anestesia reanimacion cirugía digestiva

7/30/2019 anestesia reanimacion ciruga digestiva

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Problemas comunes

Desnutricin y ciruga digestiva

Es en ciruga del tubo digestivo donde el anestesilogo-rea-nimador se ve con ms frecuencia confrontado a problemasde desnutricin o de nutricin deficiente. Es igualmente enciruga del tubo digestivo donde las complicaciones de estadesnutricin son ms graves.

Mtodos de evaluacin

La manera de apreciar esta desnutricin sigue siendo moti-vo de debate y no existe acuerdo sobre la especificidad delos indicadores propuestos.

Los criterios de laboratorio consisten en analizar las prote-nas denominadas viscerales. La albmina es la que se cono-ce y dosifica con mayor frecuencia y desde hace ms tiem-po. Ms recientemente se ha insistido en la mejor especifi-cidad de las protenas de corta vida: prealbmina, transfe-rrina, retinol binding protein. La tasa de excrecin de la crea-tinina de 24 horas es un buen reflejo de la masa muscular;

relacionada con la altura, permite calcular un ndice tantoms bajo cuanto ms importante sea la disminucin de lamasa magra.

Los criterios antropomtricos permiten igualmente apre-ciar el estado nutrimental. El peso corporal, bastante fiable

y, en cualquier caso, fcil de medir, es uno de los elementos.Sin embargo, en las situaciones de agresin aguda o de

variacin de los sectores hdricos, su interpretacin puedeser difcil; la medida de los dimetros musculares y de lospliegues cutneos es en tales casos ms fiable, pues permiteapreciar la masa muscular con relacin al tejido adiposo.

Se han propuesto criterios inmunolgicos, que son amplia-mente utilizados [104, 119], ya que la inmunidad celular puedeser abordada mediante el estudio de la hipersensibilidadcutnea retardada. No obstante, parece difcil relacionardficit inmunolgico y desnutricin: la desnutricin es unade las causas de los trastornos inmunitarios, pero estos tras-tornos suelen ser multifactoriales.

Ninguno de los criterios de laboratorio, inmunolgicos oantropomtricos es verdaderamente discriminador y, consi-derados aisladamente, todos ellos pueden criticarse. Por talesrazones, algunos autores han propuesto ndices nutrimenta-les basados en la combinacin de varios de estos criterios[128]. A pesar de que los criterios de apreciacin de la des-nutricin son mltiples, el sentido comn sugiere que estaapreciacin ha de ser sencilla, no costosa y reproducible,con el fin de poder ponerla en prctica de manera sistem-tica. En varios trabajos recientes [43, 50] se estima que unaprdida de peso superior al 10 % del habitual y una dismi-

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Elsevier,Par

s

ENCICLOPEDIAM

DICO-QUIRRGICA

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Anestesia y reanimacin en cirugadel tubo digestivoLa anestesia-reanimacin en ciruga digestiva se ha beneficiado en los ltimos aos de

los progresos realizados en varios campos. Numerosos trabajos han demostrado la fre-

cuencia de la desnutricin y de los trastornos de la inmunidad en el futuro operado del

tubo digestivo. Las tcnicas de asistencia nutrimental, conforme se iban desarrollando,

han sido ampliamente aplicadas a la correccin de las perturbaciones observadas en la

etapa preoperatoria de una intervencin digestiva, pero tambin en el postoperatorio,

para limitar las consecuencias de la agresin quirrgica. La prevencin de las compli-

caciones infecciosas se ha transformado tambin en algunos aos. Incluso las tcnicas

quirrgicas se han modificado: anastomosis hechas con pinzas, restablecimiento de la

conservacin del esfnter, etc. Por ltimo, los progresos en la comprensin y en el tra-tamiento de las afecciones que justifican un acto quirrgico han desembocado en la

confirmacin de nuevas interferencias anestsicas y nuevas indicaciones de supervi-

sin en perodo peroperatorio.

Las complicaciones mdicas, respiratorias, tromboemblicas, etc. de la ciruga digestiva

se han tratado en el captulo de los principios generales de Anestesia y Reanimacin en

ciruga abdominal del adulto. Las peritonitis postoperatorias y los problemas teraputicos

que plantean, por ejemplo, las colostomas de descompresin, se tratan en los captulos

dedicados a las intervenciones secundarias y a las urgencias en ciruga abdominal.

J. P. Auffray

V. Fulachier

Y. Hemon

F. Gouin

J. P. AUFFRAY: Assistant des hpitaux, Assistant des Universits.V. FULACHIER: Praticien hospitalier.

Y. HEMON: Praticien hospitalier.

F. GOUIN: Professeur Agrg.Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Professeur Ag. F. GOUIN, Hpital

Sainte-Marguerite, 270, Bd de Sainte-Marguerite B.P. 29 - 13277 Marseille

Cedex 9.


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nucin de la albmina plasmtica por debajo de 34 gl -1

definen la desnutricin. Baker et al [13], comparando losdatos de la clnica con un conjunto de criterios analticos,demuestran que la prdida de peso y el examen clnico per-miten poner en evidencia la desnutricin y evaluarla.

Frecuencia y mecanismos

La frecuencia de la desnutricin depende evidentementede los mtodos de apreciacin que se utilicen. Sin embargo,en ciruga digestiva es frecuente encontrarse con 20 a 30 %de individuos desnutridos o deficientemente nutridos. Paraalgunos, que utilizan mtodos muy discriminatorios, esposible hallar una cifra de 50 % de formas moderadas dedesnutricin [137].

En la prctica, y a pesar de que sus causas sean mltiples, ladesnutricin se presenta en dos situaciones bastante parti-culares: las neoplasias malignas y las enfermedades inflama-torias del tubo digestivo.

Los cnceresrepresentan una de las causas ms frecuentesde desnutricin en el mundo occidental [40, 151]. Un estudiorealizado con 222 enfermos cancerosos muestra que entorno al 45 % de entre ellos sufren una prdida de peso dems del 10 % y que la mitad de ellos ha perdido ms del

25 % de su peso inicial [153

]. En un trabajo que estudiabaa 3 047 cancerosos no tratados, se seala un adelgaza-miento superior al 5 % en el 32 % de los casos [55]. Entrelos cnceres, los del tubo digestivo son esencialmente res-ponsables de las desnutriciones ms graves, en particularlas neoplasias malignas del estmago [30].

La desnutricin del canceroso es de mecanismo complejo,que no puede ser explicado nicamente por la restriccinde la ingesta. La especificidad de esta desnutricin puedetener consecuencias en la conducta de una nueva alimenta-cin, enteral o parenteral.

La reduccin de la ingesta puede estar ligada a un obstcu-lo mecnico a veces manifiesto, como en algunos tumoresgstricos. La anorexia es asimismo frecuente, precoz, de

mecanismo poco conocido. Se trata a menudo de una ina-petencia importante hacia las carnes, que favorece nutri-cin pobre en protenas [151]. Una malabsorcin intestinalpuede estar asociada igualmente a los trastornos preceden-tes. Puede ser consecuencia de un bloqueo linftico o deuna anomala de la movilidad en una diseminacin cance-rosa peritoneal.

Adems, existe una atrofia de la mucosa del intestino delga-do, ligada a la deficiente nutricin, que se perpeta a causade la malabsorcin que provoca [14]. Este fenmeno, que noes exclusivo del canceroso, es reversible cuando se logra rom-per el crculo vicioso mediante una alimentacin bien dirigi-da. Las teraputicas anticancerosas pueden ser igualmenteresponsables de malabsorcin intestinal. La radioterapia

abdominal puede provocar una enteritis, casi siempre aguda,a veces crnica. La quimioterapia (metotrexato, 5-fluoroura-cilo, adriamicina, actinomicina D) produce una atrofia de lamucosa intestinal, responsable de malabsorcin.

Los trastornos metablicos estn asimismo implicados en lapatogenia de la desnutricin de los cancerosos [40]. El meta-bolismo basal puede estar elevado, incluso en caso dereduccin de la ingesta [151]. De hecho, es muy difcil preverlas necesidades energticas del canceroso, ya que el mismoestadio evolutivo de la enfermedad puede corresponder aun aumento o a una disminucin de las necesidades [100].En el canceroso desnutrido se pueden encontrar con fre-cuencia trastornos del metabolismo de la glucosa, con unacurva de hiperglucemia provocada de tipo diabtico [149] yun aumento de la neoglucognesis.

El catabolismo nitrogenado est incrementado, pero existeigualmente un incremento del recambio metablico protei-

co. A pesar de que hayan sido puestos en evidencia ciertostrastornos del metabolismo energtico en el propio tumor,parece ser que las anomalas constatadas estn ligadas a tras-tornos metablicos generales [40]. Resulta interesante sealarque tales trastornos se asemejan a los constatados en la agre-sin y convierten al canceroso en un agredido crnico.

Las enfermedades inflamatorias del tubo digestivo(enfermedadde Crohn, rectocolitis hemorrgica) representan otra grancausa de malabsorcin. Dichas enfermedades asocian unsndrome de nutricin deficiente y un exudado responsable

de una prdida proteica que ocasiona con frecuencia unahipoalbuminemia [25]. Por el contrario, no existe ningunaalteracin metablica general; en particular, en ausencia deproceso infeccioso, el metabolismo basal es normal.

Consecuencias e implicaciones teraputicas

La fisiopatologa de la desnutricin es hoy da bien conoci-da. Studley [162] seal en 1936 la elevacin de la morbilidad

y de la mortalidad operatorias en los enfermos consumidos.Esta nocin se ha confirmado ampliamente desde entonces.El riesgo infeccioso en el desnutrido es considerable, estfavorecido por los trastornos de la inmunidad celular, parcial-mente puesta en evidencia mediante las pruebas cutneas. Noobstante, la depresin inmunitaria del canceroso es de meca-nismo complejo. La inmunodepresin puede estar ligada auna extensin de la enfermedad cancerosa [157], a un efectoinmunodepresor de las protenas de la inflamacin [88] oincluso a un efecto directo del tumor [142, 143].

La fisiopatologa de la desnutricin no se limita a los riesgosinfecciosos. El desnutrido est expuesto a retrasos de lacicatrizacin, a riesgos de dehiscencia anastomtica y acomplicaciones metablicas [77].

La susceptibilidad particular del desnutrido a los frmacosanestsicos es igualmente bien conocida y puede explicarsepor varios factores. Existe siempre una hipovolemia relativaen este tipo de enfermos, llamada hipovolemia de adapta-cin: la prdida muscular conduce a un cierre del lecho vas-cular muscular; durante la induccin anestsica, el lechocapilar se abre de manera brusca, lo cual explica la apari-cin de colapsos graves por desequilibrio entre el conti-nente y el contenido. El metabolismo y la cintica de los fr-macos estn igualmente perturbados: la disminucin de laalbmina favorece la elevacin de la fraccin libre activa delos frmacos ligados a las protenas; las posologas de los fr-macos ligados a las protenas habrn de ser disminuidasms de lo que sera necesario en una simple prdida depeso; la disminucin de las seudocolinesterasas, proporcio-nal al grado de desnutricin [70] y a veces incrementada porel empleo de antimitticos, puede explicar una accin pro-longada del succicurario y del propanidida.

