ansiedad-agitación en el adulto mayor

Universidad juárez Autónoma de Tabasco

Agitación

Geriatría

Jessica Valenzuela Jiménez

29/02/2012

Traducido por: Jessica Valenzuela Jiménez

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

¿Cómo manejar los trastornos de conducta en el paciente de edad avanzada con demencia?

os trastornos del comportamiento son

comunes entre las personas con demencia y pueden ser difíciles de manejar clínicamente. Los delirios y alucinaciones,la agresión y combatividad, los trastornos del sueño, ansiedad y la depresión, (características de la agitación), se encuentran entre los problemas más comunes que afectan a las personas con demencia. La agitación se puede precipitar por problemas médicos no diagnosticados, interacciones medicamentosas, factores ambientales o sociales(experiencias desagradables, sobre-estimulación, la atención no deseada), la falta de sueño,delirio y la depresión. Una gestión eficaz requiere la evaluación de la conducta y del tratamiento farmacológico con antipsicóticos (neurolépticos), antidepresivos y estabilizadores del ánimo.

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Los trastornos del comportamiento son comunes en personas mayores con demencia, ocurriendo en más del 50% de los pacientes de la población y del 70 al 90% de los pacientes en asilos de ancianos, con enfermedad de Alzheimer (EA). El comportamiento y buen manejo farmacológico, puede mejorar la calidad de vida para el paciente y el cuidador y puede retrasar el traslado del anciano al asilo.

Aunque los trastornos de conducta pueden empeorar con la progresión de la enfermedad, los síntomas pueden no estar presentes en todos los exámenes. Éste artículo discute los tejidos relacionados con el diagnóstico y manejo de los trastornos de la

conducta de la demencia. Una segunda tabla de trastornos del comportamiento, comunes y factores desencadenantes; y una tercera tabla que resume, las recomendaciones de dosificación para el tratamiento farmacológico.

Trastornos comunes.

Los trastornos de conducta pueden tomar muchas formas (tabla 1) y con frecuencia se conocen colectivamente como agitación. Algunos ejemplos incluyen actividades sin propósito, resistencia al cuidado y autolesión. En general, la agitación que se produce en respuesta a la atención (vestirse, bañarse) causa el mayor sufrimiento para los pacientes y sus cuidadores.

FisiopatologíaLa fisiopatología de

trastornos de la conducta en la demencia es poco conocida. La inquietud puede estar asociada con anormalidades en el cuerpo estriado, la corteza y el tálamo, y en parte mediada por el ácido gamma-amino-

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butírico (GABA). Los pacientes con demencia y agitación pueden tener niveles de serotonina inferiores a los normales, con incremento de los receptores sensitivos post-sinápticos.

Estudios con neuroimágenes funcionales sugieren que la patología de lóbulo frontal y temporal se asocia con agitación y psicosis. Además, la psicosis se ha asociado con incrementos significativos de la cantidad de placas amiloideas y una mayor cantidad de ovillos neurofibrilares en la corteza frontal.

Diagnóstico Lo primero es

descartar una causa física. La agitación puede ser precipitada por una medicación

(reacciones adversas a medicamentos o interacciones medicamentosas) o la intoxicación o abstinencia de sustancias. Delirium, síndromes de dolor, infección, distensión de la vejiga, y la incontinencia fecal pueden causar agitación, exacerbar, o conducir a la demencia relacionada con la agitación.

Dado que los pacientes con demencia a menudo tienen problemas para expresarse verbalmente, algunas condiciones médicas comunes como el dolor no se diagnostican:

Los pacientes con demencia moderada que han sido sometidos a cirugía pueden tener dolor pero ser incapaces de verbalizar su necesidad de terapia analgésica. Su dolor puede ser expresado como agitación, éste

problema puede ser abordado mediante la emisión de ordenes permanentes para la terapia analgésica.

Pacientes con una exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden sentirse incomodos, hipoxemicos o confundidos; síntomas que, pueden resultar en agitación.

Los pacientes con demencia pueden no pedir o preocuparse por los liquidos y deshidratarse, lo cual puede llevar al delirium.

Cambios en la función renal o hepática pueden alterar el metabolismo de los fármacos resultando en toxicidad.

Evaluación del paciente.

En el caso de un inicio agudo de agitación hay que procurar una buena historia clínica obteniendo información fiable por parte del cuidador u alguna otra persona de confianza. Se debe procurar el bienestar físico del paciente, y éste debe ser evaluado para diferenciar signos y síntomas que presente de alguna enfermedad medica o abuso de sustancias o caídas.

