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia5. Distencion de las venas del cuello6. Shock / Hipotension
Descompresion inmediata. Cateter sobre aguja 2o espacio intercostal linea media clavicular
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Neumotorax Abierto
• Diagostico clinico, no por RX• Lesion en torax > 2/3 traquea• Aire ingresa por la lesion
Oclusion parcial del orificioOclusion con gasa: Fijar 3 de los 4 bordes
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Torax Inestable• Diagostico clinico, no por RX• Fracturas en 2 o mas costillas en 2 o mas lugares• Movimiento paradojal del torax• Contusion pulmonar
Adecuar Oxigenacion y Ventilacion Asistencia ventilatoria mecanica
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Hemotorax Masivo
• Diagnostico clinico, no por RX• Mas de 1500 cc de sangre• Matidez, disminucion de la entrada de aire• Shock/ Hipotension
Tratamiento del Shock Colocacion de tubo pleural
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Taponamiento Cardiaco
1. Triada de Beck2. Microvoltaje3. AEST4. Shock5. FAST
Pericardiocentesis Extracion de 15-20 ml de sangre
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamentoIngresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50
Diagnostico?
A. Taponamiento cardiacoB. Neumotorax hipertensivoC. Neumotorax abiertoD. Torax inestable
Atencion inicial del politraumatizado
B: Respiracion y Ventilacion
Mujer 40 años. Caida desde el balcon de su departamentoIngresa hablando , desorientada. yugulares normales, Ruidos aereos campo D disminuidos , Hiperresonancia D. TA 80/ 50
Diagnostico?
A. Taponamiento cardiacoB. Neumotorax hipertensivoC. Neumotorax abiertoD. Torax inestable
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
B: Respiracion y ventilacion
Anexos:Oxiemetria pulso
C: Circulacion
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
• Diagnostico de Shock
• Hipotension = Hipovolemia
• Control del sangrado
• Reponer la perfusion
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
• Diagnostico de Shock
• Hipotension = Hipovolemia
• Control del sangrado
• Reponer la Volemia
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Inadecuada perfusion celular/ tisular
Shock Hipotension TA normal no excluye Shock
BUSCAR SIGNOS CLINICOS DE SHOCK
Definicion :
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
DIAGNOSTICO CLINICO
TAQUICARDIATAQUIPNEAPERFUSION PERIFERICAESTADO MENTALINESTABILIDAD PELVISTENSION ARTERIAL (Tardio)DIURESIS (Tardio)
Clasificacion HipovolemiaClasificacion Hipovolemia(ATLS – COT / ACS)(ATLS – COT / ACS)
Clase I Clase II Clase III Class IV
Bleeding
% Volemia
HR (b x min)
BP
Pulse Pr
RR (b x min)
Diuresis (ml/h)
Mental status
Fluids
< 750 ml
< 15 %
< 100
Normal
Normal o
14 – 20
> 30
Ansioso
Crystalloids
750 – 1500 ml
15 – 30 %
100 – 120
Normal
Low
20 – 30
20 – 30
+ Anxious
Crystalloids
1500 – 2000 ml
30 – 40 %
120 – 140
Low
Baja
30 – 40
5 – 15
Confused
Cryst / PRBC
> 2000 ml
> 40 %
> 140
Very low
Very low
> 35
Anuria
Estupor/coma
Cryst / PRBC
Atencion inicial del politraumatizado
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
SEGMENTO CORPORALSEGMENTO CORPORAL VOLUMEN SANGREVOLUMEN SANGRE
ToraxTorax 1500 cc1500 cc
AbdomenAbdomen Toda la volemiaToda la volemia
PelvisPelvis 3000 cc3000 cc
FemurFemur 1200-1500 ml1200-1500 ml
Miembro SuperiorMiembro Superior 500 cc500 cc
CostillasCostillas 150 cc 150 cc
Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Identificar sitio de sangrado. Anexos ABCD primario
FAST
Hipotension
Entre la B y la CEntre la B y la C
Hemotorax- Neumotorax Hemotorax- Neumotorax Sangrado externoSangrado externoInestabilidad PelvicaInestabilidad Pelvica
NO
Sangrado Abdominal
Shock
Atencion inicial del politraumatizado
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo.Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC 120 . TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable.
Donde esta la sangre??
A. EscenaB. PelvisC. AbdomenD. Torax
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Paciente 45 años, 70 kg . Colision vehicular , eyectado del vehiculo.Ingresa hablando , orientado en tiempo y persona. Ruidos aereos conservados bilateral. SPo2 96 %. FC 120 . TA 70/ 40. Sin lesiones externas visibles. Pelvis estable.
