anestesia general para cirugía oftálmica

Anestesia General Anestesia General para Cirugía para Cirugía

OftálmicaOftálmica

Estudiantes PostgradoEstudiantes Postgrado

Anestesiología y Reanimación UISAnestesiología y Reanimación UIS

Anestesia General para Cirugía OftálmicaAnestesia General para Cirugía Oftálmica

La cirugía oftálmica es el procedimiento quirúrgico con La cirugía oftálmica es el procedimiento quirúrgico con necesidad de anestesia más frecuentemente realizado en los necesidad de anestesia más frecuentemente realizado en los países en desarrollo, por lo que el conocimiento de las técnicas países en desarrollo, por lo que el conocimiento de las técnicas anestésicas es una NECESIDAD.anestésicas es una NECESIDAD.

La población que se somete a éstos procedimientos se La población que se somete a éstos procedimientos se encuentra frecuentemente en los extremos de la vida ó tiene encuentra frecuentemente en los extremos de la vida ó tiene múltiples comorbilidades, lo que implica que el anestesiólogo múltiples comorbilidades, lo que implica que el anestesiólogo conozca las repercusiones de TODAS las técnicas anestésicas conozca las repercusiones de TODAS las técnicas anestésicas disponibles. disponibles.

IntroducciónIntroducción


Incluyen:Incluyen:

-AquinesiaAquinesia

-Analgesia satisfactoriaAnalgesia satisfactoria

-Mínimo sangradoMínimo sangrado

-Evitar y/o manejar el reflejo oculocardiacoEvitar y/o manejar el reflejo oculocardiaco

-Prevención de la hipertensión ocularPrevención de la hipertensión ocular

-Prevenir la interacción entre los medicamentos empleados y Prevenir la interacción entre los medicamentos empleados y la fisiología ocular. la fisiología ocular.

Objetivos de la AnestesiaObjetivos de la Anestesia


SEGURIDAD!!SEGURIDAD!!

30% de las demandas por lesiones oculares 30% de las demandas por lesiones oculares relacionadas con la anestesia se asocian con relacionadas con la anestesia se asocian con movimientos oculares durante los movimientos oculares durante los procedimientos.procedimientos.

Objetivos de la AnestesiaObjetivos de la Anestesia


-Niños, RM, pacientes con enfermedad psiquiátrica no Niños, RM, pacientes con enfermedad psiquiátrica no compensada.compensada.

-Lesiones de “ojo abierto” evidentes o sospechadasLesiones de “ojo abierto” evidentes o sospechadas

-Remoción de bucles esclerales o en ojos con miopías muy Remoción de bucles esclerales o en ojos con miopías muy altas.altas.

-Claustrofobia, dificultades para la comunicación, enfermedad Claustrofobia, dificultades para la comunicación, enfermedad de Parkinson, ortopnea.de Parkinson, ortopnea.

-Procedimientos prolongados.Procedimientos prolongados.

Indicaciones para AGIndicaciones para AG


-Mayor posibilidad de complicaciones asociadas con la vía Mayor posibilidad de complicaciones asociadas con la vía aéreaaérea

-Mayor incidencia de NVPOPMayor incidencia de NVPOP

NO SE HA DEMOSTRADO LA SUPERIORIDAD DE ALGUNA NO SE HA DEMOSTRADO LA SUPERIORIDAD DE ALGUNA TECNICA ANESTESICA EN TERMINOS DE MORBI – MORTALIDAD.TECNICA ANESTESICA EN TERMINOS DE MORBI – MORTALIDAD.

Sin Riesgo??Sin Riesgo??