La constatacin de un estado de desnutricin o de pobrenutricin exige, si resulta factible, una asistencia nutricional,con el fin de operar al enfermo en el mejor estado de nutri-cin posible, es decir, tras una ganancia de peso y en fase deanabolismo demostrados por el examen nitrogenado ypotsico positivo y, si es posible, por una mejora del estadoinmunolgico.

En el canceroso, la nutricin parenteral se viene aplicandodesde hace aos [28]. Sus reglas son las mismas que para losotros enfermos. No obstante, habr que tener en cuenta elciclo metablico proteico elevado y proporcionar al menos0,25 g de nitrgeno kg -1da-1; la aportacin calrica debersituarse entre las 40 y las 45 kcalkg -1da-1. Durante la nutri-cin parenteral, la aportacin de insulina exgena es amenudo indispensable, teniendo en cuenta la alteracinglucdica. Las tcnicas de hiperalimentacin no han proba-do su eficacia y exponen a accidentes metablicos [140] y res-piratorios [10]. De hecho, las complicaciones ms importan-tes, especialmente en la nutricin parenteral, siguen siendo


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Anestesia ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

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las infecciosas, tanto ms frecuentes cuanto que se trata deenfermos inmunodeprimidos y neutropnicos.

Los progresos en las tcnicas de administracin y la utiliza-cin de nuevas mezclas nutritivas han permitido extenderlas indicaciones de la alimentacin enteral en los cancero-sos. Se preferir cada vez que el tubo digestivo sea funcio-nal, ya que es ms eficaz, menos costosa y conlleva poco

riesgo infeccioso [78, 172].Ha sido demostrado en el animal que la asistencia nutri-mental poda estimular el crecimiento tumoral. Sin embar-go, ese riesgo no existe en el ser humano, al menos cuandose limitan sus indicaciones a los tumores tratados o enpleno tratamiento [44].

Las enfermedades inflamatorias del tubo digestivo debenbeneficiarse de una preparacin nutrimental en fase preo-peratoria. Para algunos, una hiperalimentacin parenteralasociada a un reposo del tubo digestivo es algo deseable [85].No obstante, algunos trabajos recientes muestran que unaalimentacin normocalrica, normoproteica es casi siem-pre suficiente [140]. La alimentacin parenteral suele ser laelegida, a causa de la afeccin funcional de la absorcindigestiva. La alimentacin enteral con flujo constante es, sinembargo, posible [78].

Infecciones y ciruga del tubo digestivo

La infeccin es un riesgo mayor de la ciruga digestiva, queaumenta la morbilidad y la duracin de la hospitalizacin yes responsable de un nmero importante de fallecimientos.

Es posible distinguir esquemticamente dos tipos de com-plicaciones infecciosas. Algunas complicaciones estn liga-das directamente al acto quirrgico: infeccin de la pared,absceso profundo intraabdominal, peritonitis y septicemiascon su punto de origen en el rea operatoria. Otras com-plicaciones spticas no tienen relacin directa con el rea

operatoria, pero estn favorecidas por la intervencin:infecciones pulmonares, infecciones urinarias, septicemiasen torno al catter, etc.

La frecuencia de dichas infecciones es difcil de apreciar.Depende del tipo de ciruga y de las complicaciones que seesperan. Vara entre el 10 y el 50 % [52, 170].

No todas las complicaciones infecciosas postoperatorias tie-nen la misma gravedad, pero todas poseen una gravedadpotencial, como sucede con el absceso de la pared: unainfeccin parietal puede provocar una septicemia, una evis-ceracin o una peritonitis por difusin en la cavidad peri-toneal; el absceso puede ser responsable de una eventra-cin, que puede conducir a una nueva intervencin; con-duce a la prolongacin del tiempo de permanencia hospi-talaria entre 5 y 10 das segn los estudios [170]. Por lo tanto,un simple absceso de pared tiene siempre consecuenciassocioeconmicas y, ms raramente, puede amenazar el pro-nstico vital.

Flora microbiana del tubo digestivo

La composicin de la flora digestiva no es fija. Depende delrgimen alimentario, de la regin anatmica, de la patolo-ga inicial, de la existencia o no de un peristaltismo y de lasteraputicas asociadas.

Estas modificaciones son particularmente marcadas en elestmago. En ayunas, en el individuo normal contiene muypocos microorganismos: 102 a 103 microorganismos/ml-1,aerobios y anaerobios, constituidos esencialmente porestreptococos, lactobacilos y levaduras. Tras una comida, demanera muy transitoria, la concentracin de microorganis-mos se eleva a 104 - 105 microorganismos/ml-1. En caso de

lcera duodenal, el contenido se vuelve prcticamente est-ril. Por el contrario, en caso de neoplasia maligna o dehemorragia, la proliferacin microbiana se ve favorecida yla flora, constituida por anaerobios y aerobios, puede alcan-zar entre 105 y 107 microorganismos/ml-1. Un tratamientocon los inhibidores histamnicos H2, al elevar el pH, favore-ce igualmente la proliferacin microbiana [72]. El yeyuno en

estado normal posee una flora similar a la del estmago,pero en caso de oclusin o de detencin del peristaltismo,la proliferacin microbiana aumenta y aparece progresiva-mente una flora de tipo fecal.

El leon distal, el apndice, el colon y el recto poseen unaflora muy parecida. Los estudios cuantitativos de las diversaspoblaciones bacterianas que constituyen esta flora han per-mitido definir dos tipos: una flora permanente y una floratemporal. En la flora permanente se distinguen tres pobla-ciones: la poblacin dominante est constituida por micro-organismos anaerobios gramnegativos, esencialmenteBacteroides fragilis, pero tambin las subvariedades de dichomicroorganismo; la poblacin intermedia consta sobre todode Escherichia coli asociado a otras bacterias: estreptococos,

lactobacilos; existe tambin una poblacin minoritaria,constituida por Clostridium perfringens. La flora temporal estformada sobre todo por enterobacterias, aparte del

Escherichia coli: Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Igualmente esposible encontrar otras especies: estafilococo, bacilo pioci-nico y otros clostridios, aparte deperfringens.

La flora digestiva, aunque no indispensable para la vida,tiene un papel fisiolgico muy importante [11, 113, 141, 158]. As,las modificaciones de la flora repercuten en los contenidosdigestivos (pH, composicin bioqumica) y en la morfolo-ga y la histologa de la pared intestinal. De la misma mane-ra, los cambios en la flora perturban la fisiologa digestiva(velocidad de trnsito, absorcin de los diversos compo-nentes del bolo alimenticio) y el equilibrio inmunitario

intestinal [59]. Los medios profilcticos que buscan dismi-nuir las complicaciones infecciosas en ciruga digestivaharn correr siempre el riesgo de que se rompa el equili-brio de dicho ecosistema, provocando efectos secundarios a

veces molestos o incluso accidentes graves.

El carcter patgeno de estas bacterias depende de variosfactores, sobre todo de su virulencia, diferente de un indivi-duo a otro, y del volumen inoculado. Un elemento impor-tante es la sinergia bacteriana aerobia-anaerobia, puesta enevidencia en los modelos animales experimentales. En el serhumano ha sido constatado en varias ocasiones el carctermixto de la flora que se encuentra en las supuraciones intra-abdominales, con predominio de dos microorganismos,

Escherichia coliyBacteroides fragilis[107, 138]. Parece ser que eldesarrollo de estos dos microorganismos evoluciona demanera secuencial y que existe entre ellos una sinergia dedesarrollo. El de Escherichia coli es una condicin previaindispensable para el desarrollo ulterior de los anaerobiosestrictos, que nicamente proliferan bien en un medio yaempobrecido en oxgeno por el crecimiento de los aerobios.

Los factores que favorecen las complicaciones infecciosas pos-toperatorias han sido objeto de numerosos estudios [39, 119, 137].

Algunos son ya clsicos y bien conocidos: el adelgazamiento,la desnutricin y el catabolismo nitrogenado negativo son,en todos los estudios, factores esenciales [69, 104]; la edad avan-zada, la existencia de una infeccin intercurrente, las tera-puticas antibiticas anteriores o la toma de inmunosupre-sores favorecen la aparicin de complicaciones infecciosas[69]. Otros factores son menos conocidos, pero no dejan derepresentar un papel importante: el nmero de personas enel quirfano, el grado de experiencia del cirujano y del equi-

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po de anestesilogos pueden modificar el riesgo de apari-cin de complicaciones infecciosas [52]. Las infecciones a dis-tancia estn clsicamente ligadas a lo que suele llamarse fal-tas de asepsia. Estaran favorecidas por el estado relativo deinmunodepresin ligado a la agresin quirrgica. Se trataesencialmente de las septicemias en torno al catter, lasinfecciones urinarias y las infecciones respiratorias. Todoslos microorganismos pueden estar implicados, pero seencuentran con una gran frecuencia las infecciones porestafilococos coagulasa positivos. A pesar de que en aparien-

cia no estn relacionadas con el rea operatoria, estas infec-ciones a distancia pueden agravar el riesgo de infeccionesdel rea operatoria. En algunos casos, parece que la infec-cin parietal y el absceso de pared pueden ser secundarios ala infeccin a distancia; esto es, en cualquier caso, lo queparece demostrar el trabajo de Edwards [61], que sugiere quela reduccin de las infecciones a distancia es susceptible dedisminuir la contaminacin parietal.

Prevencin de las infecciones

Para prevenir o para reducir la tasa de infecciones perope-ratorias, el cirujano y el anestesilogo-reanimador disponende tres tipos de medios: los medios mecnicos, los antisp-ticos y los antibiticos.

Los medios mecnicos(vase ms adelante) se utilizan esen-cialmente en la ciruga colorrectal, con el fin de liberar elcolon de materias fecales, a sabiendas de que la esterilidadabsoluta del colon no se podr alcanzar nunca.

Varias tcnicas son posibles en la actualidad [81]. A pesar deque son ampliamente utilizadas, no han probado nunca for-malmente su eficacia [8]. Por otra parte, tampoco estnexentas de peligros locales o generales [96].

Los antispticosen aplicacin local (en unto o en pulveri-zaciones) han sido utilizados con el fin de prevenir lasinfecciones parietales y, en particular, los abscesos de pared.Los resultados de su utilizacin son decepcionantes. Lanoxitiolina no ha disminuido la frecuencia de los abscesos

de pared [19]. En cuanto a los resultados conseguidos con lautilizacin de la polividona yodada, son discordantes: paraalgunos autores su utilizacin no cambia el riesgo de infec-cin parietal; otros constatan una disminucin significativade la frecuencia de los abscesos de pared [74].

Los antibiticos son ampliamente utilizados en ciruga deltubo digestivo con el fin de disminuir la aparicin de lascomplicaciones infecciosas. Cerca del 60 % de los enfermoshospitalizados en ciruga reciben antibiticos, de los cualesla mitad con fines profilcticos, lo cual representa 1/3 delconsumo de antibiticos de un hospital general [152], peroparece que si la utilizacin de los antibiticos con fines cura-tivos es correcta en el 70 % de los casos, su utilizacin confines profilcticos no lo es ms que en el 36 % de ellos [ 89].