Revisar todos los medicamentos y estar alertas de posibles interacciones fármaco-fármaco, sobretodo en pacientes que recientemente inician un nuevo agente. Los


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estudios de laboratorio deben incluir electrolitos, pruebas de función hepática y renal (incluyendo BUN y creatinina), y una biometría hemática completa para descartar una infección o anemia. Una relación BUN 12:1 sugiere la posibilidad de hidratación pobre.

Evaluación de la conducta.

Después de que la causa física de agitación ha sido descartada, evaluar el alcance, la intensidad y la frecuencia de los síntomas de la agitación e identificar los valores precipitantes de ésta (por ejemplo, bañarse, vestirse, la presencia no deseada de ciertos individuos). Los factores ambientales y sociales (Tabla 2) pueden desencadenar perturbaciones en el comportamiento y también deben ser considerados.

También es importante determinar:La duración, la frecuencia y la severidad de los síntomas.

Elpatrón de la perturbación (por ejemplo, la hora del día en que ocurre el episodio)

Y qué actividades y cuidadores suelen precipitar éstos episodios de agitación.

La obtención de ésta información será útil para el monitoreo del estado del paciente y para evaluar las intervenciones. Los cuidadores pueden ayudar, llevando un diario de cuidados que documente la información que aparece anteriormente. Para una completa gestión del paciente se recomienda consultar el Mc-Graw-Hill Healthcare consenso de expertos directrices para el tratamiento de la agitación en las personas mayores, que se puede descargar de www.psychguides.com.

Síntomas del espectro de la conducta.

Como se ha señalado, las alteraciones del comportamiento están caracterizadas por un espectro inicial de cambios

impredecibles de humor y conducta. Tal conducta puede manifestarse como perturbaciones, actos físicos peligrosos, síntomas psicológicos y psicóticos. Algunos síntomas y comportamientos comunes son los

delirios, perturbación de la actividad, la agresión, los problemas del sueño y la ansiedad.

Los síntomas psicóticos.

Delirios y alucinaciones ocurren en estados de demencia moderada. La prevalencia de los síntomas psicóticos en pacientes con demencia moderada es de aproximadamente el 19% de los delirios y el 14% de las alucinaciones.

Los delirios paranoicos son el tipo más común y representan aproximadamente el 40 % de todas las ilusiones. Los pacientes con demencia paranoide pueden sospechar de un conyugue o cuidador o creer que un desconocido ocultó o robó sus pertenencias personales.


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http://www.psychguides.com/


Aproximadamente el 25% de los pacientes con delirios sospecha de su domicilio (por ejemplo creen que están en una residencia que no es la suya). También es común que los pacientes crean que un familiar fallecido está vivo o que piensen que siguen desempeñándose como empleados cuando no es así. Los delirios y alucinaciones deben ser diferenciados de la perdida de la memoria y de la perdida de la percepción. Por ejemplo, un paciente puede referir que una conversación o evento acaba de suceder, pero que de hecho éste ocurrió hace muchos años; o puede ver una persona en la televisión y pensar que es un amigo familiar, o que la persona está realmente en la habitación.

Alteración de la actividad

Las alteraciones de la actividad se caracterizan por tareas carentes de propósito, tales como empacar ropa o artículos del hogar sin razón, doblar y desdoblar la ropa, eliminación de elementos de los cajones; con ritmo

errante. Estos síntomas empeoran con la severidad de la demencia.

Agresión.El comportamiento

agresivo es común en los pacientes con demencia y ocurre en aproximadamente el 25% de los casos moderado-severos de enfermedad de Alzheimer. La agresión se caracteriza por resistencia al cuidado, los arrebatos verbales y físicos de combatividad. La agresión puede ser causada por la frustración resultante de la pérdida de la capacidad para realizar ciertas tareas o participar en algunas actividades, o de a incapacidad para entender el propósito de una actividad. Así un paciente se puede molestar al pedirle bañarse o cambiarse de ropa. La frustración del cuidador también puede alimentar la agresión del paciente.

Trastornos del sueño.

El sueño fragmentado y despertares frecuentes son comunes en los pacientes con demencia. La siesta diurna también es común. Durante la noche los trastornos del sueño, especialmente asociados a deambulación y agitación, pueden causar gran estrés para los cuidadores. Este

comportamiento puede conducir a la colocación en hogares de ancianos.

