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implica atender a un pteTRANSCRIPT
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE (CLIENTE, USUARIO) Y FAMILIA
I. VALORACION DE ENFERMERÍA
Paciente ợ AM. De 88 años de edad, DOencamado no lucido, diabético, salió de alta el día de hoy, después de haber estado hospitalizado (3 días) en Hospital Guillermo Almenara. En condición de alta precoz con Dx: EPOC. Infectado con bronquitis crónica reagudizada, y Secuela de DCV. y continuador de tratamiento ev. En domicilio donde está siendo atendido por Urgencias PADOMI. Paciente intranquilo, no habla ni se mueve, con tos débil, FR: 36 FC: 120 PA: 140/90 T°:36°c, con tubo de traqueotomía en mal estado de higiene y con secreciones verdosas y densas, que le dificultan la respirar, con SNG. Para alimentación, vía periférica, con zona de Venopunsión enrojecida, dolor a la palpación, edema generalizado, piel seca escamosa, con múltiples equimosis en brazos, portador de sonda vesical se observa orina colurica sedimentosa con un volumen de 24 horas de 400 cc., región inguinal con piel inflamada, enrojecida, se aprecia apósitos húmedos con secreción mal oliente cubriendo ulceras por presión de III – IV grado de 10 x 06 cm. en zona sacra y trocánteres, se observa muñón a nivel supracondilio de MII., y escara en talón derecho. Se observa a paciente en un ambiente, con sabanas sucias y olor a orina, con papeles en el piso y un perro que duerme debajo de su cama Esposa manifiesta, que no hace deposición desde que fue al hospital (4 días)Paciente vive solo con esposa de 81 años de edad, jubilado tiene un hijo en el extranjero pero no saben donde, un nieto de 18 años de edad y nuera que lo visitan, en muy raras ocasiones, vecinos que los ayudan en los cambios de pañal una vez al día, esposa desconoce la enfermedad del paciente y no recuerda como inicio, cree que es un castigo de Dios por la “vida muy liberal que ha llevado”
A. Datos Generales
Nombre: Juan Casas Toledo
Edad: 82 años
Estado Civil: Casado
Grado de Instrucción: Primaria
PO: 101200
SS: 1610251
Fecha de Ingreso (PADOMI): Mayo 2008Sexo: Masculino
Religión: Católica.
Ocupación: Jubilado
Motivo de Ingreso a PADOMI: EPOC. Infectado con Bronquitis Crónica
reagudizada secuela DCV.
B. Datos de la Enfermedad o Situación de Salud – Enfermedad Actual
Diagnostico Médico:
E.P.O.C. descompensado por Enfisema Pulmonar, Infectado por Bronquitis Crónica Reagudizada.Múltiples Ulceras por Presión III – IV grado de 10 x 06cm. y Escara en talón D
Diabetes Mellitus IIInsuficiencia Cardiaca Crónica descompensadaInsuficiencia Renal CrónicaEdema Generalizado
TRATAMIENTO MEDICO - FARMACOLÓGICO ACTUAL
FÁRMACOS FRECUENCIA
Cloruro de Sodio 9% solo como vía Glibenclamida 1tab diariaCeftriaxona 1gr. Ev.c/12h x 7diasClindamicina 600mg.c/8h x 7diasRanitidina 50mg. c/12 h. x 3 días, luego 300mg.c/24hAlprazolan 05 mg. Cond. NDexametasona 04 mg. c/12h x 3 díasFurosemida 20mg. C/24h x 3 días luego Hidroclorotiazida 50mg. C/24 hBeclometazona 50 mg. 2 Paff. C/8hSalbutamol 100 mg.2 Paff. C/12h
EXAMENES AUXILIARES / DE LABORATORIO/ESPECIALES
RX. Tórax: Enfisema Pulmonar, Bronquitis Crónica y acumulo de secreciones bronquialesHmg.: Hb. 9.5 mg. Htc. 28.5 mg.Potasio 2.0 meq/l sodio 135 meq/lUrea. 45 meq/l. Creat. 2.5 meq/l.
Sodio en orina 50 meq/1 .
Densidad de la orina de 1015.
Creatinina de 2,1 mg%.
C. COMPOSICION FAMILIAR
Nombre Edad Parentesco Ocupación Instrucción Estado Civil
Procedencia
Carmen Zegarra Arias
David Casas Zegarra
81 años
32 años
Esposa
Hijo
Su Casa
Estudiante
Primaria Incompleta
Secundaria completa
Casada
Conviviente
Huanuco
Huanuco
ANTECEDENTES PERSONALES
Descripción de antecedentes y otros: Diabetes Mellitus Tipo II, Hipertensión Arterial,
Secuela DCV. Amputado de MII por pie diabético, EPOC por Enfisema Pulmonar, Operado de
cáncer de próstata en 1989, alérgico a penicilina.
ANTECEDENTES FAMILIARESPadreDiabéticoDemencia no especificaCausa de muerte: infarto de miocardio
MadreHipertensión arterialAlérgica penicilinaCausa de muerte: Cáncer de mama
Descripción de Antecedentes y OtrosMadre, Hipertensa alérgica a Penicilina Muere por Ca. Mama.Padre, Diabético, Hipertenso, muerte por IMA
DIAGNÓSTICOS
Patrón respiratorio ineficaz relacionado a la obstrucción del flujo de aire en el árbol bronquial
evidenciado por acumulo de secreción densa , frecuencia respiratoria de 36 X’ .
Objetivo
El paciente mantendrá adecuado patrón respiratorio en media hora
El paciente mantendrá vías aéreas permeables en 10 minutos
Acciones:
Colocación de paciente en posición semifowler
Valoración del patrón respiratorio mediante la toma de frecuencia respiratoria en un minuto
Observación de los músculos accesorios durante la respiración
Realización de nebulizaciones por indicación médica con el uso de broncodilatadores, como
berotec III gts. + 5 CC de suero fisiológico cada 6 horas
Mantenimiento de ambiente limpio, ventilado, libre de polvo y sin corrientes de aire
Realización de fisioterapia respiratoria: drenaje postural, percusión, vibró terapia después de
cada nebulización y antes de cada alimento.
Colocación de medicamentos en aerosoles, con el uso de espaciadores que van a ejercer acción
antiinflamatoria.
Limpieza y curación de Traqueotomía
Aspiración de secreciones manuales en forma asépticas con el uso de jeringas y sonda nelatón.
HIGIENE
Déficit de conocimiento sobre cuidados del paciente relacionado a la limitación cognitiva
evidenciada por el grado de instrucción y la asociación de la enfermedad a un castigo divino.
Objetivo:
El familiar mantendrá al paciente en condiciones adecuadas de higiene
Déficit del mantenimiento del ambiente del hogar relacionado con la falta de conocimientos de
medidas de higiene evidenciada por falta de limpieza y presencia de animal doméstico (perro)
dentro del hogar.
El paciente mejorara su estado de higiene después del baño de esponja y limpieza del ambiente
El paciente disminuirá los riesgos de complicaciones con el baño diario
La enfermera de zona supervisara, que la educación sobre la higiene personal del paciente se
realice diariamente.
Acciones
Se realizara baño de esponja diario, en ambiente libre de corrientes de aire
Se hará higiene oral M/T/N
Educar a la esposa en relación a la higiene de la ropa de cama, vestido e higiene del ambiente y
reubicar a animal domestico
Lubricación de la piel del paciente
Cambio de pañales frecuentes
Limpieza y lavado alrededor de la sonda vesical diariamente
El familiar tendrá conocimientos sobre el cuidado del paciente.
PIEL ENROJECIDA EN ZONA DE VENOPUNCIÒN
Deterioro de la integridad Cutánea relacionado con flebitis evidenciada por enrojecimiento,
dolor y calor local en zona de inserción de catéter venoso periférico.
Objetivo:
El paciente mantendrá el punto de punción sin manifestaciones de flebitis durante el periodo de
canalización de la vía.