La utilizacin de antibiticos puede contribuir a la inmuno-depresin peroperatoria [6].

Las preguntas esenciales sobre la conducta de la antibioti-coterapia con fines profilcticos son las siguientes: Quenfermos deben beneficiarse de ella? En qu momento seha de comenzar la profilaxis? Durante cunto tiempo se hade continuar? Qu antibiticos se deben escoger?

La eleccin de los enfermos est en funcin de la reginanatmica y de la intervencin realizada. En la ciruga gs-trica, todos los autores recomiendan reservar la antibiotico-terapia para los enfermos de alto riesgo, es decir, para losenfermos que no tienen una acidez gstrica normal, sea cualsea la causa (neoplasia maligna, estasis, tratamiento antici-do). Para los otros enfermos, el riesgo infeccioso es compa-rable al de las intervenciones llamadas aspticas (general-mente inferior al 5 %) y no necesita antibioticoterapia.

Algunos estudios, impecables en cuanto a su metodologa,

han demostrado que la utilizacin con fines profilcticos decefalosporinas (cefamandol, cefaloridina, cefazolina) redu-ca el riesgo infeccioso en ciruga gstrica [160, 161]. Los estu-dios son ms numerosos con respecto a la ciruga colorrec-tal, lo cual se explica por la frecuencia y la gravedad de lascomplicaciones infecciosas postoperatorias [45, 107]. Baum etal [16] hacen el repertorio de 50 estudios publicados eningls sobre este asunto. Estiman que 26 poseen los criteriosnecesarios para ser considerados como vlidos. De esos 26estudios, 22 demuestran de manera formal que un trata-

miento antibitico profilctico bien llevado reduce demanera significativa las infecciones postoperatorias. Debidoa estas cifras, los autores concluyen que no es posible tica-mente iniciar el ensayo de un nuevo antibitico utilizandoun grupo placebo, ya que eso significara privar a un grupode pacientes de un medio preventivo que ha demostrado sereficaz con respecto a la infeccin postoperatoria. Los anti-microbianos utilizados son numerosos, administrados por

va oral, intramuscular o intravenosa; se trata, casi siempre,de metronidazol, de ornidazol, de doxiciclina.

El inicio de esta antibioticoterapia parece bien establecidoen la actualidad. Fueron Stone et al [160] quienes, en un estu-dio con distribucin aleatoria en un grupo de 400 casos,pusieron en evidencia por primera vez en el ser humano que

la antibioticoterapia preventiva, para ser eficaz, debera seriniciada antes de la intervencin. Confirmaban as los estu-dios experimentales con animales [5, 33].

La duracin del tratamiento preventivo es muy variablesegn los estudios, y va de 24 horas a 10 das despus de laintervencin. Resulta muy difcil determinar precisamentela duracin apropiada de la administracin peroperatoriade antibiticos. En la actualidad, los estudios relativos a laciruga gstrica o colorrectal muestran que no existe dife-rencia alguna en las complicaciones infecciosas entre losenfermos que reciben antibiticos durante 24 horas y losque los reciben durante cuatro o cinco das [46, 161]. Es posi-ble, pues, afirmar que no existe ventaja alguna en alargaruna antibioticoterapia profilctica ms de 24 horas.

La eleccin de la antibioticoterapia debe responder a uncierto nmero de criterios de eficacia y de seguridad. Ha deser activa frente a los microorganismos considerados comopotencialmente peligrosos, a sabiendas de que esta sensibi-lidad se puede modificar y deber ser documentada cons-tantemente por estudios bacteriolgicos repetidos y por losinformes de la literatura mdica. Ha de tener una vidamedia suficientemente larga, una buena difusin tisular, enparticular en los tejidos afectados por el acto quirrgico;por ltimo, su toxicidad deber ser lo ms baja posible.

La realizacin prctica de la profilaxis antiinfecciosa (anti-bioticoterapia, preparacin mecnica) ser tratada en loscaptulos siguientes.

En conclusin, se puede afirmar que la antibioticoterapiaprofilctica en ciruga digestiva es eficaz, pero que debeobedecer a reglas bien establecidas: la antibioticoterapia hade iniciarse antes de la intervencin, slo debe proseguirsedurante un breve perodo de tiempo, debe ser activa contralas enterobacterias en caso de ciruga gstrica y sobre losmicroorganismos anaerobios gramnegativos en caso deciruga colorrectal.

Problemas particulares

Ciruga del estmago y del duodeno

Consta principalmente de dos grandes patologas, que plan-tearn problemas especficos. Se trata de la enfermedadulcerosa y de la patologa cancerosa.


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Problemas ligados a la regin anatmica

Enfermo ulceroso y teraputicas

La enfermedad ulcerosa es muy frecuente. Se ve sobre todoen el hombre y aparece en cualquier edad. La repercusingeneral de la enfermedad ulcerosa es, en principio, modes-ta. A pesar de que Studley et al [162] describieran en 1936 un

aumento de la mortalidad operatoria proporcional a la pr-dida de peso en los pacientes ulcerosos y a pesar de quedurante un brote ulceroso sea frecuente el adelgazamiento,es raro en la actualidad ver desnutriciones graves ligadas ala patologa ulcerosa.

Varias adquisiciones teraputicas mayores han renovado eltratamiento de la lcera duodenal. La aportacin terapu-tica ms importante est representada por los inhibidoresde los receptores histamnicos H2, pero otros tratamientos,como los apsitos gstricos, los anticidos y los derivadosdel regaliz siguen siendo eficaces y son muy utilizados.

Los inhibidores de los receptores histamnicos H2 estnrepresentados esencialmente por la cimetidina; se trata deun anlogo estructural de la histamina, que bloquea la

accin de sta sobre los receptores H2. Disminuye as la res-puesta acidopptica de la mucosa del fundus a los estmulosde la gastrina y del nervio vago [80]. La cimetidina es meta-bolizada en el hgado y eliminada por el rin. En elpaciente con insuficiencia heptica y renal sus efectos sernmucho ms prolongados. La lista de los efectos secundarioses larga y variada, prueba de la indiscutible eficacia de estefrmaco y de la calidad de los trabajos, tan serios como cr-ticos, que se le han dedicado [103]. La toxicidad neurops-quica es bien conocida y, aunque poco frecuente, se ve favo-recida por la edad avanzada y por la existencia de una insu-ficiencia renal [38]; se caracteriza por la instalacin progre-siva de un estado de confusin, con delirio y agitacin a

veces asociados a alucinaciones. Ha sido publicado un caso

de depresin respiratoria reversible tras fisostigmina [29].Las manifestaciones neuroendocrinas son diversas, peropoco frecuentes: la nica que atae al anestesilogo-reani-mador est representada por la disminucin de la toleran-cia glucdica [115]. Las manifestaciones cardacas son excep-cionales, pero pueden ser graves; la presencia de receptoreshistamnicos H2 en el miocardio y en la circulacin corona-ria ofrece a priori una seductora explicacin patognica. Enel asmtico, los receptores H1 seran broncoconstrictores ylos H2 broncodilatadores [130]; en este estudio queda demos-trado que la cimetidina potencia el efecto broncoconstric-tor de la histamina; estos hechos sugieren que la cimetidinadebe ser empleada con precauciones en el asmtico. Lasmodificaciones de la ecologa bacteriana de la flora gstrica

son un efecto secundario, pero obligatorio, de la utilizacinde los inhibidores histamnicos H2, debido a la elevacin delpH [72]: la pululacin microbiana se ve favorecida, mientrasque el contenido gstrico es en principio estril; los inhibi-dores H2 pueden entonces favorecer algunas complicacio-nes infecciosas peroperatorias (absceso de la pared, infec-cin respiratoria por enterobacterias, etc.) [129]; los inhibi-dores histamnicos H2 pueden falsear la apreciacin depruebas cutneas [9]; su verdadero impacto en lo relativo ala defensa antiinfecciosa es an poco conocido.

Las interferencias medicamentosas interesan en particular alanestesilogo-reanimador. De manera general, la cimetidinase comporta como un inhibidor enzimtico, disminuyendoel metabolismo microsmico de los frmacos en el hgado[115]. Se trata probablemente de una disminucin de la acti-

vidad del citocromo P450, a causa de una unin del frmacocon ste. El resultado de esta accin es un aumento de la vida

media de la antiprina ligada a una disminucin de su aclara-miento. De manera similar, el metabolismo de las benzodia-cepinas se ve disminuido [98], pero igualmente el de las anti-

vitaminas K, el de los barbitricos, el del propanolol y el dela teofilina [115]. En la prctica, los problemas planteados porla administracin de cimetidina no son graves si se inte-rrumpe 12 horas antes de la intervencin. Por el contrario,

si se prosigue su administracin con el fin de prevenir unainhalacin de lquido gstrico con pH cido [147], o si elpaciente sufre de insuficiencia renal o heptica, pueden sur-gir problemas de interferencias medicamentosas o de efec-tos secundarios.

Segn los estudios ms recientes, la ranitidina pareceque es mejor tolerada y que interfiere muy poco con elmetabolismo de otros frmacos. Por el contrario, su dura-cin de accin es ms prolongada.

El regaliz y sus derivados, por medio de su principio activo,la carbonoxolona, son eficaces contra los brotes ulcerosos.Los efectos secundarios de estos productos estn esencial-mente ligados a una accin parecida a la de la aldosterona,

con hipopotasemia, hipertensin arterial y edema; estosefectos, y en particular la hipopotasemia, debern ser corre-gidos antes de una intervencin.

Los apsitos gstricos y las teraputicas anticidas, gene-ralmente la asociacin de hidrxido de aluminio y de mag-nesio, son ampliamente utilizados y tienen la reputacin deser anodinos. Sin embargo, pueden provocar efectos secun-darios, e incluso accidentes, en caso de prescripcin inten-siva y prolongada. Pueden ocasionar una hipercalcemia connefrocalcinosis e insuficiencia renal; pueden ser responsa-bles de trastornos de la absorcin de nutrimentos, de algu-nos medicamentos, de oligoelementos y de vitaminas. Eltrastorno ms frecuente est representado por la hipofosfo-remia que, cuando es importante, puede ser responsable de

perturbaciones respiratorias y cardiocirculatorias [99, 132

].Enfermo portador de un cncer de estmago

La novedad del ltimo decenio en materia de cncer deestmago es la positiva pero inexplicable disminucin de sufrecuencia en los llamados pases desarrollados. En la actua-lidad, el cncer de estmago se ve en una poblacin de edadrelativamente avanzada. Por el contrario, las circunstanciasdel diagnstico se han modificado poco, y en primer planose encuentran todava los signos de alteracin del estadogeneral, con prdida de peso, presente en el 70 al 80 % delos casos [1]. Con bastante frecuencia pueden aparecer, asi-mismo de entrada, signos extradigestivos: fiebre, trombofle-bitis recidivantes, edemas de los miembros inferiores, acan-

tosis nigricans, neuropata perifrica, anemia microcitariaferripriva. La asociacin con una patologa cardiovascular esfrecuente en la actualidad, ya que los factores de riesgo sonsemejantes para ambas patologas [48]. La asociacin conuna insuficiencia respiratoria y/o heptica es asimismo fre-cuente. El paciente con cncer de estmago es el tpicoenfermo de alto riesgo.

