[semana05-a] cefaleas, migraña.ppt

CEFALEACEFALEA

“ “Todo malestar doloroso que afecte Todo malestar doloroso que afecte cualquier parte de la cabeza cualquier parte de la cabeza incluyendo la cara y parte superior incluyendo la cara y parte superior de la nuca.”de la nuca.”

CEFALEACEFALEA Se designa así al dolor de cabeza, Se designa así al dolor de cabeza, que que

afecta de las cejas hacia arriba, hasta la afecta de las cejas hacia arriba, hasta la región occipital del cráneoregión occipital del cráneo

Puede obedecer a causas muy diversasPuede obedecer a causas muy diversas Puede estar extendida a toda la cabeza o Puede estar extendida a toda la cabeza o

radicar en ciertas partes de ella: radicar en ciertas partes de ella: FrontalFrontal ParietalParietal OccipitalOccipital TemporalTemporal

Nueve de cada diez personas han padecido algún episodio doloroso en el plazo de un

año. De éstos, ocho de cada diez casos han sido dolor de cabeza.

90 % de las personas padecen al menos 90 % de las personas padecen al menos de un dolor de cabeza al año.de un dolor de cabeza al año.

Suele ser un síntoma benigno o ser la Suele ser un síntoma benigno o ser la manifestación de alguna enfermedad manifestación de alguna enfermedad severa o grave como tumor cerebral, severa o grave como tumor cerebral, HSA, meningitis arteritis de celulas HSA, meningitis arteritis de celulas gigantes.gigantes.

En la emergncia, el 9.45% de pacientes En la emergncia, el 9.45% de pacientes consultan por cefaleaconsultan por cefalea

ESTRUCTURAS SENSIBLES DE LA ESTRUCTURAS SENSIBLES DE LA CABEZACABEZA

ExtracraneanasExtracraneanas IntracraneanesIntracraneanes

Piel Piel Senos venososSenos venosos

MúsculosMúsculos Arterias de la base del Arterias de la base del cerebrocerebro

AponeurosisAponeurosis Algunas porciones de Algunas porciones de la dura y piamadrela dura y piamadre

ArteriasArterias Nervios craneanos V-Nervios craneanos V-IX-X y 3 nervios IX-X y 3 nervios

cervicales superiorescervicales superiores

ESTIMULOS MECANICOS ESTIMULOS MECANICOS

ESTIMULOS QUIMICOSESTIMULOS QUIMICOS

ESTIMULO PSICOGENOS ESTIMULO PSICOGENOS

Clasificación Detallada:Clasificación Detallada:

Existen diversas clasificaciones de las cefaleas:Existen diversas clasificaciones de las cefaleas:

Basadas en el Sitio en que se originaBasadas en el Sitio en que se origina

Basadas en los Mecanismos de producción del Basadas en los Mecanismos de producción del dolordolor

Clasificación ClínicaClasificación Clínica

Clasificación Internacional (IHS): Primarias y Clasificación Internacional (IHS): Primarias y secundariassecundarias

Arterias del cerebroArterias del cerebro Cefalea vascularCefalea vascular

Músculos y AponeurosisMúsculos y Aponeurosis Cefalea tensionalCefalea tensional

Algunas porciones de la dura Algunas porciones de la dura y piamadrey piamadre

Cefalea inflamatoriaCefalea inflamatoria

Vasos sanguineos y Vasos sanguineos y envolturas envolturas

intraparenquimalesintraparenquimales

Cefalea por tracciónCefalea por tracción

Nervios craneanos V-IX-X y 3 Nervios craneanos V-IX-X y 3 nervios cervicales superioresnervios cervicales superiores

NeuralgiasNeuralgias

Estructura Estructura ComprometidaComprometida

Tipo clínico de CefaleaTipo clínico de Cefalea

PsicógenaPsicógenaoo

TensionalTensional

VascularVascularSintomáticasSintomáticas

NeuralgiasNeuralgias

Jaqueca o Migraña Clásica

Jaqueca Atípica

Arteritis de la temporal

Del Glosofaríngeo

Del Trigémino

Enfermedades Generales:

* Enfermedades Infecciosas

* HTA Sistémica

Lesiones Intracraneanas

* Tumor Cerebral

* Hemorragia Subaracnoideo

* Hematoma Subdural

* Absceso Cerebral

* Meningitis

Lesiones Oculares, Sinoviales o Dentarias

Clasificación Clínica de las CefaleasClasificación Clínica de las Cefaleas

Basadas en los Mecanismos de producción del dolor:Basadas en los Mecanismos de producción del dolor:

Características Clínicas que Características Clínicas que Orientan a Cefalea OrgánicaOrientan a Cefalea Orgánica

En la historia:En la historia:

Aparición brusca de una nueva cefalea intensaAparición brusca de una nueva cefalea intensa Empeoramiento progresivo de la cefaleaEmpeoramiento progresivo de la cefalea Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzoAparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo Síntomas asociados: somnolencia, confusión, Síntomas asociados: somnolencia, confusión,

falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos.trastornos visuales progresivos.