Acciones de enfermería:
Se retirara la vía periférica de zona de enrojecimiento
Se aplicara compresas frías sobre la zona inflamada mas vendaje suave en el brazo
Administración de crema antiinflamatoria y analgésica tópica (flamodil)
Mantener hidratada la piel mediante la aplicación de cremas hidratantes
La enfermera mantendrá y promoverá las medidas de asepsia personales, antes de canalizar una
vía:
Lavado de manos con agua y jabón
Uso de guantes no necesariamente estériles para evitar el contacto con fluidos
Limpieza y desinfección del punto de inserción e la vía
Antes de insertar el catéter desinfectar la zona con alcohol, realizando círculos hacia el exterior
desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la punción
La enfermera promoverá y mantendrá las medidas de asepsia
ULCERAS POR PRESION
DIAGNOSTICO
Infección relacionada con ulceras por presión de III IV grado evidenciado por abundante
exudado, maloliente y purulento
OBJETIVOS
Paciente no presentara infección en tiempo indeterminado,
La herida cicratizará sin complicaciones
Acciones
Aplicación de medidas de asepsia
Lavado de manos antes y después de atender al paciente
Uso de barreras protectoras (mandil, mascarilla, guantes)
Curación diaria de ulceras por presión
Movilización cada dos horas
Educación sobre alimentación hiperprotéica
Cambio frecuente de pañales
Administración de antibi’oticos topicos según indicación medica
Coordinación con cirujano para evaluar el progreso de las ulceras
Escara
Alteración de la Integridad de la piel relacionada a disminución de la Circulación Sanguínea en
zona de presión corporal evidenciado por presencia de tejido necrótico en talón D.
Deterioro de la Integridad Cutánea relacionado a: inmovilización física, déficit inmunológico,
edema ,evidenciado por la presencia de escaras y UPP.
Objetivo:
- El paciente recuperará la integridad de la piel.
- El paciente no evidenciará signos y síntomas de infección.
- El paciente disminuirá el riesgo a complicaciones durante el tratamiento de la escara.
Riesgo cansancio del rol del cuidador relacionado a la falta de experiencia de brindar cuidados,
deterioro de la salud del cuidador evidenciada por *************, la edad, grado de
instrucciones del familiar (esposa)
Objetivo:
La familia Participara en el cuidado del paciente.
1. Alteración de los procesos de relación familiar relacionado a modificación del estado
social de la familia, evidenciada por ausencia del hijo.
Objetivo:
- La familia cuidará del paciente en casa.
2.
a. Déficit del Autocuidado: Higiene Corporal relacionado por trastorno
neuromuscular, evidenciado por presencia de exudado en vestimenta y ropa de
cama del paciente.
Objetivo:
- Los familiares tendrán conocimientos sobre las medidas de higiene del hogar.
Objetivos
- El paciente mantendrá su patrón habitual de eliminación.
- El paciente presentará deposiciones sin realizar esfuerzos.
3. Transtorno de la deglución. Relacionado con el deterioro neuromuscular, evidenciado
por la disminución del nivel de conciencia, depresión de los reflejos nauseosos y
tusígenos.
Objetivo:
- El paciente logrará un óptimo estado nutricional y de hidratación. El paciente disminuirá el
riesgo de aspiración.
4. Exceso de volumen de líquidos. Relacionado compromiso de los mecanismos
reguladores renales evidenciado por oliguria, disminución de la hemoglobina y del
hematocrito, desequilibrio hídrico electrolítico.
5.
a. Deterioro de la función Urinaria, relacionado a oliguria, evidenciado por diuresis
400cc en 24 horas
Objetivo:
- El paciente presentará diuresis mayor de 500cc en 24 horas
b. Riesgo Potencial a presentar infección Urinaria relacionada a uso de Sonda
Vesical.
Alteración de la Función Urinaria, relacionada a infección Urinaria evidenciada por
orina Colùrica, sedimenta Uso de Sonda Vesical.
Objetivo:
- El paciente disminuirá el riesgo a presentar infección Urinaria.
6. Trastorno de la movilidad Física relacionada a deterioro neuromuscular evidenciado por
hemiplejia lado derecho:
Objetivo:
- El paciente mantendrá y/o recuperará la espasticidad funcional residual.
- La movilidad de hemicuerpo D.
- El paciente evitará presentar deformidades y contracturas.
7. Estreñimiento relacionado a: Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.
- Actividad física insuficiente.
Evidenciado por:
- Incapacidad para eliminar heces.
- Cambios en el patrón intestinal.
Objetivo:
I. VALORACIÓN POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS
1. Patrón de Intercambio
Neurológico
Escala de incapacidad mental de la Cruz RojaPaciente con incapacidad mental, según la Escala Española: 2Paciente con incapacidad física : 2
2. SISTEMA RESPIRATORIO:
Sonido respiratorio:
Roncos x Disnea x Sibilantes x Tos x Secreciones Bronquiales: Densas Dispositivos:
Tubo Traqueotomía x Drenaje Postural x Nebulización x
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos Normales x Pulso periférico MID presentes PA 140/90 FC: 120 FR: 32 T°: 37° C Llenado Capilar + Arritmias: x Edema: Generalizado
4. SISTEMA DE ELIMINACIÓN
Sonda Vesical x Características de la orina: Colurica x sedimentosa Volumen: Oligoanuria Control de Esfínter Anal: Estreñimiento: de 5 días
5. SISTEMA NUTRICIONAL
Alterado x Observaciones: paciente en anasarca con múltiples ulceras por presión con desnutrición proteico calóricoPeso anterior 62 Kg. Peso actual 69 kg.Estatura 1.50 aprox.
DIETA ESPECIAL EN CASADiabético x Hiposódica xRestricción de volumen si V° 700 cc.
DISPOSITIVOS: SNG: para alimentaciónObservaciones: se agrega a dieta 06 claras de huevos por indicación de dietista del Hospital Almenara
6. SISTEMA GASTRO INTESTINAL
Distensión abdominal x Ascitis: xDisminución de ruidos aéreos x SNG x
7. SISTEMA TEGUMENTARIO
Piel: Seca x escamosa, presencia de múltiples Ulceras y Escaras por presión, infectadas.Accesos vasculares : Vía Periférica x
Zonas de presión: sacra - trocante ricas, talón D
Eritema de pañal Equimosis: Múltiples equimosis
8. Úlceras por Decúbito: Si x
Localización : III - IV Grado en zona sacra, ambos trocánteres.
Escala I II III IV
Puntaje Escala de Norton III - IV
9. ALERGIAS: Penicilina
COMUNICACIÓN
Idioma Principal: Español
DIFICULTADES CON LENGUAJE No habla
P. RELACION
ROL QUE DESEMPEÑA: Padre x
Abuelox
Esposox
Tiene soporte amical y/o familiar: SI, tiene ayuda de vecinos, tiene un hijo en el extranjero pero no saben donde se encuentra, tiene un nieto que vive con su madre abandonada por el hijo.
Valores: Religión que profesa: católica
Patrón de elección: afronta su enfermedad No
PATRONES DE MOVIMIENTO:
AYUDAS QUE UTILIZA PARA DORMIR
Posición en la cama: SemifowlerAlmohadas: Si (2)Medicamentos: Si, Alprazolan 05 MG. Cond.Otros: Infusiones
ACTIVIDAD DE DISTRACCIÓN: tv
VALORACIÓN FUNCIONAL Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
Katz: Dependiente: total G (3)
P. PERCEPCIÓN
VISION AUDICIÓN
Alterado x Alterado: x
Comentario: glaucoma de ángulo abierto
GUSTO OLFATO
Alterado: x Alterado: x
Comentario: paciente portador de Sonda NSG. .
P. CONOCIMIENTO: Entrevista Indirecta
Familia conoce su enfermedad no
Expectativas relacionadas al tratamiento: negativo
¿Cree que su enfermedad es?: Contagiosa
Maligna Castigo de Dios: xBrujeríaOtros
¿Conoce los cuidados que debe tener en cuenta su Enfermedad?NO
CONOCIMIENTO DE PRONÓSTICODesconocen: x
P. SENTIMIENTOS Y SENSACIONESDolor: Facies de dolorGeneralizado x Llanto facial si Irritabilidad: xAnsiedad al movimiento Temor Manifestación: gestual
FACTORES ASOCIADOS A MOLESTIASLuz artificial: cierra parpados
CONFRONTACION CON LA BASE TEORICA - Dificultad Respiratoria por enfisema pulmonar, acumulo de secreciones bronquiales densas verdosas
EPOC significa enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EPOC es un término general usado para varias enfermedades del pulmón. Las enfermedades más comunes de este grupo son bronquitis y enfisema crónicos.