Estenosis del ploro

La enfermedad ulcerosa es la causa ms frecuente de laestenosis del ploro. La lcera se sita casi siempre en elbulbo duodenal, pero tambin en el ploro y, ms raramen-te, en el estmago. En la lcera, la dificultad de evacuacinpilrica puede ser debida, ya sea a un edema o a un espas-mo pilrico que acompaan a un brote evolutivo y que pue-den desaparecer por completo, ya sea por factores cicatri-ciales (esclerosis retrctil piloroduodenal, retraccin de lacurvatura menor) responsables de estenosis organizadas. El

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cuarto da postoperatorios; en algunos casos, e incluso enausencia de complicaciones quirrgicas, es posible asistir aun restablecimiento tardo, despus del dcimo da. Encaso de vagotoma, las perturbaciones del funcionamientogstrico e intestinal pueden ser ms complejas: pueden apa-recer dilataciones gstricas agudas o diarreas agudas preco-ces; los trastornos de la motilidad no son nicos; las pertur-

baciones del funcionamiento neuroendocrino y hormonallocal son casi constantes, con modificaciones documenta-das de la secrecin de secretina, somatostatina, insulina yglucagn, responsables en particular de los trastornos pre-coces o tardos de la regulacin de la glucosa, secundarios aeste tipo de ciruga [163].

La repercusin general ms importante de la ciruga gstri-ca sigue siendo la afeccin respiratoria. Como la incisinmediana supraumbilical es una de las incisiones que msestorban el funcionamiento ventilatorio normal, en losindividuos con alto riesgo, en particular los obesos, se hapropuesto un acceso torcico del estmago. De hecho, larepercusin respiratoria postoperatoria es igual en estas dos

vas de acceso; en cambio, la PaO2 es significativamente ms

baja en peroperatorio con los accesos torcicos [31].

Anestesia y perodo peroperatorio

Las intervenciones quirrgicas en el estmago y el duodenocomparten con toda la ciruga supramesoclica la caracters-tica de moverse en una zona muy reflexgena. Las estimula-ciones de esta zona provocan una respuesta neurovegetativaque abarca al sistema simptico y parasimptico. La elevacinde las catecolaminas, tanto de la adrenalina como de la nora-drenalina es una de las manifestaciones ms evidentes [35].Esta estimulacin produce, en el plano clnico, manifestacio-nes cardiovasculares del tipo de taquicardia, hipertensin,bradicardia. Dicha respuesta neurovegetativa se acompaaigualmente de modificaciones hormonales y metablicas.Existe de manera constante hiperglucagonemia, hipercorti-cismo, elevacin de la aldosterona, de la hormona somato-tropa y de la hormona antidiurtica [150]. En el plano meta-blico, la manifestacin ms evidente y la ms constante estrepresentada por una hiperglucemia [144], pero tambin haymodificaciones del metabolismo de los lpidos y de las prote-nas [150, 164]; estas manifestaciones persisten durante 4 a 5 dasen ausencia de complicaciones [155].

Numerosos estudios han tratado de precisar los mecanis-mos de esta respuesta y han sido propuestas varias tcnicascon el fin de disminuir la intensidad y las repercusiones dela agresin quirrgica. Si bien en la ciruga pelviana la res-puesta neurohormonal ha sido disminuida o abolida por laanalgesia locorregional extradural [94], dicho efecto favora-ble no ha podido alcanzarse en la ciruga supramesoclica,incluso si la analgesia resulta satisfactoria. Se han propues-to varias explicaciones. La inervacin de esta zona estsituada muy arriba y slo se ve bloqueada parcialmente porla anestesia extradural. Una extensin de la analgesia hastala D4 es necesaria para bloquear las aferencias simpticas deesta zona [165]. Por otra parte, el tipo de respuesta catecola-minrgica es diferente del de la ciruga pelviana, ya que enla ciruga supramesoclica afecta a la adrenalina y a lanoradrenalina, mientras que en la ciruga pelviana sloafecta a la adrenalina. Bromage et al [32] interpretan el fra-caso parcial de la anestesia locorregional en la cirugasupramesoclica por la intensidad de la estimulacin vagal,mal controlada por este tipo de anestesia.

El halotano utilizado de forma aislada en las dosis habitua-les asegura poca proteccin y no previene ni atena losreflejos ligados a la estimulacin de la zona operatoria. Por

su accin potenciadora del efecto de las catecolaminas ypor su accin parasimpaticomimtica, el halotano puedeincluso exacerbar algunos de estos reflejos.

El etrano no suprime por completo los efectos de las esti-mulaciones nociceptivas profundas, pero es, sin embargo,ms protector que el halotano.

Los derivados morfnicos en dosis analgsicas, a pesar dealgunos efectos propios sobre el sistema simptico, dismi-nuyen la intensidad de la respuesta agresiva y sus manifes-taciones clnicas. El fentanilo, en dosis elevadas, es inclusosusceptible de bloquear totalmente la respuesta neurohor-monal a la ciruga [150]; no obstante, en la ciruga gstrica yabdominal alta es incapaz de prevenir la hiperglucemia pos-toperatoria [93].

La analgesia neurolptica, preconizada con frecuencia eneste tipo de ciruga, asegura una buena estabilidad cardio-

vascular durante la intervencin. Las manifestaciones neu-rohormonales y metablicas, sin embargo, slo son parcial-mente controladas por esta tcnica [34, 35].

Realizacin prctica

En el paciente que sufre de patologa ulcerosa, arquetipodel enfermo psicosomtico, la ansiedad y la angustia pue-den verse incrementadas ante la perspectiva de la interven-cin. La visita preoperatoria y la premedicacin adquierenentonces su verdadera importancia. Las benzodiazepinasparecen ser los frmacos que mejor se adaptan a la preme-dicacin de este tipo de pacientes. La utilizacin de para-simpaticolticos es casi sistemtica; aunque no exista unacuerdo absoluto sobre la utilizacin sistemtica de la atro-pina en premedicacin, parece que en el ulceroso la exis-tencia de una vagotona real o supuesta la justifica.

Con la premedicacin puede iniciarse una profilaxis antiin-fecciosa. Si bien es intil en el paciente ulceroso, est justi-

ficada y es indispensable en caso de neoplasia maligna.Aunque la anestesia locorregional peridural sea posible, elbloqueo alto que debe realizarse impone una narcosis decomplemento y una intubacin. Estas razones y la protec-cin neurovegetativa a veces imperfecta hacen que dichatcnica sea utilizada slo de manera excepcional. En lainmensa mayora de los casos, la anestesia es general.

La induccin no presenta en principio ningn problemaparticular y utiliza, la mayora de las veces, un narctico deaccin rpida. En el paciente desnutrido (canceroso casisiempre), la induccin ha de ser realizada con ms precau-ciones. Ha de estar precedida por un llenado vascular rela-tivamente ms importante que en los otros individuos (8 a10 mlkg-1 para una solucin macromolecular, 12 a 15 mlkg-1

para una solucin cristaloide). La cantidad de medicamen-tos debe disminuirse. Los individuos desnutridos o ancianosrepresentan una de las indicaciones de empleo de la keta-mina, ya sea durante la induccin, ya durante el manteni-miento de la anestesia. La utilizacin de anestsicos volti-les, en particular el etrano, asociada a una analgesia (feno-peridina, fentanilo) est perfectamente adaptada a la ciru-ga de la lcera simple.

Una analgesia neurolptica est ms adaptada a las inter-venciones mayores, en particular a las gastrectomas totaleso ampliadas por cncer.

La curarizacin es indispensable y obedece a las reglas deadministracin en ciruga abdominal.

En caso de ciruga por lcera en un individuo libre de pato-loga asociada, la supervisin del trazado electrocardiosc-pico continuo es necesaria y suficiente. Una o dos vas deacceso venoso perifrico permiten la continuacin de la

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anestesia y del equilibrio hidroelectroltico. Como la ciru-ga del cncer puede ser hemorrgica e inductora de shock,la supervisin de la presin venosa central resulta til; lainstalacin de un catter central permitir, a continuacin,una asistencia nutrimental parenteral. Si el individuo obje-to de la ciruga del cncer de estmago padece una cardio-pata (coronariopata, insuficiencia cardaca, valvulopata),la importancia de la intervencin justifica una supervisinhemodinmica por cateterismo de la arteria pulmonar(sonda de tipo Swan-Ganz). Esta supervisin conducir

mejor el llenado y permitir la utilizacin razonada de fr-macos -mimticos o vasodilatadores.

En la ciruga de la lcera, el despertar puede ser inmediatoy ser seguido de un perodo de supervisin de algunashoras, en la sala de recuperacin. En la ciruga por neopla-sia maligna es a menudo conveniente una ventilacin pos-toperatoria de tres a cuatro horas, que permita una elimi-nacin correcta de los frmacos y un recalentamiento pro-gresivo del operado.

Perodo postoperatorio

El postoperatorio de la ciruga de la lcera es, en principio,sencillo. No todos los equipos practican la aspiracin diges-tiva sistemtica, ya que algunos estiman que sus efectosnefastos (ulceracin de la mucosa, molestias respiratorias,incomodidad del paciente) son mayores que sus ventajas.No obstante, la aspiracin evita una distensin del estmagocasi siempre debida a una acumulacin de aire deglutido (oproveniente de la administracin de oxgeno por sondanasal). Esta distensin se ve favorecida por las vagotomas.Conlleva cierto nmero de riesgos: tensin exagerada en lassuturas, dificultad para la expansin diafragmtica, secre-cin exagerada de lquido gstrico y vmitos. La instalacinsistemtica de una sonda gstrica representa de hecho unasolucin de seguridad. En tal caso, la permeabilidad de lasonda habr de ser verificada en permanencia, ya que losdesplazamientos secundarios son frecuentes. La nueva insta-lacin a ciegas de la sonda a travs de una anastomosis debeproscribirse. La aportacin hidroelectroltica cubrir lasnecesidades bsicas y las prdidas eventuales. Cuando noexiste sutura digestiva, una alimentacin parenteral es enprincipio intil. Una aportacin de 150 a 200 g/da -1 de glu-cosa es casi siempre suficiente.

En la ciruga del cncer la sonda gstrica ser mantenidams tiempo (7 a 8 das). Algunos equipos quirrgicos sloautorizan la reanudacin de los alimentos tras el control dela impermeabilidad de la anastomosis mediante un produc-to de contraste yodado. La aportacin hidroelectroltica espoco especfica. Una asistencia nutrimental postoperatoriaes obligatoria en la mayora de los casos, ya que existe unadesnutricin anterior. Se lleva a cabo clsicamente por vaparenteral hasta la reanudacin del trnsito, pero la ali-mentacin entrica precoz encuentra aqu una de sus mejo-res indicaciones.

