1. Anestesia para ciruga de Trax Andrs Guillermo Barrios GarridoAnestesiologa y ReanimacinUniversidad de Antioquia

2. Anestesia para ciruga deTrax1. Conceptos Generales.2. Valoracin Pre Anestsica para Cx de trax.3. Aislamiento Pulmonar.4. Manejo Anestsico Dolor POP. 3. Ciruga de reseccinPulmonar Inicios 20thInfecciones del traxppal indicacin (TBC y empiema) Incidenciade consumo de Cigarrillo y Cade pulmn es ahora y de lejos la ppalindicacin. Otros: Fistulas Broncopleurales. Empiema Fibrotorax. Reseccin de Bulas, blebs, quiste, absceso ymalformacin AV pulmonar. 4. Ciruga de ReseccinPulmonar Tipos de Resecciones: Reseccin en Cua Segmentectomias. Lobectomas. Pneumectomias. Reseccin Sleeve (en manguito). Consideraciones generalespreanestesicas y anestsicas sonsimilares en todos estos. Variacin: Cantidad de parnquima quese espera sea eliminado. 5. Ciruga de ReseccinPulmonar1. Reseccin en CuaPequea, no-anatomica, de parnquima pulmonar.Indicada = Dxtico de ndulo pulmonar indeterminado; metastasectomias; Reseccin Ca estadio I o II.Cx por ToracoscopiaLesiones localizadas enperiferia de Pulmn 6. Ciruga de ReseccinPulmonar2. Segmentectomia Excisin de un segmento Broncopulmonar. Incluye Ndulos Linfticos, Bronquio, arteria. Indicado = Lesiones pulmonares supurativas (TBC, Bronquiectasias), Ca estadios tempranos (T1N0). UsualmenteVATS 7. Ciruga de ReseccinPulmonar3. Lobectoma Reseccin del parnquima lobarcompleto as como ndulos linfticosHiliar, interlobar y segmentarios. Tto estndar de Ca pulmn localizadode clulas no pequeas. Usualmente por Incisin Posterolateral. Actualmente: Anterolateral. Estereotomas. VATS 8. Ciruga de ReseccinPulmonar4. Pneumonectomias Excisin de un pulmn en su totalidadcon pleura visceral. Indicado = Ca Pulmn(central, adherente a estructuras deHilio, cruza fisuras) > comn ahora = Bronquiectasias Enf Crnicas Supurativas. Incisin Posterolateral. 9. Complicaciones Pulmonares Cx de reseccin pulmonar son una delas ppales causas de morbilidad Mortalidad Peri-operatoria secundarioa complicacin Pulmonar.15 30% CX Pulmonar34% Cx no Pulmonar Will This Patient Tolerate a Pneumonectomy? Slinger, M.D., F.R.C.P.C.Peter D. 10. Valoracin Pre-Operatoria Lo mas relevante en estos pacientesson las comorbilidades asociadas. Riesgo/Beneficio. Inicia con la valoracin inicial de laHC, con nfasis:Capacidad Funcional.Limitacin en la vida diaria.Comorbilidades.Historia Cigarrillo o exposicin ambiental.EPOC 11. Valoracin Pre-Operatoria Examen Fsico (signos de enfermedadcardiovascular o pulmonar) Edema, hepatomegalia, cianosis, distal o central, trax en tonel, tercer o cuarto ruido o galope, desdoblamiento o reforzamiento del segundo ruidoHTP Falla Cardiaca. Aplicar los mismos criteriospara valoracin PreAnestsica y el MANEJO queClasificar obstruccin y distorsin de la va area: si se tratara de una cx No Lesin larngea alta, Obstruccin pulmonar en paciente mediotraqueal, Obstruccin traqueal baja y Pulmonar. 12. Los pacientes que presentan complicaciones pulmonares en elPOP tienen una estancia hospitalariamas prolongada, una mayormorbimortalidad y un aumento de loscostos incluso mayor que si hubiesen tenido una complicacincardiovascular 13. SAOS!!!Es la anestesia o mas bien la ciruga?Cirugas cercanas al diafragma(abdominal alta , duplican o triplican el riesgo 17. TIPO DE CIRUGIA Una cohorte por Arozullah et al, encontr:- El sitio quirrgico es el factor de riesgo masimportante Ciruga de aorta Ciruga de trax Ciruga abdominal alta Neurociruga Ciruga vascular Ciruga de cuello- Otros Ciruga emergente Ciruga prolongada >3 horas 18. BUN y Albmina The National Veterans AdministrationSurgical Quality ImprovementProgram- Albumina srica < 3 g/dL- BUN > 30 mg/dLpredictores estadsticamentesignificativos de complicacionesrespiratorias 19. 