El asma crónica se puede también incluir en este grupo. Mientras que algunos pacientes con EPOC tienen solamente bronquitis o enfisema crónico, la mayoría de los pacientes tienen una combinación de ambos.
El EPOC se empeora gradualmente, causando circulación de aire limitada dentro y fuera de los pulmones
Los pulmones tienen dos partes principales: el árbol bronquial también llamado vías aéreas y los alvéolos también llamados sacos alveolares. Cuando se respira a través de la tráquea el aire se mueve a través del árbol bronquial y dentro de sus sacos alveolares. Desde estos sacos el oxígeno se va a la sangre mientras que el anhídrido carbónico se sale de la sangre.
Si hay bronquitis crónica, el tejido de revestimiento dentro del árbol bronquial se enrojece y se llena de moco. Este moco bloquea los bronquios. Con las vías aéreas bloqueadas es difícil respirar.
Si hay enfisema los sacos alveolares están irritados. Se endurecen y no pueden retener suficiente aire. Esto le dificulta a obtener oxígeno en la sangre y sacar el anhídrido carbónico fuera de la sangre.
El enfisema es la destrucción, o interrupción, de las paredes de los alvéolos (sacos del aire) situados en el extremo de los tubos bronquiales. Los alvéolos dañados no pueden intercambiar el bióxido de carbono y el oxigeno entre los pulmones y la sangre. Los bronquiolos pierden su elasticidad y se derrumban cuando se exhala, atrapando el aire en los pulmones. El aire atrapado se mantiene fresco y el oxígeno no entra en los pulmones. .No existe cura para la EPOC.
EPOC agrega trabajo al corazón. Los pulmones enfermos pueden reducir la cantidad de oxígeno que va a la sangre. La tensión arterial alta en vasos sanguíneos del corazón a los pulmones hace difícil para el corazón bombear la sangre
Los pacientes que tienen EPOC con los niveles bajos del oxígeno pueden desarrollar un corazón agrandado (Cor pulmonale). Esta condición debilita el corazón y causa la dificultad respiratoria e hinchazón en las piernas y los pies.
Qué causa EPOC?Las dos causas primarias de EPOC son
El tabaquismo
Una deficiencia hereditaria relativamente rara de una proteína llamada de alfa- 1- antitripsina (AAT).con una función protectora en los pulmones
La contaminación atmosférica y el polvo ocupacional pueden también contribuir a la EPOC, especialmente cuando la persona expuesta a estas sustancias es un fumador de cigarrillo.
El humo del cigarrillo causa EPOC irritando las vías aéreas y creando la inflamación que estrecha las vías aéreas, haciendo más difícil respirar. El humo del cigarrillo también hace a los cilios parar de trabajar correctamente así que el moco y las partículas atrapadas no se limpian de las vías aéreas. Consecuentemente, la tos y la producción crónica del moco en exceso se desarrollan, conduciendo a la bronquitis crónica.
En algunas personas, la bronquitis y las infecciones crónicas pueden conducir a la destrucción de las vías aéreas pequeñas, o al enfisema.
En la primera etapa de, la EPOC, hay la sensación mínima de falta de aire, que se puede notar solamente durante el ejercicio.
La Bronquitis Crónica es una inflamación persistente del revestimiento interior de los bronquios
El enfisema se caracteriza por el daño irreversible de las bolsas de aire (alvéolos) que hay al final de los bronquios en los pulmones.
¿Cómo se diagnostica la EPOC?
Historia medico
- persona fumadora
- exposición crónica al polvo o a los agentes contaminantes del aire
- antecedentes familiares
- dificultad en la respiración
- dificultad para respirar con el ejercicio
- tos crónica y/o sibilancias
- tose con exceso de moco
Examen físico
-Examen de pulmones y corazón
- Presión arterial y pulso
- Examen de nariz y garganta
- Observar características de pies y tobillos para saber si hay edemas
Laboratorio y otras pruebas
Electrocardiograma (ECG o EKG) para comprobar la función del corazón y para descartar una enfermedad cardiaca como causa de la dificultad respiratoria.
Radiografía de Tórax, buscando cambios en el pulmón que son causas de EPOC. Como Enfisema Pulmonar
Espirometría y pruebas de función pulmonares, para determinar la capacidad pulmonar y el flujo de aire
Oximetría de pulso para medir la saturación del oxígeno en la sangre
Gases de sangre arteriales para determinar la cantidad de bióxido de carbono y del oxígeno en la sangre
Prueba de esfuerzo para determinar si el nivel del oxígeno en la sangre cae durante el ejercicio
TRATAMIENTO
Un programa de ejercicio moderado, puede ayudar a los pacientes con EPOC. A que lleven vidas más activas. La forma física no puede mejorar la función de los pulmones pero puede aumentar la tolerancia de una persona al esfuerzo, (todo esto bajo control estricto de un especialista)
Son muy importantes los ejercicios de respiración para aumentar la fuerza y la resistencia de los músculos que controlan la inspiración y la espiración
Algunas enfermedades, como la gripe y neumonías pueden axaservar la sintomatología en estos pacientes se recomienda el uso de vacunas antigripales, y para la neumonía
Nebulizaciones, frecuentes con agua destilada y/o suero fisiológico, con broncodilatadores que lo va a ayudar a respirar.
Ciertas técnicas para despejar los pulmones de secreciones, como el drenaje postural y vibro terapia después de las nebulizaciones son necesarios para aliviar al paciente de la dificultad respiratoria, por acumulo de las secreciones.
El uso de inhaladores como tratamiento local, antinflamatorios y broncodilatadores
Cuando progresa la enfermedad, la dificultad respiratoria puede exacerbarse y empeorar y la persona puede necesitar usar oxígeno permanente.
Para ayudar a controlar otros síntomas de EPOC, son necesarios los cambios de estilos de vida.
ANSIEDAD EN LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
La ansiedad es una activación excesiva del sistema nervioso central que se acompaña de unos síntomas característicos como excitación psíquica, sudoración, inquietud, malestar gástrico, dificultad respiratoria, etc.
La ansiedad es un fenómeno normal que utilizamos como respuesta a estímulos potencialmente peligrosos (amenazas, etc.), o que nos exigen cierta concentración (exámenes, entrevistas, etc.). Esta ansiedad normal se convierte en patológica cuando interfiere con la vida normal, no nos ayuda a superar los obstáculos o aparece sin causa externa que lo justifique.
Según en el contexto en que aparezca la ansiedad se distingue entre:
Ansiedad endógena. No se encuentra una causa externa que la motive. Ansiedad exógena. Se produce en presencia de estrés, es decir, existe un estímulo
externo que supera la capacidad de adaptación del organismo. Esta ansiedad puede ser producida por medicamentos Múltiples fármacos pueden producir ansiedad, como los productos broncodilatadores que se emplean en los problemas respiratorios, las hormonas tiroideas, el café y el alcohol. Siempre que se pueda debe suspenderse su consumo para eliminar la ansiedad
Síntomas
La sintomatología de la ansiedad es muy variada.
La mayoría de las veces la persona que sufre ansiedad refiere claramente un estado de excitación anormal, junto con la sudoración, inquietud, malestar gástrico, dificultad respiratoria, etc.
Otras veces se presenta de formas menos específicas, lo que puede dificultar su identificación:
En forma de mareos, taquicardia o sensaciones de encontrarse enfermo o sin vitalidad, etc., síntomas que pueden ser confundidos con muchos trastornos.
Como una simple acentuación de síntomas de otras enfermedades, pulmonares con sensación de falta de aire
Previamente presentes, como dolores óseos o musculares. Como una alteración del humor, produciendo por ejemplo síntomas depresivos o
irritabilidad. Como dificultades para conciliar el sueño.
Temor
Perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o daño real o imaginario. Recelo o aprensión que uno tiene que le suceda una cosa contraria a lo que desea. El temor modifica nuestra forma de estar sobremanera, ya sea por algo interior o exterior, real o subjetivo.Las causas principales del miedo o temor son: la exposición a una estimulación traumática, la exposición repetida a una exposición subtraumática (sensibilización), la observación directa o indirecta de personas que muestran miedo y la recepción de información que lo provoca.
Componentes básicos de los que consta el miedo: La experiencia subjetiva de temorLos cambios fisiológicosLas expresiones directamente observables de miedo Los intentos de evitar ciertas situaciones o escapar de ellas.