-Vía aérea aseguradaVía aérea asegurada

-Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica

-Aquinesia analgesiaAquinesia analgesia

-PIO normal constantePIO normal constante

-Perdida vítrea, hemorragia coroidal expulsivaPerdida vítrea, hemorragia coroidal expulsiva

Anestesia GeneralAnestesia General


-Absorción sistémica de los coliriosAbsorción sistémica de los colirios

-Conjuntiva mucosa nasalConjuntiva mucosa nasal

-Ducto nasolacrimalDucto nasolacrimal

- Ojo abiertoOjo abierto

Anestesia GeneralAnestesia General


Pacientes ancianos con comorbilidades (artritis, DM, etc) exige Pacientes ancianos con comorbilidades (artritis, DM, etc) exige la disponibilidad de equipos avanzados de manejo de la VA.la disponibilidad de equipos avanzados de manejo de la VA.

Posición del anestesiólogo alejado de la vía aérea: Posición del anestesiólogo alejado de la vía aérea: ASEGURARLA.ASEGURARLA.

Ubicar el dispositivo seleccionado de manera que pueda Ubicar el dispositivo seleccionado de manera que pueda advertirse y corregirse rápidamente las extubaciones o advertirse y corregirse rápidamente las extubaciones o desconexiones accidentales y asegurar todas las conexiones.desconexiones accidentales y asegurar todas las conexiones.

Manejo de la Vía AéreaManejo de la Vía Aérea


TOT vs LMA??TOT vs LMA??

LMA ha demostrado seguridad adecuada, con menos LMA ha demostrado seguridad adecuada, con menos respuesta hemodinámica y evitando el uso de RNM.respuesta hemodinámica y evitando el uso de RNM.

IOT incremento de la TA hasta del 23% sobre la basal vs 7% IOT incremento de la TA hasta del 23% sobre la basal vs 7% con LMAcon LMA

LMA ha demostrado ausencia de cambios en la PIO.LMA ha demostrado ausencia de cambios en la PIO.

IOT produjo aumentos de la PIO de niveles basales de 7,2 +/- IOT produjo aumentos de la PIO de niveles basales de 7,2 +/- 1,4 a 16,8 +/- 5,3.1,4 a 16,8 +/- 5,3.



Atenuación de la respuesta hemodinámica:Atenuación de la respuesta hemodinámica:

-Lidocaína 1-1,5 mg/kg 1 a 2 minutos antesLidocaína 1-1,5 mg/kg 1 a 2 minutos antes

-Remifentanil 1 mcg/kg 3 a 5 minutos antesRemifentanil 1 mcg/kg 3 a 5 minutos antes

-Clonidina 5 mcg/kg 2 horas antesClonidina 5 mcg/kg 2 horas antes



Succinilcolina:Succinilcolina:

-La PIO se incrementa en el primer minuto con un pico de La PIO se incrementa en el primer minuto con un pico de hasta 9 mmHg en los 6 primeros minutos luego de la hasta 9 mmHg en los 6 primeros minutos luego de la administración de Sch.administración de Sch.

-Explicable por contracciones tónicas de los músculos Explicable por contracciones tónicas de los músculos extraoculares.extraoculares.

-Inhibición del drenaje de HA por el canal de Schlemm.Inhibición del drenaje de HA por el canal de Schlemm.

-Gatos: administración de Sch en trauma ocular sin protrusión Gatos: administración de Sch en trauma ocular sin protrusión del contenido ocular.del contenido ocular.

-SOLO si no se logran condiciones de IOT.SOLO si no se logran condiciones de IOT.

Medicamentos: RNMMedicamentos: RNM


RNMND:RNMND:

-No incrementan PIO.No incrementan PIO.

-No se ha demostrado igual eficacia en obtener condiciones de No se ha demostrado igual eficacia en obtener condiciones de IOT comparado con Sch, aún con rocuronio a 4 DE95.IOT comparado con Sch, aún con rocuronio a 4 DE95.



Pretratamientos:Pretratamientos:

-Precurarización.Precurarización.

-Nifedipino 10 mg Nifedipino 10 mg SLSL



Oxido Nitroso:Oxido Nitroso:

-No debe usarse en pacientes que reciben aire o gas No debe usarse en pacientes que reciben aire o gas intraocular.intraocular.

-Para evitar aumentos de la PIO debe suspenderse 15 a 20 Para evitar aumentos de la PIO debe suspenderse 15 a 20 minutos antes de la inyección de gas.minutos antes de la inyección de gas.

