aspectos éticos paciente crítico -...
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Unidades de Cuidados intensivos
Avances tecnológicos
Pacientes en muy malas condiciones
Enfermedades crónicas
Enfermedades terminales
Deseos de morir Administración de recursos
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Problemas nuevos en UCI’s• Tendencia a despersonalización• Corto tiempo de convivencia• Mayor creencia en técnicas y equipos que en conocimiento diagnóstico y terapéutico
• Paciente crítico: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.
• Apoyo vital: es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida.
• Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable
Sánchez-Padrón A, et al. 2003. Domínguez-Perera MA, 2003.
Bioética y Medicina Intensiva
Sustituir la función de
órganos vitales
Coste relacionado
con qué paciente ingresar
Atender los derechos de los pacientes
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Decisión médica en el paciente
crítico
Avances científicos
Derechos humanos
Aspectos legales
Principios bioéticos
Humanismo médico
Principios moralesRecursos
materiales, económicos y
humanos
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Dilema ético
• Dilema: duda o disyuntiva
• Dilema ético: compete a la naturaleza moral• Cómo obrar bien• Cómo evitar hacer daño• Cómo valorar las consecuencias• Cómo lograr lo mejor para la mayoría de las personas involucradas• Marco de reglas morales
• “Tener que elegir entre dos opciones correctas”
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Dilemas éticos en UCI
Métodos terapéuticos y diagnósticos
invasivos
Comprensión de lo que es o
no fútil
Límite de la atención
médica o del esfuerzo
terapéutico
Frecuente incompetencia
del paciente
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Acto de doble efecto
• Principio de razonamiento práctico.• Sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que puede producir
dos efectos: uno bueno y uno malo
Debe tener las siguientes características:A. La acción no debe ser inmoral en sí mismaB. La intención debe ser buscar el efecto del beneficio (por encima de
cualquier cosa)C. La acción del efecto bueno no debe ser a partir de uno maloD. Las consecuencias positivas deben ser de más peso que las negativas.
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Principios de la Bioética
1. BENEFICENCIA (médico y equipo de atención médica): lo principal es el bien del paciente. Incluye la NO MALEFICENCIA• Ser competente para atenderlo• Establecer comunicación intelectual y afectiva con los pacientes y familiares y el
entorno social
2. AUTONOMÍA (paciente) : respetar los puntos de vista y decisiones de los pacientes (procedimientos riesgosos, diagnósticos o terapéuticos, vivir o morir. Puede ser ejercida por los familiares. Consentimiento informado.
3. JUSTICIA (sociedad): atención igualitaria, sin discriminación. Guía para valoración de los conflictos, y la evaluación de la atención en cuanto a equidad, pertinencia y calidad científico-técnica y humana.
Domínguez-Perera MA, 2003.
Objetivos de la UCI (FMSMI)
• Mantener una vida de calidad
• Aliviar el sufrimiento
• Evitar riesgos al paciente
• Restaurar la salud
• Respetar los derechos de los pacientesSánchez-Padrón A, et al. 2003.
Dilemas éticos en UCI’s
• Decisión de ingreso a UCI• Reanimación del paciente
terminal• Limitación del esfuerzo
terapéutico• Transfusiones a Testigos de
Jehová• Encarnizamiento terapéutico• Atención médica al suicida• Petición de eutanasia
• El paciente incompetente• ¿Se pide siempre permiso para
la realización de un procedimiento?
• Transfusión de sangre heteróloga a un testigo de Jehová
• Continuar o suspender un sostén vital
• Dejar morir Domínguez-Perera MA, 2003.Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Criterios de ingreso a UCI.Modelo por funcionalidad orgánica• Pacientes que presenten insuficiencia o inestabilidad de uno o más de los sistemas
fisiológicos mayores, con posibilidades razonables de recuperación;
• Pacientes que presenten alto riesgo: estabilidad en peligro de sistemas fisiológicos mayores con requerimiento de monitoreo;
• Pacientes con la necesidad de cuidados especiales o especializados, que solamente pueden ser brindados en la UCI;
• Pacientes que presenten muerte cerebral y sean potenciales donadores de órganos;
• Pacientes que requieran cuidados paliativos, que justifiquen su ingreso a la UCI.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012
Criterios de ingreso a UCI.Modelo por prioridades• Prioridad I. Paciente en estado agudo crítico, inestable, con la necesidad de tratamiento
intensivo y monitoreo;
• Prioridad II. Pacientes que requieren de monitoreo intensivo y pueden necesitar intervenciones inmediatas, como consecuencia de padecimientos graves agudos o complicación de procedimientos médicos o quirúrgicos;
• Prioridad III. Paciente en estado agudo crítico, inestable con pocas posibilidades de recuperarse de sus padecimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la enfermedad aguda;
• Prioridad IV. Pacientes para los que la admisión en las UCI, se considera no apropiada. La admisión de estos pacientes debe decidirse de manera individualizada, bajo circunstancias no usuales y a juicio del médico responsable, de la UCI.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012
Reanimación del paciente terminal
• Eutanasia= bien morir• Eutanasia activa directa
involuntaria~ homicidio• Eutanasia activa directa
voluntaria- consentimiento del paciente
• Eutanasia activa indirecta-principio del doble efecto
• Eutanasia pasiva o ortotanasia-respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo
• Elementos que conforman una buena muerte• Conocimiento explícito de la
inminencia de la muerte• Muerte en el hogar rodeado de
familiares y amigos• Muerte consciente con solución
previa de conflictos• Muerte como crecimiento
personal• Morir de acuerdo a preferencia
personal y características personales.
Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
Acudir a los cuidados paliativos, aún en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna
• Muerte encefálica: pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su integridad.
• Obtención de órganos para trasplantes
• Alivio de la carga psicológica negativa
• Reducción de gastos innecesarios por la atención de estos pacientes
• Razones científicas, morales, sociales y económicas.
• Estado vegetativo persistente: el paciente no es capaz de tener conciencia de sí mismo y de su medio y mantiene las funciones autonómicas. • Sin evidencias de conciencia• Daño cerebral• Sin causas reversibles• 6 meses (12) desde el inicio del
cuadro
• Cuidados paliativos: • evidencia de dolor, • con respuesta terapéutica
proporcional al nivel de dolor, • intención de aliviar el dolor, no
matar al paciente• consentimiento informado
Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
¿Permiso para realizar cada procedimiento?
• Todo acto médico entraña potencialmente un riesgo (aumentado)• Riesgo-beneficio (beneficencia y
no maleficencia)• Participación del paciente en toma
de decisiones (autonomía)• Comunicación médico-paciente
• Procedimientos menores
• Procedimientos mayores en pacientes no conscientes
• En situaciones de extrema urgencias
Domínguez-Perera MA, 2003.
Trasfusión de sangre en Testigos de Jehová
• Situaciones de urgencia• Tener en cuenta factores como:• Grado de convicción religiosa• Conciencia plena de la gravedad de la situación• Actitud de la familia• Alternativa a trasfusión sin afectación del principio dE beneficencia
• Prevalecerá el principio de beneficencia sobre el de autonomía(niños y embarazadas) Domínguez-Perera MA, 2003.
Encarnizamiento terapéutico
• Distanasia= tratamiento fútil o inútil• Sólo se prolonga el proceso de morir, y no la vida• Muerte lenta y prologada, acompañada de dolor y agonía• Agresión a la dignidad• Pérdida del doble efecto, con predominio de la maleficencia• Aplicación de medidas sencillas con menor riesgo, costo y molestias
posiblesVera-Carrasco O. 2010
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
• Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos y Ley de Voluntad Anticipada
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Limitación del esfuerzo terapéutico
• No iniciar o retirar un tratamiento, con lo cual no se genera un beneficio al paciente, pueda o no decidir por sí mismo
• Considerado un estándar de calidad
• Declaraciones expresas del paciente previamente
• Decisión del allegado más próximo al enfermo
• Lo que más favorezca al enfermo (mayor bienestar)
• La decisión debe ajustarse a medicina basada en evidencias
• Decisión colectiva y e consenso• Informar y consultar a los
familiares. Evitar responsabilizar a la familia
• El no ingreso a UCI
• NO ABANDONAR AL PACIENTE • Garantizar medidas de bienestar,
cuidados, analgesia y sedación, sin dolor físico o psíquicoVera-Carrasco O. 2010
Consideraciones que son de tipo biológico, religioso, humano, ético y médicoGallo-Reynoso M, et al. 2015
Alonso-Mariño AL, et al. 2014
Conclusiones y recomendaciones
• Fomentar la discusión de los principios bioéticos y la problemática asociada al ejercicio de la medicina en una UCI.
• Divulgar y discutir los principios bioéticos para facilitar la toma de decisiones.
• Considerar el nivel de calidad de vida al egreso del paciente, y su disposición para aceptar su condición de sobrevivencia.
• Procurar disminuir la incertidumbre sobre la evolución de un paciente. Siempre existe la posibilidad de un diagnóstico erróneo.
• Desarrollar una buena comunicación con el enfermo y su familia.
• El éxito en la UCI está asociado directamente con la calidad de las interacciones humanas que se dan mientras se está vivo, lo importante es aprender, conocer e interactuar a tiempo.
Vera-Carrasco O. 2010
• Incorporar los avances terapéuticos de mayor bienestar para los enfermos (consenso entre el paciente, la familia y el equipo.
• La disponibilidad de los equipos técnicos no obliga a usarlos en todos los caso
• Promover la formación científica de los médicos y enfermeras en el tratamiento del dolor, en el acompañamiento psicológico y en una mayor humanización de la asistencia con respeto a los derechos de los pacientes.
• Educar a la sociedad en general sobre la muerte y las posibilidades del “Testamento vital” y de la delegación de poderes, para cuando el paciente no puede decidir por sí mismo.
• Comprometer a la sociedad en la ayuda a morir en paz y a la medicina promover la dignidad de la persona a lo largo de esta etapa
Vera-Carrasco O. 2010