Es difícil separar el miedo de la ansiedad. La ansiedad es un estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo, una angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a las enfermedades respiratorias por la sensación de falta de aire, no permite el sosiego de los enfermos.
La principal diferencia entre el miedo y la ansiedad sería que el miedo se refiere a sentimientos de temor sobre peligros de carácter tangible, que se vinculan a aspectos específicos del mundo exterior, mientras que la ansiedad se relaciona con sentimientos de temor difíciles de vincular a fuentes tangibles de estimulación
Sus orígenes son inciertos. La ansiedad se siente siempre y cuando las respuestas producidas ante una señal de peligro sean ineficaces, y se mezcla a menudo con el miedo.Cuando el miedo es tan intenso que nos impide llevar una vida normal, entonces aparece otra sensación llamada fobia.
El miedo que se experimenta es objetivo, está perfectamente justificado y nos protege de una serie de peligros.
Disfagia
La disfagia se define como la dificultad para deglutir
ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Existen dos grandes categorías de trastornos que originan disfagia:
Mecánicos y neuromusculares.
Trastorno mecánico es la dificultad exclusiva para deglutir sólidos Trastorno neuromuscular es la aflicción para deglutir tanto líquidos como sólidos Una disfagia rápidamente progresiva obliga a pensar en una lesión expansiva que causa estenosis o un estrechamiento con disminución de la luz
Una disfagia episódica asociada con alimentos sólidos sugiere la existencia de un estrechamiento fijo y no progresivo.
Las causas de disfagia, son:
1. – Mecánicas
Intrínsecas - La estenosis benigna del esófago- Estenosis péptica benigna - Disfunción de los anillos esofágicos inferiores, el esófago está separado de la faringe por el esfínter esofágico superior, cuyo papel principal es evitar la entrada de aire en el esófago durante la inspiración, y del estómago por el esfínter esofágico inferior, que previene el reflujo de jugo gástrico hacia el esófago. El órgano, que se extiende entre estos dos esfínteres, tiene predominantemente músculo estriado en su mitad superior y músculo liso en su mitad inferior.- Tumor benigno- Lesión por cáustico- Divertículo de zenkerExtrínsecas - Tumores malignos- Tiroides retroesternal - Compresión vascular
2. - Neuromusculares
Trastornos del músculo liso - Acalasia- Espasmo esofágico difuso- Esclerodermia- Enfermedad de chagas
Trastornos del músculo estriado- Acalasia cricofaringea- Poloimiositis- Trastornos neurológicos- Enfermedad desmielinizante
El carcinoma, el cual origina alrededor del 90% de todos los casos de disfagia en personas mayores de 50 años.
Por ello el síndrome de disfagia es motivo de alarma y siempre exige una investigación exhaustiva.
Inserción de catéteres cortos venosos1.- Introducción La utilización de vías venosas para la administración parenteral de sustancias se viene realizando desde hace varios siglos, pero lo que ha determinado la evolución de esta técnica en las últimas décadas ha sido la disponibilidad de materiales mejor tolerados por el organismo que facilitan la punción y la perfusión de las sustancias compatibles a administrar, así como el desarrollo de los cuidados de Enfermería que se precisan para su mantenimiento y manipulación. En el área pediátrica esta mejor disponibilidad se ha visto aún más justificada por la necesidad de calibres de sistemas de venoclisis adecuados para su utilización en recién nacidos, lactantes y niños, que ha requerido de un esfuerzo conjunto de adaptación e investigación en la búsqueda de materiales idóneos para la implantación de sistemas de venoclisis para la perfusión de soluciones endovenosas. La importante producción científica de los últimos tiempos sobre la utilización de catéteres ha estandarizado su empleo en el ámbito pediátrico, racionalizando su implantación con el único fin de mejorar la calidad de los cuidados ofrecidos, discerniendo completamente la necesidad de inserción de los diferentes sistemas de perfusión según las necesidades de cada uno de los pacientes. No corresponde a este capítulo reseñar la utilización de catéteres centrales, pero sí mencionar que su utilización se ha extendido desde hace un par de décadas, para facilitar la administración de tratamientos largos y bastante agresivos, minimizando las posibles complicaciones derivadas de éste. El juicio crítico de la enfermera será indispensable en la decisión del sistema de perfusión a emplear en cada caso, en función de los requerimientos de cada paciente basados en la fiabilidad y seguridad, actividad del paciente, estado emocional, necesidad de hidratación-alimentación, duración estimada del tratamiento, etc. La mejora de los materiales y cuidados disponibles para las vías periféricas, ha modificado el criterio general de requerimiento de vía central en tratamientos de más de seis días, no cumpliéndose en la práctica, ya que en la mayoría de casos la cánula periférica va a resolver la mayoría de necesidades de administración endovenosa. Las zonas anatómicas de elección serán las de los miembros superiores, aunque se puede requerir el acceso a la yugular externa, las venas de la cabeza en neonatos, y las de los miembros inferiores en los casos de inaccesibilidad de otros vasos o por el estado del niño.Definición Este procedimiento invasivo consiste en la canalización de una vena con una cánula corta o palomita para acceder al árbol vascular del paciente, con la finalidad de poder aplicar un tratamiento endovenoso poco agresivo y de corta duración. 3.- ObjetivosInstauración correcta de un catéter venoso periférico para aplicar un tratamiento con las menores consecuencias yatrogénicas para el paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámico Complicaciones Extravasación: produce tumefacción, dolor, edema y se define como la salida del líquido perfundido hacia los tejidos periféricos de la vena canalizada. Flebitis: Inflamación de la vena, con dolor, rubor y tumefacción de la zona canalizada. Reacción del tejido venoso a una lesión, irritación o colonización bacteriana. Si existen indicios de infección deberá realizarse cultivo semicuantitativo del catéter y punto de punción. Flebitis, infección y sensibilidad frente al catéter. Cuando se produce una flebitis, puede conservarse el catéter si se administra un tratamiento adecuado. La infección suele manifestarse por supuración en el lugar de inserción y se acompaña de una elevación del recuento de leucocitos, en estos casos deben administrarse antibióticos o retirarse el catéter. La sensibilidad frente al catéter se acompaña de fiebre y flebitis y suele requerir la retirada del mismo.
Obstrucción: desaparición de la luz del conducto intraluminal del catéter por adherencias en la pared del mismo. La pauta de salinización o de heparinización del sistema suele evitarlo. Perforación del catéter: pérdida de continuidad del catéter provocando la salida del líquido a perfundir al exterior. Rotura del catéter corto: se produce normalmente por una deficiente manipulación del sistema en la canalización. Para evitarlo, una vez retirada la aguja de la cánula no debe volverse a introducir. Infección: Invasión con éxito, establecimiento y crecimiento de microorganismos en los tejidos del huésped. Este tipo de catéteres son los que menor índice de patogenia infecciosa provocan, con tasas inferiores al 0.1% en algunos estudios. No hay evidencia de que el aumento de su duración por encima de las 96h que recomienda el CDC aumente esta cifra, siguiendo un estricto control y observación del sistema de venoclisis implantado. ObservacionesLas sustancias a administrar deberán ser preparadas en condiciones asépticas, realizando un lavado del sistema en la introducción de distintos tratamientos de los que deberemos comprobar su compatibilidad en el punto de punción en el caso de ser administrados simultáneamente. La infusión de sangre o hemoderivados se realizará en un sistema de venoclisis único, retirándolo después de su utilización. La infusión de sustancias o alimentación parenteral que superen los 900 mOsm/l o que sean altamente vesicantes no deberán nunca administrarse a través de una vía periférica. El cambio de tubuladuras se realizará según protocolo de la unidad. El CDC recomienda que se realicen cada 72h, pero nuestra experiencia particular determina la cadencia en su reposición según acuerdos hospitalarios. Las llaves de tres pasos, alargaderas especiales, conexiones en “Y”, … deberán ser evitados por su relación con la contaminación nosocomial, retirándolos cuando no estén en uso, o sustituyéndolos cuando lo hagamos con el resto del equipo si éstos son necesarios.
ULCERAS Y ESCARAS POR PRESION
Estado en que un individuo, tiene una alteración de la epidermis o de la dermis.
Es la invasión de las estructuras corporales, destrucción de las capas de la piel (dermis) y la alteración de la superficie de la piel (epidermis).
