APUNTES DE OTORRINOLARINGOLOGIA2005

UNIDAD DOCENTE DE OTORRINOLARINGOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

INDICE PATOLOGIA OROFARINGEA PATOLOGIA GLANDULAS SALIVALES ALTERACIONES DEL HABLA Y LENGUAJE DEL NIO PATOLOGIA DE LA VOZ PATOLOGIA LARINGEA TRAQUEOSTOMIA CUERPO EXTRAO VIA AERA Y DIGESTIVA RINITIS Y SINUSITIS EPISTAXIS 10. EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO DE LA AUDICION 11. MEDICION DE LAS FUNCIONES DEL OIDO 12. IMPEDANCIOMETRIA 13. PATOLOGIA DE OIDO EXTERNO 14. PATOLOGIA DE OIDO MEDIO 15. OTITIS MEDIA CRONICA 16. HIPOACUSIA SENSORIONEURAL 17. ANATOMIA VESTIBULAR 18. SINDROMES DE ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CENTRALES DE FOSA POSTERIOR 19. MANIFESTACIONES ENDOCRANEANAS DE PROCESOS SEPTICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS 20. ALGIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 21. 22. 23.

TRAUMATISMO CRANEO-FACIAL MASAS CERVICALES SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

PROLOGO A LA NOVENA VERSION Los conocimientos en medicina estn sometidos permanentemente a un proceso de cambio y actualizacin, es por eso que ningn libro o apunte, por completo que sea, puede reemplazar el estudio y la investigacin constante que debe caracterizar al alumno de medicina y a la profesin mdica en particular. Sin embargo es imperativo, al momento de realizar docencia, que el alumno cuente con una base terica estructurada que entregue los conceptos fundamentales de la materia en cuestin en forma clara y concisa. La finalidad de estos apuntes es que el alumno tenga a mano un elemento de consulta adecuado, no slo mientras est realizando el curso de la especialidad o durante el internado, sino que durante toda su prctica profesional. Estos apuntes nacieron por la necesidad de llenar un vaco que a nuestro juicio existe en la malla curricular de la carrera de Medicina. A pesar de la gran morbilidad que hay en nuestro territorio anatmico, el tiempo que pasa el alumno de medicina con nosotros es muy limitado. La gran cantidad de alumnos con escasa cantidad de docentes ha ido mermando la calidad de la enseanza de nuestra especialidad y ha ido cambiando aquella entrega de conociemientos de maestro a discpulo por una docencia ms pragmtica, objetiva y protocolarizada, como es la tendencia en nuestra realidad actual. Probablemente el rol ms relevante de estos apuntes sea el ahorrarle tiempo y esfuerzo al alumno en la entrega de conocimientos tericos para que aproveche al mximo todas las actividades prcticas y vivenciales que se entregan durante el curso y luego en el internado. Tenemos que agradecer al laboratorio ScheringPlough su apoyo permanente a la docencia puesto que desde la primera versin de estos apuntes han financiado la distribucin de los mismos, lo que nos ha permitido ao a ao regalar a los alumnos este importante material de estudio y consulta. Nuestro agradecimiento tambin a todos los miembros de nuestra Facultad que participan en este proyecto, los que an estn, los que se han integrado y los que se fueron. Este tipo de produccin necesita la cooperacin activa de muchas personas las que por su dedicacin a ciertos aspectos de nuestra especialidad han dado su aporte a varios captulos de la obra. Esperamos que este texto los acompae durante su vida profesional Dr Christian Olavarra Dr Juan Viada Dra Monica Saez Editor novena edicin Editor Octava edicin Editor Octava edicin

CAPITULO I PATOLOGIA OROFARINGEA

ANATOMIA DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE La faringe posee la configuracin de un tubo msculo membranoso ubicado por detrs de la cavidad oral y se extiende desde la base del crneo al esfago. Se comunica hacia anterior con las fosas nasales, cavidad oral y laringe. La faringe se divide en nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe (laringofaringe): 1. NASOFARINGE: Localizada sobre el paladar blando y se comunica por las coanas hacia anterior con las fosas nasales. Posee estructuras anatmicas importantes como la amgdala farngea (adenoides), tejido linfoide peritubario y orificio farngeo de la desembocadura de la tuba auditiva (torus tubario). 2. OROFARINGE: Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis. Contiene las amgdalas palatinas o fauciales, acmulos linfticos accesorios y las amgdalas linguales, stas en nmero par, una a cada lado del agujero ciego en la base de la lengua. 3. HIPOFARINGE: Se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Se comunica con la laringe a travs del vestbulo larngeo. A ambos lados de la laringe forma los senos piriformes. TEJIDO LINFOIDE: En la oro y nasofaringe existen acumulaciones de tejido linfoide que constituyen el anillo linftico de Waldeyer. Se distinguen de ceflico a caudal: 1. Amgdalas farngeas (adenoides o amgdalas de Lushka) impar situada en el techo y pared posterior de la nasofaringe. Tambin se llaman vegetaciones adenodeas y los pacientes a veces los confunden con plipos nasales.5

2. Amgdala tubrica (de Gerlach): Par, dispuesta alrrededor del ostium farngeo de la trompa de Eustaquio o tuba auditiva. 3. Amgdala palatina: Par, entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar. 4. Amgdala lingual: Par, localizada en la base lingual. 5. Cordones laterales dispuestos de manera perpendicular a la zona de confluencia de las paredes posterior y lateral de la oro y nasofaringe. FLORA NORMAL: La flora comensal se compone de variados microorganismos, especialmente bacterias que habitan en condiciones normales el tracto respiratorio superior y oral que, en determinadas ocasiones, ya sea por factores del husped o del ambiente, adquieren mayor virulencia o alcanzan sitios cercanos a su localizacin normal y producen enfermedades. Una de las funciones ms importantes de la flora es participar en las defensas del husped frente a enfermedades infecciosas originadas en la piel o mucosa (estimulacin inespecfica de la respuesta inmune, estimulacin especfica de la respuesta inmune, estimulacin especfica por reacciones cruzadas, interferencia bacteriana competitiva, etc). PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL La mucosa oral est constituda por un epitelio pluriestratificado plano no queratinizado y abundantes glndulas salivales accesorias que le dan caractersticas especiales como la de tener un pH levemente alcalino que impide el desarrollo bacteriano. La secrecin salival es rica en enzimas como lisozima, amilasa, inmunoglobulinas (principalmente IgA) e interfern. La mucosa oral posee un recambio celular muy alto lo que constituye un mecanismo de defensa y reparacin muy eficaz.

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CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL: I. Inflamatoria: Infecciosa Alrgica Manifestacin de enfermedad sistmica II. Tumoral y lesiones premalignas. III. Traumtica. IV. Neurolgica V. Malformaciones congnitas I.- PATOLOGIA INFLAMATORIA; A.- INFECCIOSA: 1. Enfermedades virales: 1.1. Gingivoestomatitis herptica aguda (Herpes simple). Edad de presentacin: Lactante y pre-escolares. Localizacin: Labios y mucosa oral. Manifestaciones clnicas: Vesculas labiales intraorales mltiples que rpidamente se ulceran, muy dolorosas. Gingivitis aguda, fiebre, compromiso del estado general, halitosis, sialorrea, linfoadenopatas cervicales, en la primoinfeccin prima el dolor. Evolucin: Curacin espontnea en 5-7 das, excepto si hay infeccin secundaria. En lesiones recurrentes y persistentes hay que investigar inmunodeficiencia. Tratamiento: Sintomtico: Rgimen blando, antipirticos, analgsicos, anestsicos locales, colutorios. En adultos puede usarse Aciclovir precozmente. 1.2. Herpes labial recurrente. Edad de presentacin: Adolescente, adulto-joven. Localizacin: Unin mucocutnea del labio. Manifestacin clnica: Erupcin de un grupo de vesculas dolorosas que pueden confluir con ruptura precoz y formacin de costras. Evolucin: Duracin aproximada de 7 das. Se prolonga en caso de infeccin secundaria. Factores desencadenantes: Exposicin solar, fiebre, stress, perodo7

menstrual. Tratamiento: Sintomtico, aseo local, Aciclovir tpico y/u oral. 1.3. Herpangina Etiologa: Virus Coxsakie A y B, Echovirus. Edad de presentacin: Nios menores de 4 aos de edad. Localizacin: Mucosa oral y farngea. Manifestaciones clnicas: Instalacin sbita de fiebre, odinofagia, vesculas orofarngeas de 1-2 mm, blanco grisceas con arolas rojas que se agrandan y ulceran, congestin farngea difusa. Evolucin: Perodo de incubacin 2-9 das, fiebre 2-4 das, evolucin espontnea a la curacin. Tratamiento: Sintomtico. 1.4. Enfermedad Pie - mano - boca. Etiologa: V. Coxsackie A - 16. Edad de presentacin: Nios. Localizacin: Mucosa oral y farngea, manos y pies. Manifestaciones clnicas: Fiebre, compromiso del estado general, cefaleas, vesculas orofarngeas dolorosas y lceras superficiales. Evolucin: Perodo de incubacin de 2-18 das, curacin espontnea 24 semanas. Tratamiento sintomtico. 2. Enfermedades Bacterianas. 2.1 Gingivitis ulcerada necrotizante aguda (Boca de trinchera, Enfermedad de Vincent) Etiologa: Asociacin fuso-espirilar (bacilo gram (-) fusiforme + espiroqueta). Edad de presentacin: Adulto. Localizacin: Gingiva. Puede comprometer tambin faringe y amigdalas Manifestaciones clnicas: Gingiva dolorosa, hemorrgica, necrosis y ulceracin de las papilas gingivales, linfoadenopatas, halitosis. Evolucin: Necrosis gingival prolongada. Tratamiento: Medidas locales de aseo con agua oxigenada y/o bicarbonato de sodio, evitar el traumatismo de la mucosa gingival, penicilina sdica o eritromicina asociadas a metronidazol. 3.8

Enfermedades infecciosas especficas:

Sfilis, TBC, Mononucleosis etc. Constituyen un grupo poco frecuente y son un grupo de lesiones polimorfas. Tratamiento: Especfico 4. Enfermedades micticas:

Etiologa: Infeccin por hongos, generalmente Cndida Albicans (Candidiasis, moniliasis, Muguet). Edad de presentacin: Frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos, asociado a tratamiento corticoidal y antibiticos prolongados, radioterapia , recin nacidos. Manifestaciones clnicas: Disfagia, dolor bucal, odinofagia. Mucosa muy congestiva con coloracin rojo oscura, exudado blanquecino superficial con tendencia a formar placas, localizado en amgdalas, boca y gingiva que se desprende fcilmente dejando una base sangrante. Tratamiento: Nistatina, colutorios, higiene bucal, antimicticos sistmicos segn necesidad. Evolucin: En caso de lesiones persistentes investigar inmunodepresin. B.- ALRGICA La mucosa oral puede ser asiento de manifestaciones alrgicas, especialmente a medicamentos y alimentos. Las manifestaciones ms importantes se presentan en el sndrome de Steven-Johnson (lesiones tipo blanco de tiro, concntricas con un centro ms oscuro y aclarando hacia la periferia, ubicadas en piel y mucosas). C.- MANIFESTACIN DE ENFERMEDAD SISTMICA. 1. Enfermedades infecciosas de la infancia, Ej.: Kplick, enantema de la Varicela Sarampin, enantema de

2. Enfermedades hematolgicas, Ej.: Leucemia, agranulocitosis, prpura trombocitopnico. 3. Enfermedades carenciales, Ej.: Hipovitaminosis C (gingivitis del escorbuto) y B (estomatitis, queilitis angular, glositis).9

4. Enfermedades dermatolgicas, Ej.: Pnfigo, Eritema multiforme. II. LESIONES PREMALIGNAS Y PATOLOGIA TUMORAL PATOLOGA BENIGNA Y PREMALIGNA DE CAVIDAD ORAL Consideraciones generales. La cavidad oral es frecuentemente mal examinada. Por lo general se realiza en forma apresurada e incompleta. Sin embargo, esta zona es asiento de variadas patologas, cuyo diagnstico muchas veces puede ser exclusivamente morfolgico Algunas lesiones de la cavidad oral pueden ser manifestacin de una enfermedad sistmica y a veces las lesiones elementales en la cavidad oral pueden confundirse con o ser lesiones preneoplsicas. Anatoma de la cavidad oral. La cavidad oral se extiende por anterior, desde la unin de la piel con el labio, hasta la unin del paladar duro con el paladar blando por posterosuperior y hasta la lnea de las papilas circunvalares por posteroinferior. La anatoma de la cavidad oral comprende:

Los labios. La mucosa bucal. Reborde alveolar inferior. Reborde alveolar superior. La Gingiva retromolar. El piso de la boca. El paladar duro. Los 2/3 anteriores de la lengua.