-Si el paciente requiere reintervención se debe evitar N2O al Si el paciente requiere reintervención se debe evitar N2O al menos 5 días si recibió aire ó 10 días si recibió gas.menos 5 días si recibió aire ó 10 días si recibió gas.

Medicamentos: GasesMedicamentos: Gases


Halogenados:Halogenados:

-Disponibles isofluorane, sevofluorane y desfluorane.Disponibles isofluorane, sevofluorane y desfluorane.

-Disminuyen la PIO con efecto dosis dependiente.Disminuyen la PIO con efecto dosis dependiente.

-Desfluorane: Recuperación más rápida. Cuidado con efecto de Desfluorane: Recuperación más rápida. Cuidado con efecto de activación del SN simpático.activación del SN simpático.

-Sevofluorane: No irrita VA. Perfil cardiovascular predecible sin Sevofluorane: No irrita VA. Perfil cardiovascular predecible sin activación simpática.activación simpática.

-Agitación de emergencia.Agitación de emergencia.

Medicamentos: GasesMedicamentos: Gases


Propofol:Propofol:

-Profilaxis NVPOP.Profilaxis NVPOP.

-Atenuación de respuesta hemodinámica a la IOT y Atenuación de respuesta hemodinámica a la IOT y disminución de la PIO (35%)disminución de la PIO (35%)

-Puede producir bradicardia por estímulo vagal y efecto Puede producir bradicardia por estímulo vagal y efecto simpaticolítico.simpaticolítico.

Medicamentos: Medicamentos: HipnóticosHipnóticos


Tiopental:Tiopental:

-Dosis usuales.Dosis usuales.

-Disminución de la PIO.Disminución de la PIO.

-Precaución con hipotensión post inducción.Precaución con hipotensión post inducción.



Etomidato:Etomidato:

-Mayor estabilidad cardiovascular.Mayor estabilidad cardiovascular.

-La presencia de mioclonías en 10-60% podría incrementar la La presencia de mioclonías en 10-60% podría incrementar la PIO.PIO.

-Mayor incidencia de NVPOP.Mayor incidencia de NVPOP.



Ketamina:Ketamina:

-Efecto variable sobre la PIO.Efecto variable sobre la PIO.

-No se recomienda en lesiones penetrantes del globo por No se recomienda en lesiones penetrantes del globo por índice elevado de blefaroespasmo y nistagmo.índice elevado de blefaroespasmo y nistagmo.

-Incrementa el riesgo de NVPOP.Incrementa el riesgo de NVPOP.



Disminución de la PIO.Disminución de la PIO.

Mejoría de la analgesia POP.Mejoría de la analgesia POP.

Incremento del riesgo de NVPOP.Incremento del riesgo de NVPOP.

Medicamentos: OpioidesMedicamentos: Opioides


TIVA o General Balanceada.TIVA o General Balanceada.

Mejor rotación de salas y recuperación más rápida con la TIVA.Mejor rotación de salas y recuperación más rápida con la TIVA.

Menor riesgo de NVPOP con TIVA.Menor riesgo de NVPOP con TIVA.

NO DIFERENCIAS EN MORBI – MORTALIDAD.NO DIFERENCIAS EN MORBI – MORTALIDAD.

Mantenimiento Mantenimiento AnestésicoAnestésico


Monitoreo básico.Monitoreo básico.

Monitoreo de RNM: evitar maniobras de Valsalva en la Monitoreo de RNM: evitar maniobras de Valsalva en la emergencia.emergencia.

Monitoreo de profundidad anestésica: Evitar despertar Monitoreo de profundidad anestésica: Evitar despertar intraoperatorio.intraoperatorio.

Monitoreo Monitoreo


Emergencia controlada para evitar maniobras de Valsalva.Emergencia controlada para evitar maniobras de Valsalva.

Extubación al recuperar respiración espontánea si no está Extubación al recuperar respiración espontánea si no está contraindicado.contraindicado.