Las úlceras por presión o escaras son heridas que aparecen en la piel que cubre las prominencias óseas al soportar una presión externa, debidas a:
Una presión continúa sobre estas prominencias que interfiere con la buena circulación sanguínea y nutrición de los tejidos, evolucionando hacia la necrosis y ulceración de los mismos.
También puede ser debida a una presión interna, por extrema delgadez de la piel y sean las prominencias y relieves óseos los que motiven la solución de continuidad.
Etapas del desarrollo de las escaras:
Las etapas en la formación de úlceras por presión dependen del compromiso de las distintas capas de tejidos:
1º Etapa: Enrojecimiento de la piel que desaparece con la presión.
2º Etapa: Enrojecimiento, edema e induración de la piel y los tejidos subyacentes. En ocasiones vesículas epidérmicas y/o descamación.
3º Etapa: Necrosis de la piel con exposición de tejido graso.
4º Etapa: Necrosis de, la piel y grasa.
5º Etapa: La necrosis se extiende hasta el músculo.
6º Etapa: Destrucción ósea desde incipiente hasta avanzada. Posibilidad de osteomielitis, artritis séptica, fractura patológica y septicemia
Las escaras y las úlceras de decúbito son tan antiguas como el surgimiento de la medicina; constituía una lesión típica del parapléjico o cuadripléjico.
Los factores que favorecen el desarrollo de úlceras por decúbito en pacientes críticamente
enfermos son:
1- Incapacidad para realizar movimientos voluntarios
2- Emaciación o pérdida de masa muscular por tanto falta de protección de las
prominencias óseas y destrucción de terminales nerviosas
3- Alteración del sensorio
4- Función cardiaca deprimida
5- Vasoconstricción incrementada
6- Perfusión periférica reducida
7- Enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus
8- Incontinencia urinaria y fecal por tanto humedad prolongada de la piel
9- Déficit alimentario
10- Déficit de Autocuidado
11- La fricción de las partes blandas
12- En pacientes débiles postrados crónicos
PATOGENIA
Partiendo de la presión sostenida sobre el tejido y la existencia de causas accesorias (isquemia local), provocan una pérdida de sustancia de los tegumentos, piel y tejido celular subcutáneo.
La inmovilidad de los pacientes en períodos prolongados sobre zonas anatómicas prominentes.
Las más frecuentes son las trocantéricas, isquiá-ticas, sacras y calcáneas, con complicaciones en la sensibilidad cutánea
La fricción de las partes blandas
La hipoproteinemia. Son estos elementos los fundamentales como factores patogénicos más directamente responsables en el origen de las escaras y las úlceras de decúbito.
ANATOMIA PATOLOGICA
Puede resumirse de la forma siguiente:
1. Isquemia por compresión. 2. Endarteritis local y progresiva. 3. Necrosis profunda responsable de la formación de una escara. 4. Ulcera acompañada de una infección secundaria. 5. Presencia de tejido de granulación exuberante. 6. Proliferación epitelial. 7. Retracción cicatrizal con ulceración persistente.
La ulcera y la escara se manifiesta clínicamente en diferentes fases o etapas:
1. Fase de eritema o flictena. 2. Fase de necrosis o escara. 3. Fase de ulceración y granulación 4. Fase ulcerocicratizal.
Los síntomas son muy escasos y relacionados con trastornos cutáneos, con sensibilidad muy afectada y con inhibición de las reacciones de defensa normales.
Dolores siempre raros.
Presencia de exudado o supuraciones.
Olor desagradable.
Hemorragia eventual a partir del tejido de granulación.
Proceso inflamatorio agudo.
Síntomas relacionados con el grado variable del deterioro del enfermo postrado.
COMPLICACIONES DE LAS ULCERAS
Son muchas y variadas, dadas unas por la propia pérdida de los tegumentos; otras, dependen de su localización; las más frecuentes son:
1. Infecciones de partes blandas en forma de celulitis o abscesos. 2. Procesos infecciosos óseos. 3. Cuadros artríticos. 4. Luxaciones y fracturas. 5. Tromboflebitis.
Cómo prevenir las úlceras de presión.
Además de un equipo médico y de enfermeras permanentemente atentas y concientes de sus responsabilidades, enfrascados en una lucha constante por evitar la presión continúa.
En nuestras manos está la aplicación de un tratamiento general y local adecuado
1.- La indicación de un tratamiento dietético rico en proteínas
2.- Cambios periódicos de posición del enfermo en un período de tiempo no mayor de dos horas. Independientemente de la edad y la enfermedad de base
3.- Vigilancia de la zona cutánea de apoyo diariamente, con aseo de la zona, lubricación de la piel y aplicación de masaje.
4.- Reducción de la presión local con almohadones y colchones especiales.
5.- Vigilancia y control de la nutrición del enfermo.
6.- Medidas higiénico-sanitarias
7.- Evitar friccionar las partes blandas
8- Tratar la infección
9- Educar al cuidador en la atención integral del paciente
Escala de norton
Estadio I: Alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: cambios en la temperatura o sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se define como área de la piel intacta con eritema persistente. También puede aparecer de color azulado o púrpura, siempre de carácter persistente. · Estadio II: Pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión, ampolla, o úlcera superficial. · Estadio III: Pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con o sin compromiso del tejido circundante. · Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, o daño del músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas (bolsillos) también pueden ser asociados con úlceras estadio IV.
ANATOMIA DE LA PIEL
La piel, como pared externa del organismo, defensora de alteraciones químicas, físicas y bacterianas mediante reacciones bioquímicas y fisiológicas, mantiene el medio interior del organismo, apoyada en sus tres capas constitutivas, una, superior externa, epidermis, otra, intermedia, la dermis y la interna o profunda, hipodermis; anexadas a ellas se hallan los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y sebáceas, los vasos sanguíneos, arterias y venas, linfáticos y terminaciones nerviosas, dadas por corpúsculos sensoriales, y las uñas.
Su irrigación sanguínea depende de la existencia de dos arcos arteriales situados, el primero, en la unión dermoepidérmica, formada por arterias de mediano calibre provenientes de la circulación profunda con vasos rectos perpendiculares a la epidermis que forman el arco arterial superficial. De éste parten pequeñas arteriolas capilares que al nivel del vértice de la papila dérmica originan el sistema venoso de retorno, el cual desemboca finalmente en la circulación venosa profunda.
El segundo arco se halla situado a nivel de la dermis. Su inervación se realiza por múltiples terminaciones nerviosas que penetran en el tejido celular subcutáneo y corren paralelas a la superficie cutánea, acompañado de receptores dérmicos.
FISIOLOGIA DE LA PIEL
Cada persona nace con el tipo de piel que lo acompañará durante toda la vida, determinado por factores genéticos hereditarios familiares o raciales, que responden de determinada forma ante los diferentes estímulos a que se halla expuesta.
FUNCIONES DE LA PIEL
Aislamiento de las estructuras corporales del medio exterior. Protección de las estructuras corporales contra las agresiones externas de origen físico,
químico o biológico. Participa en la regulación de la temperatura y de la producción de anticuerpos. Participa en el metabolismo de determinadas sustancias, como el ergosterol, que se
transforma en vitamina D por la acción de la luz solar. Eliminación sudoral y sebácea, que mantiene húmeda y elástica la superficie cutánea.
POSTRADO CRONICO
Es toda persona que por su condición física, mental o por enfermedad crónica se encuentra postrado o encamado y que lo conducen a complicaciones propias de la postración.
Persona Adulta mayor Frágil o de alto Riesgo.- Es aquella que cumple 2 ó más de las siguientes condiciones:
Edad: 80 años a más
Dependencia parcial o total (Valoración Funcional: índice de Katz )
Deterioro cognitivo leve, moderado o severo (Valoración Cognitiva Test de Pfeiffer)
Manifestaciones depresivas (Valoración del Estado Afectivo Escala abreviada de Yesavage)
Problema social (Escala de valoración sociofamiliar)
Caídas: más de 1 caída en el año, o 1 caída en el último mes
Pluripatología: 3 ó más enfermedades crónicas
Enfermedad terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, demencia grave, otra de pronóstico vital menor de 6 meses
Enfermedad crónica que condiciona incapacidad funcional: Ej. ACV con secuelas, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente, insuficiencia renal, enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, déficit visual, hipoacusia, etc.