Examen de la cavidad oral. En relacin a un buen examen de la cavidad oral debemos disponer de:10

Un par de minutos. Buena luz. 2 baja lenguas. Examinar a nuestro paciente sin prtesis. Un guante. Palpacin manual y/o bimanual Repetido.

Lesiones benignas de la boca. Las lesiones benignas de la boca, pueden ser de 5 tipos distintos, pudiendo corresponder a:

Variantes normales. Lesiones del desarrollo. Lesiones obstructivas. Lesiones neoplsicas. Lesiones reactivas.

Lesiones fundamentales. Es de primordial importancia destacar que las diferentes patologas que se desarrollan en la cavidad oral, se manifestarn siempre como un tipo de lesin caracterstica que denominamos lesin fundamental. Las lesiones fundamentales en la cavidad oral son:

Leucoplaquia o lesin blanca Eritroplaquia o lesin eritematosa. Melanoplaquia o lesin pigmentada lcera. Aumento de volumen.

A continuacin revisaremos los tipos de lesiones ms frecuentes en la cavidad oral.11

1. Variantes normales.

Lengua geogrfica. Su etiologa es desconocida. Se manifiesta principalmente en el dorso lingual. Corresponden a zonas depapiladas cambiantes en la lengua. Se encuentran delimitadas por un borde blanquecino, solevantado. Puede coexistir con la lengua fisurada. Manchas de Fordyce. Son glndulas sebceas ectpicas. Semejan granitos de smola. Se localizan en las encas y en el piso de boca. Son ms frecuentes entre los 40-50 aos. Corresponden a signos de degeneracin. La conducta recomendada es la observacin.

Papila foliada. Se localizan en el borde posterior de la lengua. Corresponden a acmulos de tejido linftico. El diagnstico diferencial debe hacerse con el cncer de lengua.2. Lesiones del desarrollo.

Torus palatino y mandibular. Se produce por un sobrecrecimiento del hueso cortical en las lneas de unin de los procesos maxilares o de la mandbula. En algunas ocasiones puede alterar la deglucin o ulcerarse. Su diagnstico diferencial debe hacerse con los tumores de las glndulas salivales. Glositis romboidal. Su etiologa corresponde a la sobreposicin de los mamelones laterales de

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la lengua en lnea media, durante el desarrollo. Se manifiesta como un rea rombodea en el dorso lingual. En ciertas ocasiones puede existir colonizacin por Cndida albicans. El diagnstico diferencial debe hacerse con un carcinoma de la base de la lengua y con la presencia de un tiroides lingual de localizacin posterior. La conducta recomendad es la observacin. En caso de progresin de la lesin es recomendable la biopsia.

Tiroides lingual. Etiologa: Congnita. Falla de la migracin del primordio tirodeo hacia su localizacin cervical. Manifestaciones clnicas: Aumento de volumen de coloracin violcea fcilmente sangrante localizado a nivel del foramen cecum. Tratamiento: No debe efectuarse biopsia ni extirpacin de la lesin sin tener Ecografa tiroidea y/o un cintigrama tirodeo previo para descartar que sea el nico tiroides funcionante

Telangiectasias hereditarias. (Sd. de Rendu Osler Weber.) Se transmiten a la descendencia por herencia autosmica dominante. Son ppulas rojizas. Desaparecen con la compresin. Se localizan en labios, lengua, mucosa oral y paladar. Normalmente no sangran, a diferncia de lo que ocurre con las telangectasias que se localizan en la mucosa de la fosa nasal. En este ltimo caso una epistaxis masiva puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. Se asocian a epistaxis y sangrado gastrointestinal.3. Lesiones obstructivas.

Mucocele. Se producen por la obstruccin de una glndula salival menor. Poseen una pseudocpsula. Como conducta se recomienda observacin. En algunas oportunidades se produce la ruptura de la pseudocpsula con regresn del mucocele.

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Rnula. Se forma por la obstruccin del conducto excretor de la glndula sublingual. Se localiza en el piso de la boca. La manifestacin ms frecuente es como un aumento de volumen, traslcido y azuloso, que levanta la lengua. Si son de un tamao considerable, pueden llegar hasta msculo milohioideo y sobrepasarlo hacia caudal. En este caso usamos el trmino rnula en reloj de arena. Los diagnsticos diferenciales ms importantes son: quiste dermoide, linfangioma y absceso del piso de la boca. El tratamiento es la reseccin o marsupializacin de la glndula sublingual.4. Lesiones neoplsicas.

Papiloma. Son producidos por el virus papiloma humano. Son lesiones exofticas,verrucosas indoloras y pediculadas. Las cepas ms frecuentemente encontradas son la 8 y la 12. No recidivan y no se maligniza, a diferencia de lo que ocurre con la papilomatosis larngea. El tratamiento es la observacin, biopsia excisional en caso de duda diagnstica o la coagulacin. Fibroma. Se producen generalmente por infeccin o microtrauma. Se pueden manifestar como fibromas mltiples como ocurre en la neurofibromatosis. Hemangioma. Son malformaciones vasculares del desarrollo. Pueden asociarse a lesiones en otras localizaciones como hemangiomas intracraneanos o larngeos. La conducta inicial es la observacin pues estas lesiones pueden regresar. Como terapia de segunda lnea se puede realizar escleroterapia, ciruga tradicional o lser.

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Mioblastoma. Es un tumor benigno de clulas musculares de la lengua. Es la neoplasia benigna ms frecuente de la lengua. No alcanza ms de 2 o 3 cm. El tratamiento es la ciruga.

A continuacin revisaremos algunas de las lesiones pigmentadas ms frecuentes. Lesiones pigmentadas. Exgenas. Cuerpos extraos. Drogas: cloroquina, bismuto Nicotina: Glositis nicotnica Amalgamas. Cuerpos extraos. Endgenas. Equmosis. Nevos. Enfermedades sistmicas: Addison, poliposis de Peutz Jeghers.

Lesiones preneoplasicas. La pregunta ms importante a responder frente a una lesin preneoplsica es: cundo sospecharla? La respuesta es sencilla: por la historia clnica de:

Dolor oral. Disfagia. Odinofagia. Otalgia con otoscopa normal. (Otalgia referida)

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Hemorragia oral. Problemas protsicos / anatmicos. Antecedentes de: tabaco, alcohol, edad, sexo. Las manifestacin cnica de una lesin preneoplsica ser siempre bajo una de las lesiones elementales:

- Leucoplaquia. - Eritroplaqia. - lcera. alcohol- Lesin y pigmentada. - Aumento de

Frente a estas lesiones suspendemos los factores irritantes como tabaco, placas.

Si la lesin persiste: BIOPSIA.

Leucoplaquia.

Es una placa blanca de la mucosa oral, sin caracterizacin clnica ni histopatolgica que indique enfermedad definida. En un estudio realizado con 670 pacientes, con leucoplaquias de la cavidad oral, seguidos por 3 aos se comprob que: En el 31% se produjo regresin total. El 30% tuvo una regresin parcial. En el 25% no hubo cambio. En el 6% se produjo malignizacin. Un aspecto muy importante a considerar es la localizacin de la leucoplaquia, ya que de esto ltimo depender una mayor posibilidad de malignizacin. Es as como las mayores tasa de progresin a neoplasia maigna se dan en: - Piso de boca. - Superficie ventral lengua. - Labio.

El diagnstico diferencial de las lesiones leucoplquicas debe hacerse con:16

Grnulos de fordyce. Queratosis friccional. Estomatitis nicotnica. Candidiasis oral. Leucoplasia oral vellosa del SIDA. Glositis migratoria. Lengua vellosa. Liquen plano. Carcinoma.

Eritroplaquia. Lesin clnicamente roja de la mucosa oral sin caracterizacin clnica ni histopatolgica que indique enfermedad definida.

En un estudio de 58 pacientes con eritroplaquia oral: 91% tena un carcinoama in situ invasor o displasia severa. Es el signo ms precoz de cncer en cavidad oral. En promedio la tasa de malignidad alcanza el 30%. Al igual que las leucoplaquias, las eritroplaquias tienen mayores posibilidades de malignizacin en: - El piso de boca. - Superficie ventral y lateral de lengua. - Paladar blando. - Pilares anteriores y posteriores.

El diagnstico diferencial de la eritroplaquia es con:

Glositis romboidal media. Candidiasis. Mucositis geogrfica. Liquen plano erosivo. LES. Psoriasis. Carcinoma.

Ulcera. El diagnstico diferencial debe hacerse con:17

Estomatitis herptica. Ulcera oral recurrente (afta). Lesin traumtica. Eritema multiforme mayor (Sd. De Steven Jonson) Sfilis. TBC. Actinomicosis.

Lesin nodular. El diagnstico diferencial es con: Mltiple. Neurofibromatosis. NEM. Sarcoidosis. Amiloidosis.

Unica. Fibroma. Tej. Linfoide. Granuloma pigeno. Tu. Glndulas salivales. Reaccin a cuerpo extrao.

Psoriasis. Neoplasia maligna.

Conducta, Es importante reforzar que frente a una lesin elemental de tipo:

Leucoplaquia. Eritroplaquia. Ulcera.

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Lesion pigmentada. Aumento de volumen.

Si no cede entre 15 a 21 das, despus de suspender factores irritantes la conducta adecuada es la biopsia.

Buena historia y examen fsico. Determinar probable etiologa. Eliminar elementos irritantes: prtesis dentales, tabaco. Seguimiento estricto: 14 - 21 das. Tratamiento emprico adecuado: ATB, Aines,etc. Informar al paciente. Biopsia. (TAC previo si compete.) Toma de biopsia correcta. Se debe prevenir el riesgo de endocarditis bacteriana. Anestesia tpica. No infiltrar la lesin, para no producir alteraciones histolgicas. Anestsico + vasoconstrictor 1:200.000 Bistur hoja #11 o 15. No utilizar electrobistur. Pinza anatmica pequea.(Adson) Sutura 3.0, 4.0. Uno o dos planos. Estrecha relacin con patlogo (tipo de tincin, inmunohistoqumica, forma de envo de la muestra) Repetir biopsia si es necesario. Mandar muestras a Cultivo. Cundo resecar? Lo ideal es la biopsia excisional. Puede realizarse tambin una biopsia incisional, cuando la lesin es muy grande. En este ltimo caso la muestra debe incluir mucosa sana y con enfermedad, para poder observar la transicin del epitelio sano al patolgico. Es preferible una muestra angosta y profunda, debido a que las alteraciones superficiales pueden diferir de las profundas.

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Envo de muestra. Debe realizarse en formalina al 10%, en una cantidad que exceda el tamao de la muestra unas 10 veces. En un frasco de boca ancha, para poder retirar la pieza. El medio de transporte es discutible..