Aparición después de los 50 añosAparición después de los 50 años

En el examen Físico:En el examen Físico: Fiebre y/o hipertensión arterialFiebre y/o hipertensión arterial Sopor y/o confusiónSopor y/o confusión Signos meníngeosSignos meníngeos Edema de papilaEdema de papila Cualquier signo neurológico focalCualquier signo neurológico focal

Características Clínicas que Características Clínicas que Orientan a Cefalea OrgánicaOrientan a Cefalea Orgánica

Descripción del dolor de cabezaDescripción del dolor de cabeza

ANAMNESISANAMNESIS

Preguntas dirigidasPreguntas dirigidas

TIEMPO TIEMPO Y Y

CURSOCURSO

FORMA FORMA DE DE

INICIOINICIO

FRECUENCIA FRECUENCIA Y DURACIÓNY DURACIÓN

LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

FACTORES FACTORES DESENCADENANTES DESENCADENANTES

Y ALIVIANTESY ALIVIANTES

RESPUESTA RESPUESTA AL AL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

ALERTA:ALERTA:

1. Valores de PA y pulso:1. Valores de PA y pulso:

HTA, FeocromocitomaHTA, Feocromocitoma

2. Lesiones en piel:2. Lesiones en piel:

NeurofibromatosisNeurofibromatosis

3. Dolor en senos paranasales, caries dentales, otalgias y 3. Dolor en senos paranasales, caries dentales, otalgias y venas T. Superficiales.venas T. Superficiales.

4. Signos focalización y signos meningeos4. Signos focalización y signos meningeos

5. Fondo de ojo: 5. Fondo de ojo:

PapiledemaPapiledema

Atrofia ópticaAtrofia óptica

PRINCIPALES PRINCIPALES

CEFALEAS EN CEFALEAS EN EMERGENCIAEMERGENCIA

TAC TAC TAC TACTAC TAC TAC TAC LCR Angiografía Observación 12 hLCR Angiografía Observación 12 h

CEFALEA

CON SIGNOSMENÍNGEOS

CON SIGNOSFOCALES

SIN SIGNOSFOCALES NI MENÍNGEOS

CON FIEBRE

SIN FIEBRE

•Infarto Cerebral•Tumor Cerebral•Hemorragia Cer.

•Migraña•Cefalea Tensional•Cefalea por HTA

•Cefalea de EtiologíaMetabólica

HemorragiaSubaracnoidea

•Meningitis•Meningoenc.

CLAVES EN EL DIAGNÓSTICOCLAVES EN EL DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS ANAMNESIS EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO TAC DE CEREBROTAC DE CEREBRO RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICARESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA PUNCION LUMBARPUNCION LUMBAR

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA A CONSIDERAR SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA A CONSIDERAR

ANTE UNA CEFALEA EN EMERGENCIA ANTE UNA CEFALEA EN EMERGENCIA

APARICIÓN BRUSCA DE UNA NUEVA CEFALEA AGUDA.APARICIÓN BRUSCA DE UNA NUEVA CEFALEA AGUDA. EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE LA CEFALEA.EMPEORAMIENTO PROGRESIVO DE LA CEFALEA. APARICION CON ESFUERZO, TOS, EJERCICIO.APARICION CON ESFUERZO, TOS, EJERCICIO. ASOCIA SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN, MIALGIA. ASOCIA SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN, MIALGIA.

ARTRALGIA, DESEQUILIBRIO, TRASTORNOS VISUALES.ARTRALGIA, DESEQUILIBRIO, TRASTORNOS VISUALES. APARICIÓN DESPUÉS DE LOS 50 AÑOS.APARICIÓN DESPUÉS DE LOS 50 AÑOS. FIEBRE E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.FIEBRE E HIPERTENSIÓN ARTERIAL. SOPOR Y/O CONFUSIÓN.SOPOR Y/O CONFUSIÓN. SIGNOS MENÍNGEOS.SIGNOS MENÍNGEOS. EDEMA DE PAPILA.EDEMA DE PAPILA. CUALQUIER SIGNO FOCAL NEUROLÓGICOCUALQUIER SIGNO FOCAL NEUROLÓGICO..

Cefalea por tensión muscular.Cefalea por tensión muscular.