Complicaciones

Algunas complicaciones pueden ocurrir durante la inter-vencin. Dependen del cirujano, pero no son siempre evi-tables, en razn de las modificaciones debidas al procesopatolgico. Se trata esencialmente del traumatismo quirr-gico del bazo y de las vas biliares. El traumatismo quirrgi-co accidental del bazo se suele reconocer fcilmente enperoperatorio; necesita una esplenectoma y puede aumen-tar el riesgo infeccioso precoz o tardo. Las lesiones acci-dentales de las vas biliares se observan sobre todo en laciruga de las lceras duodenales; puede tratarse, ya sea deuna lesin del coldoco, ya de una desinsercin de la papi-la, contratiempo muy grave que, si pasa desapercibido, oca-siona una fstula biliopancretica.

Otras complicaciones pueden sobrevenir despus de laoperacin:

Las fstulas son accidentes graves. Aparecen hacia el sexto uoctavo da. Es preciso distinguir la fstula del mun duo-denal despus de gastrectoma con anastomosis gastroyeyu-nal, que es a menudo bastante bien tolerada, y las fstulasque afectan a una anastomosis gastroduodenal o a una pilo-roplastia, mucho ms graves, ya que estn situadas en el tra-

yecto digestivo. Los factores que favorecen la aparicin defstulas son esencialmente las neoplasias malignas y la des-

nutricin. Las fstulas son responsables de trastornos hidro-electrolticos, infecciones y nutricin deficiente. Gracias ala restauracin del equilibrio hidroelectroltico y a la asis-tencia nutrimental, el pronstico de estas complicaciones esactualmente mejor de lo que era hace unos aos. No obs-tante, en la supuracin peritoneal asociada, los mediosmdicos y la asistencia nutrimental son poco eficaces y seimpone el recurso a un acto quirrgico precoz [76, 156].

Las complicaciones respiratorias siguen siendo frecuentesen la ciruga del cncer, donde sobrevienen en el 10 % delos casos [1]. Se trata esencialmente de atelectasias, hipoxe-mia o descompensacin de una insuficiencia respiratoriapreexistente.

Las hemorragias digestivas precoces son complicacionesraras en la actualidad; pueden ser debidas a una lcera per-sistente o a un problema de hemostasia. Las pancreatitisagudas, de pronstico temible, pueden complicar el posto-peratorio inmediato de la ciruga gstrica aunque su fre-cuencia es afortunadamente baja. Las oclusiones precoces,los abscesos subfrnicos pueden igualmente sobrevenir trasesta ciruga.

Ciruga del intestino delgado

En lo relativo a las intervenciones programadas, que son lasnicas que se tratan aqu, esta ciruga se practica casi siem-pre en los pacientes que sufren de tumores o enfermedades

inflamatorias.Los tumores benignos del intestino delgado son raros, ya setrate de tumores epiteliales (poliadenomas) o de tumoresconjuntivos. Las disembrioplasias ms frecuentes estn liga-das a islotes pancreticos ectpicos. Entre los tumoresmalignos, los carcinomas son poco frecuentes; los linforre-ticulosarcomas se sitan electivamente en el leon. En laprctica, hay que tomar en cuenta especialmente los tumo-res carcinoides, ya que son una fuente eventual de dificul-tades para el anestesilogo-reanimador.

Entre las afecciones no tumorales, hay que considerar igual-mente la enfermedad de Crohn.

Tumores carcinoides digestivos

Los pacientes que sufren de un tumor carcinoide son sus-ceptibles de sufrir mltiples complicaciones peranestsicas,especialmente broncospasmo e hipotensin a menudo aso-ciados, hipertensin, taquicardia [123]. Se han dedicado

varias revisiones generales a la anestesia y reanimacin de lospacientes aquejados de un sndrome carcinoide [53, 54, 118, 159].

Los tumores carcinoides digestivos tienen localizacionesmuy variadas, siendo las apendiculares las ms comunes,generalmente benignas y, por lo tanto, sin metstasis a dis-tancia. Los carcinoides extraapendiculares, ileoyeyunales ocolorrectales, son tumores malignos y el 30 % de ellos pro-ducen metstasis hepticas [54, 118]. Alrededor del 20 % de lostumores carcinoides se acompaa de un sndrome carcinoi-de caracterstico: episodios diarreicos y de enrojecimiento,broncospasmo, modificaciones tensionales, manifestacio-nes de insuficiencia cardaca derecha con insuficiencia tri-cuspdea.


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En la inmensa mayora de los casos, los tumores digestivosslo se acompaan del sndrome caracterstico cuando exis-ten metstasis hepticas. Como la sangre venosa provenien-te del tubo digestivo pasa a travs del sistema de la venaporta, la serotonina y las otras sustancias vasoactivas segre-gadas son inactivadas por el hgado. Por el contrario, lostumores ovricos o bronquiales, cuya sangre venosa drena

directamente en la circulacin sistmica, pueden ser res-ponsables del sndrome clnico en ausencia de metstasishepticas. No obstante, la regla no es absoluta y reciente-mente han sido publicados tres casos de sndromes carci-noides caractersticos ligados a tumores ileoyeyunales y sinmetstasis hepticas [68].

El sndrome carcinoide se atribuy primero a la secrecinde serotonina por parte del tumor. De hecho, sucede queestos tumores pueden segregar varias hormonas. La seroto-nina y la bradiquinina son las dos sustancias principales sin-tetizadas y liberadas. Ms raramente, otras hormonas ymateriales vasoactivos han sido puestos en evidencia: hista-mina, calcitonina, prostaglandinas, sustancia P [62, 118]. Losmetabolismos de las dos sustancias que aparecen con mayor

frecuencia en el sndrome carcinoide se resumen en lasfiguras 1 y 2.

En un individuo normal, el 99 % del triptfano es utilizadoen las sntesis proteicas y el 1 % solamente es hidroxilado;en un individuo que padece de un tumor carcinoide, lafraccin hidroxilada que conduce a la sntesis de la seroto-nina puede alcanzar el 60 %. La serotonina circulante esdestruida con gran rapidez por la monoaminooxidasa(MAO), que puede igualmente estar presente en dichotumor. La -metildopa inhibe la dopadecarboxilasa; la P-clorofenilanina inhibe la triptofanohidroxilasa: intervieneen una etapa que limita la sntesis de la serotonina, contra-riamente a la -metildopa.

La serotonina posee mltiples acciones. En el miocardioejerce efectos inotropos y cronotropos positivos. SegnPage [133], los efectos circulatorios perifricos varan deacuerdo con el tono vascular: cada de la presin arterialcuando el tono es elevado y a la inversa. Este efecto, varia-ble segn el estado del tono vascular, explica sobre todo losepisodios de hipertensin y taquicardia peranestsicos, yaque los pacientes se hallan frecuentemente en vasopleja acausa de los agentes anestsicos [118]. A pesar de que la sero-tonina slo atraviesa escasamente la barrera hematoencef-lica, se le atribuyen algunos despertares anestsicos retar-dados [53]. La serotonina sera asimismo responsable de lashiperglucemias frecuentemente observadas antes y durantela anesteria [53]. De hecho, la serotonina es responsablesobre todo de diarrea, ya que la estimulacin digestiva seobtiene con dosis mucho ms bajas que las necesarias paralas acciones cardiovasculares.

Las calicrenas se forman a partir del calicreingeno de loslisosomas de las clulas carcinoides bajo mltiples influen-cias (fig. 2). Las calicrenas activan el ciningeno para for-mar diversas cininas. La bradiquinina es responsable de

vasodilatacin con aumento de la permeabilidad capilar,que ocasiona hipotensin, colapso y edemas: estos efectosse pueden observar en peranestesia [54]. El efecto ms peli-groso es el broncospasmo por accin directa sobre elmsculo liso. El broncospasmo ligado a la bradiquinina,que aparece durante la ciruga de los tumores carcinoides,es especialmente grave y sobre todo muy resistente a la tera-putica habitual del broncospasmo peranestsico [56, 62, 123].

En 1978 Desmonts et al [54] encontraron en una revisin dela literatura mdica 49 observaciones relativas a la anestesiapor extirpacin de tumor carcinoide (comprendidas las 8

que publicaban), de las cuales, 32 constataban uno o variosincidentes o accidentes peranestsicos. En consecuencia, elriesgo de complicaciones peranestsicas es muy elevado.Los tratamientos preoperatorios antiserotonina parecenpoco eficaces en la prevencin de estas complicaciones [53, 54,62]. De hecho, las complicaciones ms graves estn ligadas ala secrecin de bradiquinina y aqu tambin las teraputicas

preventivas son de una eficacia incierta. Se ha propuesto lautilizacin de la aprotinina con una dosis de 200 000 unida-des en perfusin iniciada una hora antes de la anestesia ycontinuada 4 horas despus [118]. De hecho, en una obser-

vacin [54], este tratamiento preventivo asociado a corti-coides no impidi la aparicin de un broncospasmo muygrave despus de la intubacin traqueal. El efecto preventi-

vo del cido -aminocaproico es asimismo dudoso. Paraalgunos [36], se obtiene un efecto preventivo eficaz asocian-do a la vez tratamientos antiserotonina y antibradiquinina,pero esto tambin es motivo de discusin [54, 118].

En la prctica, ningn tratamiento preoperatorio permite actual-mente una prevencin indiscutible de las complicaciones peranest-sicas en la ciruga de los tumores carcinoides: el anestesilogo debe,

pues, estar preparado para hacerles frente y ha de eliminar todos losfrmacos o tcnicas que puedan desencadenar dichos accidentes.

Los factores desencadenantes ms importantes estn repre-sentados por las estimulaciones mecnicas directas o indi-rectas (aumento de la presin abdominal) del tumor y porlos efectos de algunos frmacos. Conviene insistir especialmen-te en el riesgo de activacin de las calicrenas tumorales por las cate-colaminas endgenas o exgenas[53, 54, 62]. La anestesia debe serbastante profunda y protectora, pero sin efecto hipotensor.Las anestesias raqudeas estn contraindicadas.

Entre los curares, la succinilcolina est contraindicada acausa de las fasciculaciones que aumentan la presin abdo-minal: la d-tubocurarina y la galamina se evitan debido a laliberacin de histamina y a la taquicardia, y los curares de

eleccin parecen ser el bromuro de pancuronio y la dialil-toxiferina [54, 62, 118].

Un cierto nmero de autores aconsejan una anestesia localde la faringe y de la trquea antes de la intubacin, asocia-da a una buena curarizacin [54, 62, 110, 118, 159].

La morfina favorece la liberacin de serotonina [ 118] y esbroncoconstrictora por liberacin de histamina: por tantoest contraindicada, pero no lo estn los morfinomimticosno histaminoliberadores. La ketamina produce una libera-cin bien conocida de las catecolaminas circulantes y porello parece que debera ser evitada. De hecho, el diazepamatena o suprime este efecto de la ketamina [102] y la asocia-cin ketamina-diazepam ha sido utilizada sin incidentes [62].El droperidol tiene propiedades antiserotonina que lo con-

vierten tericamente en un agente esencial [36, 54].