III. PATOLOGIA TRAUMATICA. QUEMADURAS POR SUSTANCIAS CAUSTICAS Las quemaduras se producen sobre todo en los nios, se presenta con dolor intenso en la cavidad oral y farngea, sialorrea, disfagia intensa. Enrrojecimiento y formacin de ampollas en las regiones mucosas afectadas, ms tarde aparicin de exudados blanquecinos con bordes enrrojecidos y edema importante de mucosas. Casi siempre se ha deglutido parte de la sustancia cauterizante y por ello se afecta tambin la mucosa del esfago; puede aparecer sintomatologa de shock. Tratamiento: El manejo general del compromiso sistmico suele ser lo ms relevante CUERPOS EXTRAOS Son menos frecuentes en la regin oral y farnge que en el esfago. Pequeos cuerpos extraos puntiagudos pueden enclavarse en las amgdalas, en la base de la lengua, en las vallculas o lateralmente en la farnge, los grandes cuerpos extraos suelen quedar detenidos en el esfago. Generalmente existe el antecedente de la ingesta o ingreso del cuerpo extrao quedando posteriormente con sialorrea y odinofagia de diversa cuanta segn el dao producido, en algunas ocasiones puede realizarse una radiografa (si el cuerpo extrao es radioopaco ej: alfiler de gancho, protesis dental), o una nasofaringolaringofibroscopa que visualiza las estructuras, o un trnsito sulfato de bario incoloro que no altera la mucosa cuando no existe sospecha de perforacin y/o una tomografa cuando se sospeche complicacin como la perforacin de esfago o mediastinitis (recordar que a los sintomas anteriores se agrega aumento del dolor, taquicardia y posteriormente fiebre).20

El tratamiento es la extraccin instrumental del cuerpo extrao en cuanto sea posible, bajo anestesia general con la instrumentacin adecuada, antibioterapia y regimen cero. TRAUMATISMOS GRAVES DE LA FARINGE Las heridas penetrantes por armas de fuego, arma blanca, accidentes de trfico deben ser inmediatamente controladas interna y externamente con la patologa concomitante de los elementos esquelticos subyacentes (hioides, dientes, maxilar superior, mandbula, columna vertebral etc.), limpieza meticulosa de la regin, reconstruccin por planos, sutura cuidadosa, proteccin antibitica. Cuando penetra aire en las partes blandas del cuello aparece enfisema. Las lesiones del velo del paladar y pared posterior de la farnge se presentan sobre todo en nios (penetracin de un cuerpo extrao puntiagudo en una cada ej:lapices), requieren antibioticoterapia, revisin y generalmente sutura. Las picaduras de insecto en la boca por introduccin de un alimento con ellas, producen un edema muy intenso de la faringe con disnea y asfixia, requiriendo tratamiento con corticoides endovenosos, corbata de hielo y en algunas ocasiones traqueostoma. IV. ALTERACIONES NEUROLOGICAS ALTERACIONES MOTORAS Por diferentes etiologas: AVE, tumores de base de crneo (sindromes del foramen yugular), herpes zoster, miastenia gravis, esclerosis mltiple etc, pueden aparecer alteraciones de la deglucin, con alteracin del reflejo farngeo, rinolalia abierta, disfagia especialmente para lquidos, imposibilidad de inflar las mejillas, cuando existe una hemiparlisis el velo se desplaza hacia el lado sano. Puede existir patologa espstica. Tratamiento: de la patologa de base, garantizar la alimentacin por sonda, o gastrostoma. Como se asocia a aspiraciones y neumonas, vigilar esta rea. V. MALFORMACIONES HENDIDURA DE LOS LABIOS, DEL MAXILAR Y DEL PALADAR21

Se considera que la frecuencia de las hendiduras congnitas es alrededor de un 1% en la raza blanca. En los individuos de raza negra esta frecuencia es mucho menor. Las hendiduras labioleporinas se presentan con una frecuencia doble en el sexo masculino que en el femenino, en cambio las hendiduras del paladar aisladas son ms frecuentes en las mujeres. Se trata de malformaciones clsicas y visibles, se clasifican segn ubicacin y profundidad en grados del I al VI, la primera o hendidura submucosa slo se puede evidenciar al palpar el paladar duro y por su asociacin con la presencia de la vula bfida, que nos indica una insuficiencia velar, sta debe ser considerada ante la indicacin de una adenoidectoma pues la realizacin de esa ciruga puede dejar al nio con una rinolalia abierta. La hendidura labial, labiomaxilar, palatomaxilar uni o bilateral son resorte del especialista. El mdico general debe procurar una buena alimentacin al lactante y la informacin adecuada a los padres.

PATOLOGIA FARINGEA. 1. FARINGITIS AGUDA. Definicin: Proceso inflamatorio de la faringe de corta evolucin. Etiologa : Viral (ms frecuente), Bacteriana por sobreinfeccin a etiologa viral (Estreptococo, H. Influenzae, etc), como parte de una enfermedad sistmica. Clnica: Sntomas: Odinofagia, sensacin de ardor farngeo, disfaga, tos, sensacin febril, otalgia, generalmente refleja o como acompaante del cuadro sistmico. Signos: Mucosa congestiva, edematosa, algunas veces secrecin mucosa o mucopurulenta (en caso de Adenovirus, mononucleosis, difteria o sobreinfeccin bacteriana). Hiperplasia de folculos linfticos especialemente de cordones laterales. Adenopatas regionales. Tratamiento: Sintomtico. Tratamiento antibitico cuando existe evidencia de sobreinfeccin bacteriana (amoxicilina, ampicilina u otro segn cultivo). 2. FARINGITIS CRONICA. Definicin: Se entiende por faringitis crnica a aquellos procesos inflamatorios y/o irritativos crnicos de la mucosa farngea que producen cambios en su trofismo.22

Patogenia: Existen una serie de factores tanto exgenos como endgenos que interactan en la patogenia de esta enfermedad, tales como: 1- Predisposicin constitucional 2- Agentes qumicos 3- Nicotina 4- Alcohol 5- Polvo ambiental 6- Calor 7- Humedad ambiental 8- Respiracin oral 9- Factores endocrinos: climaterio, hipotiroidismo. 10- Hipoavitaminosis 11- Reflujo gastroesofgico 12- Alergias. Clnica: Sntomas: Sensacin de cuerpo extrao, sequedad, tos irritativa, exudado adherente, odinofagia de intensidad variable. Signos: Alteraciones trficas de la mucosa farngea, tales como mucosa seca, plida, fina. Flebectasias de la mucosa. Prominencia de los linfticos de la mucosa, a veces costras. Diagnstico: Hallazgo local atpico, evolucin intermitente y de varios aos de evolucin con cultivos (-) o (+) para grmenes patgenos. Diagnstico diferencial: Sndrome Sjgren. Enf. Plummer-Vinson. Tratamiento: Bsqueda y eliminacin de factores irritantes. Humidificacin de la mucosa. Vitaminas y/o antihistamnicos segn necesidad.

3.- AMIGDALITIS 3.1. Amigdalitis Aguda: Epidemiologa: Afecta a grupos etarios de cualquier edad pero principalmente a nios entre 2 a 8 aos. Etiologa: Estreptococo, H. Influenzae principalmente Clnica: inicio brusco de ms o menos 12 hrs. con compromiso del estado general. Odinofagia intensa. Sensacin febril. Otalgia ocasional, dolor abdominal por adenitis. Signos: Fiebre alta de instalacin brusca, halitosis, disfagia intensa, aumento de volumen amigdalino con congestin, edema y, posteriormente, exudado pultceo en las criptas amigdalinas, adenopatas cervicales. Diagnstico: Generalmente clnico por aspecto de las lesiones. Puede utilizarse23

test pack faringeo rpido y cultivo segn caso. Diagnstico diferencial: Mononucleosis infecciosa, difteria, angina de Vincent. Tratamiento: Lo ms frecuentemente usado: Penicilina benzatina: Dosis promedio: < 15 kg. de peso 600.000 u. im. > 15 kg. y < 30 kg. 1.200.000 u. im. > 30 kg. y adulto 2.400.000 u. im. Otros tratamientos incluyen: - Asociacin clemizol penicilina 400.000 u. + penicilina sdica :(3.400.000 u.) nios hasta 10 aos: 1/4 - 1/2 frasco - ampolla 1 a 2 veces al da im. nios > 10 aos : 1 frasco - ampolla al da im. Paciente alrgico a penicilina: Eritromicina: nios 30-50 mg/kg/da fraccionado en 4 dosis por 10 das y adultos 500 mg. cada 6 horas. Otras alternativas: Lincomicina En nios pequeos es preferible utilizar ATB orales por riesgo de necrosis muscular en zona puncin IM. - Otros: cefalosporinas 1 generacin, claritromicina, roxitromicina en dosis adecuadas a edad y peso por diez da. Azitromicina, tambin en dosis adecuadas por cinco das . Complicaciones: Absceso periamigdalino, Enfermedad reumtica, Glomrulonefritis. Diagnstico diferencial de la Amigdalitis Aguda. 3.1.1.- Mononucleosis infecciosa. Clnica: Fiebre hasta 38.5 exudado blanco grisceo que no sangra al desprenderlo. Linfoadenopatas sistmicas. Puede existir hepato y esplenomegalia. Inicio insidioso con compromiso moderado del estado general. Etiologa : Virus Epstein - Barr Diagnstico: Reaccin Paul Bunell o monotest. Hemograma: Linfocitosis con linfocitos atpicos. Pronstico: bueno. Tratamiento sintomtico, asociacin con enfermedades hematolgicas. 3.1.2.- Difteria. Clnica: Comienzo insidioso con gran compromiso txico, fiebre moderada, pulso dbil, exudado blanco grisceo que se extiende ms all de las amgdala que sangra al desprenderlo, adherente, halitosis caracterstica. Adenopatas cervicales muy importantes. Etiologa: Corynebacteium diphtheriae. Diagnstico: Examen directo y cultivo faringoamigdalino. Tratamiento: Penicilina sdica o eritromicina (uso precoz)24

toxoide diftrico: dosis 500 - 1.000 U/kg. antes 3er. da no sobrepasando 100.000 U. totales. 3.1.3.- Angina de Vincent. Clnica: Tambin llamada angina pseudomembranosa. Etiologa. Asociacin fuso espirilar. Edad presentacin: Adulto joven. Factores predisponentes: Mal estado nutricional, mala higiene bucal. Clnica: Odinofagia con lesiones ulceradas en la boca. Alza trmica de hasta 39. Halitosis ftida. Lesiones ulceradas en amgdala con exudado amarillento y gingiva. Diagnstico: Cultivo. Tratamiento: responde bien a Penicilina sdica o Eritromicina + Metronidazol. 3.1.4.- Adenoiditis Crnica: Clinicamente se define como la infeccin frecuente del tejido linfoepitelial de la rinofaringe que puede acompaarse de infecciones rinosinusales y de odo medio a repeticin. Signos y sntomas: Rinorrea mucopurulenta persistente, descarga posterior purulenta, generalmente respiracin bucal, otitis secretoria asociada. Tratamiento: Antibioterapia en los procesos agudos, adenoidectoma. 3.1.5.- Amigdalitis crnica (amigdalitis aguda a repeticin): Se define del punto de vista clnico por la aparicin recurrente de cuadros agudos inflamatorios amigdalinos en un nmero importante, de manera que produce trastornos en la convivencia familiar o en la escolaridad. Es de notar que no es un concepto antomo patolgico sino clnico. Segn la Academia Americana de ORL se considera ms de 3 cuadros al ao durante tres aos seguidos, ms de 5 cuadros de amigdalitis por dos aos consecutivos o ms de 7 cuadros en un ao. Hay que reconocer sin embargo que esta no es una regla de oro para la indicacin quirrgica y que en esta decisin debe considerarse tambin otros puntos: comorbilidad del menor que pueda complicar la evolucin, alteraciones en la calidad de vida, abuso de terapia antibitica mal indicada, asociacin on obstruccin de la va aerea superior, aprehensiones y deseo de los padres, etc. 4.- INFECCIONES PARAFARINGEOS DE LA CAVIDAD ORAL Y ESPACIOS