Administración de lidocaína 1-1,5 mg/kg antes de la Administración de lidocaína 1-1,5 mg/kg antes de la extubación.extubación.

Extubación Extubación


FR de Apfel: femenino, no fumador, antecedente NVPOP y uso FR de Apfel: femenino, no fumador, antecedente NVPOP y uso de opioides.de opioides.

Profilaxis de rutina en pacientes con 2 o más FR.Profilaxis de rutina en pacientes con 2 o más FR.

Cirugía de estrabismo!!Cirugía de estrabismo!!

Mejor combinación: dexametasona-ondansetrón. Mejor combinación: dexametasona-ondansetrón.

NVPOPNVPOP


Fenilefrina:Fenilefrina: Hipertensión grave, arritmias, cefalea, temblor e Hipertensión grave, arritmias, cefalea, temblor e isquemia miocárdica.isquemia miocárdica.

Adrenalina:Adrenalina: Taquiarritmias, contracciones ventriculares Taquiarritmias, contracciones ventriculares prematuras, angina y ansiedad.prematuras, angina y ansiedad.

Timolol:Timolol: bradicardia, hipotensión, exacerbación de asma y bradicardia, hipotensión, exacerbación de asma y miastenia gravis.miastenia gravis.

Ecotiofato:Ecotiofato: Efecto prolongado de Sch o AL tipo éster. Efecto prolongado de Sch o AL tipo éster.

Efectos Sistémicos Efectos Sistémicos Medicamentos OcularesMedicamentos Oculares


Acetilcolina:Acetilcolina: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de secreciones.aumento de secreciones.

Ciclopentolato:Ciclopentolato: Desorientación, disartria y convulsiones. Desorientación, disartria y convulsiones.

Escopolamina:Escopolamina: desorientación, alucinaciones. desorientación, alucinaciones.

Efectos Sistémicos Efectos Sistémicos Medicamentos OcularesMedicamentos Oculares


Ceguera PostoperatoriaCeguera Postoperatoria

•Neuropatía isquémica N. ÓpticoNeuropatía isquémica N. Óptico

•Oclusión de la Arteria Central de la RetinaOclusión de la Arteria Central de la Retina

•Abrasión CornealAbrasión Corneal

Cuidados del Ojo en Cuidados del Ojo en AnestesiaAnestesia

Oculopatía isquémica


•Presión arterial mediaPresión arterial media

•Presión venosa mediaPresión venosa media

•Resistencia al flujoResistencia al flujo

•Flujo sanguíneo retiniano 170 ml/100gr/minutoFlujo sanguíneo retiniano 170 ml/100gr/minuto

•Flujo sanguíneo coroidal 200 ml/100gr/minutoFlujo sanguíneo coroidal 200 ml/100gr/minuto

Flujo Ocular Sanguíneo y Flujo Ocular Sanguíneo y PerfusiónPerfusión


Factores que afectan flujoFactores que afectan flujo

•PaO2: O2 100% PaO2: O2 100% ↓ ↓ 60% Flujo60% Flujo

•PaCO2: PaCO2: ↑↑3% por cada 1 mmHg incremento PaCO2 3% por cada 1 mmHg incremento PaCO2

•TATA

•Presión perfusiónPresión perfusión

Flujo Ocular Sanguíneo y Flujo Ocular Sanguíneo y PerfusiónPerfusión


La selección de la técnica se basa en el paciente, el La selección de la técnica se basa en el paciente, el conocimiento del anestesiólogo, el procedimiento a conocimiento del anestesiólogo, el procedimiento a realizar y la adecuada comunicación con el cirujano.realizar y la adecuada comunicación con el cirujano.

Saber la contraindicaciones de un procedimiento o Saber la contraindicaciones de un procedimiento o de un medicamento es tan, o más importante que de un medicamento es tan, o más importante que saber las indicaciones del mismo.saber las indicaciones del mismo.

ConclusionesConclusiones

anestesia general para cirugía oftálmica

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