Donde esta la sangre??
A. EscenaB. PelvisC. AbdomenD. Torax
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Mientras diagnostico, tratoCONTROL DEL SANGRADO + REPONER VOLEMIA
Sagrado Externo: Compresion externa Acceso vascular: Angiocateter 14 G , braquial Cristaolides: 2000 ml (solucion fisiologica 0,9 %) Transfusion? Cirugia?
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion - Pelvis
Puede sangrar 3000 ccVenoso 80 %Cerrar pelvisEstabilidad pelvis, tacto rectalHematoma escroto, uretrorragia
Respuesta a los fluidos : Rapida Transitoria Sin respuesta
Signos Vitales
% Volemia
2o Bolo?
Requerimiento Transf.
Tipo Sangre
Cirugia ?
Cirujano ?
Normal
Leve(< 20%)
Baja
Baja
Compatibilidad
Posible
Si
Mejoria inicial
Moderada(20 – 40 %)
Alta
Moderada- alta
Esepecifica
Mas probable
Si
Nunca normlizan
Severa(> 40 %)
Alta
Inmediata
Emergencia
Alta probabilidad
Si
TRENDS are your FRIENDS !
Atencion inicial del politraumatizado
C: Circulacion ( c/ control del sangrado externo)
Hypovolemico(hemorragico)
80 %
Externo
Interno
No Hypovolemico(No hemorragico)
20 %
ObstructivoNeumotoraxNeumotoraxTaponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
Cardiogenico Injuria miocardicaInjuria miocardica
Distributivo NeurogenicoNeurogenicoSeptico (Tardio)Septico (Tardio)
Atencion inicial del politraumatizado
No olvidar. Otras causas de Shock
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
B: Respiracion y ventilacion
Anexos:Oximetria pulso
C: Circulacion
Anexos:Monitor ECGAcceso VenosoFAST
D: Deficit neurologico
Atencion inicial del politraumatizado
D: Deficit Neurologico
• GCS??
• Foco Motor
• Examen Pupilar
Atencion inicial del politraumatizado
D: Deficit Neurologico
Glasgow Coma Scale
Apertura OcularApertura Ocular
EspontaneaEspontanea 44
Estimulo VerbalEstimulo Verbal 33
Al dolorAl dolor 22
NingunaNinguna 11
Respuesta Verbal
OrientadaOrientada 55
ConfusaConfusa 44
Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas 33
SonidosSonidos 22
NingunaNinguna 11
Respuesta Motora
Obedece ordenesObedece ordenes 66
Localiza dolorLocaliza dolor 55
Retira al dolorRetira al dolor 44
DecorticaDecortica 33
DescerebraDescerebra 22
NingunaNinguna 11
Mejor respuestaGCS <9/15 = proteccion de via aereaNo se puede tener menos de 3/15
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
B: Respiracion y ventilacion
Anexos:Oximetria pulso
C: Circulacion
Anexos:Monitor ECGAcceso VenosoFAST
D: Deficit neurologico
E: Exposicion
Atencion inicial del politraumatizado
E: Exposicion ( c/ control de la hipotermia)
Prevencion de la Hipotermia
Ambiente calido, soluciones tibias
Remover la ropa
Remover la tabla rigida
Atencion inicial del politraumatizado
A: Via Aerea ( c/ control de la columna cervical)
B: Respiracion y ventilacion
Anexos:Oximetria pulso
C: Circulacion
Anexos:Monitor ECGAcceso VenosoFAST
D: Deficit neurologico
E: Exposicion
Anexos:SondasRx CervicalRx ToraxRx Pelvis
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
Auxiliares al ABCD primario
• Oximetria de pulso• Monitor ECG• Sonda vesical• SNG• RX• FAST
El paciente no deberia dejar el area de reanimacion sin las Rx correpondientes
MUCHASGRACIAS
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
ABCDE secundario
Examen minuscioso de la cabeza a los pies-AMPLIA
ITEM AEVALUAR
ESTABLECE / IDENTIFICA EVALUACION HALLAZGOS CONFIRMARMEDIANTE
NIVEL DECONCIENCIA
Severidad del TEC GCS 8: TEC Severo 9 - 12: TEC Mod. 13 - 15: TEC Leve
TAC de Cerebro Repetir sin agentes
sedantes ni relaj.