1. Absceso periamigdalino.25

Coleccin purulenta localizada entre la cpsula tonsilar y la fascia del msculo constrictor superior. Los microorganismos involucrados corresponden generalmente a estreptococos (anaerobios) y ocasionalmente a Staphilococos. El absceso puede ocurrir precoz o tardamente en el curso de una tonsilitis aguda, generalmente es unilateral. Antes que se produzca la coleccin purulenta se produce una inflamacin difusa (flegmm periamigdalino), con aumento de volumen, dolor y trismus con microabscesos multifocales que confluirn, posteriormente, en un absceso nico. Sntomas : Odinofagia progresiva y lateralizada, otalgia referida, gran compromiso estado general y sensacin febril. Signos: Fiebre, rinolalia cerrada, trismus (por irritacin del msculo pterigodeo interno), edema y eritema paratonsilar, abombamiento del paladar blando y pilar anterior ipsilateral, desplazamiento de vula hacia el lado contralateral. Adenopatas cervicales dolorosas del mismo lado de la inflamacin, sialorrea. Tratamiento: Drenaje amplio en el caso del absceso. Cultivo segn caso. Antibioterapia oral o preferentemente endovenosa con Penicilina sdica 3 a 5 millones e.v. c/6 hrs. por 5 a 7 das y luego oral hasta completar 14 das. Puede requerir hospitalizacin segn el caso. En el caso de que el absceso o flegmn se hubiera repetido, se indica amigdalectoma difererida ms o menos a los 30 das de haber cedido el cuadro a fin de que no se produzca fibrosis, lo que entorpece la intervencin quirrgica. Diagnstico diferencial: Tumor del espacio parafarngeo, tumor del lbulo profundo de la partida, carcinoma o linfoma de amgdala. 2. Absceso retrofarngeo. Necrosis y supuracin de los ganglios linfticos en el espacio retrofarngeo (entre fascia bucofarngea y fascia pre vertebral, a nivel de C2 C3). Poco frecuente, generalmente ocurre en el menor de tres aos en relacin a infecciones de la nasofaringe. Sntomas: Odinofagia, disfagia, sntomas de obstruccin respiratoria. Signos: Compromiso estado general rigidez de nuca. Signos de obstruccin respiratoria. El examen debe hacerse en forma cuidadosa para evitar ruptura con posible aspiracin de pus (asfixia, infeccin pulmonar.). Diagnstico: Clnico, radiografa lateral de cuello que muestra abombamiento de la pared posterior de la faringe, TAC. Etiologa: secundaria a infeccin faringoamigdalina o nasofaringea. Tambin puede ser traumtica (cuerpo extrao) con compromiso de la mucosa e infeccin secundaria. Tratamiento: Hospitalizacin. Antibioterapia precoz. Penicilina sdica + Quemicitina. Drenaje del absceso en posicin de Trendelenburg.26

3.Absceso espacio faringo-maxilar. (parafarngeo, pterigomaxilar, laterofarngeo o perifarngeo). Infeccin cervical profunda del compartimiento que se extiende desde la base del crneo hasta el hueso hioides y lateralmente desde la fascia que cubre el pterigodeo interno y regin profunda de la partida. La etiologa es generalmente secundaria a infeccin farngea por extensin de la infeccin a espacios cervicales adyacente. Sntomas: sensacin febril, odinofagia, otalgia importante y gran compromiso del estado general. Signos: Fiebre, trismus, rigidez cervical induracin y/o fluctuaciones de la regin del ngulo de la mandbula o regin parotdea. Desviacin medial de la amgdala. Tromboflebitis yugular. Neuropata craneana. Diagnstico: Clnica. TAC. Rx. Tratamiento: Antibioterapia con esquema de sepsis. Hospitalizacin. Drenaje segn indicacin. 5.- HIPERPLASIA ADENOIDEA. (Amgdala farngea). Definicin: Crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial adenodeo que produce disminucin del calibre de la rinofaringe y consecuente obstruccin respiratoria alta Sntomas y Signos: Respiratorios: Respiracin bucal, obstruccin nasal, respiracin ruidosa, ronquidos nocturnos, puede producirse apnea durante el sueo. Nasales: Rinorrea frecuente y prolongada. Otolgicos: En ocasiones pueden existir sntomas de otitis media aguda recidivante y otitis media secretoria asociada Alteracin dento maxilar: Mala oclusin, alteraciones palatinas. Alteracin de la implantacin dentaria. Vas areas inferiores: Sntomas de bronquitis y traqueitis frecuente, mayor resistencia pulmonar. Alteraciones fonticas: Rinolalia cerrada. Ocasionalmente alteraciones esquelticas y posturales (torcicas). Alteraciones conductuales, somnolencia y mal rendimiento escolar secundario a hipoxia crnica. Diagnstico Diferencial: - Atresia coanal - Cuerpo extrao nasal.27

- Tumor fosa nasal o rinofrinx (ej. fibroangioma rinofrinx). - Rinitis alrgica. - Mal hbito respiratorio. - Anomala dento maxilar. Diagnstico: Clnica, radiografa lateral de cavum rinofarngeo y examen clnico. Puede ser necesaria una nasofaringofibroscopa para confirmar el diagnstico Indicaciones de adenoidectoma: 1.Hiperplasia adenodea obstructiva que produce obstruccin de la Trompa de Eustaquio con cuadro de otitis media aguda a repeticin y/o otitis media secretoria. 2.Hiperplasia adenodea obstructiva que provoca infeccin rinosinusal a repeticin. 3.Hiperplasia adenodea que provoque respiracin bucal y alteraciones fonoaudiolgicas. 4. Como complemento en el tratamiento quirrgico de algunas otitis medias secretoras Antes de indicar tratamiento quirrgico se debe evaluar la suficiencia velopalatina, especialmente cuando existe una vula bfida (eventual fisura submucosa) con el fin de no producir una insuficiencia velopalatina yatrognica. 6.- HIPERPLASIA AMIGDALINA (amgdala palatina). Definicin: Crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial amigdalino que produce disminucin del calibre de la orofaringe. Sntomas: Obstruccin respiratoria, respiracin bucal, dificultad a la alimentacin, alteraciones fonticas. Indicaciones de amigdalectoma. 1- Episodios repetidos de amigdalitis aguda pultcea con una frecuencia tal que impida un adecuado desarrollo de la actividad habitual del paciente. 2- Absceso o flegmn periamigdaliano repetido. 3- Hiperplasia amigdaliana que interfiere con la respiracin, alimentacin y fonacin. 4- Sospecha cncer de amgdala (hiperlasia amigdalina asimtrica, lceras crnicas, etc)

28

7.- SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA). Definicin: Enfermedad infecciosa con alta letalidad que provoca en los enfermos depresin de los mecanismos inmunes permitiendo el desarrollo de neoplasias e infecciones incontrolables por grmenes oportunistas. Definicin segn el Centro de Control de Enfermedades (C.C,D.,USA, 1987): Ocurrencia de enfermedades que suponen un defecto en la inmunidad medida por clula en personas que no tienen una causa conocida que justifique la prdida de resistencia a estas enfermedades. (Este es un concepto de vigilancia epidemiolgica). Desde el punto de vista O.R.L. se ha observado que los pacientes con SIDA o con enfermedades relacionadas con el sndrome presentan compromiso de cara y cuello en aproximadamente el 95% durante el curso de la enfermedad; 72% linfoadenopatas; 40% sarcoma de Kaposi de cabeza y cuello; 39% lesiones orales. En nuestra experiencia es de alta frecuencia el compromiso infeccioso prolongado o crnico de la va area superior. Sinusitis, rinitis y bronquitis prolongadas que slo responden a un tratamiento adecuado al cultivo y antibiograma paracticado a muestras de secrecin nasal o del seno maxilar, por puncin. Diagnstico de SIDA: Existen en estos momentos 2 criterios: 1- Serologa (+) para HIV (virus de inmunodeficiencia humana). 2- Serologa (-) o falso (-), en este caso existen enfermedades indicadoras o enfermedades relacionadas con el sndrome.: a) Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial. b) Criptococosis extra pulmonar. c) Diarrea crnica (criptosporidiasis). d) Herpes simple a repeticin con lceras mucocutneas persistentes. e) Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos. f) Linfoma cerebral primario menor de 60 aos. g) Neumona insterticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar (en pacientes peditricos). h) Neumona por neumocistis carine. i) Leucoencefalopata multifocal progresiva. j) Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes (peditricos). Pacientes con Serolgico HIV (+) En estos pacientes pueden existir cualquiera de las enfermedades anteriores y adems: 1- Infecciones bacterianas a repeticin29

2- Encefalopata HIV (demencia). 3- Histoplasmosis extrapulmonar. 4- Diarrea crnica por Isospora. 5- Sarcoma de Kaposi en cualquier grupo etario. 6- Linfoma cerebral a cualquier edad. 7- Infecciones por micobacterios atpicos. 8- TBC extrapulmonar. 9- Diarra persistente, baja de peso severa mayor 10% peso corporal o ms de 7 kg, astenia persistente con fiebre (estos hallazgos deben encontrarse en ausencia de otras enfermedades que los explique). El diagnstico de SIDA se basa en la presencia a los menos de dos signos clnicos ms dos hallazgos de laboratorio. Signos ms frecuentes: 1- Fiebre mayor de 38.5 por tres meses o ms. 2- Baja de peso mayor 10% del peso corporal o ms de 7 kg. 3- Linfoadenopatas en dos sitios extrainguinales como mnimo. 4- Diarrea persistente. 5- Sudoracin nocturna. Hallazgos de Laboratorio: 1- Recuento clulas T Helper menor de 400 x mm3. 2- Indice T-Helper/ T-supresor menor de 1.0 3- Leucotrombocitopenia o anemia 4- Globulinas sricas elevadas 5- Depresin de la blastognesis por estimulacin con fitohemaglutinina. 6.-Anergia en el test cutneo. Manifestaciones O.R.L. en el SIDA.

1- Linfoadenopata cervical 72% 2- Sarcoma de Kaposi (piel o mucosa) 3- Candiadiasis oral 4- Linfoma no Hodgkin 5- Parotiditis crnica en pacientes peditricos. 6- Rinosinusitis prolongada 7- Otitis serosa secundaria al proceso rinosinisal.30

Tratamiento. 1- Tratamiento de las enfermedades oportunistas. 2- Tratamiento de las enfermedades malignas asociadas. 3- Quimioterpia anti HIV (AZT (Azidotimidina)). 4- Inmunoestimulacin. 5- Profilaxis.