Trastornos afectivos y de ansiedad.

La depresión mayor ocurre con mayor frecuencia en las primeras etapas de la demencia. Clínicamente la depresión debe ser diferenciada de la apatía. Los pacientes con demencia con frecuencia tienen poco interesen las actividades y esto puede ser malinterpretado como depresión.

Tristeza, llanto, pensamientos suicidas, de falta de valor y melancolía son signos distinguidos de la depresión. La ansiedad también es común y puede manifestarse como preocupación por el acercamiento de próximos compromisos ya sean reales o imaginarios. Tales preocupaciones son comunes en la


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demencia leve (aproximadamente el 40% de los casos), pero también son vistos en la demencia moderada. El miedo a estar solo y una mayor dependencia al médico también aumentará a medida que la demencia progresa.

La intervención no farmacológica.

Los ensayos clínicos han demostrado que las intervenciones comportamentales pueden reducir la carga del cuidador y demorar la institucionalización del paciente. Algunas intervenciones en el comportamiento, podrían ayudar a abordar algunos de los agitados comportamientos de la demencia.

Panificación de la actividad.

Las actividades durante el día incluyen el ejercicio, la socialización y la recreación. Una rutina predecible puede ayudar a minimizar el riesgo de episodios

comportamentales. Una opción es un centro de día de atención especializada en la demencia. Estos centros ofrecen actividades estructuradas y de socialización, que permiten una salida segura para los pacientes y un respiro para los cuidadores. Los pacientes o los cuidadores pueden ponerse en contacto con Asociaciones de Alzheimer locales, las iglesias o asilos de ancianos para obtener información acerca de los programas de atención diurna para personas con demencia.

El ABC…La mnemotecnia

“ABC” es un recordatorio para la evaluación del paciente y se refiere a los antecedentes a la conducta perturbadora, la naturaleza de la conducta (Behavior) y las consecuencias de la conducta. Una vez que el ABC ha sido claramente definido, por ejemplo utilizando la información proveniente de un cuidador diario; es posible intervenir para eludir el comportamiento.

Garantizar la seguridad

En cualquier etapa de la demencia, cuartos de baño, barandilla de mano, sombrero de ducha y asientos de baño, pueden ayudar a disminuir el potencial de conflicto en el baño. Los

pacientes que pasan un tiempo significativo en cama deben estar en continuo reposicionamiento para minimizar el riesgo de ulceración, que puede precipitar o exacerbar la agitación. Aunque difícil de mantener, los horarios de baño y de ir al baño también son clave para una gestión eficaz del paciente.

Medio ambiente.Asegurarse de que

el entorno del paciente es familiar y reconfortante puede ayudar a reducir la confusión o ansiedad que precipitan los episodios de comportamiento. Los relojes y calendarios ayudan a los pacientes a estar orientados en el tiempo. Los pacientes con limitaciones físicas o sensoriales deberían disponer de dispositivos de asistencia tales como gafas y dentaduras postizas. En los hospitales y asilos de ancianos, las salas deberán estar equipadas con artículos familiares.

La autonomía y libertad.

Las restricciones pueden causar o exacerbar la agitación, confucion y la angustia; y son necesarias solo en raras ocasiones. Una alternativa es darle al paciente, acceso a un lugar supervisado en el que tenga libertad de movimiento (por ejemplo para caminar),


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donde pueda realizarse de forma segura.

La intervención terapéutica

La intervención farmacológica se indica sólo si el trastorno de la conducta evita la funcionalidad del paciente, provoca angustia o peligro. En general si los síntomas no son severos las intervenciones comportamentales deben ser tratadas primero con el fin de evitar la introducción de medicamentos que pueden causar un aumento en la morbilidad. Tenga en cuenta que así como anti-arrítmicos pueden causar arritmias, medicamentos antiagitacion pueden empeorar los síntomas de comportamiento. Para todos los agentes, hay que empezar con una dosis baja y el uso de dosis graduales e incrementales, siempre supervisando efectos secundarios. La tabla 3 resume las recomendaciones de

dosis para la gestión de perturbaciones del comportamiento en pacientes con demencia. En general, los intentos de reducir y, finalmente, dejar de medicamentar, debe hacerse después de aproximadamente 2 a 3 meses, y si esto no funciona, de forma intermitente a partir de entonces.