Polifarmacia: Toma más de tres fármacos por patologías crónicas y por más de 6 semanas
Hospitalización en los últimos 12 meses
Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 20
Paciente Geriátrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o más de los siguientes requisitos:
Edad: 80 años a más
Presenta pluripatología: tres o más enfermedades crónicas
El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante (Katz: dependencia total)
Existe patología mental acompañante o predominante
Existe problema social (Hay problemática social en relación con su estado de salud)
El Plan de atención integral para la Persona Adulta mayor es individualizado, y realizado de acuerdo a cada categoría. El mismo que deberá ser elaborado por el equipo interdisciplinario y con participación de la persona adulta mayor y/o cuidador responsable.
El objetivo principal para las persona Adultas Mayores Frágiles es la prevención y la atención
El objetivo principal en este grupo es el asistencial, tanto terapéutico cuanto rehabilitador.
Requieren de atención geriátrica especializada.
La atención domiciliaria está dirigida:
Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud.
Cuando no acude al tratamiento de daño diagnosticado o bajo tratamiento (medico o quirúrgico, transmisible, no transmisible).
Cuando existen condiciones que requieren el manejo de situaciones específicas, riesgos, entre otros, del entorno domiciliar o familiar que inciden en la salud del adulto mayor.
Cuando no acude a consulta programada (Ej. vacunación antiamarílica, exámenes auxiliares, etc.).
El seguimiento de este grupo será realizado en Institutos, Hospitales Nacionales, Hospitales Regionales y de Referencia, por un equipo interdisciplinario liderado por el médico especialista.
Evaluación Integral del Adulto Mayor
Evaluación Funcional Evaluación Mental:
- Cognitiva
- Afectiva
Evaluación socioeconómica Evaluación física
ANASARCA O EDEMA GENERALIZADO
Es el agrandamiento de órganos, piel u otras estructuras corporales causado por la
acumulación excesiva de líquidos en los tejidos. Dicha acumulación puede llevar a un aumento
rápido de peso durante un período corto (de días a semanas).
La hinchazón puede presentarse en todo el cuerpo (generalizada) o sólo en una parte específica
del cuerpo (localizada).
Nombres alternativos:
Edema; Inflamación; Tumefacción; Anasarca
Consideraciones generales:
La hinchazón (edema) ligera de la parte inferior de las piernas es común en los meses cálidos del verano, en especial si la persona ha estado de pie o caminando mucho.
La hinchazón generalizada o edema masivo (también denominado anasarca) es un signo común en las personas con enfermedad severa. Aunque el edema leve puede ser difícil de detectar, especialmente en personas obesas , el edema masivo es bastante obvio.
El edema se describe como edema con o sin fóvea:
El edema con fóvea deja una abolladura en la piel después de que uno presiona el área con un dedo durante 5 segundos y luego la abolladura se llena de nuevo lentamente.
El edema sin fóvea no deja este tipo de abolladura al presionar en el área de la hinchazón.
Causas comunes:
Exceso de sal o sodio Quemaduras Quemaduras solares Muy poca albúmina en la sangre (hipoalbuminemia) Desnutrición Embarazo Medicamentos como
o esteroides andrógenos y anabólicos o ciertos medicamentos para la presión arterial o corticosteroides como la prednisona o estrógenos o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) o antagonistas del calcio o medicamentos para la diabetes llamados tiazolidinedionas
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Definición:
La pérdida gradual y progresiva de la capacidad de los riñones para excretar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos .
Causas, incidencia y factores de riesgo:
A diferencia de la insuficiencia renal aguda que se caracteriza por una súbita insuficiencia reversible de la función de los riñones
La insuficiencia renal crónica avanza lenta y progresivamente.
Esta condición es el resultado frecuente de cualquier enfermedad que produzca una destrucción gradual de los riñones. Ésta puede oscilar desde una disfunción leve hasta una insuficiencia renal severa, y puede darse el caso de que continúe hasta un estado terminal de enfermedad renal .
La insuficiencia renal crónica se desarrolla a lo largo de muchos años en los cuales las estructuras internas del riñón se van destruyendo poco a poco. Durante las etapas iniciales de la enfermedad puede que no se presenten síntomas.
De hecho, la progresión puede ser tan gradual que los síntomas pueden presentarse sólo cuando la función renal es ya inferior a la décima parte de la función normal.
La insuficiencia renal crónica afecta a 2 de cada 10.000 personas aproximadamente.
CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
La glomerulonefritis de cualquier tipo (una de las causas más comunes) La enfermedad poliquística del riñón La hipertensión El síndrome de Alport La nefropatía del reflujo La uropatía obstructiva Infección o cálculos en el riñón La nefropatía por analgésicos La diabetes mellitus es una de las mayores causas de la insuficiencia renal crónica.
La insuficiencia renal crónica produce en el cuerpo una acumulación de líquidos y productos de desecho, los cuales causan azotemia y uremia .
La azotemia es la acumulación de productos de desecho con nitrógeno en la sangre y puede estar presente sin que aparezcan síntomas.
La uremia es una enfermedad que resulta de la insuficiencia renal . La mayor parte de los sistemas del cuerpo se ven afectados por la insuficiencia renal crónica.
La retención de líquidos y la uremia puede dar origen a múltiples complicaciones
El edema con fóvea se produce por la acumulación de líquido en los tejidos. Al presionar el tejido firmemente por unos segundos con el dedo, puede producirse un hundimiento que persiste durante algunos minutos después de que se ha quitado el dedo.
Los riñones son responsables de eliminar los desechos del cuerpo, regular el equilibrio electrolítico y la presión sanguínea, al igual que estimular la producción de glóbulos rojos
El síndrome de la uña blanca es también conocido como leuconiquia. Se puede presentar por envenenamiento con arsénico, enfermedad cardíaca, neumonía o hipoalbuminuria
INSUFICIENCIA CARDIACA
ICC. La insuficiencia cardíaca, también denominada insuficiencia cardíaca congestiva, es una afección potencialmente mortal en la cual el corazón ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo.
Causas, incidencia y factores de riesgo:
La insuficiencia cardíaca casi siempre es una afección crónica y duradera, aunque algunas veces se puede desarrollar súbitamente.
Dicha afección puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o ambos lados del corazón.
A medida que se pierde la acción de bombeo del corazón, la sangre se puede represar en otras partes del cuerpo como:
El hígado El tracto gastrointestinal y las extremidades ( insuficiencia cardíaca derecha ) Los pulmones ( insuficiencia cardíaca izquierda )
Muchos órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes cuando se presenta insuficiencia cardíaca, lo cual ocasiona daño y reduce su capacidad de funcionar adecuadamente.
Cuando ambos lados del corazón presentan la insuficiencia, la mayoría de las áreas del cuerpo pueden resultar afectadas.
Las causas más comunes de insuficiencia cardíaca son:
Hipertensión (presión sanguínea alta)
Arteriopatía coronaria (por ejemplo, la persona ha tenido un ataque cardíaco).
Otras causas funcionales o estructurales de la insuficiencia cardíaca son las siguientes:
Valvulopatía del corazón Cardiopatía congénita Miocardiopatía dilatada Enfermedad pulmonar Tumor cardíaco
La insuficiencia cardíaca se vuelve más común con el aumento de la edad.
El sobrepeso
La diabetes
Los fumadores
Consume alcohol o cocaína.