BIBLIOGRAFIA Bouchet A.; Cuilleret J. : Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional, captulo Cara, cabeza, y rgano de los sentidos. 1980 Medicine, Otorrinolaringologa I. 1991 Instructional Courses, Volumen 6, 1993

CAPITULO II PATOLOGIA GLANDULAS SALIVALES ANATOMIA: Existen tres pares de glndulas salivales mayores: partida, submandibular y sublingual. Adems, existen aproximadamente 700-1000 glndulas salivales menores, distribudas principalmente en la cavidad oral y la mucosa faringea. Partida: Es la mayor de las glndulas salivales. Se localiza en la fosa parotdea dependiente de la fascia parotdea. Posee una importante relacin anatmica con el nervio facial que la divide en dos porciones, una superficial y otra ms profunda siendo la designacin de "lbulos" incorrecta. Adems, se relaciona31

con otros nervios y vasos importantes. La porcin profunda de la glndula posee relacin anatmica importante con el espacio parafarngeo (arteria cartida, vena yugular, IX, X, XI Y XII pares craneanos, simptico). Existen ganglios intra y extraparotdeos por lo cual un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen de la glndula partida. Su conducto excretor es el conducto parotdeo de Stensen o de Stenon. Pesa entre 25 - 50 g Produce aproximadamente el 45% de la saliva y la calidad de sta es fundamentalmente serosa. Submandibular o submaxilar: Se localiza en el tringulo submandibular. Su conducto excretor es el conducto submandibular o de Wharton. Cada glndula pesa entre 10 - 15 g. Posee relacin anatmica importante con los nervios lingual e hipogloso. Los procesos inflamatorios y tumorales que la comprometen pueden extenderse hacia la regin posterior del piso de la boca o hacia otras regiones del cuello. Produce aproximadamente el 45% de la saliva, siendo sta mixta es decir, seromucosa. Sublingual: Est localizada por debajo de la mucosa del piso de la boca, sobre el msculo milohoideo y por su extremo posterior contacta con la glndula submandibular. Existen alrededor de 8 a 20 ductos que emanan de su cara superior y se abren en el piso de la boca. Pesa aproximadamente 2 g. Los procesos inflamatorios y tumorales pueden determinar alteraciones en la deglucin, articulacin de la palabra y dificultar el movimiento lingual. Produce aproximadamente el 5% de la saliva la que es preferentemente mucosa. Menores: Se distribuyen preferentemente en la cara interna de los labios, mucosa yugal (mejilla) y velo del paladar. Tambin se encuentran en el resto de la boca, faringe, fosas nasales, cavidades perinasales, laringe y mucosa traqueal. Producen el 5% del volumen total de la saliva la cual es mixta pero preferentemente mucosa. Adems, se ha descrito tejido glandular salival ectpico en ganglios linfticos cervicales, odo medio y mandbula. COMPOSICION Y FUNCION DE LA SALIVA Se produce alrededor de 1000 a 1200 cc de saliva en 24 horas. La cantidad producida depende del estmulo externo. La saliva se produce en el acino terminal y sufre diferentes cambios de concentracin electroltica en el32

trayecto hasta el conducto excretor. La saliva se compone de electrolitos, enzimas, otras protenas, vitaminas y hormonas. La concentracin electroltica no depende de la concentracin plasmtica. Muchos factores afectan la composicin de la saliva: edad (atrofia glandular en edades avanzadas), drogas (digitlicos, atropnicos, cocana, reserpina, escopolamina, antihistamnicos, antiparkinsonianos, etc), dieta, alteraciones hormonales (aldosteronismo, Enfermedad de Cushing, Enermedad de Addison), enfermedades sistmicas (alcoholismo, diabetes mellitus, fibrosis qustica), locales (enfemedades de las glndulas salivales, radioterapia) y otras como parlisis del nervio facial, tabaquismo y deshidratacin. Las funciones de la saliva son muy importantes: lubricacin de las membranas mucosas, limpieza local, proteccin de los dientes, actividad antibacteriana y produccin de inmunoglobulina A secretora y lisozimas. La salivacin es controlada por el sistema nervioso autnomo. La va aferente puede estimularse por factores fsicos, squicos y farmacolgicos. EVALUACION Y METODOS DE EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES A. ANAMNESIS: Aspectos importantes de considerar en la anamnesis son: - El motivo de consulta ms frecuente por patologa de las glndulas salivales es el aumento de volumen. Muchas veces el paciente no precisa bien el tiempo de evolucin permaneciendo inadvertido para l (e incluso para el mdico en el examen). Puede constituir un hallazgo de examen. Debe recordarse que un aumento en la regin parotdea puede no corresponder a parotidomegalia. El diagnstico diferencial debe hacerse con: - linfoadenitis preauricular - lipoma - erisipela - quiste sebceo - linfangioma de la piel - mastero hipertrfico - tumor de mandbula - quiste dentario - quiste branquial - mastoiditis - mixoma masetero - apfisis transversa de segunda vrtebra cervical desarrollada - mandbula alada (Sndrome de primer arco)33

- neuroma de VII par - aneurisma arteria temporal - Edad: la edad del paciente puede hacer sospechar un diagnstico por mayor frecuencia en un grupo etario especfico. Ejemplos: recin nacido, lactante: hemangiomas, linfangiomas. escolar: sialoadenitis aguda, sialoadenitis crnica recurrente. adulto: sialoadenosis, neoplasias benignas y malignas. - sexo: sialoadenopata linfoepitelial benigna es ms frecuente en mujeres. - dolor: presente: sialoadenitis aguda, sialolitiasis, tumor maligno. sensacin de molestia: sialoadenopata linfoepitelial benigna. ausente: sialoadenosis. - uni o bilateralidad: unilateral: sialoadenitis crnica recurrente, tumor. bilateral: sialoadenosis, sialoadenitis aguda. - velocidad de crecimiento: lento: tumor benigno rpido: sialoadenitis viral, tumor maligno - periodicidad, recurrencia: sialoadenitis crnica - relacin con la alimentacin: sialolitiasis - funcin nervio facial: paresia o parlisis: tumor maligno, traumatismo. - xerostoma: sialoadenopata linfoepitelial benigna. - Otros: compromiso estado general, aumento de volumen cervical, ulceracin facial, etc. B. EXAMEN FISICO: Se deben examinar todas las glndulas salivales y en todas debe efectuarse palpacin bimanual es decir, examen intraoral y extraoral34

simultneamente. Normalmente las glndulas partida y sublingual no se palpan. La submandibular puede palparse en condiciones normales en individuos delgados. La hipertrofia uni o bilateral del mastero se puede confundir frecuentemente con afecciones parotdeas. Para diferenciar el mastero de la glndula se le pide al paciente que junte los dientes fuertemente con lo cual se identifica el msculo. Un aumento de volumen parotdeo puede producir: aumento de volumen facial, cervical y/u orofarngeo (abombamiento y medializacin de la amgdala). En el examen fsico debe consignarse si existe compromiso: de una o ms glndulas salivales, uni o bilateral de las glndulas pares, compromiso local o difuso de la glndula, tamao del aumento de volumen (centmetros), consistencia, dolor a la palpacin, estado de la piel suprayacente, movilidad facial y adenopatas cervicales. El examen intraoral debe incluir examen de: toda la mucosa bucal (glndulas salivales accesorias), piso de boca y orofaringe, estado de los conductos excretores y ostia (signos inflamatorios, palpacin de concreciones submucosas) y caractersticas de la saliva al exprimir la glndula. C. EXAMENES DE LABORATORIO: 1) Radiografa simple: Usada en patologa de glndulas salivales cuando se sospecha litiasis. No es capaz de diagnosticar las litiasis radiolcidas. No tiene indicacin en la evaluacin de rutina en el estudio de tumor parotdeo. 2) Cultivo corriente ms antibiograma: Indicado en patologa inflamatoria infectada. Se toma muestra generalmente del ostium correspondiente a la glndula comprometida. 3) Sialografa. A travs de un cateter, se introduce en forma retrgrada por el conducto excretor parotdeo o de la glndula submaxilar un compuesto yodado radioopaco. Lo ideal es que sea hidrosoluble porque los medios oleaginosos pueden inducir formacin de granulomas si se extravasan al parnquima glandular. El contraste se introduce hasta que el paciente siente sensacin de presin o dolor ligero momento que se interrumpe la inyeccin y se toma la placa. Siempre debe realizarse sistemticamente estudio bilateral. Para poder visualizar los distintos lbulos de las glndulas partida y submandibular sin interposicin sea hay que realizar radiografas anteroposteriores, laterales y oblicuas. Para la sialografa submaxilar hay que agregar una proyeccin basal.35

Indicaciones y usos principales de la sialografa: a) Evaluacin del sistema ductal (litiasis, tapones mucosos, estenosis). b) Identificacin y diferenciacin de varias enfermedades inflamatorias crnicas que afectan el aspecto de los ductus. Ejemplos: En la sialoadenitis crnica recurrente se observa dilatacin de los ductus intraglandulares con formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin. En cambio en la sialoadenopata linfoepitelial benigna se observan cavidades mltiples pequeas de tamao uniforme distribudas difusamente. c) Tumores: Es utilizada muy poco frecuente en tumores. Cada vez ms desplazada por los exmenes seccionales (TAC, RNM). En el estudio de tumores es til en el diagnstico diferencial la localizacin del tumor, por ejemplo si el tumor es de la porcin parotdea profunda o extraparotdeo (ej. originado en el espacio parafarngeo) hecho que tambin puede evaluarse con TAC o RNM. Es inadecuada su indicacin para: - diagnstico diferencial de tumor benigno de maligno. No aporta informacin porque no hay una imagen patognomnica de tumor maligno aunque existan imgenes radiolgicas sugerentes (conductos amputados). - evaluacin del parnquima parotdeo ante la presencia de un tumor porque no permite su inspeccin. d) Fstulas e) Otros usos: Sialoadenosis: los ductos semejan estar ms separados que lo habitual debido al agrandamiento difuso. Contraindicacin: - Inflamacin aguda porque la presin retrgrada ejercida puede agravar o favorecer la expansin de la enfermedad. - Antecedentes de alergia al yodo. 4) TAC con contraste: Actualmente, junto con la RNM, permite una mejor visualizacin que la sialografa porque la glndula est rodeada de grasa (ideal para TAC y RNM) por lo cual han desplazado considerablemente al estudio sialogrfico. Permite evaluar: - Relacin de la masa con la glndula. - Inspeccin del parnquima glandular. - Tejidos blandos adyacentes. - Lmites seos (compromiso de base de crneo o erosin36

mandibular). - Evaluacin de base de crneo, espacios parafarngeo y retromandibular. - Presencia de adenopatas no palpables. - Puede detectar litiasis. 5) TAC con sialografia: La utilidad que tiene es en el estudio de tumores de densidad semejante a la de la glndula salival y en el estudio de tumores de la porcin profunda y del espacio parafarngeo. La inyeccin del medio de contraste en el ductus llena las porciones normales de la glndula pero no el tumor, por lo tanto, permite mejor visualizacin. Equipos de TAC de mejor resolucin y RNM ms disponible seguramente obviaran su uso. 6) RNM: Sus indicaciones son muy semejantes a las de la TAC. Ventajas: - Excelente resolucin para tejidos blandos. - Igual que la TAC permite evaluar la extensin (ej. compromiso espacio parafarngeo) y limitacin del tumor. - Menos artefactos radiolgicos secundarios a obturaciones dentales que la TAC. - Pueden efecturarse cortes coronales y sagitales. Desventaja: No detecta calcio (litiasis) pero s, indirectamente, muestra el conducto dilatado. 7) Angiografa: En general es poco indicada. Es mandatoria en el estudio de tumores del espacio parafarngeo (ej. quemodectoma carotdeo o paraganglioma) fundamentalmente en el diagnstico diferencial con tumores de la porcin profunda de la partida. 8) Cintigrama con Tc 99 (radiosialografa): Basado en la capacidad de las clulas del epitelio ductal estriado de la glndula salival de captar el Tc 99 desde los capilares. Posteriormente se identifican las emisiones gamma emitidas del material radiocativo secretado por los ductos. La presencia de una imagen "caliente" suele indicar la presencia de tumor de Warthin. No se usa actualmente en la prctica porque se ha visto que los tumores malignos que generalmente muestran una masa "fra", tambin pueden dar imagen "caliente". Posee falsos positivos y negativos.37