6 RCT y 15 ObservacionalesDemostraron una RRR del 41% (IC 95% 15-59, P .01) paraprevenir complicaciones popCada semana sin fumar, incrementa la magnitud de esteefecto en un 19%Disminuye las complicaciones relacionadas con la heridaquirrgicaSe disminuyen las complicaciones pulmonares por lo menosen un 20% 20. CIRUGIA DE RESECCIONPULMONAR CA de pulmn es la primera causa de muertepor cncer en el mundo Sobrevida de aproximadamente 13% a los 5aos del diagnstico de CA de pulmn Slo 20% - 25% son operables Mortalidad de ciruga de reseccin pulmonar7% - 11% Sobrevida 26% - 55% a los 5 aos de la Cx 30% de los pacientes que van a ciruga dereseccin pulmonar presentan unacomplicacion cardiopulmonar con unamortalidad a los 30 das del 0.6% al 5%segn lo extenso de la reseccinChest 2003;123: 2096-2103 21. MORTALIDAD ENRESECCION 6.8% para neumonectoma 4.4% para bilobectoma 3.9% para lobectoma 1.4% con resecciones menores 22. La incidencia de complicaciones varadependiendo de:- Lo extenso de la reseccin pulmonar- Las comorbilidades- La reserva pulmonar del paciente Es anatmicamente quirrgico? Puede sobrevivir a su prdida?TODOS LOS PACIENTES DEBEN SEREVALUADOS, INDEPENDIENTEMENTEDE LA EDAD O EXTENSIN DE LA LESIN 23. CAMBIOS FISIOLOGICOS CON LA CIRUGIA1. Disfuncin diafragmtica2. Disminucin de la CRF3. Disminucin de la CPT4. Disminucin del volumen corriente5. Aumento de la frecuencia respiratoria6. Aumento de la diferencia alvolo-arterial O2 24. Evaluacin PulmonarPredecir funcin pulmonar POP en todo paciente que vaya a ciruga de reseccin independientemente de su extensin Estudio por fases dependiendodel paciente y la Intervencin 25. Evaluacin Pulmonar Principios: No hay un nico test de FR con suficiente sensibilidad Especificidad para predecir resultado en todo paciente de Cx pulmonar.Mecnica Interaccin IntercambiRespiratori Cardio- o GaseosoPulmonar a sangre tejidos alvolos Gammagrafa V/QGases arterialesPrueba de esfuerzo EspirometraDLco VO2max Caminata 6 minsThoracic Anesthesia. Kaplan Slinger3 edicion. 2003. Cap 1-2 26. Primera EtapaI.Espirometria Todo paciente programado para Cxtrax debe tener Espirometria de base. Excepto: Asintomticos NoFumadores No reseccin Grande.Qu valorar?- VEF1 -FEF 25-75% - Ventilacin- CVF Voluntaria- Flujo Espiratorio Mximo Mxima (VVM). 27. Primera Etapa2. Capacidad de Difusin de CO (Dlco)Reflejo de Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo sanguneo capilar pulmonar.Actualmente incluido en estudios espirometricos y pletismogrficos.Predictor de mortalidad a corto plazo.Pulmonary complication following lung resection: a Comprehensiveanalysis of incidencie an possible risk Factors. Chest 2000. 28. Primera Etapa3. Gases Arteriales. No estudiado como predictor de complicaciones POP. PaCO2 >45 mmHg y PaO2 45 mmHg es una Pocos estudios lo reportan para la contraindicacin relativacomo un buen valor predictivo ciruga pulmonar. de complicaciones POP 29. Primera EtapaPredicen CPP y Mortalidad POP Pneumonectomia VEF1 < 2 L 60% del predicho VVM < 55% del predicho. DLCO < 50% Reseccin FEF25-75% < 1.6 L/s. Cua/Segmentecto Lobectomiamia VEF1 volumen posoperatorio seVEF1 POP litros se[100-(#segmentos a1.4popVEF1 = consideran de bajo riesgo, y podrn tolerar la ciruga conFrmula de riesgo aceptable. resecar Juhl y Frost, X VEF1un X 5.26) / 100] 1975preoperatoriopreoperatoria del paciente sometido aEvaluacinreseccin pulmonar. Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 65(2):68- 32. Primera Etapa Otra Forma de Calcular popVEF1ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejidopulmonar removido/100)popVEF1 > 40% Bajo riesgo decomplicaciones POP = 42Total de Segmentos Ejemplo Lobectomia LID y 40% - 30% Riesgo moderado.VEF1 70% Valorar Riesgo-Beneficio = 12/42 %Tejido Removido= 29% < 30% Riesgo elevado. Probable Soporte Ventilatorio POP * (1 ppoVEF1 = 70%29/100) = 50%Evidence Based Preoperative Evaluation of candidates forthoracotomy. 33. Segunda Etapa Obstruccin Grave a Moderada VEF1 predicho inferior al requerido. DLCO VEF1 medidos menores al 60% Limitacin funcional importante. Objetivo Determinar de manera cuantitativa lacantidad de funcin que se perdercon Cx. 34. Segunda EtapaGammagrafa de Ventilacin-Perfusin Principio: No todo el parnquima que se planea resecar contribuye a la funcin pulmonar que se mide por la espirometra. Xenn 133 (133Xe) o Tecncio 99 (99Tc) intravenosos. Se considera que el pulmn derecho contribuye con un 55% de la funcin pulmonar total, y el izquierdo con el resto. 35. Segunda EtapaGammagrafa de Ventilacin-Perfusin Principal Utilidad en Pnemonectomias (1974)ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribucin de radioactividad de Pulmn No OperadoActualmente =- ppoVEF1 < 0,8 L contraindica Fuerte retencin deneumonectomia.CO2 36. Segunda EtapaGammagrafa de Ventilacin-Perfusin Prediccin en Lobectomas Perdida esperada de Funcin = VEF1pre * % de la funcin pulmonar aintervenir * # Segmentos del Lbulo aresecar / # total segmentos de todo pulmn. No estudio prospectivo que indique valor limiteseguro. VEF1 < 0,8 L ppo VEF1 < 40% alto riesgo. 37. Segunda Etapa- Igualmente se puede establecer elppoVEF1 a travs de DLCO aplicandola formula anterior. EntoncesppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40% Tercera Etapa 38. Tercera Etapa Pacientes de Alto Riesgo por HC ypruebas anteriores. En que consistente?Pruebas de Esfuerzo Por qu? Pacientes conun consumo mximo deoxgeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min ocapaces de subir 75 escalones tienen unriesgo de complicaciones aceptable 39. Pruebas de Ejercicio VO2. Son un reto al sistema cardiorrespiratorio para determinar la VO2 pico reserva con la que el paciente cuenta.VO2 mximo. Se somete al sujeto a cantidades cada vez mayores de DCO2 ejercicio (incrementales) y por lo tanto de Ventilacin Minuto demanda de oxgeno en una prueba limitada por tiempo o por sntomas.EKG PANI FCSAT O2 GASES EXALADOS 40. Pruebas de EjercicioVO2: consumo de oxgeno. VO2max: cuando la VO2 ya no puedeaumentar, alcanza una meseta a la cual sele conoce como VO2max y representa ellmite de la capacidad del sistemacardiorrespiratorio del paciente estudiado.VO2 pico: cuando el paciente tiene queinterrumpir el esfuerzo por fatiga o disneaantes de que la curva de consumo alcanceuna meseta 41. Pruebas de Ejercicio Tipos de Pruebas 1. Demanda Fija:o Objetivo Fijo, son + -.o Ideal si no se cuentan con pruebascompletas peri-operatorias.Caminata Escalones 6 min. 42. Pruebas de EjercicioValidacin de Pruebas Caminata 6 min < 323 mts +incapacidad subir 44 escalonesaumenta riesgo muerte POP. Incapacidad subir > 25 escalas89% complicaciones POP cardio-pulmonares. No subir > 50 escalas VPP 80%. 43. Pruebas de Ejercicio2.Pruebas Incrementales Buscan valorar VO2, VO2 max y VO2pico. Valores Absolutos de VO2 max: Pneumonectomias = > 20 ml/Kg/min >Morbilidad del 100% con VO2 < 15 10%. 75% del predicho Morbilidad 75%, no complicacinen >90%. < 43% , no complicacin en < 10%. Exercise capacity as a predictor of postoperativecomplications in lung resection candidates. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 5, 05 1995, 1472-1480. 