Traqueotomía
Dos de las funciones más transcendentes para el mantenimiento de la vida son la respiracióny la alimentación. Ambas se llevan a cabo por unos mecanismos diferentes y constande una serie de fases que se desarrollan de manera coordinada, de cuya regulación sehace cargo el sistema nervioso.Las vías o los caminos que tanto el aire como los alimentos han de recorrer para llegara sus destinos y ser utilizados por nuestro organismo son en su inicio comunes y másadelante independientes.La nariz asume una función fundamentalmente respiratoria y la boca es consideradacomo el primer elemento anatómico de la digestión, aunque en numerosas ocasiones tantoen circunstancias normales como en otras motivadas por enfermedades o deformidadestambién es empleada para respirar.La faringe, distribuida en tres pisos (rinofaringe, orofaringe e hipofaringe), en su mayorparte es, por decirlo de alguna manera, una encrucijada donde confluyen los aparatosrespiratorio y digestivo.La laringe, situada por delante del extremo inferior de la faringe, es primordial para evitarque los alimentos pasen a los pulmones; esta función, conocida médicamente como esfinteriana,es la más elemental y ya la poseen los animales más inferiores de la escala filogenética.Además, la laringe sirve para emitir los tonos que nos posibilitan el habla, para regularlos movimientos respiratorios y para otras funciones de menor importancia como la deretener el aire y permitir, junto con la contracción del músculo diafragma, que realicemosdeterminados esfuerzos.La laringe se comunica con los pulmones por medio de la tráquea, que es un conductode forma cilíndrica con su pared posterior aplanada, constituido por una serie de entre16 y 19 cartílagos, de conformación similar a una herradura, que se unen entre sí por mediode unos ligamentos y se cierran en la parte posterior por un músculo (figuras 1 y 2).Cuando la laringe deja de funcionar, bien sea porque se obstruye y no permite el pasodel aire, o porque resulta incapaz de impedir que los alimentos, tanto líquidos como sólidospasen directamente a los pulmones, es preciso comunicar la tráquea directamente alexterior para poder continuar respirando o alimentándonos. A esto se le denomina «traqueotomía».También será necesaria una traqueotomía en los casos de obstrucción severa de la faringeo de la cavidad oral, que, como anteriormente hacíamos constar, son la parte inicialde las vías por las que respiramos.1ConceptosINTRODUCCIÓNEl término traqueotomía deriva del griego y significa abrir la tráquea, ya que se componede las palabras traquearteria y cortar; el de traqueostomía, que se usa indistintamentepara definir esta técnica quirúrgica, tiene la misma procedencia etimológica y se originaen las palabras traquearteria y estoma o boca.2Figura 2. Laringe. Mecanismo de cierre con la laringeelevada, marcada con dos flechas verticales,que muestran la elevación con la epiglotis plegada.Definición e historiaFigura 1. Corte lateral de la cabeza, cuello y tórax,remarcando con flechas de distinto color el paso delaire por la nariz, orofaringe, laringe, tráquea, bronquiosy pulmones, y el camino de los alimentos porla boca, faringe y esófago.
La historia de la traqueotomía es tan antigua como la de la Medicina, y de ella se encuentranreferencias en los tratados médicos más antiguos, como el Rig Veda, de la épocahindú (2.000 a. de C.), y el Papiro de Eber, de los egipcios (1.500 a. de C.). Cuenta unaleyenda que Alejandro Magno salvó de morir asfixiado a uno de sus soldados, que habíaaspirado un fragmento de un hueso de carne, haciéndole una incisión en la garganta conla punta de su espada.Sin embargo, hasta mediados del siglo XIX, y a causa de la terrible epidemia de difteria,que asoló Europa y Estados Unidos, la traqueotomía no se puso en práctica de manerageneralizada, demostrando su utilidad, y realmente se incorporó al arsenal de las técnicasquirúrgicas, de empleo regular en la Medicina moderna.Las indicaciones de traqueotomía en este siglo y medio de existencia han cambiado,y la técnica quirúrgica, aun siendo similar en muchos aspectos a la diseñada originalmente,ha mejorado de manera considerable.El impacto tremendo que supuso el descubrimiento de los antibióticos y la aportaciónde las modernas técnicas de endoscopia e intubación para la permeabilización de la víaaérea contribuyeron a que en la actualidad sea raro que se practique una traqueotomía, bienen los casos de infecciones de las vías aerodigestivas altas o bien en los de la aspiraciónaccidental de un cuerpo extraño.Las indicaciones actuales son muy diversas, aunque siempre basadas, al igual que antiguamente,en la obstrucción de la vía aérea o en la aspiración de la saliva o de los alimentos,por incompetencia de la función de cierre o esfinteriana de la laringe.Una nueva aplicación de la traqueotomía es su utilización como vía de mantenimientode la respiración asistida por espacios de tiempo prolongados en las Unidades de CuidadosIntensivos.Son causas de obstrucción o de aspiración: tumores de localización en las vías altas respiratorias,deformidades con repercusión severa en el calibre de esas mismas vías (biensean de naturaleza congénita [malformaciones] bien adquiridas por traumatismos), síndromesevero de apnea del sueño no tratable por otros procedimientos, alteraciones neurológicas queo bien incidan directamente sobre la movilidad de las cuerdas vocales e impidan que se abranpara capacitar el paso del aire, o que se cierren y a consecuencia de ello se vea alterada lafunción esfinteriana, o sobre la deglución, término que se emplea para definir el mecanismopor el que se consigue que los alimentos desciendan desde la boca hasta el estómago.Finalmente, también son indicación de traqueotomía, aunque como antes dejaba constarcon mucha menos frecuencia, determinadas inflamaciones severas de la vía aérea motivadaspor infecciones como, por ejemplo, la epiglotitis o la aspiración de cuerpos extrañosmuy voluminosos que pueden provocar una oclusión completa de la vía aérea y ser motivode asfixia.3IndicacionesEl objetivo de la técnica quirúgica de la traqueotomía es muy simple, ya que trata decrear una comunicación entre la piel anterior del cuello y el conducto traqueal con el fin deque el aire que necesitamos para respirar pueda transcurrir a través de ella.Hay diversas modalidades, que dependen fundamentalmente de las característicasanatómicas del cuello del paciente, de la urgencia con que se precisa y, sobre todo, de laperspectiva de temporalidad con la que se programa.En primer lugar es muy importante diferenciar entre lo que es una traqueotomía transitoriay una permanente; y dentro de éstas la que se realiza cuando ha sido precisa unalaringuectomía total (extirpación completa de la laringe motivada usualmente por el padecimientode un tumor maligno) de la que se practica conservando la laringe, aunque conprevisión de una larga o definitiva permanencia.Las traqueotomías transitorias de días o semanas de duración precisan de una técnicamás simple, que sencillamente asegure la estabilidad del canal u orificio, que se denominaestoma traqueal o traqueostoma (figura 3).