9) Ultrasonografa: Poco usado. Tiene utilidad en lesiones qusticas: ej. rnula con extensin cervical, quistes parotdeos. Poca utilidad en tumores malignos. 10) Biopsia: a) Puncin citlogica (fine-needle aspiration biopsy): Esta tcnica se ha hecho popular durante los ltimos 20 aos constituyendo en algunos centros un examen frecuente en el manejo de los tumores. Es un estudio citolgico que requiere un citlogo experto en patologa de glndula salival y un mdico entrenado en la obtencin de la muestra. Algunas publicaciones refieren entre un 75 a 82.2% de concordancia entre el diagnstico hecho por citologa y el efectuado por biopsia escisional. Es un procedimiento sin complicaciones y la siembra secundaria a l no est demostrada. Tiene la ventaja de penetrar el tumor sin incisin. Existe controversia respecto a su indicacin por existir algunas dificultades asociadas que entorpeceran un diagnstico correcto: estructura pleomrfica del tumor, posibilidad de obtencin de una porcin no representativa del tumor y por lo tanto el patlogo no sera capaz de establecer un diagnstico correcto. Ventaja: capaz de diferenciar un tumor benigno de uno maligno e identificar tejido inflamatorio. b) Biopsia por puncin (core-needle biopsy): Se extrae un trozo de tejido por puncin. Generalmente no se indica por:Riesgo de siembra (cuando se usa aguja de Vim- Silverman). - En general el diagnstico histolgico de tumores de glndulas salivales es difcil debido a la gran variabilidad en la apariencia de los tumores, como tambin a la mezcla de ciertas caractersticas histolgicas entre ellos. Es utilizada solamente cuando la ciruga definitiva no es posible por el tamao del tumor o por la incapacidad del paciente. Es til para diferenciar enfermedad neoplsica de otra no neoplsica y en el diagnstico de cncer metastsico e inoperable. c) Biopsia escisional: Es la que aporta mayor informacin. En la mayora de las veces es a la vez diagnstica y terapetica: Partida: Ante la sospecha de un tumor parotdeo la biopsia mnima es la parotidectoma suprafacial. Por medio de un abordaje amplio preauricular con38

extensin cervical, la tcnica de parotidectoma superficial (lobectoma lateral) con preservacin del nervio facial, es la operacin bsica en el manejo de los tumores parotdeos. Es particularmente til en tumores localizados en la porcin lateral siendo a la vez diagnstica y curativa en todos los tumores beningnos. En el 80 a 90% de las neoplasias parotdeas es un procedimiento diagnstico y terapetico a la vez. Tiene la ventaja de exponer y protejer el nervio facial, de remover la mayor porcin de la glndula partida preservando el nervio y de evaluar adenopatas. Establece seguridad tcnica y biolgica, y provee al patlogo de suficiente tejido para un diagnstico adecuado. En tumores de la porcin profunda se indica parotidectoma total. No est indicada la biopsia incisional o la tumorectoma (enucleacin) porque aumenta la recurrencia tanto de tumores benignos como malignos, existe mayor riesgo de dao al nervio facial y porque, a veces, es necesario ampliar el campo quirrgico. La biopsia incisional est indicada solamente en casos de tumores malignos extensos con compromiso de piel y nervio facial. Nunca debe efectuarse una biopsia por la orofaringe porque puede ser un tumor del espacio parafarngeo extraparotdeo (ej. tumor vascular) y sangrar profusamente, no permite la reseccin de todo el tumor debido a condiciones anatmicas, si es un tumor salival aumenta la recurrencia, agrega frecuentemente inflamacin y potencial infeccin retardando el tratamiento quirrgico que igualmente debe ser por el abordaje correctamente indicado. No siempre es necesaria la biopsia de partida. Por ejemplo, en la sialoadenosis el diagnstico es clnico y radiolgico y ante la sospecha de sialoadenopata linfoepitelial benigna se efecta la biopsia de glndula salival menor (labio, paladar). Otras glndulas: Si las condiciones tumorales lo permiten debe efectuarse la extirpacin total de la glndula es decir biopsia escisional. Se debe disponer de biopsia rpida. PATOLOGIA I. INFLAMATORIA: AGUDA: 1.SIALOADENITIS VIRAL: Proceso agudo, de etiologa viral, que compromete generalmente la glndula partida. Puede tambin comprometer las glndulas submandibular y/o39

sublingual sin comprometer la partida. Etiologa: virus de la parotiditis, ms frecuente, es un virus RNA de la familia de los paramixovirus, endmico y epidmico. Tambin por otros virus: CMV, coxsackie A y B, Echo, herpes zoster, influenza A, parainluenza 1 y 3, EBV; y riquetsias. Por lo tanto, la parotiditis viral puede ocurrir ms de una vez en un mismo paciente. Edad: afecta preferentemente a nios entre 5 - 9 aos de edad. Ms frecuente en invierno, primavera y en epidemias. Contagiosidad por saliva. Perodo de incubacin: promedio 14 - 20 das. Cuadro clnico: Antecedente de exposicin a la enfermedad 2 - 4 semanas antes. Prodromo: anorexia, astenia, fiebre, odinofagia. Sintomatologa: 25 - 30 % subclnico. Se presenta fiebre moderada, compromiso estado general, aumento de volumen parotdeo sbito, difuso, doloroso, 2/3 de los casos es bilateral, compromiso de otras glndulas hecho que puede ocurrir previo o posterior al aumento de volumen parotdeo. El aumento de volumen disminuye gradualmente generalment en 3 a 7 das. Ex. fsico: aumento de volumen glandular difuso, doloroso. Desplazamiento del lbulo auricular hacia afuera y arriba. Orificio conducto parotdeo con edema y congestin, saliva aspecto seroso. Laboratorio: hemograma: linfocitosis. Diagnstico: generalmente es clnico. Pueden requerirse: fijacin del complemento, test de hemaglutinacin, determincacin de amilasa. Dentro de stos, el ms usado es el test de fijacin del complemento con el cual se puede buscar el antgeno S (soluble, derivado de la nucleocpside) y V (viral, derivado de la envoltura). El anticuerpo anti S se desarrolla precozmente y puede ser detectado a los 2 o 3 das del inicio, tiene un alza mxima durante la primera semana de los sntomas y despus decrece a niveles no detectables en 8 a 9 meses. En cambio, el anticuerpo anti V se eleva ms lentamente y se detecta despus de la primera semana, el alza mxima lo alcanza a las 2 a 3 semanas , luego decae pero persiste detectable toda la vida. Ttulos plasmticos elevados de anti S sugieren enfermedad aguda o reciente, encambio, el anti V indica infeccin antigua e inmunidad. Tratamiento: Es una enfermedad autolimitada por lo tanto el tratamiento es sintomtico, no especfico. Se indica: - Reposo en cama mientras dure el aumento de volumen y/o fiebre. El reposo es una medida sintomtica. La actividad fsica no tiene influencia en el desarrollo de orquitis u otra complicacin. - rgimen habitual, suprimir ctricos, lquido abundante.40

- desinfeccin de los objetos contaminados con la saliva del enfermo. - Analgsicos: ejemplo cido acetilsaliclico 10 -15 mg/kg/dosis oral c/8 horas segn necesidad; dipirona 25 mg/kg/dosis c/8 horas oral. Vacunacin: segn plan de vacunas se coloca al ao de edad en conjunto con vacuna para rubeola y sarampin. Inmunidad virus parotiditis: inmunidad que dura toda la vida. Ante un segundo episodio de parotiditis sospechar otro virus o sialoadenitis crnica. Contagiosidad: la contagiosidad ms alta se encuentra 1 - 2 das previo a la instalacin del aumento de volumen hasta que cede el aumento de volumen (el aumento de volumen puede prolongarse hasta incluso 2-3 semanas). Sin embargo, el virus se ha aislado en la saliva desde 7 das antes del aumento de volumen hasta 2 semanas despus de cedido el aumento de volumen, por lo cual el perodo de contagiosidad puede ser ms prolongado. Evolucin: generalmente beningna. Complicaciones: ooforitis, orquitis, pancreatitis, meningoencefalitis, hipoacusia. La orquitis es ms frecuente en el adolescente y adulto joven, pudiendo ocurrir hasta en el 38% de los hombres postpberes. La esterilidad es rara, generalmente unilateral. La hipoacusia es de tipo sensorioneural, generalmente unilateral (rara vez bilateral) secundaria a laberintitis propagada a travs del acueducto coclear por meningoencefalitis.La hipoacusia puede ser muy profunda e irreversible. Otras complicaciones: artritis, pancreatitis, tiroiditis, mastitis. Criterio de hospitalizacin: orquitis, ooforitis, pancreatitis, meningoencefalitis, vmitos incoercibles. HIV: Puede producir a nivel de las glndulas salivales aumento de volumen uni o bilatral, lesiones qusticas parotdeas, importante infeccin por CMV agregada y adenopatas cervicales. 2. SIALOADENITIS BACTERIANA: Cuadro caracterizado por la infeccin bacteriana de las glndulas salivales. Las bacterias ms frecuentemente aisladas son: stafilococo aureus y streptococo pneumoniae. Se presenta en pacientes de edad avanzada, pacientes con deshidratacin,41

nefropata o inmunodepresin. Sintomatologa: aumento de volumen glandular, sbito, doloroso. Fiebre. A diferencia de la sialoadenitis viral, es frecuentemente unilateral. Ex fsico: glndula salival dura, dolorosa. Trismus. Stenon: saliva aspecto purulento. Tratamiento: El tratamiento es mdico: manejo de la patologa de base, cultivo ms antibiograma, cloxacilina (500 mg c/6 horas por 10-14 das) o flucloxacilina, hidratacin, calor local, masaje. Tratamiento quirrgico: pocas veces es necesario. Se indica en aquel paciente con induracin glandular y fiebre progresivas sin respuesta a tratamiento mdico. En la glndula partida no debe esperarse la fluctuacin (por presencia de tabiques fibrosos verticales intraparotdeos). Se efecta una incisin semejante a la efectuada en la operacin de parotidectoma pero, la fascia se abre paralela al facial. INFLAMACION CRONICA NO OBSTRUCTIVA 1. SIALOADENITIS (PAROTIDITIS) CRONICA RECURRENTE: Inflamacin recurrente de la glndula salival. Ms frecuente en nios de 2-7 aos. Etiologia: desconocida. Existe una estasia salival que resultara de la obstruccin ductal o por disminucin en la produccin de saliva. Los episodios de infeccin repetida llevan a una metaplasia ductal con aumento de glndulas mucosas y la saliva se hace ms viscosa. No hay relacin demostrada con previa parotiditis viral ni inmunodeficencia. Las bacterias ms aisladas son: stafilococo aureus, streptococo pneumoniae y viridans pero, no es causada por ellos. Se discute si es congnita o adquirida. Se caracteriza por episodios repetidos de aumento de volumen glandular. El primer episodio se piensa que es viral. Muy buen estado general. Generalmente se compromete la glndula partida, la mayora de las veces es unilateral y el aumento de volumen es difuso e indoloro o moderadamente doloroso. El orificio del conducto parotdeo da salida a saliva grumosa, espesa. Entre los perodos intercrtidos puede permanecer de consistencia firme. Cede a veces espontneamente y la frecuencia de recurrencia es variable. Sialografa: dilatacin y saculacin (sialectasia), incluso retencin del medio de contraste por das. Evolucin: La mayora mejora espontneamente y no presenta sintomatologa despus de la pubertad. Si se hace sialografa siendo adulto se observa la misma imagen. Otros evolucionan a sialectasia crnica presentando42

