FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE

LA VENTILACIÓN UNIPULMONAR EN

CIRUGÍA TORÁCICA

PECULIARIDADES EN QX TORÁCICA

• DECÚBITO LATERAL

• APERTURA DEL TÓRAX (NEUMOTÓRAX ABIERTO)

• VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN

DISTRIBUCIÓN DE LA VENTILACIÓN PERFUSIÓN EN DECÚBITO LATERAL

• Paciente despierto, tórax cerrado y decúbito lateral

GRAVEDAD FLUJO SANGUÍNEO EN PULMÓN DEPENDIENTE

derecho: 45% FS total (55% biped)

Pulmón no dependiente

izquierdo: 35% FS total (45% biped)

Gradiente vertical en P pleural

+Contracción más eficaz del

hemidiafragma inferior

PULMÓN DEPENDIENTE

MEJOR VENTILADO

Promedio: 40 no dep/60 dep

• Paciente anestesiado, tórax cerrado y decúbito lateral

- Perfusión sin cambios (gravedad)

- ANESTESIA GENERAL• CRF (desplazamiento hacia parte más inferior de

la curva P-V)

• parálisis y VM: diafragma inferior ya no se contrae activamente

• Mediastino

• Contenido abdominal

• Colocación subóptima(rodillo)

la CRF del pulmón dependiente

Pulmón dep bien perfundido / mal ventilado

Pulmón no dep mal perfundido / bien ventilado

• Paciente anestesiado, tórax abierto y decúbito lateral

• Perfusión: sin cambios (gravedad)

• Ventilación:-Pulmón no dep ya no restringido por la caja torácica

Libertad relativa de expansión

Ventilación excesiva con perfusión insuficiente

-Pulmón dep

Falta de distensibilidad

Ventilación insuficiente y perfusión excesiva

• Paciente anestesiado, paralizado, tórax abierto y decúbito lateral

- la parálisis no cambia la perfusión (pulmón dep > no dep)

- parálisis y P+:

contenido abdominal comprime hemidiafragma de zona dep

desplazamiento diafragmático mínimo

Ventilación menor en zona dependiente

Gradiente A-a de O2

FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA CON EL TÓRAX ABIERTO EN DECÚBITO LATERAL

• DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO

• RESPIRACIÓN PARADÓJICA

DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO

-P atm en hemitórax no declive abierto mayor que la P pleural negativa en hemitórax declive

-en inspiración, movimiento caudal del diafragma del pulmón dependiente aumenta la P negativa en éste

DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO HACIA HEMITÓRAX DEPENDIENTE

- en espiración, diafragma dependiente se desplaza cranealmente

Y la P en hemitórax dependiente se hace relativamente positiva

MEDIASTINO SE ALEJA DEL HEMITÓRAX DEPENDIENTE

RESPIRACIÓN PARADÓJICA

• Inspiración: - entrada de aire ambiental en la cavidad pleural abierta

- descenso del hemidiafragma dependiente: entrada de aire en el pulmón del tórax cerrado por la vía normal + procedente del pulmón del tórax abierto aumenta el colapso

• Espiración:

- el pulmón colapsado del hemitórax abierto se rellena a partir del pulmón intacto el pulmón se expande

ELECCIÓN DE LA ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL

+VENTILACIÓN CONTROLADA

LO MÁS SEGURO

VENTILACIÓN DE PULMÓN ÚNICO

• Colapso intencional del pulmón del lado quirúrgico

• El pulmón colapsado mantiene su perfusión y no la ventilación

Mezcla de sangre no oxigenada del pulmón colapsado con sangre oxigenada del pulmón ventilado

SHUNT INTRAPULMONAR DCHA IZDA

HIPOXEMIA

VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPÓXICA

QX TORÁCICA ATELECTASIAS (PULMÓN INTERVENIDO)

RVP

DESVIACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO HACIA EL

PULMÓN CON OXIGENACIÓN

N Ó AUMENTADA

EL GRADIENTE A-a DE 02

VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPÓXICA

• Propiedad exclusiva de la circulación pulmonar

• Efecto protector importante para mantener la oxigenación

• Fenómeno local

• Se produce cuando la P parcial alveolar de O2 es inferior a 100 mm Hg en el pulmón sano (máx con P de 30 mmHg).

VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPÓXICA

EFECTO DE LOS ANESTÉSICOS SOBRE LA VPH

IMPEDIR LA INHIBICIÓN DE LA VPH EN EL PULMÓN NO DEPENDIENTE Y NO VENTILADO DEBIDO AL EFECTO

DEL AGENTE ANESTÉSICO

• Agentes halogenados: inhibición de la VPH dosis dependiente in vitro; in vivo efecto escaso (otros factores, como GC)

• Óxido nitroso: Inhibición leve

• Anestésicos iv: no inhibición de la VPH

• La administración de halogenados a 1 CAM o menos no inhibe la VPH en grado suficiente para causar una reducción significativa de la pO2 durante la VUP.

Efectos beneficiosos:

-Broncodilatadores

- Permiten el aporte de una elevada FiO2

- Se eliminan rápidamente: extubación temprana

- A dosis de 1 CAM estabilidad cardiovascular

HALOGENADOS

Pueden utilizarse con seguridad en pacientes sometidos a toracotomía y VUP

INFLUENCIA DEL ISOFLURANO SOBRE LA VPH

ANESTÉSICOS IV

• Opiáceos (fentanilo)

- estabilidad cardiovascular sin amenazar la extubación temprana

- En dosis moderadas, rebajan la dosis de halogenado

- Permiten niveles elevados de FiO2

- No disminuyen la VPH regional

• Ketamina:

-reducen el broncoespasmo en asmáticos

- no modifican la VPH durante la VUP

• Propofol:

- No inhibe la VPH, incluso podría potenciarla

VENTILACIÓN PULMONAR UNILATERAL

• El pulmón no dependiente no está ventilado

El flujo de sangre que alcanza el pulmón no ventilado

FLUJO DE DERIVACIÓN Ó SHUNT D-I

• La VPU crea un gradiente A-a de O2 mucho mayor y una pO2 menor en comparación con la VPB.

• CO2:

cuando se inicia la VPU hiperventilación del pulmón dependiente ( v/q )

PteCO2 en 1ºmin

en 5 min : la VPH en pulmón no ventilado desvía el FS hacia pulmón ventilado V/Q PteCO2

FLUJO SANGUÍNEO HACIA EL PULMÓN NO DEPENDIENTE Y NO VENTILADO

• GRAVEDAD

• INTERFERENCIA QX

• ENFERMEDAD PREEXISTENTE EN PULMÓN NO DEPENDIENTE

• MAGNITUD DE LA VPH EN EL PULMÓN NO DEPENDIENTE

EL FLUJO SANGUÍNEO HACIA EL PULMÓN NO DEPENDIENTE

FLUJO DE DERIVACIÓN 20-30% DEL GC

(40-50% SIN VPH)

FLUJO SANGUÍNEO: VPB VS VPU

CAUSAS DE HIPOXEMIA DURANTE LA VPU

• Fallo mecánico del sistema de aporte de O2 o del aparato de anestesia: FiO2

• Hipoventilación intensa del pulmón dependiente

• gradiente A-a de O2 por perfusión continua al pulmón atelectásico

• Mala función de la vía respiratoria en el pulmón dep (bloqueo por secreciones) o la mala colocación de la sonda de doble luz

• Cualquier factor que minimice la PvO2 da lugar a un aumento del gradiente A-a de O2

• Transfusiones de hemoderivados pueden causar disfunción pulmonar.

CONTROL CONVENCIONAL DE LA VPU

• Mantenimiento de la VPU el menor tiempo posible

• Utilizar FiO2 1 (vasodilatación)

• Volumen corriente 8-10 ml/kg

• Frecuencia respiratoria para pCO2 en torno a 40 mmHg (al inicio un del 20%)

• PEEP en el pulmón dep: < 5 cm H2O

• Monitorización continua de la oxigenación y de la ventilación.