45. Pruebas de EjercicioQu otra informacin me ofrece? VO2 max es el principal determinante de los cambios Pos Quirrgicos en la Funcin Pulmonar a largo plazoVEF 1 y DLCO no se modifican sustancialmente tras reseccin deparnquimaCapacidad de Consumo de O2 si se modifica significativamente 46. Enfoque de EtapasNo son una camisa de fuerza cuando se realiza una valoracin Pre Cx.1.Si cuenta con todas estas pruebas, sigael orden de acuerdo al contexto. Continelos hasta rechazo u aceptacin Cx 47. Enfoque de Etapas2. Aplicar las pruebas de Ejercicio ms pronto con determinacin de VO2 Objetivo = Ahorrar exmenesgammagraficos que son mascostosos. 48. Enfoque de Etapas3.No cuento con pruebas Incrementales, no VO2 max Prueba de Esfuerzo Fija con altura de escaleras.No estandarizado Correctamente y por lo tanto gran variabilidad en sus resultados.Preoperative assessment for lung cancersurgery. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 301-306. 49. Evaluacin Preoperatoria Final 3 Aspectos Relevantes a tener en cuenta: 1. Revisar la valoracin Inicial y resultados del Test. EvaluacinTipo de Paciente Todos los PacientesVEF1 mnimamente, tolerancia al ejercicio.ppoVEF1 < 40%DLCO, V/Q, VO2 max, PEPacientes con cancerConsidere los 4: efecto masa, efecto metabolico, metastasis, medicaciones. EPOCGases Arteriales, Fisioterapia, Uso deBroncodilatadores. 50. Evaluacin Preoperatoria Final2. Dificultad para intubacinEndobronquial. Evaluacin de la Va Area. Rayos X de Trax es el predictor deintubacin endotraqueal difcil. TAC 51. Respiratory Medicine (2004) 98, 598605 J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4) 52. Evaluacin Preoperatoria Final3. Predecir desaturacin duranteAislamiento Pulmonar. Principales factores asociado a pobre tolerancia Pobre Sat O2 durante ventilacin de 2 pulmones, particularmente en posicin en decbito Lateral (Principal) % de ventilacin o Perfusin en Pulmn No dependiente durante Escanografia V/Q. Toracotoma de Lado Derecho Espirometria normal Pre Operatoria o Enf Restricitiva Pulmonar Posicin Supina durante la Ventilacin de un solo Pulmn 53. Estrategias de Separacinntt 12 cm2 cm ntt 5cm Bronquio izqBronquio dchTubo doble luzTubo traqueal y Bloqueador bronquial 18 -24 anillos 54. INDICACIONES DE VSPABSOLUTAS1. Proteger el pulmn sano de la patologa del pulmn enfermoHemorragia, Infeccin (abscesos, quistes infectados), lavado pulmonar unilateral2. Control de la ventilacin a un slo pulmnFstula broncopleural o broncocutnea, quiste pulmonaro bula, disrupcin mayor, traumadel rboltraqueobronquial, enfermedad pulmonar unilateral conhipoxemia que amenaza la vida3. Lavado broncopulmonar unilateral 55. INDICACIONESRELATIVAS1. Prioridad altaNeumonectomaLobectoma superiorCiruga de aneurisma de aorta torcicaTransplante pulmonar2. Prioridad media Facilitarla exposicinLobectoma media e inferior y segmentectomaquirrgica, evitar el traumaCiruga esofgicapulmonar y mejorar el intercambioCiruga espinal torcica3. Prioridad bajade gasToracoscopia diagnstica 56. TCNICAS DE SEPARACINPULMONARTUBOS DE DOBLE LUZ Historia 1940 Eric Carlens aislamiento pulmonar para cx de trax 1952 Bjoerk uso en 500 pacientes 1962 Frank Robertshaw, menor trauma 1978 Mallinckrodt, desechables 57. Tubo de doble luz - Carlens 58. TUBOS DE DOBLE LUZ Tubo de Carlens Reutilizable Gancho carinal. Traumtico B T Inflado asimtrico del manguito Bajo volumen/alta presin Gran espacio muerto. Resistencia elevada al flujo 59. Tubo de doble luz -Robertshaw Curvatura proximal orofarngea y curvatura bronquial distal 60. Tubo de doble luz bronquial Mallinckrodt Bronco-Cath 61. TUBOS DE DOBLE LUZPVC No gancho carinalT BLuces ms anchasManguito bronquial azulAlto volumen /baja presin 62. ANATOMA DEL TDL 63. TDL DERECHO VS IZQUIERDO El bronquio NO operado debe ser intubado Anomalas anatmicas del LSD TDL izquierdos para todas las cx excepto:- Bronquio izquierdo con anatomadistorsionada- Neumonectoma izquierda- Disrupcin del rbol traqueobronquializquierdo- Transplante unipulmonar izquierdo 64. TDL Tubo endotraqueal Tamaos TDL (Fr.) 41,39,37,35,32,28,26 F (DI* mm) 6.0 26 6.5 28 7.0 32 7.5 35 8.0 37 8.5 39 9.0 41 65. SELECCIN DEL TAMAOAncho Trquea Dimetro TDL Izquierdo(mm)Bronquial (mm) (Fr.) 18 1241 161239 151137 14103512.5AutoPEEPcasi nunca significativo 110. Ppico y Pplateau Ppico = compliance dinmica(depende de VC, tiempo inspiratorio,#TET, broncoespasmo) Pplateau = compliance esttica delpulmn y la caja torcica (refleja Palvelolar) TDL eleva Ppico 55% y Pplateau 42% Riesgo de ALI con Ppico >40 yPplateau >29 cmsH20 111. Modo ventilatorio Flujo inspirado constanteVCV Aumento progresivo dePva hasta Ppico Alta P = ALImejor otromodo Flujo mximo inicial segnP programadaVCP Flujo desascelerantebalanceando lacompliance deprimida Distribucin homogneaVC En OLV VC pero Tesp,Hipoventilacin permisiva 115. Manejo de hipoxia en OLV40-50% 116. Manejo Anestsico (Toracotoma)1. Monitoria AnestsicoMonitoria ASA bsica.Lnea Arterial: Vlm latido minuto a minuto. Signos de Hipovolemia. Estado general funcin Cardiovascular. Estados de bajo gasto Cardiaco (Sangrado Intra Cx importante) Catter de Arteria Pulmonar? 117. Manejo Anestsico (Toracotoma)Ecocardiografia TEE Medicin cuantitativa de la funcincardiaca y hemodinmica pre y Posclampeado.Mayora de cambios Hemodinmicas ocurren no por la toracotoma Apertura Pleura OLV RetraccinPulmonar y Posicin del pacienteCardiac preload: hemodynamic physiology during thoracic surgery.Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:2123 118. Manejo Anestsico (Toracotoma)Circulacin Pulmonar Aumento del vlm sanguneo pulmonar= Leve dilatacin en circulacinpulmonar. Presin pulmonar que aumenta leve amoderado. Aun en decbito PAP dentro rangomuy estrecho. Presin de cua capilar bastanteestable. 119. Manejo Anestsico (Toracotoma)Circulacin Sistmicao Ocurren cambios dramticos1. Gasto Cardiaco ( IC)3. PVC Disminucin del GC cuando se abre la - Cambio bastante sutil.Pleurasignificancia Estadstica .- No si anestesiado Aumento del GCcambio mnimo. - Precarga con si ventilacin- Explica por que el GC estaespontanea.alterado mas por cada de RVP2. PAque precarga. Cada de la PAM durante Cx ( Tanto PASy PAD)Baja resistencia Perifricas. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:2123 120. Manejo Anestsico ( Toracotoma)Anestesia Regional Usada como parte de Anestesiabalanceada. diferencias enNo Mltiples tcnicasespirometricosparmetros = Epidural,Intercostal, Paravertebral. dolor con ninguna terapia deregional. Disminuye necesidad de Halogenados. Analgesia Epidural como estrategiaPOP: Criticas: Debilidad msculos respiratorios en 1015, 2001Anesth Analg 92: 121. Manejo Anestsico (Toracotoma)Manejo Trans OperatorioMetas Anestsicas en Cx de trax: Extubacin Temprana.Buena funcin Retorno estado consciencia Respiratori aCombinacin de agentes,incluyendo halogenados, permiteesta meta. BZD, opioides, RNM. Suspender Halogenados si VPH 122. Manejo Anestsico (Toracotoma)Induccin Anestsicao Pre Oxigenacin suficiente FiO2100% EPOC ETO2 de 90% se logra a 9 10min.o Evitar medicamentos que aumente broncoespasmo ( Adecuada Hiperinflacin Dinmica Ventilacin PP Hipotensin en profundidad Anestsica) Neumotrax. EPOC Vasodilatacin por Anestsicos.e Induccin Anes Bloqueo simptico por Anestesia Regional Hipovolemia Isquemia Miocardica 123. Manejo Anestsico (Toracotoma)Posicino > Decbito Lateral ( supino,semisupino, semiprono).o Comn hipotensin transitoria alvoltear paciente.o Casi imposible evitar mvto de TET 124. Manejo Anestsico ( Toracotoma)Posicin- Evitar lesiones nerviosas asociadosSitio de Lesin y LocalizacinCausa de daoBrazo dependiente ( Lesiones por -Brazo sobre trax.compresin)- Presin en clavcula en espacio retroclavicular. - Costilla cervical. - Migracin caudal de rollo torcico a axilarBrazo no dependiente ( Lesiones -Flexin lateral de espina cervical.de estiramiento)- Abduccin excesiva de brazo ( >90)- Reposicin semiprono osemisupino despus de fijado asoporte 125. Manejo Anestsico ( Toracotoma)Posicin Rollo en trax ( Noaxila) Protocolo Cabeza dedo del pie Rollo bajo rodillas( Lesin nervio rea a ObservarConsideracinperoneo lateral)- Ojo dependiente- Pabelln Auriculardependiente- Brazo Dependiente Plexo Braquial Circulacin.Pierna ND- Brazo ND Plexo Braquial Circulacin.Neutro- Nervio ciatico Pienra ND PiernaBrazo nodependiente- Pierna DependienteNervio Peroneo Circulacin abducido > 90levemente flejada 126. Manejo Anestsico (Toracotoma)Anestesia Regional??- Clsicamente se ha usado EpiduralTorcico anestsico para pacientescon respiracin espontanea.- Consideraciones: Tolerancia del paciente al procedimiento. Bloqueo Anestsico Incompleto.Plexo Pulmonar Posteriro Anterior (fibras vagales simpaticas) Nervio Frenico ( Pleura mediastinal superficie diafragmatica Pericardio) 127. Manejo Anestsico ( Toracotoma)Lquidos Intra Operatorio Pulmn altamente susceptible deacumular liquido intersticial.Transfusiones?? Ppal/-Se acepta que en pacientes conen toracotomas. Cantidad de de Hipoxemiaaun muy riesgo LEV a usar durantedebatido:reseccin = Hb > 7g/dl. - Uso conservador de hemoderivados Cristaloides vs Coloidescomo estrategia de disminucin Mnima cantidad de LEV inicialmente: no >riesgo CPP1 2 lt - Continua Coloides. Monitoria continua Gasto Urinario. 128. Manejo Anestsico (Toracotoma)Emergencia Puedo despertar al paciente? Re intubacin en paciente ya extubado lleva a > Tener en cuenta el mortalidad POP.despertar del Hay presencia de relajacin residual: Enfisematoso!! Siempre revertir. Estabilidad hemodinmica paciente caliente ( T no < 35 grados) Adecuada analgesia = Debe pensarse en el pre operatorio. 129. Manejo Anestsico (Toracotoma)Complicaciones Intra Operatorias1. Hipoxia -Reconocer elo Problema masproblema de manera comn. temprana.o Ventilacin combinada ( Convencional diferencial)- Mejore parmetros ventilatorios.2. Hiper-insuflacin Dinmico al - Desconecte Auto PEEPpaciente de OLV EPOC Alta resistencia TET Ventilacin.Sobre ventilacin desajuste I:E PEEP. Cada RV Efecto Taponamiento 130. Manejo Anestsico (Toracotoma)Complicaciones Intra Operatorio3. Barotrauma Sobre distencin Alveolar. Efecto hemodinmico similar HID. Recomendado uso ventilacin protectora.4. Hemorragia Control rpido por cirujano.5. Lesin Orgnica Adyacente Irritacin o compresin cardiaca. Fibrilacin Auricular ( Muy comun) Lesin Nerviosa ( Larngeo recurrente, frenico, 131. Manejo Anestsico ( Toracotoma)Manejo enInmediato en POP (No desarrollo UCIusualmente 2 4 dia)2% - 4%en todo paciente llevado a cx de Ideal Post Neumectomias.reseccin. 1% Lobectomas0,1% - 0,2% luego toracoscopiasTiempo corto,30 50%Alta Mortalidad: Metas:oResistente alFuncin Pulmonar POP.Adecuada tratamientoo Buena analgesia.oSangrado POP.Especial consideracin con edema Pulmonar 132. Manejo Anestsico (Toracotoma)Edema Pulmonar Usualmente ocurre con PCP normales. Patofisiologia aun no clara: Disrupcin Linftica Aumento presin perfusin capilar. Dao endotelial. Toxicidad por oxigeno. Lesiones isquemia y reperfusin Micro embolizacin.