aumento de volumen glandular difuso. Pueden presentar abscesos o cuadros muy frecuentes que a veces se fistulizan. Tratamiento: a) Mdico: es el tratamiento de eleccin. El tratamiento del episodio activo debe efectuarse con: antibitico, antiinflamatorios, lquido abundante, masaje de la glndula, sialogogos: ctricos, chicle, pilocarpina 2% 10 gotas en 20cc de agua, agente que disminuya la viscocidad de la saliva (yoduro de potasio). Al efectuar la sialografa en muchos pacientes ceden sus molestias (eliminacin de tapones). b) Quirrgico: exepcionalmente indicado en pacientes con episodios muy recidivantes o tendencia al absceso. Posibilidades: neurectoma timpnica (Seccin N. Jacobson del plexo timpnico dependiente del IX par), ligadura conducto parotdeo (atrofia glandular), parotidectoma suprafacial (incluso total). 2. SIALOADENOPATIA O LESION LINFOEPITELIAL BENINGNA: (Sjegren, Mikulicz, mesenquimopatas) Lesin de etiologa desconocida, probablemente autoinmune que puede encontrase en diferentes mesenquimopatas o enfermedades reumatolgicas. Ms frecuente en mujeres, mayores de 55 aos. Existe compromiso clnico generalmente de partida, pero el compromiso histopatolgico es de todas las glndulas. El paciente presenta aumento de volumen de consistencia firme, generalmente bilateral, local o difuso, levemente doloroso, recurrente, cediendo el dolor y persistiendo por das el aumento de volumen. Sntomas orales: xerostoma, disfagia, disgesia, caries, sensacin de ardor oral. Al examen oral: superficie mucosa seca, caries, ausencia de saliva o saliva espesa, fisuras linguales, queilitis angular (candidiasis). El masaje de la glndula da salida a saliva turbia, espesa. En los cultivos frecuentemente se aisla streptococo viridans. Sialografa: sialectasia difusa puntiforme (imagen de "cerezo en flor") en la glndula clnicamente comprometida y en las no comprometidas. Retardo en el vaciamiento. Diagnstico: Por biopsia de glndula salival menor. Histologa: Se observa un reemplazo del parnquima por infiltrado linfoide conteniendo islas "epimioepiteliales" (hiperplasia y metaplasia del epitelio ductal). El infiltrado linfoide consiste en clulas plasmticas, linfocitos e43

inmunoblastos. Inicialmente el compromiso es focal, periductal pero el compromiso es progresivo infiltrando todo el parnquima. Debe destacarse que la lesin linfoepitelial beninga se asocia frecuentemente con neoplasias malignas (ej. carcinoma mucoepidermoide) y puede transfomarse a linfoma o carcinoma. Tratamiento perodo agudo: antibitico segn el aspecto de la saliva y el cultivo, masaje glandular, hidratacin, higiene oral, colutorios con pilocarpina. Tratamiento reumatolgico: corticoides y otros inmunosupresores. Si la sintomatologa es persistente y refractaria al tratamiento mdico se puede indicar la parotidectoma, hecho que ocurre con muy poca frecuencia. 3. GRANULOMATOSA: Muy poco frecuente: - TBC - Enfermedad por rasguo de gato - Sarcoidosis: - Sndrome de Bernier - Schaumann - Boeck - Sndrome de Heerfordt o fiebre uveoparotdea (fiebre, uveitis anterior y aumento de volumen parotdeo. Puede asociarse parlisis facial). - Actinomicosis - Lue Son parotiditis no caractersticas, crnicas, el aumento de volumen es irregular, a veces globuladas, semejan un tumor.

INFLAMACION CRONICA OBSTRUCTIVA: 1. SIALOLITIASIS: Es el resultado del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas epiteliales, bacterias, cuerpo extrao). El clculo est formado por un cuerpo inorgnico cristalino (fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amonio) y una matriz orgnica (carbohidratos, aminocidos) de estructura lamelar. Su incidencia no tiene relacin con el nivel de calcio ni de fosfato plasmtico, s con los niveles de cido rico. Es ms frecuente en la glndula submaxilar (92%). A veces ocurre en la partida (6%) y muy rara vez en la sublingual (2%). Pueden existir mltiples clculos en un mismo conducto. Se atribuye la mayor frecuencia en la glndula submaxilar por: saliva mucosa, mayor concentracin de sales de calcio, pH ms44

alcalino, conducto excretor con posicin antigravitacional, tortuoso y angosto. Sntomas: aumento de volumen glandular sbito, doloroso en asociacin con la ingestin de alimentos, recurrente. Si no cede la obstrucin puede llevar a inflamacin secundaria (fiebre, saliva purulenta, etc). Examen fsico: palpacin bimanual puede detectarse el clculo. Estudio radiolgico: a) radiografa simple: En la glndula submaxilar el 80% son radioopacos, es decir se visualizan en el examen y el 20% son radiolcidos (no son calcificados). En la glndula partida el 60% son radioopacos y 40% radiolcidos. Por lo tanto, existe un porcentaje de litiasis que no sern observadas con este examen. b) sialografa: se observa defecto de llene parcial o total. Tratamiento: Pequeos clculos pueden eliminarse con tratamiento mdico consistente en: masaje, calor local, sialogogos, lquido abundante, analgsico. Pero si esto falla o es una litiasis ms grande el tratamiento es quirrgico. Glndula submaxilar: Si el clculo est en el conducto excretor: extirpacin va oral mediante incisin de la mucosa. Si est en el parnquima mismo: extirpacin de la glndula va cervical. Glndula partida: Si la litiasis est prxima al orifico de desembocadura: extirpacin va oral Si est en el parnquima: parotidectoma suprafacial o total. En casos de litiasis recidivante, operada previamente por va oral: extirpacin de la glndula. Complicaciones de la sialolitiasis: fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, formacin de abscesos, estenosis secundaria a fibrosis, atrofia glandular. 2. ESTENOSIS: Se caracteriza por existir una estrechez en la va excretora. Las etiologas descritas son: desarrollo anmalo, infeccin, traumatismo, litiasis, neoplasia. Es ms frecuente en partida (protesis mal ajustada lo que provoca dao en la carncula salival).45

Sintomatologa: aumento de volumen peridico, doloroso al comer, distensin glandular prolongada. Diagnstico: sialografa que demuestra la zona estentica. Tratamiento: eliminar factor causal, dilataciones. quirrgico: parotidectoma suprafacial, neurectoma timpnica, ligadura conducto excretor. II. METABOLICAS - ENDOCRINAS SIALOADENOSIS: alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular, caracterizada por aumento de volumen glandular bilateral, crnico, recurrente e indoloro. En general es un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. No se conoce la causa. Se postula que existira una neuropata primaria del sistma nervioso autnomo. Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos. La clula acinar se encuentra 2 a 3 veces ms grande que lo normal por infiltrado adiposo, no existe infiltrado inflamatorio ni correlacin morfolgica con el tipo clnico especfico de sialoadenosis. Se asocia con: a) malnutricin: desnutricin (deficiencia de Vitamina B6 y C) bulimia obesidad cirrosis heptica B) endocrinas - metablicas: alcoholismo hipotiroidismo diabetes mellitus enfermedad de Cushing fibrosis qustica embarazo III. TRAUMATICA: Una herida en la regin parotdea puede producir dao en el nervio facial, conducto excretor y/o parnquima glandular. a) nervio facial: Si existe una herida limpia lo ideal es la reparacin precoz. Si existe46

herida contaminada, se deben identificar los cabos proximal y distal, curaciones de la herida operatoria y reparacin diferida del nervio. Si las condiciones anatmicas lo permiten, lo ideal es efectuar una anastmosis terminoterminal, sino debe colocarse un injerto. b) conducto excretor: Se sospecha cuando existe salida de saliva a a travs de la herida facial. Si no se repara: pueden desarrollarse fstulas, quistes. Reparacin: - cateter de polietileno, sutura fina. El cateter hace de tutor y se retira al 10 da. - sutura segmento distal a la mucosa bucal. c) parnquima: Efectuar debridacin cuidadosa (conocer anatoma del conducto excretor y VII par). Si existen mltiples laceraciones efectuar parotidectoma. IV. QUISTES RANULA: Formacin qustica secundaria a la obstruccin de la glndula sublingual o glndula menor del piso de boca. Produce un aumento de volumen del piso de la boca translcido, azuloso, generalmente indoloro que puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello. La TAC o RNM demuestran una estructura qustica, que ocupa el espacio sublingual entre el milohoideo y genihoideo. Tratamiento: quirrgico. Se efecta extirpacin de la lesin incluyndose la glndula sublingual. El abordaje es oral, con o sin abordaje cervical dependiendo del tamao y extensin de la lesin.

V. NEOPLASIAS Las glndulas salivales son uno de los rganos capaces de producir mayor variedad de tumores lo cual ha originado alta dificultad y controversia en la clasificacin de ellos. Incidencia: 1 - 3 por 100.000 personas. Representan el 3% de todos los tumores benignos y malignos del cuerpo. Son ms frecuentes en el adulto. Solamente el 2 - 5% ocurrren en menores de 16 aos (y generalmente son tumores vasoformativos). Etiologia: desconocida. Pacientes con radioterapia previa pueden47

presentar malignizacin de glndulas salivales. Otros factores etiolgicos: alcohol, raciales, cancergenos (fbrica de calzados, leadores). El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en glndula salival mayor. De estos el 70 - 80% ocurre en la partida (30 % maligno) y el 10 - 20 % en la glndula submaxilar (50% maligno). Es decir, existe una mayor proporcin de malignidad a menor tamao de la glndula. En general, por cada 100 tumores parotdeos, hay 10 en glndula submaxilar y 1 en la glndula sublingual. El 80% de los tumores de glndulas salivales ocurren en la partida, el 80% de los tumores parotdeos son benignos y el 80% de los tumores benignos son tumor mixto. El 90% de los tumores son epiteliales. En el nio existe mayor proporcin de tumores vasoformativos y cuando existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno que benigno.

NEOPLASIAS BENIGNAS: Los tumores benignos ms frecuentes son el adenoma pleomorfo y el cistoadenoma papilar linfomatoso. Adenoma pleomorfo (tumor mixto): 70 - 80% de todos los tumores benignos de glndulas salivales. 80 - 90% de todos los tumores benignos de partida. El 84% de los tumores estan localizados en las partidas, 8% en la glndula submaxilar, 6.5% en las glndulas accesorias del tracto aereo-digestivo superior y 0.5% en la glndula sublingual. En la glndula submaxilar y menores representa menos del 50% de todos los tumores aunque igual es el tumor benigno ms frecuente. La localizacin ms frecuente: partida (regin suprafacial). Los tumores bilaterales son extremadamente raros. El localizado en la porcin profunda de la glndula debe hacerse el diagnstico diferencial con otros tumores del espacio parafarngeo. La localizacin ms frecuente en glndula salival menor es en paladar. Edad: se presenta con mayor frecuencia entre los 40 - 50 aos. Levemente ms frecuente en mujeres. Sntomas: aumento de volumen generalmente unilateral, consistencia firme, elstica, bien delimitado, crecimiento lento, indemnidad de piel y nervio facial.48

Histopatologa: El nombre de tumor mixto se debe al pleomorfismo de elementos derivados de clulas epiteliales (organizadas en diferentes patrones: glndulas, tbulos, nidos slidos, etc.) y mesenquimticas (estroma mucoide, muxoide, condroide, tejido hialino, etc). El aspecto no solo vara de un tumor a otro sino que tambin dentro de un mismo tumor. Adems, posee cpsula y excrecencias extracapsulares. El porcentaje de recurrencia postquirrgico depende ms del tratamiento inicial que de la histologa. El porcentaje de recurrencia post parotidectoma suprafacial o total es de 0 a 2%, en cambio el porcentaje post enucleacin es mayor. La malignizacin del tumor mixto puede ocurrir en tumores mixtos recidivados. Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin): Segundo ms frecuente dentro de los tumores benignos de las glndulas salivales. Representa el 2 - 6% de todos los tumores parotdeos. La localizacin ms frecuente es en partida. La edad de mayor frecuencia es a los 55 - 60 aos. Ms frecuente en el sexo masculino (7-8:1). Generalmente es unilateral pero posee mayor porcentaje de bilateralidad que el tumor mixto (bilateral 10%), es bien circunscrito, blando, qustico. Histologa: compuesto por elementos epiteliales dispuestos en papilas que rodean espacios qusticos y todo esto rodeado por infiltrado linfoide benigno. Se describe que es el tumor que ms frecuentemente capta el tecnecio 99. En la historia clnica de los tumores benignos de glndulas salivales el sntoma ms frecuente es el aumento de volumen, que tambin lo es el de las neoplasias malignas y de la patologa no neoplsica. Pueden ser indistinguibles. Existen algunos sntomas y signos que orientan a patologa maligna pero, tienen valor diagnstico orientador solamente cuando estn presentes. No debe esperarse su aparicin para sospechar un cuadro maligno. Ver tabla.