En uno de los mas recientes ensayos aleatorizados, contorlados con placebos de pruebas de manejo farmacológico de la agitación, los resultados no mostraron diferencias significativas entre los efectos producidos por haloperidol (Haldol), trazodona HCL (Desyrel), y manejo de la conducta con terapia en 149 pacientes ambulatorios (media de edad 75). El grupo de medicamentos mostró una mayor tasa de eventos adversos (bradicinesia y marcha de Parkinson) que el grupo de terapia

conductual y el grupo placebo, pero ninguna otra diferencia significativas fueron vistas en los eventos adversos. Estos resultados ponen de relieve la naturaleza fluctuante de la agitación y la necesidad de ensayos a mayor escala, que respondan más eficazmente preguntas sobre el manejo farmacológico de los síntomas específicos de agitación.

Los medicamentos antipsicóticos.

Algunas grandes pruebas clínicas controladas con placebo, examinan el papel de los antipsicóticos en el manejo de EA-psicosis y conductas disruptivas; demostraron la efectividad de haloperidol, risperidona (Risperdal) y olanzapina (Zyprexa). Kratz y otros demostraron la eficacia de la risperidona en el manejo de la agresión y psicosis. El haloperidol se asocia con una mayor tasa de síntomas extrapiramidales que la risperidona. En general los antipsicóticos son considerados de primera línea debido al perfil de efectos que presentan. Las preocupaciones mas comunes concernientes a los antipsicóticos incluyen síntomas parkinsonianos, ortostática, hipotensión, sedación y discinecia tardía, trastornos


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potencialmente irreversibles del movimiento.

AntidepresivosLa Trazodona es un

antidepresivo heterocíclico, inhibidor del receptor de la serotonina. Los informes de casos y estudios de etiqueta abierta apoyan su uso para el manejo de perturbaciones de la conducta en personas con EA. En un pequeño estudio se encontró que la trazodona y haloperidol son equivalentes en eficacia. La Trazodona también puede inducir sedación moderada y por lo tanto se puede utilizar para ayudar a controlar trastornos del sueño.

Los pacientes cuya depresión complica su demencia pueden ser tratados con antidepresivos. Todos los antidepresivos son eficazmente similares, pero los selectores del inhibidor del receptor de la serotonina pueden ser tolerados mejor que los tricíclicos.

Estabilizadores del ánimo.

La carbamazepina (Tegretol, Epitol), e ácido valpróico (Depakote, Depakene), y la gabapentina (Neurontin) se ha evaluado para el tratamiento de la agitación. La mayor parte de la literatura consiste en resultados de los ensayos de etiqueta abierta, revisiones retrospectivas de cuadros y los informes de casos. En un ensayo controlado con placebo que incluyó a 225 pacientes, cabamazepina 300mg/día (dosis media), se registró disminución de la agresión y produjo una mejoría global significativa. Un ensayo controlado con placebo para evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de divalproex sódico (Depakote) mostró que de 375 a 1.375 mg / día puede mejorar los síntomas de agitación asociados con demencia. Los efectos secundarios más frecuentes con Divalproex sódico fueron sedación y trastornos gastrointestinales. Para Carbamazepina y el ácido valproico, los niveles séricos, CBC y funcionamiento hepático deben ser monitoreadas. La pancreatitis inducida por fármacos también es una posibilidad.

Hospitalización.

La hospitalización para la agitación debe ser considerada si:El problema de conducta es tan severo que la seguridad del paciente o el cuidador se ve comprometido.

Ningún informante confiable está disponible para observar e informar sobre el proceso del paciente.

Los efectos secundarios de los medicamentos impiden el ajuste de la dosis de manera ambulatoria. La remisión a un especialista (usualmente un psiquiatra geriátrico), se recomienda si al paciente le fallan dos o mas pruebas de medicación o si el médico de atención primaria no se siente cómodo manejando los efectos secundarios de los medicamentos.


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Conclusión.Los trastornos del

comportamiento son comunes entre las personas con demencia. Después de descartar factores físicos e identificar la causa mas probable de una perturbación, los médicos deben crear un plan de manejo que incorpora estrategias

conductuales y farmacoterapia. Animar a los cuidadores y a los pacientes a mantener la rutina diaria y minimizar la exposición a los desencadenantes conocidos, son estrategias importantes de comportamiento. La farmacoterapia debe iniciarse sólo después de una cuidadosa observación del

paciente y el examen de los posibles efectos adversos de algunos tipos de fármacos. Los tipos de fármacos comúnmente utilizados en el manejo de los trastornos de conducta relacionados con la demencia incluyen: antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del ánimo. G


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