CONTROL PULMONAR DIFERENCIAL DE LA VPU

• Insuflación intermitente del pulmón no dependiente intervenido quirúrgicamente

• PEEP selectiva en el pulmón dependiente

• CPAP selectiva en el pulmón no dependiente

• PEEP/CPAP pulmonar diferencial

PEEP SELECTIVA EN EL PULMÓN DEPENDIENTE

• El pulmón dependiente ventilado muestra a menudo disminución del vol pulmonar en la VPU.

Cuidado!!

PEEP compresión de vasos intraalveolares

del pulmón dependienteRVpulmonares

Desviación del FS desde el pulmón ventilado hasta el no ventilado

Derivación sanguínea PaO2

PEEP SELECTIVA EN EL PULMÓN DEPENDIENTE

• EFECTOS POSITIVOS: CRF

V/Q

Enfermos con el pulmón dependiente muy afectado

• EFECTOS NEGATIVOS: FLUJO DE DERIVACIÓN HACIA EL PULMÓN NO

DEPENDIENTE

Enfermos con el pulmón dependiente normal

CPAP SELECTIVA EN EL PULMÓN NO DEPENDIENTE

• Aplicación selectiva y estática de niveles bajos de

P positiva al pulmón no dependiente y no ventilado.

SIGNIFICATIVO DE LA OXIGENACIÓN

MANIOBRA MÁS EFICAZ PARA LA PaO2 DURANTE LA VPU

CPAP DE 5-10 CM H20

PEEP/CPAP PULMONAR DIFERENCIAL

Pulmón dependiente (ventilado) PEEP

V/Q

Pulmón no dependiente (no ventilado) CPAP

Mejora la oxigenación

El FS de derivación, vaya adonde vaya, tiene posibilidad de oxigenarse

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR OXIGENACIÓN DURANTE VPU

PULMÓN NO DEPENDIENTE

OXIGENACIÓN SHUNT

- Insuflación continua de O2

- Respiración única intermitente con O2

- CPAP

- Ventilación de alta frecuencia

DISMINUIR EL SHUNT

- Vasoconstricción (fenilefrina, noradrenalina, almitrina)

- Obstrucción de la arteria pulmonar

PULMÓN DEPENDIENTE

OPTIMIZAR VENTILACIÓN

- FiO2

- Vol tidal alto

- Ventilación controlada por P

- PEEP

MEJORAR PERFUSIÓN

- Vasodilatadores selectivos (iNO, Prostaciclina)

-V tidal 8-10 ml/kg

- FR para pCO2 40 mmHg

- FiO2 1, PEEP 0-5 cm H2O

HIPOXEMIA

Revisar SELD

Estabilidad hemodinámica

FBC

Ajustes de Vt y FR

CPAP en pulmón no dep

(5-10 cm H2O)

PEEP pulmón dep

(5-10 cm H2O)

CPAP a 10-15

cm H2OEquiparar CPAP/PEEP

Ventilación intermitente con P + en pulmón no dep

Ligadura de art pulmonar del pulmón no ventilado(neumonectomía)

PUNTOS CLAVE

• Los principales determinantes del flujo sanguíneo pulmonar durante la VPU son la VPH en el pulmón no ventilado y el efecto de la gravedad sobre el pulmón ventilado

• La VPH es un mecanismo protector de autorregulación que permite mantener una pO2 adecuada durante la VPU.

• La anestesia general con ventilación controlada es el método más seguro para la anestesia en la mayoría de los procedimientos en cirugía torácica.

• Los agentes halogenados pueden usarse con seguridad en la VPU

• La CPAP en el pulmón no dependiente es la maniobra más eficaz para mejorar la oxigenación en la VPU.

• La PEEP en el pulmón dependiente puede aumentar el flujo de derivación y empeorar la oxigenación.