En la prctica, la anestesia de un paciente con un tumorcarcinoide impone que se disponga de elementos de super-

visin hemodinmica que incluyan, como mnimo, unapresin venosa central; se recomienda la instalacin de unasonda de Swan-Ganz para medir el gasto cardaco y las pre-siones capilares pulmonares.

En la eventualidad de que ocurran complicaciones pera-nestsicas, es preciso discutir dos indicaciones particulares.La primera se refiere a los inhibidores de la serotonina y dela bradiquinina: las fenotiazinas y el droperidol pueden serutilizados como antiserotonina, sobre todo en el tratamien-to de los accesos hipertensivos; los inhibidores de proteasashan sido a veces eficaces en el tratamiento de un broncos-pasmo [53], pero pueden ser tambin ineficaces [54]. Lasegunda se refiere a la utilizacin de catecolaminas: a prio-ri estn contraindicadas, puesto que son responsables de

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una activacin del calicreingeno; no obstante, han sidoutilizadas con xito en un paciente que se vio afectado porun broncospasmo importante que gener a una ineficacia

circulatoria [54]; algunos autores preconizan la angiotensinay la metoxamina [110].

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn y la rectocolitis hemorrgica sonafecciones inflamatorias del tubo digestivo de causa desco-nocida. La frecuencia de la enfermedad de Crohn est enaumento, sobre todo en Estados Unidos y en la Europa delnorte y ha motivado la aparicin durante los ltimos aosde numerosos trabajos, de los que Emerit et al [ 63] presen-taron una sntesis en 1982. De dichos estudios se desprendeque su patogenia podra hacer intervenir una interac-cin entre las defensas del husped, las influencias genti-cas que actan sobre la inmunorregulacin y agentes pat-

genos externos probablemente intraluminales [63].Para el anestesilogo-reanimador, la ciruga en el pacienteque sufre de enfermedad de Crohn se caracteriza por serpracticada con frecuencia enpacientes polioperados, a menudo

portadores de fstulas digestivas y afectados de desnutricin ms omenos grave[22, 65, 86, 101, 166]. Es as como en una serie de 120individuos [86], 37 haban sido operados ya por la mismaafeccin y 36 eran portadores de una fstula digestiva. Lasfstulas internas estn presentes en aproximadamente untercio de los casos [22]. Las fstulas ileosigmoideas son parti-cularmente difciles de detectar y a menudo slo son diag-nosticadas en peroperatorio [22, 67].

Teniendo en cuenta estos diversos elementos, es precisosiempre llevar a cabo exmenes nutrimentales e inmunita-rios muy completos en el preoperatorio de los pacientesafectados de un Crohn. La necesidad de una nutricinparenteral preoperatoria es frecuente [22, 106]. En postopera-

torio, se impone una alimentacin parenteral exclusiva conniveles caloriconitrogenados altos durante 7 a 10 das.

En las intervenciones por recidivas, el mantenimiento de

una hidratacin satisfactoria y de una diuresis elevada seimpone de forma imperativa, ya que estos pacientes pade-cen con frecuencia de litiasis renal de oxalato clcico [ 166].

La mortalidad operatoria en sujetos bien preparados es rela-tivamente baja aunque dista de ser insignificante: el 2,5 y el2,9 % en dos series recientes [86, 101], el 1,8 % en interrupcio-nes primarias y el 3,6 % en las intervenciones con pacientesen caso de recidivas [166].

Algunos trabajos recientes insisten sobre las anomalas delpotasio ligadas a la malabsorcin y a la diarrea. Lehr et al [106]muestran en 57 pacientes afectados de enfermedad deCrohn la existencia en preoperatorio de una disminucindel potasio corporal total y de la concentracin de potasiointracelular. Como el estudio isotpico del potasio corporalno est al alcance de todos y la potasemia refleja muy mal elcapital potsico total, los autores han tratado de relacionarel ndice de actividad de la enfermedad con el potasio total.Este ndice de actividad se calcula a partir de ocho variables(cuadro I). Cuando este ndice es superior a 225, existesiempre una disminucin de la potasemia con un potasiototal inferior al 70 % del valor terico normal. Este ndicepermite distinguir a los pacientes que deben beneficiarsede una recarga del potasio en preoperatorio. Los autoresllevan a cabo esta recarga mediante una aportacin diariainicial de 100 mmol de potasio, asociado a una alimenta-cin parenteral de 2 500 kcal. La aportacin cotidiana depotasio es aumentada en tanto la potasemia no alcance lacifra de 5 mmoll-1y el potasio urinario de 24 horas perma-nezca por debajo de 60 mmol. La mortalidad postoperato-ria en la serie es nula, mientras que en una serie anteriorera del 10 %.

Enzimas Activadores

Triptfano calicreingeno

5-hidroxitriptfano Calicrena

Bradiquinina

Carboxipptidos

Enzima de conversin

Pptidos inactivos

Ciningeno Cininas

Lisilbradiquinina =callidina

5-hidroxiindolacetaldehdo

cido 5-hidroxiindolactico

5-hidroxitriptamina= serotonina

T. hidroxilasaAnoxia

CatecolaminasTraumatismo

Dopadecarboxilasa

MAO

Aldehidodes-hidrogenasa

Inhibidores Inhibidores

P. clorofenilanina Corticosteroides

AEAC

Captoprilo

-metildopa

Inhibidoresde proteasas

AEAC

FenotiazinasMetilsrgidoDroperidol

1 Metabolismo de la serotonina. 2 Sistema de las cininas.


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Ciruga del colon y del recto

Generalidades y problemas ligados a la patologa

Cncer colorrectal

Si bien el tratamiento quirrgico del cncer de colon hahecho pocos progresos durante los ltimos veinte aos, lamejor comprensin de las consecuencias generales de laenfermedad y de las complicaciones teraputicas ha permiti-do hacer disminuir la morbilidad y la mortalidad postopera-

torias de las intervenciones de extirpacin en cancerologadel colon: en un estudio multicntrico estadounidense [64]relativo a ms de 50 000 cnceres de colon operados, llevadoa cabo por el American College of Surgeons, la mortalidad opera-toria es del 6,6 %, mientras que la morbilidad sigue siendoimportante. Las complicaciones pulmonares y cardacas estnen primer lugar, con una frecuencia de aparicin del 16 %;

vienen luego las infecciones locales (7 %), las oclusiones post-operatorias (3,9 %) y las fstulas anastomticas (2 %). El pro-nstico a largo plazo del cncer colorrectal operado puedeser considerado como bueno, con una supervivencia mediadel 82 % a los 5 aos [125, 91].

Estos pacientes pueden presentar una desnutricin o tras-tornos de la inmunidad. Aunque sin verdadera particulari-

dad en relacin con lo observado en las otras localizacionesneoplsicas digestivas, la desnutricin es a menudo menosfrecuente y menos importante en el cncer de colon que enlos otros cnceres digestivos. Dos factores pueden explicar-lo: la ausencia de anorexia y de trastornos de la absorcin.La prctica de las pruebas cutneas muestra una anergiarelativa o absoluta en el 25 al 32 % de los casos, segn losestudios efectuados [47, 135]. En la aparicin de tales trastor-nos resulta difcil diferenciar las perturbaciones del equili-brio nutrimental de las de la enfermedad causal [88].

Los tumores vellosos

El tratamiento de los tumores vellosos colorrectales siguesiendo eminentemente quirrgico a causa del potencial

evolutivo maligno de tales lesiones, incluso si la actitud tera-putica vara, segn los trabajos, entre las intervencioneslimitadas a la extirpacin del tumor e intervenciones msradicales, como la extirpacin segmentaria del colon o laamputacin del recto.

Es preciso conocer los trastornos hidroelectrolticos impu-tables a los tumores vellosos, a causa no slo de su frecuen-cia, sino tambin de su importancia [111, 154]. Dichas lesionespueden convertirse en hipersecretoras. Esas secreciones, sibien no son cualitativamente distintas de las de una muco-sa clica normal (Na = 100 mmoll -1; Cl = 110 mmoll-1; K =4,1 mmoll-1), pueden provocar, debido a su abundancia,trastornos hidroelectrolticos graves. La secrecin de untumor velloso, de una media de 1 litro por da, puede sobre-pasar durante un accidente agudo los 2 a 3 litros, generan-do una prdida masiva de agua, cloro y potasio, responsablede un estado de deshidratacin grave con hipopotasemiaimportante, hiponatremia y alcalosis hipoclormica.

Algunos estudios [105] sealan una insuficiencia renal agudarecidivante como primera manifestacin de un tumor vello-so. La restriccin hdrica y sobre todo los grandes enemasevacuadores que se llevan a cabo con el fin de preparar elcolon para un examen radiogrfico o endoscpico puedendesencadenar dichas manifestaciones agudas, por lo que eluso de este tipo de preparacin ha de estar proscrito entodo individuo en el que se sospeche la presencia de untumor velloso.

Rectocolitis hemorrgica

Actualmente parece difcil individualizar como dos entida-des diferentes a la rectocolitis hemorrgica y a la enferme-dad de Crohn, que poseen numerosos puntos en comn[63]. Si bien sus etiologas siguen siendo desconocidas, tie-nen factores epidemiolgicos similares (tnicos, familiares,psicolgicos). La incidencia del cncer de colon aumentadurante la evolucin crnica de estas dos enfermedadesinflamatorias [79] y las complicaciones que acompaan suevolucin son parecidas: brotes agudos, hemorragias, per-foraciones, obstrucciones y fstulas intestinales. Las mani-

festaciones extraintestinales [3, 139] son igualmente similares(cutneas, hepticas, osteoarticulares). Para numerosos auto-res, la rectocolitis hemorrgica y la enfermedad de Crohnslo seran dos formas de una misma enfermedad [ 37].

Fuera de las causas genticas y psicolgicas, numerosos tra-bajos [37, 116, 117] ponen en evidencia factores infecciosos einmunolgicos: la posibilidad de una estimulacin inmuni-taria por bacterias intestinales o por productos bacterianos(en particular Escherichia coli serogrupo 0) es demostradapor estos autores en individuos portadores de una rectoco-litis hemorrgica. La similitud entre algunos antgenos cli-cos y fracciones lipoproteicas deEscherichia colipodra tenercomo consecuencia la autoinmunizacin del individuo conrespecto a sus propios componentes clicos. La estimula-

cin antignica de estas fracciones bacterianas sera res-ponsable de este fenmeno, automantenido de formasecundaria. En los individuos afectados de rectocolitishemorrgica (o de Crohn) se encuentran concentracionesplasmticas elevadas de anticuerpos anticolon o de anti-cuerpos anti-Escherichia coli con una frecuencia altamentesignificativa.

El tratamiento mdico de la rectocolitis hemorrgica siguebasndose en la utilizacin de dos productos: la salazopiri-na, cuidando de mantener concentraciones plasmticassatisfactorias para la determinacin de la velocidad de ace-tilacin del individuo, y la corticoterapia local o general.Otros tratamientos son propuestos: los inmunosupresores(azatioprina), basado en la existencia de una causa autoin-

mune, la desinfeccin del colon mediante derivados imida-zlicos, que tienen por finalidad disminuir la cantidad demicroorganismos en el colon que seran responsables de laestimulacin antignica inicial.