Dolor pronunciado por la tarde, de Dolor pronunciado por la tarde, de localización bifrontal, bitemporal y hasta localización bifrontal, bitemporal y hasta cervical, de moderada intesidadcervical, de moderada intesidad

El dolor puede acentuarse por un esfuerzo El dolor puede acentuarse por un esfuerzo de atenciónde atención

A veces actúa por estado depresivo o de A veces actúa por estado depresivo o de ansiedadansiedad

Evoluciona por brotes periodicosEvoluciona por brotes periodicos Excepcionalmente acuden a amergenciaExcepcionalmente acuden a amergencia

GLAUCOMA GLAUCOMA

CEFALEA EN RACIMO: Causa dolor alrededor de un ojo junto con párpado caido, lagrimeo y congestión del mismo lado en que se presenta el dolor

ClusterCluster SINONIMOS:SINONIMOS: -Cefalea en Racimos.-Cefalea en Racimos. -Cefalea en salvas.-Cefalea en salvas. -Cefalea acuminada.-Cefalea acuminada. -Cefalea de Horton.-Cefalea de Horton. hombres entre 20 y 50 años. hombres entre 20 y 50 años. Comienzo brusco con dolor periorbitariointenso Comienzo brusco con dolor periorbitariointenso

unilateral. unilateral. Síntomas asociados: lagrimeo, inyección conjuntival, Síntomas asociados: lagrimeo, inyección conjuntival,

ptosis, rinorreay síndrome de Hortner.ptosis, rinorreay síndrome de Hortner. El tratamiento es con oxígeno.El tratamiento es con oxígeno.

ARTERITIS TEMPORALARTERITIS TEMPORAL

TUMORALTUMORAL

Meningitis Meningitis

Cefalea post-punción raquideaCefalea post-punción raquidea

La raquicentesis con extracción de líquido La raquicentesis con extracción de líquido pueden producir, por hipotensión pueden producir, por hipotensión endocraneana: cefaleas frontooccipitales que endocraneana: cefaleas frontooccipitales que exacerban en posición erecta y se acentúan exacerban en posición erecta y se acentúan con el decúbitocon el decúbito

Cefalea postraumáticaCefalea postraumática

Cefalea sorda y generalizada, que sobreviene Cefalea sorda y generalizada, que sobreviene como consecuencia de un traumatismo craneal. como consecuencia de un traumatismo craneal.

Debe descartarse posible hematoma Debe descartarse posible hematoma yuxtaduralyuxtadural

Presencia de mareo, sensación de inestabilidad, Presencia de mareo, sensación de inestabilidad, dificultad para cocentrarse, cansancio e dificultad para cocentrarse, cansancio e insomnioinsomnio

El dolor puede persistir durante meses o años, El dolor puede persistir durante meses o años, no hay causa que lo justifiqueno hay causa que lo justifique

Cefalea asociada a HTACefalea asociada a HTA

Se trata de una cefalea de localización Se trata de una cefalea de localización occipital, que aparece en las primeras horas occipital, que aparece en las primeras horas del díadel día

Cede o disminuye en la posición erecta y Cede o disminuye en la posición erecta y aumenta con los movimientos cefálicosaumenta con los movimientos cefálicos

Debe descartarse hemorragia Debe descartarse hemorragia intracerebralintracerebral

Cefalea por Hemorragia Cefalea por Hemorragia subaracnoideasubaracnoidea

De inicio súbitoDe inicio súbito IntensaIntensa GloblalGloblal Tiene nauseas y vómitosTiene nauseas y vómitos Sindrome meningeoSindrome meningeo

Jaqueca o migraña:Jaqueca o migraña: Forma de cefalea que Forma de cefalea que se presenta sobre una base constitucional se presenta sobre una base constitucional heredada: Vasodilatación de las arterias del heredada: Vasodilatación de las arterias del encéfalo (arteria cerebral media o silviana)encéfalo (arteria cerebral media o silviana) Esta vasodilatación: causada por una Esta vasodilatación: causada por una

brusca liberación de serotonina plaquetariabrusca liberación de serotonina plaquetaria

Se describen 2 tipos clínicos de Se describen 2 tipos clínicos de jaqueca:jaqueca:

La jaqueca o migraña clásicaLa jaqueca o migraña clásica, que se , que se caracterizan por presentar los síntomas caracterizan por presentar los síntomas de jaqueca en su totalidadde jaqueca en su totalidad

La jaqueca o migraña común, La jaqueca o migraña común, que es que es la mas frecuente, en la que faltan la mas frecuente, en la que faltan algunos de los síntomas de la jaqueca algunos de los síntomas de la jaqueca clásicaclásica

