ATENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN EL

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

María Fernanda Ibarbo Estupiñán

Daño corporal provocadopor un intercambio deenergía ambiental quesupera la resistencia delcuerpo.

TRAUMA

El paciente que ha sufridoun traumatismo violento,con compromiso de más deun sistema o aparatoorgánico y a consecuenciade ello tiene riesgo de vida.

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

EPIDEMIOLOGÍA

• Son la primera causa de muerte para todos losindividuos menores de 45 años, y la 3 sin importar laedad.

• Causas: accidentes, suicidio , homicidio.

Accidentes de trafico

38%

Caidas 11%

Armas de fuego26%

Homicidios16%

Suicidio9%

50% ocurre en el momentodel accidente debido alaceración de grandes vasosy/o lesiones de órganosvitales. Se evita conprevencion.

30% en las primeras horas deatención medica debido atraumatismo craneoencefálicograve, shockhemorrágico, neumotórax a tensióno taponamiento cardiaco.

20% después de 3 a cuatrosemanas por fallamultisistemica o por sepsis.

Mortalidad en trauma

FASES DE ATENCIÓN DEL TRAUMA

• 1. fase previa del episodio (preventiva)

F. PREHOSPITALARIA

Estrategia organizada para atender alpaciente en el periodo desde que ocurreel accidente hasta llegar al servicio deurgencias.

Sistema de atención del trauma

• Asistencia y transporte pre hospitalario, presenciade personal calificado, fortalecer red hospitalaria.• asignar un nivel de prioridad de atención(emergencia y urgencia)

2. FASE DEL EPISODIOEvaluación de la escena

Valoración del situación:1. valorar la seguridad del lugar. 2. Se empieza a valorar a los pacientes

complejos, se tiene en cuenta el orden de prioridad:

• lesiones que pueden causas muerte• lesiones que se traducen en perdida

de un miembro• Las demás lesiones3. Si hay mas de un paciente se clasifica

en catástrofe.4. Seguridad / situación de la escena.

3. Fase posterior del episodio

Zona de control de escena:Se busca limitar ladiseminación demateriales peligrosospara evitar que estosproduzcan daño.

Descontaminación de la escena :reducción o eliminación deagentes químicos lo cualdisminuirá el riesgo deexposición de estos y que elpaciente entre en contacto conellos

TRIAGE

A : mide signos vitales yestado de conciencia y deacuerdo con sudepresión, remite o no alpaciente a un centro detrauma.

B: investiga la naturaleza

anatómica de la lesión y remite a los pacientes al

centro de trauma cuando hay fracturas penetrantes, tórax

inestable, fractura pélvica, amputaciones.

C: si lo anterior no se observa , se

sigue con la evaluación delmecanismo de trauma y el impactoenergético:la eyección desde unautomóvil, muerte de otro pasajeroen el mismo vehículo , caída degrandes alturas, velocidad inicial ycambio de velocidad para decidir laremisión a un centro de trauma.

D : Analizar la edad delpaciente (menor de 5 ymayor de 45 años), lapresencia deenfermedadprevia, para determinarsu remisión final

VALORACIÓN PRIMARIA

• A. control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical:

Vía aérea: observar si

esta permeable abierta y sin obstáculos y sin

riesgo de obstrucción, si esta comprometida

Si hay compromiso de vía aérea debe abrirse utilizando la

maniobra frente mentón, manteniendo la protección de la columna

cervical, cuando disponga de material y tiempo se usan

métodos mecánicos

A. control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical:

Paciente consciente:-Colocar collar cervical.-Explorar orofaringe retirandocuerpos extraños.-Administrar O2 a alto flujo(mascarilla con reservoriopreferentemente).

Paciente inconsciente con respiración espontánea:Mismas medidas que en paciente consciente más:-Colocaremos cánula de Guedel-Intubación orotraqueal (IOT) si cumple criterios.

A. control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical:

Paciente inconsciente en apnea:-Maniobra frente mentón.-Collarín cervical.-Explorar orofaringe y retirar cuerpos extraños.-Cánula de Guedel.-Ventilación con Ambú (10 insuflaciones/min.).-IOT

Criterios de IOT en la A:• Apnea.• Obstrucción de la vía aérea no resuelta o riesgo de obstrucción:

• Traumatismo maxilofacial intenso.• Síndrome de inhalación de humo.• Hematoma cervical

Estabilización de la columna

Asegurarse que el cuello delpaciente se mantiene enposición neutra durante laapertura de la vía aérea, cuando existe una lesióncervical se debe inmovilizartoda la columna vertebral delpaciente con el cuerpo delpaciente alineado y bienasegurado.

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA

Pulso

Carotideo : PAS: 60 mmHg

Femoral: PAS: 70 mmHg

Radial : 80 mmHg

Hipotensión : PAS < 90

Taquicardia, bradicardia o frecuencias irregulares

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA

Identificar y controlar la hemorragia externa

CONTROL HEMORRAGIA Prioridad en atención primaria

• Presión directa• Exponer de inmediato el abdomen: hemorragia

interna

Ingle - Tobillo Yugular o Subclavio * PVCDisección de la vena safena

AccesoIntravenosos:

Acceso intraóseo : menores de 6 años

Torniquetes

Estabilización con férulas

Grapas cutáneas: cuero cabelludo

Hipovolemia: hematocrito, pruebas

cruzadas

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIAEn cuanto a la sueroterapia, tras la carga inicial nos basaremos en lapresencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fluídos.Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Ringer Lactato (RL) oSuero Salino Fisiológico (SSF).Si tiene pulso radial: suero para mantener vía.