El tratamiento quirrgico ha evolucionado en dos direccio-nes opuestas. La ciruga de las lesiones crnicas es un actomuy conservador que respeta en su casi totalidad el apara-to esfintrico gracias, entre otras cosas, a anastomosis bajas,transrectales, con cada vez menos ileostomas definitivas.Estas intervenciones son realizadas en pacientes equilibra-dos, pero a menudo bajo corticoterapia a largo plazo.

Por el contrario, el tratamiento y la evolucin de las formasgraves de la rectocolitis hemorrgica, con desprendimientomucoso, plantea numerosos problemas [26]. El tratamientomdico se instaura siempre en un primer tiempo. Asociauna antibioticoterapia de amplio espectro y una corticote-rapia local. La asistencia nutrimental parenteral [167], la

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Cuadro I.Variables utilizadas en el clculo del ndice de actividadde la enfermedad de Crohn (segn Best et al [ 18]).

Nmero de heces lquidas Intensidad de los dolores abdominales Estado general Complicaciones: artritis, uvetis, fstulas, eritemas nudosos, etc. Necesidad de antidiarreico

Presencia de una masa abdominal Hematcrito Peso corporal


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correccin de los trastornos hidroelectrolticos y de la ane-mia completan este tratamiento.

Truelove y Witts [168] proponen un clculo de apreciacinde la importancia de la crisis, basado en criterios clnicos:diarrea grave de ms de seis emisiones sangrantes por da,temperatura igual o superior a 378, taquicardia superior a90 latidos por minuto, anemia confirmada por una concen-tracin de hemoglobina inferior o igual al 75 % de la nor-mal a distancia de una transfusin, velocidad de sedimenta-cin superior a 30 mm en la primera hora. En tales casos, lainstalacin de una va venosa central permite corregir lostrastornos hidroelectrolticos y la anemia; administrar unaantibioticoterapia de amplio espectro (cefalosporina + ami-noglucsido) y una corticoterapia (1 mgkg -1da-1 de pred-nisolona). Si al cabo de 5 das han mejorado los resultados,se disminuye el tratamiento. Si, por el contrario, la mejorano es franca, se considerar la colectoma de urgencia. Esteprotocolo teraputico permite evitar la colectoma en el 47al 73 % de los casos, segn los trabajos [21]. La mortalidadde estas intervenciones realizadas ante el fracaso del trata-miento mdico es alta: 20 a 33 % de fallecimientos en elperodo postoperatorio. En la casi totalidad de los casos decolectomas realizadas de urgencia parece posible conser-

var el recto y el aparato esfintrico.

Preparacin de los enfermos para una intervencinen el colon y en el recto

Preparacin del colon

Es importante recordar el carcter sptico intraluminal delcolon, que contiene una media de 5.109 microorganismospor gramo de heces. La idea de preparar el colon para unaintervencin con el fin de vaciarlo de materia y volver suinterior lo ms estril posible existe desde 1939. Si bien apartir de los aos sesenta un gran nmero de trabajos hanintentado definir una preparacin ptima del colon, tantomecnica como antimicrobiana, no todo el mundo est deacuerdo en cuanto a sus modalidades prcticas. No obstan-

te, aunque slo sea por razones de tica mdica, es ineludi-ble preparar al paciente para la ciruga del colon, ya que estadmitido por todos que dicha preparacin disminuye tantola morbilidad como la mortalidad postoperatorias. La floradel colon est constituida por 90 a 99 % de bacterias anae-robias estrictas y por 1 a 10 % de bacterias aerobias (cuadroII). Sin embargo, es preciso saber que la proporcin y la can-tidad de microorganismos no son idnticas en los diferentessegmentos del colon y que el riesgo sptico ser esquemti-camente distinto segn que el acto quirrgico sea llevado acabo en el colon derecho o en el izquierdo.

Por otra parte, la naturaleza de la afeccin que precisa deciruga interviene tambin en el riesgo sptico: este riesgoaumentar si se trata de una colitis, sea cual sea su origen, y

el ejemplo ms caracterstico es la ciruga de las diverticuli-tis colosigmoideas, que contienen lesiones inflamatorias,incluso purulentas.

La preparacin del colon tiene dos componentes: la prepara-cin mecnica y la preparacin antimicrobiana. Si bien suestudio se expone por separado, ambas son complementarias.

Preparacin mecnica

Tiene por fin el disminuir la cantidad de materias intralu-minales y, por lo tanto, disminuir el nmero de microorga-nismos. Sin embargo, no parece evidente que dicha prepa-racin disminuya la concentracin de microorganismos porgramo de heces [81], concentracin de la que depende elriesgo infeccioso. Por otra parte, no est demostrado en losdiferentes estudios [8] que dicha preparacin mecnica dis-minuya el nmero de abscesos de pared ni el nmero decomplicaciones. Para algunos autores [8, 81], una buena pre-paracin mecnica del colon antes de una intervencin de

extirpacin slo sirve para la comodidad del cirujano. Sehan propuesto numerosas tcnicas.

El rgimen sin residuos es la ms clsica y la ms antigua. Setrata de un rgimen sin residuo estricto, por preparacindiettica (cuadro III). Debe ser comenzado cuanto antes,con un plazo mnimo de 3 a 5 das antes de la intervencin,siendo lo ideal de 7 a 8 das. Desde hace ms de 15 aos laleche estaba prohibida en los regmenes sin residuo estric-to, a causa de la presencia de lactosa en cantidades impor-tantes. La lactosa acelera el trnsito y complementa los ene-mas o las diarreas osmticas y, por lo tanto, ha sido nueva-mente introducida en los regmenes sin residuo.

El gran enema clico retrgrado es utilizado desde hacemucho tiempo en la preparacin del colon [2, 124]. Estos ene-mas deben ser abundantes y repetidos. La composicin del

enema contiene de 1,5 a 2 litros de agua, cloruro sdico arazn de 4 a 6 g por litro, un laxante, que ser un productocomercial o una mezcla oleosa (aceite de parafina, aceite deoliva y aceite de ricino). Se harn por lo menos tres enemas:un protocolo clsico consiste en efectuar el primero la tardeanterior a la intervencin, el segundo por la noche y el ter-cero cuatro horas antes de la hora fijada para la interven-cin. Las ventajas son su facilidad de ejecucin y su inocui-dad. El inconveniente reside en el hecho de que si bien elenema asegura una buena vacuidad del sigmoide y delcolon izquierdo, acta muy poco sobre el transverso y elderecho. Esto habr de ser discutido, en funcin del seg-mento clico afectado por el acto quirrgico.

Desde la aparicin de productos destinados a la alimenta-cin enteral y desprovistos de residuos, numerosos equiposutilizan las dietas elementales [7, 2] para llevar a cabo una pre-paracin mecnica del colon. Los ms empleados son loscompuestos monomricos, caracterizados por su absorcin

Cuadro II. Composicin de la flora del colon (segn Hay yBoussougant [81]).

GRAM + GRAM

Aerobios

Cocos

Streptococcus fecalis

Staphilococcus epidermidis y

otros

Bacilos

Lactobacillus

Enterobacterias

Escherichia coli

Proteus

Klebsiella

Otros bacilos

Pseudomonas

Anaerobios

Cocos

Peptostreptococcus

Bacilos

Clostridium (Perfringens++)

Eubacterium

Bifidobacterium

Cocos

Veillonella

Bacilos

Bacteroides (fragilis++)

Fusobacterium

Cuadro III. Rgimen sin residuos Realizacin prctica.*Clsicamente excluido, actualmente autorizado.

Alimentos autorizados Alimentos prohibidos

Carne asada

Pescado asado Carne de ave asada o tostada Huevos (duros o pasados por

agua) Arroz smola Mantequilla y aceite no fritos Pan toast Queso de consistencia dura Leche Gelatina de frutas Galletas Jarabes

Ninguna fritura

Pan Pastas Quesos fermentados Bebidas con gas Zumos de frutas Confituras Todas las verduras Todas las frutas


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en el duodeno y en los 100 a 150 primeros centmetros delyeyuno, en ausencia de digestin previa. Estos productoscontienen aminocidos, glcidos (glucosa, maltosa u oligoa-lsido) y cidos grasos. Su fuerte osmolaridad [78], de 600 a1 200 mosml-1 para una mezcla que contiene 1 calml-1, esresponsable de una atraccin lquida hacia la luz intestinal,que produce una diarrea y que facilita la evacuacin del

colon. Esta preparacin, cuyas ventajas de administracinson evidentes, tiene sin embargo inconvenientes: necesita almenos cinco das antes de la intervencin para asegurar unbuen vaciado del colon. Algunos productos [7] disminuyenla concentracin de anaerobios por gramo de heces, peroslo tras cinco das de preparacin.

La diarrea osmtica creada por un manitol hipertnico(solucin de manitol a razn de 10 g por 100 ml de agua)es utilizada cada vez con mayor frecuencia en la prepara-cin del colon para endoscopia o ciruga. Las ventajas estnligadas a su facilidad de empleo y a su eficacia, al menos tanbuena como la del gran enema retrgrado [8], tanto mscuanto que asegura un mejor vaciado del colon derecho ydel colon transverso y no necesita una hospitalizacin pro-

longada antes de la intervencin, ya que se utiliza en la vs-pera. El protocolo utilizado con mayor frecuencia consisteen hacer ingerirper osal enfermo, la tarde que precede a laintervencin, 1,5 l de manitol al 10 % en un mximo de doshoras.

Los inconvenientes de la utilizacin del manitol son dobles.Por una parte ha sido acusado de provocar trastornos hidro-electrolticos, esencialmente una hipopotasemia; no pareceque con las concentraciones y las dosis que se suele utilizarsuela ocasionar a menudo este tipo de trastorno [124]; sinembargo, con este tipo de preparacin es conveniente con-trolar la potasemia antes de la intervencin. Por otra parte,el manitol ha sido acusado de favorecer la aparicin deexplosiones clicas o gstricas [96] al abrir dichas vsceras

con el bistur elctrico; una decena de tales observacionesha sido recopilada por Adloff et al [2]; la concentracin dehidrgeno despus de la preparacin con manitol es signi-ficativamente mucho ms elevada que tras una preparacinclica convencional; esta explosin, en presencia de unafuente trmica constituida por el bistur elctrico, estaraligada a la existencia de este hidrgeno combinado con elmetano y el oxgeno [23]. En el individuo normal, la con-centracin de este gas es muy inferior a la necesaria paraobtener una mezcla detonante. Bond y Lewitt [23] han mos-trado que los anaerobios contenidos en el colon son res-ponsables de la metabolizacin del manitol, con una pro-duccin exagerada de metano y de hidrgeno. Adems,durante la anestesia general, el protxido de nitrgeno

reemplaza al nitrgeno del aire en la mezcla alveolar [112].El N2O, con una capacidad de difusin 35 veces mayor quela del nitrgeno, se expande por la cavidad clica y aumen-ta el riesgo de explosin. Si bien no es en s mismo combus-tible ni carburante, extiende, propaga y prolonga una com-bustin al disminuir el umbral de inflamabilidad de gasesexplosivos como el hidrgeno y el metano. El hecho de aso-ciar a la preparacin con manitol una terapia destinada adisminuir la concentracin de los anaerobios debera, enprincipio, hacer desaparecer el riesgo de detonacin.