Factores desencadenantes de Factores desencadenantes de migraña:migraña:

AlimentosAlimentos Cafeina, te o chocolateCafeina, te o chocolate Bebidas alcohólicasBebidas alcohólicas Productos lácteosProductos lácteos VainillaVainilla Edulcurantes artificialesEdulcurantes artificiales Productos con Productos con

preservativospreservativos

MedicamentosMedicamentos NitratosNitratos EsteroidesEsteroides NifedipinaNifedipina

PsicológicosPsicológicos AnsiedadAnsiedad DepresiónDepresión

OtrosOtros Privación o exceso de Privación o exceso de

sueñosueño MenstruaciónMenstruación

MIGRAÑA MIGRAÑA

Definición de migrañaDefinición de migraña

Cefalea idiopática Cefalea idiopática tipo vascular tipo vascular localización unilateral generalmente localización unilateral generalmente presentación presentación paroxística y carácter paroxística y carácter

recurrenterecurrente puede asociarse a náuseas e puede asociarse a náuseas e

hipersensibilidad frente a la luz, el hipersensibilidad frente a la luz, el ruido y otros estímulos. ruido y otros estímulos.

MIGRAÑAMIGRAÑA

La migraña supone un gran impacto :La migraña supone un gran impacto :

Sobre la calidad de vida de los pacientesSobre la calidad de vida de los pacientes

Sobre la productividad y el absentismo laboral Sobre la productividad y el absentismo laboral

ClasificaciónClasificación 1. MIGRAÑA1. MIGRAÑA

1.1 Migraña sin aura1.1 Migraña sin aura

1.2 Migraña con aura1.2 Migraña con aura 1.2.1 Migraña con aura típica1.2.1 Migraña con aura típica 1.2.2 Migraña con aura prolongada1.2.2 Migraña con aura prolongada 1.2.3 Migraña hemipléjica familiar1.2.3 Migraña hemipléjica familiar 1.2.4 Migraña basilar1.2.4 Migraña basilar 1.2.5 Aura migrañosa sin cefalea1.2.5 Aura migrañosa sin cefalea 1.2.6Migraña con aura de inicio agudo1.2.6Migraña con aura de inicio agudo

1.3 Migraña oftalmoplégica1.3 Migraña oftalmoplégica

1.4 Migraña retiniana1.4 Migraña retiniana

1.5 Síndromes periódicos infantiles1.5 Síndromes periódicos infantiles que pueden preceder o asociarse a la migraña que pueden preceder o asociarse a la migraña 1.5.1 Vértigo paroxístico benigno de la infancia1.5.1 Vértigo paroxístico benigno de la infancia 1.5.2 Hemiplejia alterna de la infancia1.5.2 Hemiplejia alterna de la infancia

1.6 Complicaciones de la migraña1.6 Complicaciones de la migraña 1.6.1Estado migrñoso1.6.1Estado migrñoso 1.6.2 Infarto migraloso1.6.2 Infarto migraloso

1.7 Procesos migrañosos que no cumplen plenamente los criterios citado1.7 Procesos migrañosos que no cumplen plenamente los criterios citado

Definicion de migraña sin auraDefinicion de migraña sin aura

A. al menos 5 ataques A. al menos 5 ataques B. dolor de cabeza que dura entre 4 y 72 horasB. dolor de cabeza que dura entre 4 y 72 horasC. el dolor tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas:C. el dolor tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas:1. unilateral1. unilateral2. tipo pulsatil2. tipo pulsatil3. intensidad moderada o severa ( inhibe la actividad)3. intensidad moderada o severa ( inhibe la actividad)4. empeora con el movimiento4. empeora con el movimiento

D.durante el dolor presentar al menos uno de:D.durante el dolor presentar al menos uno de:1. nauseas y/o vomitos1. nauseas y/o vomitos2. foto o fonofobia2. foto o fonofobia

E. Examen neurologico, examen clinico e historia personal que E. Examen neurologico, examen clinico e historia personal que no sugiera otra enfermedad.no sugiera otra enfermedad.

FisiopatologíaFisiopatología

Varias han sido las hipótesis fisiopatológicas Varias han sido las hipótesis fisiopatológicas que han intentado explicar el mecanismo por que han intentado explicar el mecanismo por el cual se desarrolla la cefalea en los pacientes el cual se desarrolla la cefalea en los pacientes con migrañas.con migrañas.

FisiopatologíaFisiopatología

TEORIA VASCULARTEORIA VASCULAR

TEORIA NEUROGENICATEORIA NEUROGENICA

TEORIA NEUROVASCULARTEORIA NEUROVASCULAR

TEORIA VASCULARTEORIA VASCULAR

1.1. Reducción de la serotonina plasmática Reducción de la serotonina plasmática las primeras horas de la crisis las primeras horas de la crisis migrañosa. migrañosa.