TABLA 1 Historia clnica sugerente de neoplasia beninga y maligna:49

benigno maligno -------------------------------------consistencia firme, blando duro crecimiento lento rpido dolor no s fijacin planos prof. no s facial indemne paresia,parlisis metstasis no s Tratamiento neoplasia benigna: Existe consenso que los tumores benignos de las glndulas salivales deben tratarse. No es vlida la afirmacin que establece "que los tumores de glndulas salivales solamente se operan cuando molestan". Debe tenerse presente que aproximadamente el 25% de los tumores en la partida, el 50% en la submandibular y el 65% en las menores son malignos. El tratamiento de los tumores benignos de glndulas salivales es quirrgico. Partida: Parotidectoma suprafacial o total con conservacin del nervio facial. No debe efectuarse: - enucleacin (riesgo de siembra y recidiva. En las recidivas es ms frecuente la malignizacin). - abordaje oral - radioterapia Submaxilar: Extirpacin de la glndula con conservacin de la rama mandibular del nervio facial, nervio lingual e hipogloso. Sublingual: Extirpacin de la glndula sublingual. Glndula salival menor: Extirpacin del tumor y sutura primaria (sino reepitelizacin o rotacin de colgajo). NEOPLASIAS MALIGNAS: Las neoplasias malignas corresponden aproximadamente a el 25-30 % de todos los tumores de glndulas salivales. Existe gran diversidad50

histopatolgica de tumores malignos. La incidencia de los diferentes tumores vara segn la glndula. En la partida el ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide. En las glndulas submaxilar y sulingual predomina el carcinoma adenoideoqustico (Conley 1972; Rankow, 1969, Spiro, 1975). El tumor maligno ms frecuente en el nio es el carcinoma mucoepidermoide. Existe asociacin entre cancer de mama y de glndulas salivales. Las glndulas salivales mayores pueden constituir asiento de metstasis. La mayora son de carcinoma escamoso y melanoma de piel. Historia clnica : El motivo de consulta ms frecuente es el aumento de volumen. Pueden existir sntomas y signos sugerentes (ver tabla 1). En la partida: 78% de los casos se presenta como aumento de volumen asintomtico, 12% aumento de volumen sintomtico (dolor, masa fluctuante), 8 - 14% presenta parlisis facial, 2% masa intraoral. Carcinoma mucoepidermoide: Es el tumor maligno ms frecuente. Se presenta en la mayora de las glndulas salivales mayores, especialmente en la partida, donde ocurre con mayor frecuencia. Es el ms comunmente inducido por la radioterapia. Se origina probablemene en las clulas epiteliales de los ductos interlobares o intralobulares. Como su nombre lo indica contiene mucina y clulas de tipo epidermoide. Posee diferente grado de diferenciacin (bajo, intermedio y alto grado de malignidad) correlacionndose indirectamente el grado de malignidad con el grado de extensin local, incidencia de metstasis ganglionares y sobrevida. Metastasis ganglionares 30 - 40%. Carcinoma adenoideoqustico (cilindroma): Tumor maligno ms frecuente de las glndulas submaxilar, sublingual y menores. La disposicin histolgica tpica consiste en clulas que se disponen en nidos rodeados por espacios redondos u ovales. Posee un patrn de crecimiento lento, con metstasis ganglionares escasas y tardas. Tiene tendencia a invadir espacios perineurales. Tiene mal pronstico. Tratamiento neoplasia maligna: Historia clnica y examen fsico completos, TAC, Rx torax, cintigrama seo, evaluacin dentaria. Etapificacin: clasificacin TNM. El objetivo del tratamiento es eliminar todo el tumor con un criterio oncolgico, con un mnimo de deformidad y recontruccin adecuada. El tratamiento primario de los tumores malignos es quirgico, pudiendo51

asociarse radioterapia. El tratamiento depender de la etapificacin TNM. Generalmente el tratamiento es combinado: ciruga ms radioterapia. La radioterapia ha permitido salvar el facial y evitar recurrencias locales. El tratamiento de las neoplasias de glndulas salivales es complejo por: 1. Intrincada interaccin de la glndula con la compleja anatoma de cabeza y cuello. 2. Numerosas posibilidades histopatolgicas asociadas con los tumores salivales y la poca informacin que se dispone previo al tratamiento quirrgico. Siempre debe disponerse de biopsia rpida en pabelln. 3. Los tumores malignos salivales poseen un curso biolgico variable por lo cual los perodos habituales de seguimiento a 5 y 10 aos generalmente son inadecuados. Partida: Parotidectoma total (con o sin planos adyacentes), con o sin extirpacin del nervio facial, con o sin vaciamiento ganglionar cervical, con o sin radioterapia postoperatoria. Submaxilar: Reseccin del tringulo submandibular, es decir reseccin amplia de la glndula (grasa submaxilar, msculo digstrico, cola de la partida), con o sin reseccin de los nervios adyacentes, con o sin vaciamiento ganglionar cervical, con o sin radioterapia postoperatoria. Sublingual y menores: Reseccin amplia con margen de seguridad amplio, con o sin vaciamiento ganglionar cervical, con o sin radioterapia postoperatoria. Complicaciones parotidectoma: 1) Sndrome de Frey o sndrome auriculotemporal: Existe sudoracin y rubor molestos en la piel que cubre la partida (zona de distribucin del nervio auriculotemporal) durante la alimentacin. Debido al crecimiento de las fibras parasimpticas secretomotoras parotdeas hacia las glndulas sudorparas de la piel. Al comer, estas fibras se estimulan y producen vasodilatacin y sudoracin de la piel. La incidencia vara entre el 20% al 60%. Se presenta varios meses despus de la ciruga. En la mayora ocurre resolucin espontnea en 6 meses. Si persiste: neurectoma timpnica (plexo Jacobson). 2) Dao VII par. 3) Fstula salival: muy poco frecuente, generalmente autolimitada.52

Puede ocurrir en parotidectoma suprafacial donde puede quedar tejido parotdeo profundo con superficie cruenta y en casos de biopsia abierta. En la mayora cede espontneamente.

CAPITULO III ALTERACIONES DEL HABLA Y LENGUAJE DEL NIO. I. DEFINICION: El lenguaje es un proceso cultural y social que permite, mediante el uso de smbolos y signos adquiridos, la comunicacin con los dems y nosotros mismos, instalado sobre un desarrollo suficiente de funciones neurolgicas y psquicas. II. DESARROLLO DEL LENGUAJE: Los primeros nueve meses de vida constituyen la etapa prelingstica, al comienzo de la cual el lactante emite sonidos de carcter reflejo, los que posteriormente adquieren intencionalidad, expresa emociones y sensaciones de placer, dolor, hambre, etc. Al trmino de esta etapa prelingstica sus emisiones sonoras se acompaan de emisiones gestuales con valor de comunicacin, si bien estas emisiones involucran un mensaje, difieren del habla, en la cual una combinacin de sonidos (signos) adquieren un significado (smbolo), vlido para un determinado grupo social.53

En el desarrollo del lenguaje la comprensin precede a la expresin, se produce un enriquecimiento progresivo del habla en su significado (semntica), en la estructura del idioma (morfosintaxis) y en su pronunciacin (fontica). Al ao de edad, el nio, responde a su nombre y a expresiones simples, se inicia el uso de palabras como el "no", "mmam", "mam", usa combinaciones fnicas imitando el habla del medio ambiente, est en la etapa de jerga (12 a 18 meses), emite palabras a las cuales otorga un valor amplio, poco preciso, a veces las usa sin conocimiento de su significado, ya tiene una nocin clara del valor de comunicacin del habla y se esfuerza en comprenderla y utilizarla, y avanza rpidamente en ese proceso de la comunicacin oral. Imita el habla del medio ambiente tanto en su significado, pronunciacin, estructura del idioma como en su cadencia y ritmo. El habla se adquiere a travs de un proceso de aprendizaje para lo cual se necesitan modelos a imitar, por lo tanto requiere de canales receptores adecuados: Audicin, transmisin nerviosa y centros nerviosos que permiten reconocer, retener y comprender y de canales expresivos que permiten evocar, crear, emitir el habla y expresarla. A los tres aos el nio elabora su propio mensaje, hace frases completas, expresa lo que quiere y necesita. Presenta alteraciones de pronunciacin, son las llamadas dislalias fisiolgicas, normales para su edad, del mismo modo es normal que el nio presenta inseguridad y tartamudez. Ambas alteraciones se superan alrededor de los cinco aos de edad. Paulatinamente, se produce la unin del pensamiento con el habla y llega a pensar con palabras, pensamiento con elementos verbales de tipo concreto, pensamiento que permite la adquisicin de la lecto escritura y est plenamente desarrollado entre los 5 y 6 aos de vida. Alrededor de los 12 aos se llega a pensar con elementos verbales de carcter abstracto, lo que permite el desarrollo del pensamiento superior y, por lo tanto, el aprendizaje de la enseanza secundaria y superior. III.- TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE 1.- EVALUACION En caso de sospecha o evidencias de una alteracin del desarrollo de la comprensin y o expresin oral, es mandatorio realizar exmenes para descartar la existencia de trastornos que estn alterando este desarrollo. La ausencia de comprensin y expresin del habla a los 18 meses de edad obliga a un estudio multidisciplinario inmediato y no dilatarlo con54

expresiones como: "Se trata de un nio regaln", "no hay que inquietarse, ya va a hablar. Si al ao y medio la comprensin del habla es evidente y en una primera aproximacin, en la anamnesis y en el examen no aparece nada sospechoso de patologa, puede esperarse aparicin del habla del nio hasta los dos aos de edad; pero si a los dos aos de edad an no se ha iniciado una expresin verbal evidente, es indispensable un examen acucioso, multidisciplinario y observacin y tratamiento por parte del fonoaudilogo. La evaluacin del nio con posible trastorno de la comunicacin oral debe realizarse tan pronto como se sospeche una alteracin en esta rea, dada que es regla de oro de la rehabilitacin que cunto ms precoz se inicie, tanto mejores sern sus resultados. El tratamiento del lactante sordo o hipoacsico puede iniciarse desde la cuna mediante estimulacin multisensorial y eventual uso de audfono. EVALUACION DEL NIO CON TRASTORNO DE LA COMUNICACION ORAL La evaluacin de un nio en quin se sospeche un trastorno de la comunicacin oral requiere de un estudio integral: a) Anamnesis: Estudio de los antecedentes mrbidos en los aspectos: 1) Genticos (Sordera familiar, dislexia). 2) Del embarazo (Ototxicos, peligro o intento de aborto, virosis). 3) Del parto (Distsico, peligro de asfixia, prematurez, ictericia neonatal). 4) Desarrollo pondo estatural y motor. 5) Desarrollo de su comunicacin en lo gestual y oral (Forma en que se comunica sus estados afectivos y necesidades, respuesta a los estmulos del medio ambiente, grado de desarrollo de su