Preparacin antimicrobiana

La quimioprofilaxis mediante antimicrobianos en cirugacolorrectal disminuye de manera muy significativa la fre-cuencia de aparicin de las complicaciones infecciosas, yasean locales o generales. Se ha convertido, por lo tanto, enalgo absolutamente obligatorio en este tipo de ciruga.Keighley et al [95] obtienen una reduccin del 48 al 18 % de

la tasa de infecciones postoperatorias en ciruga del colon.No obstante, la naturaleza del producto que se utilizar, la

va de administracin y la duracin de un tal tratamiento noestn completamente codificados.

La naturaleza del antimicrobiano utilizado debe respondera dos criterios fundamentales. Primeramente ha de ser acti-

vo contra la flora del colon, en la cual es a menudo difcil

poner en evidencia microorganismos anaerobios que, sinembargo, representan en la prctica ms del 90 % de dichapoblacin bacteriana [107]; los anaerobios gramnegativosson asimismo responsables de la aparicin de estas compli-caciones infecciosas; por lo tanto, parece lgico que la elec-cin del antimicrobiano se vea dictada por estos imperati-

vos bateriolgicos. La biodisponibilidad del producto utili-zado es tambin importante y permite al cirujano interve-nir en tejidos impregnados de antibiticos.

Las sustancias ms corrientemente utilizadas son la doxici-clina, la minociclina (100 mg cada 12 horas), algunas cefa-losporinas de nueva generacin, como la cefoxitina (2 gcada 6 horas), el metronidazol (500 mg cada 8 horas), quepuede ser asociado a otra sustancia a causa de la resistenciade los aerobios gramnegativos [59]. La biodisponibilidad deestos productos es buena. La cefoxitina [92] permite obtenerconcentraciones tisulares suficientes, asociando una accincontra Escherichia coliy los anaerobios; la doxiciclina [148]presenta una relacin muy satisfactoria entre las concentra-ciones tisulares del colon y plasmticas.

Otros antimicrobianos, solos o en asociacin, son igual-mente utilizados: eritromicina + neomicina [8], metronida-zol asociado a un aminoglucsido [7]. Por el contrario, lautilizacin de otros antibiticos juzgados eficaces frente alos microorganismos encontrados presenta un riesgo nodesdeable: la lincomicina y la clindamicina pueden ser res-ponsables de la aparicin de colitis seudomembranosas, locual prohibe para algunos autores [81] la utilizacin siste-mtica de tales sustancias en la quimioprofilaxis del colon.

La va de administracin puede ser oral o parenteral. Paraunos autores, el tratamiento comienza de 4 a 6 das antes dela intervencin y, para otros, slo la vspera. La administra-cinper oso parenteral corta, la vspera u ocho horas antesde la intervencin, parece en la actualidad tan eficaz comola administracin durante varios das [92]. La interrupcindel tratamiento, a pesar de que las opiniones sean dispares,puede hacerse de 24 a 36 horas, o incluso de 6 a 8 horas [81]despus de la intervencin. Como el principal riesgo teri-co de los antimicrobianos es la seleccin de cepas multirre-sistentes, un tratamiento de una duracin total de tres dasno parece ocasionar dicho fenmeno.

Asistencia nutrimental y restablecimientodel equilibrio hidroelectroltico

No se diferencian en nada de las practicadas en el resto dela ciruga visceral.

La preparacin nutrimental tiene por finalidad establecerel anabolismo proteico en los enfermos desnutridos quehan de ser sometidos a una intervencin quirrgica mayor,con suturas digestivas. No parece necesario corregir las des-nutriciones ligeras (criterio esencialmente ponderal: prdi-da de peso inferior al 10 % del peso inicial). En el marcodel cncer del colon se podr utilizar el tubo digestivo sanoajeno a la lesin del colon. Su realizacin, gracias a unadieta elemental monomrica, encuentra aqu su objetivo alrestablecer un equilibrio nutrimental mientras que preparael colon para la ciruga. Los efectos de esta nutricin ente-ral sern apreciados segn criterios clnicos y analticos sim-ples, como son la ganancia ponderal y el balance positivo

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estable de los controles de nitrgeno. La duracin media dedicha preparacin, aunque estrechamente ligada al estadoinicial, es de ocho a diez das.

El restablecimiento del equilibrio hidroelectroltico notiene especificidad alguna, aparte de dos problemas preci-sos y ya mencionados de la ciruga del colon: la correccinde los trastornos inicos consecutivos a un tumor vellosohipersecretor y los eventualmente causados por una prepa-racin del colon a base de manitol. No obstante, la apari-cin de dichos trastornos no es frecuente si se respetan lasmodalidades de administracin admitidas por la mayora delos autores (como mximo 1,5 litros de manitol al 10 %).

Realizacin prctica

El tratamiento quirrgico del cncer de colon ha evolucio-nado muy poco durante los ltimos aos. Se practican dostipos de intervencin. Las extirpaciones paliativas, que dehecho son segmentectomas del colon, practicadas ante laevolucin locorregional o generalizada de la enfermedad,son efectuadas en los pacientes cuyo estado general y nutri-mental est ms alterado. Por el contrario, la extensin delas extirpaciones con pretensiones curativas est dictadapor imperativos anatmicos, vasculares y linfticos: el colon

izquierdo se halla bajo la dependencia vascular del pedcu-lo mesentrico inferior, el derecho y el intestino delgadobajo la del pedculo mesentrico superior. Por otra parte, lanecesidad de un examen minucioso de la cavidad abdomi-nal con el fin de evaluar el grado de extensin locorregio-nal de la enfermedad hace de esta ciruga un acto mayor,con evisceracin completa.

El tratamiento del cncer de recto es el nico que ha vistoaparecer nuevas modalidades teraputicas durante los lti-mos quince aos. La amputacin del recto y la conservacindel esfnter, que eran dos reglas irreconciliables, se hallanahora reunidas en la extirpacin transanal del recto, segnla tcnica propuesta por Babcock y luego por Bacon [58].Esta evolucin se beneficia de la aparicin de material de

sutura automtica, considerablemente mejorado. Tales pin-zas automticas, que aportan un progreso tcnico conside-rable, tienen un inconveniente: son responsables de hemo-rragias en las suturas, hemorragias que ceden casi siemprecon tratamiento mdico.

Los imperativos de la ciruga colorrectal estn ligados a unaincisin casi siempre de tipo laparotoma supraumbilical einfraumbilical, con su repercusin en la mecnica ventila-toria y la necesidad de una perfecta curarizacin. Las inci-siones transversas se reservan en particular para la cirugadel ngulo izquierdo [125]. El silencio del rea operatoria,con una proteccin importante y la compensacin de lasprdidas hidroelectrolticas ligadas a la evisceracin com-pletan estas nociones.

La amputacin abdominoperineal del recto plantea un cier-to nmero de problemas, que le son propios. Se trata de unaciruga mayor, efectuada por dos equipos. Los cambios deposicin del paciente modifican la distribucin volmica: elpaso de la posicin ginecolgica al decbito dorsal, con losmiembros inferiores extendidos en horizontal, si no se hancompensado estrictamente las prdidas sanguneas e hidroe-lectrolticas, es a menudo responsable de una hipotensinligada al llenado venoso de los miembros inferiores, que dis-minuye de manera brusca el retorno en la vena cava inferior.Se trata de una ciruga hemorrgica a causa de la dificultadque encuentra el cirujano para realizar la hemostasia de lostejidos perineales tras la amputacin del recto: las prdidassanguneas son, por trmino medio, de 750 a 1 000 ml y pue-den sobrepasar los 2 litros. El mantenimiento de una diure-sis abundante (1 mlkg-1h-1) permitir visualizar la integridadde las vas urinarias durante el tiempo de diseccin perineal.

La conduccin de la anestesia y de la reanimacin perope-ratoria dependen de tales imperativos. Se pueden utilizardiversas tcnicas anestsicas.

La anestesia raqudea tiene una buena indicacin en laciruga inframesoclica (D8-D9). Procura una analgesia, unrelajamiento muscular y una proteccin neurovegetativa debuena calidad, sin disminuir la motilidad intestinal ni la

ventilacin, en las intervenciones intestinales bajas; laimportante vasopleja ligada al bloqueo simptico necesitaun llenado vascular suplementario (500 a 800 ml). La anes-

tesia extradural presenta una mayor seguridad en caso deinyeccin alta; sus efectos circulatorios son ms discretosque los de la anestesia raqudea; su prolongacin es posible,gracias a la instalacin de un catter, lo que ampla las indi-caciones. En caso de inyeccin alta (D4-D5), la parlisis delos msculos intercostales implica una intubacin endotra-queal y una asistencia ventilatoria.

Todas las tcnicas de anestesia general aplicables tienen encomn la asociacin obligatoria de una curarizacin, reali-zada con un curare no despolarizante, que puede ser utili-zado para la intubacin endotraqueal. La utilizacin de losanestsicos por inhalacin (halotano, etrano) no podrhacerse sin la asociacin de un analgsico morfnico (feno-peridina, fentanilo). La anestesia por va venosa se sirve de

diversas tcnicas, entre las cuales la analgesia neurolpticaocupa un lugar preferente: obtiene una excelente analgesiaperoperatoria y postoperatoria, as como una proteccinneurovegetativa ptima. La adicin de una pequea dosisde narctico basta para provocar el sueo y permitir la intu-bacin endotraqueal. Una curarizacin y una ventilacincontrolada son, por supuesto, indispensables.

La reanimacin peroperatoria est particularmente orienta-da hacia la supervisin respiratoria y hemodinmica. La ven-tilacin controlada se hace obligatoria a causa de la necesi-dad de una curarizacin con un relajamiento abdominalperfecto. Se instalarn dos vas venosas: una va perifricapara el llenado vascular, una va venosa en posicin centralpara medir la presin venosa central y realizar el aporte

nutrimental postoperatorio. El control de la presin arterial,del pulso, de la diuresis horaria y del sangrado permite com-pensar las prdidas de sangre y de agua ligadas a la eviscera-cin prolongada. El aporte en suero glucosado al 10 % y ensolucin cristaloide es del orden de los 10 a 15 mlkg -1h-1. Laproteccin de las asas intestinales con una bolsa, la utiliza-cin de un calentador de sangre y de un colchn calorferolimitarn la hipotermia, que aumenta considerablemente elconsumo de oxgeno al despertar. Los medios de supervi-sin peroperatoria (hemodinmica: monitorizacin de lapresin en la arteria pulmonar, por ejemplo) y las modali-dades particulares de ventilacin postoperatoria estn msligados a las anomalas encontradas en estos pacientes(enfermedad cardiovascular, afeccin respiratoria previa,enfermedad endocrina o renal) que a la ciruga del colonpropiamente dicha.

Consecuencias operatorias

Las intervenciones de extirpacin del colon tiene un ciertonmero de consecuencias.

La colectoma, sobre todo la d

anestesia reanimacion cirugía digestiva

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