2.2. Apertura de la anastomosis Apertura de la anastomosis arteriovenosas de la circulación arteriovenosas de la circulación carotídea.carotídea.

TEORIA VASCULARTEORIA VASCULAR

Sostiene:Sostiene:

1. Los síntomas focales y transitorios (auras) que experimentan los pacientes migrañosos se deben a la vasoconstricción transitoria de arterias intracraneales

2. la cefalea se produce por la vasodilatación de rebote, que ocure en los vasos cerebrales y meníngeos.

Teoria vascularTeoria vascular

Explican de esta forma la cualidad pulsátil de Explican de esta forma la cualidad pulsátil de la cefaleala cefalea

El hecho de que los síntomas se alivian con El hecho de que los síntomas se alivian con tratamientos vasoconstrictores como los tratamientos vasoconstrictores como los ergóticosergóticos

Hipotesis neuralHipotesis neural

Teoria NeuralTeoria Neural

Permite explicar y compilar de forma Permite explicar y compilar de forma satisfactoria la mayor parte de los datos y satisfactoria la mayor parte de los datos y estudios realizados en las dos últimas estudios realizados en las dos últimas décadas.décadas.

Teoria neuralTeoria neural

Fenómeno de la Depresión PropagadaFenómeno de la Depresión PropagadaSería la corteza cerebral el lugar donde se Sería la corteza cerebral el lugar donde se

origina : origina : Aura migrañosaAura migrañosa Los mecanismos que desencadenan Los mecanismos que desencadenan

finalmente la vasodilatación de las finalmente la vasodilatación de las arterias meníngeas y la activación del arterias meníngeas y la activación del sistema trigeminal sistema trigeminal

Teoria Neural: Teoria Neural: fenómeno de la depresión fenómeno de la depresión

propagadapropagada 1.1. Estimulo neuronal que se origina en la corteza occipital Estimulo neuronal que se origina en la corteza occipital

2.2. Es mediado por la acción de neurotransmisores Es mediado por la acción de neurotransmisores exitatorios derivados del glutamato causando un exitatorios derivados del glutamato causando un estimulo neurogénicoestimulo neurogénico de tipo excitatorio de tipo excitatorio

3.3. Se propaga a manera de una onda ocasionando la Se propaga a manera de una onda ocasionando la estimulación no solo cortical sino también estimulación no solo cortical sino también interactuando interactuando con la red neurovascular con la red neurovascular

44.. Produce los efectos conocidos de inflamación, Produce los efectos conocidos de inflamación, estimulación y por ende dolor.estimulación y por ende dolor.

Hipotesis neurovascularHipotesis neurovascular

Vasoactive substances and neurotransmittersVasoactive substances and neurotransmitters

Perivascular nerve activity results in release of :Perivascular nerve activity results in release of :1. Substance P (SP)1. Substance P (SP)2. Neurokinin A (NKA)2. Neurokinin A (NKA)3. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)3. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)4. Nitric oxide (NO)4. Nitric oxide (NO)

Which interact with the blood vessel wall to produceWhich interact with the blood vessel wall to producea)a) DilatationDilatationb)b) Protein extravasation,Protein extravasation,c)c) Sterile inflammation, Sterile inflammation,

Etiología ¿? - FisiopatologiaEtiología ¿? - Fisiopatologia

Aura

K+ aa exit.

Sistema Trigémino-vascular

Péptidos

Vasodilatación

5-HT1 B

Inflamación

5-HT1 D

Sumatriptán

RESUMENRESUMEN

Por un mecanismo hasta ahora desconocido, los procesos Por un mecanismo hasta ahora desconocido, los procesos de de despolarización e hiperpolarización corticaldespolarización e hiperpolarización cortical activan el activan el sistema nervioso sistema nervioso trigeminaltrigeminal que inerva las meninges y los que inerva las meninges y los vasos sanguíneos intracraneanos.vasos sanguíneos intracraneanos.

Cuando las células nerviosas del trigémino son activadas, Cuando las células nerviosas del trigémino son activadas, sus axones terminales sus axones terminales liberan una serie de neuropéptidosliberan una serie de neuropéptidos que inducen que inducen inflamacióninflamación transitoria en las meninges y en transitoria en las meninges y en la pared de los vasos sanguíneos. Tales neuropéptidos la pared de los vasos sanguíneos. Tales neuropéptidos incluyen neurocinina A, sustancia P y péptido relacionado incluyen neurocinina A, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina. con el gen de la calcitonina.