Criterios de IOT en la C:Shock grave

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Perdida de sangre (ml)

Hasta 750 750 – 1500 1500 – 2000 2000

Perdida de sangre % vol circulante

Hasta 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Frecuenciacardiaca

< 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de pulso (mmHg)

Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Diuresis (ml/h) 30 20 – 30 5 – 15 Indetectable

SNC/ estado mental

Ligeramente ansioso

Ansiedad leve Ansiedad y confusión

Confusión y letargo

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA

• Fracturas pélvicas inestables

• Hemotórax masivo

• Taponamiento cardiaco

• Hemoperitoneo masivo

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

• Radiografía torácica

• Radiografía de pelvis

• Ecografía abdominal

HIPOTENSIÓN PERSISTENTE

• Neumotórax a tensión • Lesión multisistémica incompatible con la vida• Estados de choque:

hemorrágico*, cardiogéno*, neurógeno y séptico

PVC < 5 cmH2O, colapso venas del cuello: hemorragia activa e hipovolemia

PVC > 15, distensión venas del cuello: choque cardiógeno

Falsamente elevada

Escala de coma Glasgow

Evaluación de la función cerebral

Criterios de IOT en la D:GCS < 9

• La disminución del nivel de conciencia Alerta:

Hipoxia, hipercapnia o hipovolemia

Signo temprano de hipertensión intracraneal

Lesión del SNC.

Sobredosis de alcohol y drogas

Trastornos metabólicos : diabetes, convulsiones, paro cardiaco

Recomendaciones del estudio NASCIS 3:

Actualmente existe escasa evidencia para recomendar el uso rutinario decorticoides en la lesión medular aguda.

Paciente asistido en las primeras 3 horas:Metilprednisolona 30 mg/kg a pasar en 15 min, tras 45 min iniciaruna perfusión a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas.

Paciente asistido entre las 3 y 8 horas:Metilprednisolona 30 mg/kg a pasar en 15 min, tras 45 min iniciaruna perfusión a 5,4 mg/kg/h durante 47 horas.

E: Exposición del paciente y evitar hipotermia. Colocación de sondas

1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploración físicamás completa.2. Evitaremos la hipotermia cubriéndolo (sábanas secas, manta…).3. Colocaremos sondas:

-Sonda nasogástrica (para evitar distensión gástrica y broncoaspiración).Orogástrica en los traumatismos craneofaciales (por riesgo de migración intracraneal si existiese fractura de la base del cráneo).

-Sonda vesical (si traslado > 1 hora)

EXPOSICIÓN -AMBIENTE

• Paso inicial quitar la ropa del paciente para detectar todas las lesiones, y poder retirar la sangre que pueda acumularse en la ropa.

• Cuando se ha explorado todo el cuerpo debe volver a cubrirse para conservar el calor corporal.

TRANSPORTE

• Si se identifican trastornos con riesgo vital el trasporte debe realizarse lo antes posible al centro de salud mas cercano evitando prolongar el tiempo del paciente en el lugar del accidente.

• Activar el sistema de emergencia para que el transporte llegue lo antes posible.

Valoración secundaria

Revisión integral de todos los sistemas y aparatos

F.C

F.R

T.A

TEMPERATURA

PVC

EKG

RX

LABORATORIO

SNG, CATETERESSONDAS??

MECANISMOS Y PATRONES DE LESION

• Lesiones múltiples y amplias distribución

• Afección órganos importantes. H, b y riñones

Traumatismo cerrado:

contusiones

• Localizadas, trayectos de proyectil

• I.D, colon, páncreas

Traumatismo penetrante:

arma fuego o cortopunzantes

VALORACIÓN REGIONAL

CABEZA

- TAC- ANGIOGRAFIA- RX SIMPLE DE CRANEO

Escala glasgow

Hemorragiascontusiones

CUELLOSe debe sospechar lesión columna cervical hasta demostrar lo contrario

- TC CERVICAL- RX SIMPLE DE 4 PROYECCIONES: LAT, AP, ODONTOIDEA y OBLICUA-ANGIOGRAFIA CAROTIDEAESOFAGOGRAMAESOFAGOSCOPIABRONCOSCOPIALARINGOSCOPIA

TORAX

TX TORAX: PA y LAT

TC TORAX ESPIRAL DINAMICA

ABDOMENLAPAROTOMIA EXPLORATORIA

RX ABDOMEN

TC

LAVADO PERITONEAL DX

ULTRASONIDO

TAC TRIPLE CONTRASTE: retroperitoneo

Liquido positivo. En general: aspiran mas de 10 ml de sangre libre después de insertar el catéter.. G. rojos mayor 100.000 u/l. Bilis, m. vegetal o fecal, liq drene a través de SNG, S. Foley. Amilasa y FAL: perforación v. hueca. G. blancos: no indicadores de lesión intraperitoneal

PELVISANGIOGRAFIA POR TC

ULTRASONIDO

CISTOGRAMAURETROGRAMAS

EXTREMIDADES

RXRMARTERIOGRAFIAULTRASONOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

• Principios de Cirugía Volumen 1, Schwartz Octava Edición

• Cirugía Básica, Rubén Darío, Serie Interamericana De Medicina Segunda Edición

• Anatomía Humana de Netter. Quinta Edición

• Atlas de Anatomía Sobota Tomo 1

• Guías ATLS

Cuando existe un problema,

No Hay algo que hacer

Hay algo que saber.

Dr. Raymond Charles B.