PUPILAS Tipo de TEC Presencia de lesión
ocular
Tamaño Forma Reactividad
Efecto de masa Lesión Ax. Difusa Lesión oftálmica
TAC de Cerebro
CABEZA Lesión del Cuero Cab. Lesión de la Calota
Inspecciónbuscandolaceraciones yfracturas
Defectos a lapalpación
Laceración del Cuero Cab. Fract. deprimida Fract. de Base Cráneo
TAC de cerebro c/Ventana Osea
MAXILOFACIAL Lesión de Tej. Blandos Lesión Osea Lesión Nerviosa Lesión de Boca y dientes
Deformidad (visual) Oclusión
defectuosa Crepitación
Fractura Facial Lesión de Tej. Blandos y
Osea
Rx. Macizo Facial TAC de Macizo
Facial
CUELLO Lesión Laríngea Lesión de Col. Cervical Lesión Vascular Lesión Esofágica Déficit Neurológico
Inspección Palpación Auscultación
Deformidad Laríngea Enfisema SC Hematoma Erosiones Lesión penetrante platismal Dolor en Col. Cervical
Rx. Col. Cervical Angio / Doppler Esofagoscopía Laringoscopía
TORAX Lesión de Pared Tx. Enfisema SC Neumo/hemotórax Lesión Bronquial Contusión Pulmonar Disección de Aorta Tx.
Inspección Palpación Auscultación
Erosiones, deformidad omov. paradojal
Crepitación o dolor en lapared torácica.
Disminución de ruídosrespiratorios
R. cardíacos apagados Crepitación de mediastino Dorsalgia severa
Rx. De Tórax TAC de Tórax Angiografía Broncoscopía Tubo torax Pericardiocent. Ecocardio TE.
AlergiaMedicacionPatologiaLIbacionesAmbiente
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares a la revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
ABCDE secundario
Examen minuscioso de la cabeza a los pies
ITEM AEVALUAR
ESTABLECE /IDENTIFICA
EVALUACION HALLAZGOS CONFIRMARMEDIANTE
ABDOMEN /FLANCOS
Lesión de la Pared Lesión Intraperitoneal Lesión Retroperitoneal
Inspección Palpación Auscultación Determinar vía de
penetración
Dolor de la pared abd. Irritación peritoneal (lesión
visceral y/o dañoretroperitoneal)
LPD / ECO TAC de Abdomen Laparotomía Rx contrastada de
Tubo digestivo Angiografía
PELVIS Lesión Genitourinaria Fráctura de Pélvis
Palpación desínfisis pubiana
Palpación de pelvis Evaluar (sólo una
vez) estabilidadpelviana
Inspección perineal Tacto rectal/vaginal
Lesión Genitourinaria(hematuria)
Fractura de Pelvis Lesión rectal, vaginal,
perineal
Rx de Pelvis Rx contrastada de
Tracto Genitourin(uretro - cistografía,urograma)
TAC c/cte.
MEDULA Lesión Cráneo Lesión Medular
Respuesta motora Respuesta al dolor
Lesión intracran. unilateral Cuadriplejía Paraplejía Lesión de raíz nerviosa
Rx de columna RMN
COLUMNA Lesión de Columna Inestabilidad vertebral Lesión Nerviosa
Respuesta verbal aldolor, lateralizaciónmotora
Palpación (dolor) Deformidad
Fractura vs luxación Rx de columna TAC de Columna
EXTREMIDADES Lesión de partesblandas
Deformidad ósea Alteraciones articulares Déficit neurovascular
Inspección Palpación
Tumefacción, abrasión,palidez
Desalineación Dolor, crepitación Ausencia o disminución de
pulsos Sind. Compartimental Déficit Neurológico
Rx Específicas Doppler Manometría
compartimental Angiografía
Atencion inicial del politraumatizado
ABCDE secundario
Neumotorax simple Hemotorax Contusion pulmonar Lesiones traqueobronquiales Lesiones cardiacas cerradas Lesion de aorta Lesiones diafragmaticas Lesiones trans mediastinales
Descartar que el paciente no tenga:
Atencion inicial del politraumatizado
1. Preparacion del area2. Triage3. Revision Primaria ABCDE4. Reanimacion 5. Auxiliares revision primaria6. Revision Secundaria7. Auxiliares a la revision secundaria8. Reevaluacion constante9. Cuidados Definitivos
Anexos ABCDE secundario
•Rx•TC•Angiografia•Endoscopia •RMN
El hospital alrededor del paciente y no el paciente alrededor el hospitalEl unico lugar a donde va un paciente inestable es al quirofano
Atencion inicial del politraumatizado
Revision Primaria
Revision secundaria
ABCD PrimarioDiagnostico-tratoAuxiliaresEstudios complementarios
ABCD secundarioPaciente estableEstudios definitivos
Tratamiento definitivo
Reevaluacion
MUCHASGRACIAS