En respuesta a los mismos, se generan otras sustancias por En respuesta a los mismos, se generan otras sustancias por parte de los tejidos vecinos como parte de los tejidos vecinos como prostaglandinas,prostaglandinas, histamina y serotonina, que estimulan las terminaciones histamina y serotonina, que estimulan las terminaciones sensitivas del trigémino y producen la cefalea.sensitivas del trigémino y producen la cefalea.

Teoria glutamatergica:Teoria glutamatergica:

1.1. Alteracion en el metabolismo energético Alteracion en el metabolismo energético corticalcortical

2.2. Disfuncion de la excitabilidad neural por Disfuncion de la excitabilidad neural por Alteraciones de los canales ionicos Alteraciones de los canales ionicos ( canalopatia)( canalopatia)

3.3. Hiperexcitabildad cortical por liberación del Hiperexcitabildad cortical por liberación del glutamato en la sinapsisglutamato en la sinapsis

Excitabilidad neuronalExcitabilidad neuronal

Generada por una alteración en el Generada por una alteración en el metabolismo energético que lleva a producir metabolismo energético que lleva a producir cambios en la homeostasis iónica de la cambios en la homeostasis iónica de la neurona que, ante determinadas situaciones, neurona que, ante determinadas situaciones, facilitaría la despolarización y la consecuente facilitaría la despolarización y la consecuente depresión cortical propagada depresión cortical propagada

hiperexcitabilidad cortical incrementa la hiperexcitabilidad cortical incrementa la demanda metabólica demanda metabólica

Se disminuye la reserva energética neuronal Se disminuye la reserva energética neuronal

Excitabilidad neuronalExcitabilidad neuronal

Se considera que existe un metabolismo Se considera que existe un metabolismo

energético alterado en la corteza cerebral de los energético alterado en la corteza cerebral de los

sujetos con migraña, circunstancia que sujetos con migraña, circunstancia que

indicaría una disfunción mitocondrialindicaría una disfunción mitocondrial

Excitabilidad neuronalExcitabilidad neuronal

Otro mecanismo por el que se podría explicar Otro mecanismo por el que se podría explicar un aumento o disfunción de la excitabilidad un aumento o disfunción de la excitabilidad neuronal implicaría a los neuronal implicaría a los canales celulares canales celulares para diferentes iones.para diferentes iones.

Un aumento en la excitabilidad cortical es Un aumento en la excitabilidad cortical es generada por el incremento en la liberación de generada por el incremento en la liberación de glutamatoglutamato en la sinapsis en la sinapsis

canalopatiascanalopatias

Las Las canalopatías son canalopatías son las mutaciones en la estructura las mutaciones en la estructura y en la función de los canales iónicos. y en la función de los canales iónicos.

Pueden ser causa o sustrato de las epilepsias Pueden ser causa o sustrato de las epilepsias idiopáticas como de las adquiridasidiopáticas como de las adquiridas

En todo caso, es cierto que la migraña cumple los En todo caso, es cierto que la migraña cumple los criterios esperables para una enfermedad por canales criterios esperables para una enfermedad por canales (canalopatias)(canalopatias)

Canalopatias: criteriosCanalopatias: criterios

1.1. Inicio en infancia/adolescencia Inicio en infancia/adolescencia

2.2. Mejoría con la edadMejoría con la edad

3.3. Clínica episódicaClínica episódica

4.4. Normalidad del paciente entre los episodiosNormalidad del paciente entre los episodios

5.5. Que los episodios se desencadenen por Que los episodios se desencadenen por precipitantes. precipitantes.

CanalopatiasCanalopatias

Epilepsia y migraña pueden unirse no tanto en Epilepsia y migraña pueden unirse no tanto en su expresión clínica como en su biología su expresión clínica como en su biología molecular. molecular.

Parece claro que migraña y epilepsia Parece claro que migraña y epilepsia comparten la misma base fisiopatológica en comparten la misma base fisiopatológica en cuanto a hiperexcitabilidadcuanto a hiperexcitabilidad

CanalopatiasCanalopatias

Los anticonvulsivantes son efectivos en ambos Los anticonvulsivantes son efectivos en ambos casoscasos

Estos fármacos actúan en ambas entidades Estos fármacos actúan en ambas entidades restaurando el tono cerebral normal al restaurando el tono cerebral normal al interactuar con diversos canales, aminoácidos interactuar con diversos canales, aminoácidos excitadores, gaba, etc.excitadores, gaba, etc.

CanalopatiasCanalopatias

En un futuro necesitaremos conocer mejor los En un futuro necesitaremos conocer mejor los canales (u otras estructuras) implicados en la canales (u otras estructuras) implicados en la fisiopatología de migraña y genética para fisiopatología de migraña y genética para diseñar fármacos contra estas dianas diseñar fármacos contra estas dianas específicas. específicas.