Las permanentes conllevan una diferente configuración de ese estoma, que se consiguehabitualmente por medio de unas suturas especiales (figura 4).4Figura 3. Traqueotomía transitoria. Figura 4. Traqueotomía permanente.Técnica quirúrgicaLa traqueotomía del laringectomizado se realizaabocando directamente la tráquea a la piel (figura 5).La cánula no es más que un tubo que sirve paraasegurar que la comunicación creada entre la tráqueay la piel no se cierre de nuevo o se deforme, ya queexiste una predisposición natural a que ello ocurra comoresultado del proceso de cicatrización que se instauracomo sucede con cualquier otra herida.Las cánulas están diseñadas para adaptarse a laforma del estoma y de la tráquea proximal a éste.Se construyen con materiales cuya tolerancia seaóptima, que no sean irritantes y que puedan ser fácilmentelimpiados.Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o con plásticos biocompatibles,siliconas, teflón, etc.Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables.Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y de longitudes.Se debe distinguir entre tres tipos:1) Cánula de traqueotomía estándar: para traqueotomías transitorias (figura 6).2) Cánula de traqueotomía fenestrada: con un orificio u orificios en la parte convexade su curvatura para permitir el paso del aire hacia la laringe (figura 7).3) Cánula de laringectomía: más cortas y anchas y con menos curvatura (figura 8).5Figura 6. Cánula de traqueotomía estándar. Figura 7. Cánula de traqueotomía fenestrada.Figura 5. Traqueotomía del laringectomizado.Las cánulasExisten toda una serie de cánulasespeciales para muy diversascircunstancias. De entre ellas,quizá las más populares son lasdenominadas parlantes o fonatorias,que llevan en el extremo exterioruna membrana oscilante quese desplaza con los movimientosrespiratorios y permite hablar alpaciente sin necesidad de utilizarel dedo para ocluirla.Una vez concluida esta amplia introducción, imprescindible para la comprensión delproblema que se plantea al paciente que es o va ser portador de una traqueotomía, es precisotratar de dar respuesta a una serie de preguntas que obviamente van a surgir en sumente de manera más o menos agobiante.La delicada coordinación respiratoria realizada en la laringe y la función esfinterianase alteran profundamente cuando se realiza una traqueotomía.Se elimina el paso del aire por la nariz, lo que supone la anulación de una serie detransformaciones que éste sufre en su transcurso nasal y que son de una importancia considerable,ya que consisten en la regulación de la temperatura y humedad, y en el filtro demicroorganismos como bacterias y algunos virus, y de forma provisional se pierde total oparcialmente el olfato.Todo esto hace que se produzca mayor cantidad de moco y que éste sea más adherente
y seco.Como consecuencia de lo anterior se estimula el reflejo tusígeno, que hace que en losprimeros días se presenten accesos de tos, a veces de manera violenta y continuada.Se pierde de manera transitoria o definitiva la capacidad de hablar, ya que también sesuprime el acceso del aire a la laringe y a los estratos anatómicos superiores como la faringey la boca.Se restringe la capacidad de realizar determinados esfuerzos físicos al no poderseefectuar el cierre de las cuerdas vocales. Por ello se produce estreñimiento y se limita laposiblidad de hacer deporte y de cargar con objetos pesados.6PREGUNTAS Y RESPUESTAS¿Qué trastornos produce en el organismo una traqueotomía?Figura 8. Cánula de traqueotomía del laringectomizado.Todos estos trastornos son por lo general transitorios y su duración depende de laadopción de determinados cuidados o medidas, y de la rapidez con que se instaure el procesode adaptación, que está condicionado por factores individuales como veremos másadelante.En los días posteriores inmediatos a la realización de la traqueotomía se necesitaasistencia por parte de personal especializado, que consiste en la cura de la herida quirúrgicay en el cambio de la cánula.La herida y la zona circundante han de mantenerse limpias y en lo posible asépticas,cosa a veces difícil por la contaminación que se produce con el moco y las secreciones provenientesde la tráquea; por ello son necesarias curas repetidas.El traqueostoma, que como anteriormente se explicaba, no es otra cosa más que elorificio de la piel que comunica con la tráquea, necesita de ciertos cuidados además de losreseñados como elementales de la herida quirúrgica.En los primeros días ha de mantenerse humedificado y lubricado con alguna pomada ocrema, similar a la que se emplea en los cuidados de los lactantes alrededor del orificio anal.Posteriormente lo esencial es la limpieza, de manera muy especial para tratar de evitarla incrustación de moco seco. Los pacientes pueden encontrar en el mercado apósitosque cumplen perfectamente esta función.Ocasionalmente el estoma tiene tendencia a cerrarse o estrecharse, lo que complicay hace dolorosos los cambios de cánula; este problema ha de ser resuelto con la colaboracióndel médico o personal de enfermería especializado, que tratará de dilatar el orificiode manera progresiva con la introducción de cánulas de calibre cada vez algo mayor, y solamentede manera excepcional se precisará de una intervención quirúrgica con el objetivode conseguir una ampliación definitiva.Es hasta cierto punto frecuente que en la etapa postoperatoria reciente y hasta pasadoun cierto tiempo la cánula se obstruya por coágulos y moco espeso o seco. Para evitareste problema son útiles las cánulas con una parte interna extraíble, fácil de cambiar yde limpiar sin necesidad de tenerla que sustituir por completo (figura 9).En ese tiempo inmediato posterior a la intervención también es posible que la cánulase desplace o se salga por completo, casi siempre a consecuencia de accesos de tos. Paraevitar este accidente es muy importante asegurar la sujeción, que habitualmente se llevaa cabo con unas cintas anudadas en la zona posterior del cuello.Mantener un ambiente de humedad es imprescindible, ya que al carecer del filtro nasalel aire que llega procedente del exterior es habitualmente seco, y su consecuencia esla desecación de la tráquea y del moco.7¿Qué cuidados son precisos?Conforme va pasando el tiempo se desarrolla un extraordinario proceso de adaptación,y con las instrucciones oportunas se puede prescindir de los cuidados del personalespecializado.
Es relativamente sencillo aprender a cambiarse la cánula o enseñar a hacerlo a los familiaresque conviven con el paciente en el caso de niños o pacientes incapacitados.La rehabilitación respiratoria es en muchos casos muy conveniente para aprender atoser y enseñar al paciente que debe respirar a través de una traqueotomía.Los cuidados transcurrido cierto tiempo son simplemente de higiene, y consisten enla limpieza rigurosa del estoma, evitando la incrustación de moco y la suciedad.La respuesta es contundente y positiva: sí se puede hablar con traqueotomía.Aunque la laringe se haya visto afectada y ésta haya sido la causa de la traqueotomía,siempre que quede un mínimo paso de aire es posible hablar ocluyendo el orificio de salidade la cánula fenestrada con un dedo o utilizando unas válvulas especiales que se acoplanen ese orificio.En el caso de que se haya extirpado la laringe por completo también se puede hablar,y de hecho un alto porcentaje de los pacientes lo consigue.8Figura 9. Cánula con parte interna cambiable.¿Se puede hablar con traqueotomía?Hay dos métodos para ello: o bien el aprendizaje de habla esofágica, que se conocemédicamente como erigmofonía y que consiste en aprender a tragarse el aire y expulsarlopor el esófago haciendo vibrar a los pliegues de este mismo para emitir sonido con un mecanismosimilar al del erupto, o bien la rehabilitación quirúrgica, que consiste en crear unacomunicación entre la tráquea y el esófago para que el aire proveniente de los pulmonesllegue a la faringe y a la boca y pueda ser capaz de conseguir esas vibraciones sonoras.Para llevar a cabo esta rehabilitación hay también muchos procedimientos quirúrgicosque tratan de conseguir que esa comunicación permita solamente el paso del aire desde latráquea a la faringe e impida que la saliva y los alimentos pasen desde la faringe a la tráquea,lo que se logra en la mayor parte de las ocasiones por medio de unas válvulas especiales.Ésta es quizá la pregunta de más difícil respuesta, ya que depende de numerososcondicionantes, de entre los cuales sin duda el más influyente es el puramente personal.Una traqueotomía incapacita de manera permanente solamente para dos cosas: parapoderse bañar sumergiendo todo el cuerpo y para realizar ejercicios físicos muy intensos.Como hemos visto antes, se puede hablar, se puede comer y beber sin problemas, sepuede caminar, etc.Se puede, por supuesto, realizar el acto sexual y mantener la vida de pareja normalmente.La mayoría de las veces es mucho más incapacitante la enfermedad que supuso la indicaciónde la traqueotomía que la traqueotomía en sí misma.Sujetos laringectomizados o traqueotomizados de manera permanente se han incorporadoa su trabajo después de una fase de adaptación o han buscado nuevas profesiones,y de ello hay innumerables ejemplos.Existen unas asociaciones de laringectomizados en España y en el resto del mundoque colaboran de manera muy eficaz a que esta integración social se lleve a cabo.La traqueotomía es sin duda una de las intervenciones más temidas por la poblaciónen general, en mayor grado cuando se precisa de por vida.Sin embargo, es de las mejor aceptadas por un gran número de pacientes, que han aprendidoa vivir con ella y han superado todas las contrariedades que una traqueotomía implica.La sociedad en su conjunto es cada vez más comprensiva con este problema y la aceptaciónsocial de los pacientes traqueotomizados ha mejorado muchísimo, aunque en estecamino se debe pedir un mayor esfuerzo tanto desde el punto de vista personal como desdeel colectivo e institucional.9
ENFISEMA PULMONAR
ULCERA POR PRESIÓN
ANATOMIA DEL RIÑON
FLUJO DE SANGRE Y ORINA
Esta es la apariencia típica de los vasos sanguíneos (vasculatura) y del modelo del flujo urinario en el riñón. Los vasos sanguíneos se ven de color rojo, y el modelo del flujo urinario, de color amarillo.
SINDROME DE LA UÑA BLANCA
El síndrome de la uña blanca es también conocido como leuconiquia. Se puede presentar por envenenamiento con arsénico, enfermedad cardíaca, neumonía o hipoalbuminuria
EDEMA CON FÓVEA EN LA PIERNA
El edema con fóvea se produce por la acumulación de líquido en los tejidos. Al presionar el tejido firmemente por unos segundos con el dedo, puede producirse un hundimiento que persiste durante algunos minutos después de que se ha quitado el dedo.
VISTA ANTERIOR DEL CORAZON
VENOPUNCION DE CATETER
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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCION EJECUTIVA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
NT Nº -MINSA/DGSP-V.01
NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL SALUD EN LA ETAPA DE VIDA ADULTA MAYOR
Insuficiencia Renal Cronica
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