INFLAMACIONINFLAMACION

Perivascular nerve activity results in release of :Perivascular nerve activity results in release of :1. Substance P (SP)1. Substance P (SP)2. Neurokinin A (NKA)2. Neurokinin A (NKA)3. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)3. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)4. Nitric oxide (NO)4. Nitric oxide (NO)

Which interact with the blood vessel wall to produceWhich interact with the blood vessel wall to producea)a) DilatationDilatationb)b) Protein extravasation,Protein extravasation,c)c) Sterile inflammationSterile inflammation

INFLAMACION INFLAMACION

El calcio se ha implicado como un ion El calcio se ha implicado como un ion importante en la génesis del dolor puesto que importante en la génesis del dolor puesto que esta relacionado al mediar la liberación de esta relacionado al mediar la liberación de sustancia P y tener acción sobre los vasos sustancia P y tener acción sobre los vasos cerebrales cerebrales

INFLAMACIONINFLAMACION

En el caso de la migraña como fenómeno En el caso de la migraña como fenómeno inflamatorio, comparte procesos comunes a inflamatorio, comparte procesos comunes a cualquier evento de este tipo. cualquier evento de este tipo.

Durante un estado inflamatorio se liberan Durante un estado inflamatorio se liberan moléculas como bradiquinina, metabolitos del moléculas como bradiquinina, metabolitos del ácido araquidónico ácido araquidónico

Estos metabolitos activan o modulan en varias Estos metabolitos activan o modulan en varias formas a los receptores nociceptivos causando formas a los receptores nociceptivos causando dolor dolor

INFLAMACIONINFLAMACION

Esta bien demostrado que la liberación del Esta bien demostrado que la liberación del PRGC es la principal razón para el PRGC es la principal razón para el desarrollo del dolor migrañosodesarrollo del dolor migrañoso

Los triptanes ejercen su acción bloqueando Los triptanes ejercen su acción bloqueando la liberación del PRGC.la liberación del PRGC.

Actúa en las células musculares lisas y Actúa en las células musculares lisas y produce vasodilatación arteriolarproduce vasodilatación arteriolar

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑATRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

Se calcula que entre la mitad y un cuarto de Se calcula que entre la mitad y un cuarto de los pacientes que consultan por migraña los pacientes que consultan por migraña necesitan tratamiento preventivo,necesitan tratamiento preventivo,

Todos los pacientes con migraña necesitan Todos los pacientes con migraña necesitan tratamiento sintomático. tratamiento sintomático.

ABORTIVO PREVENTIVO

AINES

NO FARMACOLÓGICO

TRIPTANES

OPIACEOS

BETA BLOQUEANTES

CALCIOANTAGONISTAS

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

I.R. SEROTONINA

ANTIEPILÉPTICOS

COMBINACIONES

ERGOTAMÍNICOS

TRATAMIENTO

Se considera una buena respuesta al Se considera una buena respuesta al tratamiento sintomáticotratamiento sintomático

Sin dolor a las dos horas de tomar la Sin dolor a las dos horas de tomar la medicaciónmedicación

ni síntomas asociados a las dos horas de tomar ni síntomas asociados a las dos horas de tomar la medicación,la medicación,

ambos han disminuido considerablementeambos han disminuido considerablemente. .

Tratamiento inadecuado: Tratamiento inadecuado:

No responde al fármaco antes de las No responde al fármaco antes de las 2 horas2 horas

Experimenta efectos adversos Experimenta efectos adversos significativossignificativos

Aparición una cefalea de reboteAparición una cefalea de rebote

Tratamiemto sintomáticoTratamiemto sintomático

Debe iniciarse tras una correcta yDebe iniciarse tras una correcta ycompleta información al paciente completa información al paciente sobre su dolencia:sobre su dolencia: Causas, factores desencadenantesCausas, factores desencadenantes mecanismo, mecanismo, posibilidades terapéuticas, posibilidades terapéuticas, resultados a esperar.resultados a esperar.

Tratamiemto sintomáticoTratamiemto sintomático

El tratamiento sintomático deberá El tratamiento sintomático deberá prescribirse siempre.prescribirse siempre.

A. Fármacos no especificosA. Fármacos no especificos

B. Fármacos especificosB. Fármacos especificos

Fármacos no específicos para migrañaFármacos no específicos para migraña

Analgésicos y AINES:Analgésicos y AINES:

Paracetamol: 1000 mg (vo, vr)[B] Paracetamol: 1000 mg (vo, vr)[B] Ácido acetilsalicílico: 900-1000 (mg vo) [B] Ácido acetilsalicílico: 900-1000 (mg vo) [B] Ketorolaco: 30 mg vo, 30-60 mg vp [B] Ketorolaco: 30 mg vo, 30-60 mg vp [B] Naproxeno: 500-1000 mg (vo vr)  [B] Naproxeno: 500-1000 mg (vo vr)  [B] Ibuprofeno: 600-1200 mg (vo, vr)  [B] Ibuprofeno: 600-1200 mg (vo, vr)  [B] Diclofenaco sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, Diclofenaco sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr,

75 mg im [C] 75 mg im [C]

Fármacos no específicos para migrañaFármacos no específicos para migraña Considerar:Considerar:

Sólo son eficaces al principio de la crisis. Sólo son eficaces al principio de la crisis. Inducen poca cefalea de rebote. Inducen poca cefalea de rebote. Los analgésicos simples y los combinados con Los analgésicos simples y los combinados con

cafeína/ Codeína son los principales cafeína/ Codeína son los principales involucrados en la cefalea crónica diaria involucrados en la cefalea crónica diaria

Es importante evitarlos salvo que el paciente Es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus crisis con ellos controle sus crisis con ellos

Realizar vigilancia estricta dirigida a evitar el Realizar vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso. abuso.

Fármacos no específicos para migrañaFármacos no específicos para migraña Considerar:Considerar:

Los AINES presentan importantes efectos Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales adversos gastrointestinales (contraindicados en ulcus gastrointestinal, (contraindicados en ulcus gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria) inflamatoria)

Tener presente la nefropatía por abuso de Tener presente la nefropatía por abuso de analgésicos.analgésicos.

Fármacos específicos para migrañaFármacos específicos para migraña Agonistas selectivos de los Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes:receptores 5-HT1B/1D =Triptanes:

Abortive medications/Selective serotonin receptor (5-Abortive medications/Selective serotonin receptor (5-HT1) agonistsHT1) agonists

. Los agonistas selectivos de los receptores 5-. Los agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/D, denominados triptanes, tienen más de HT1B/D, denominados triptanes, tienen más de 15 años de antigüedad 15 años de antigüedad

han supuesto un claro avance en el tratamiento han supuesto un claro avance en el tratamiento sintomático de la migraña.sintomático de la migraña.

TriptanesTriptanes

Son los fármacos sintomáticos más eficaces en la Son los fármacos sintomáticos más eficaces en la práctica clínica,práctica clínica,

Están disponibles por vía oral, nasal o subcutáneaEstán disponibles por vía oral, nasal o subcutánea Son bien tolerados. Son bien tolerados. Su capacidad de producir cefalea de rebote es Su capacidad de producir cefalea de rebote es

reducida si no los usamos más de 10 días al mes. reducida si no los usamos más de 10 días al mes.

TriptanesTriptanes

Mecanismo de acción: vasoconstricción de los Mecanismo de acción: vasoconstricción de los vasos sanguíneos cranealesvasos sanguíneos craneales

Inhibición de la inflamación neurogénica en torno Inhibición de la inflamación neurogénica en torno

a los mismos y de la transmisión del impulso a los mismos y de la transmisión del impulso nervioso a través del trigémino.nervioso a través del trigémino.

TriptanesTriptanes Sumatriptán: 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas)[A]Sumatriptán: 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas)[A]

6 mg sc (máximo: 12 mg /24 horas)[A]6 mg sc (máximo: 12 mg /24 horas)[A]20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas)[A] 20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas)[A]

Rizatriptán: 5-10 mg vo (máximo: 20 mg / 24 horas)[A] Rizatriptán: 5-10 mg vo (máximo: 20 mg / 24 horas)[A] Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo (máximo: 10 mg / 24 horas)[B]Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo (máximo: 10 mg / 24 horas)[B]

5 mg intranasal (máximo: 10 mg / 24 horas) )[B] 5 mg intranasal (máximo: 10 mg / 24 horas) )[B] Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas)[B] Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas)[B] Almotriptán: 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas)[A] Almotriptán: 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas)[A] Eletriptán: 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas)[A] Eletriptán: 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas)[A] Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas) [B] Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas) [B]

Triptanes Triptanes cconsiderar:onsiderar:

No se deben emplear como criterio de diagnóstico No se deben emplear como criterio de diagnóstico diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes con cefalea. con cefalea.

Administrarlos en el aura no impide el progreso Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraña de la migraña

Eficaces en administración tardía Eficaces en administración tardía Poca inducción de cefalea de rebote Poca inducción de cefalea de rebote Eficaces para disminuir las náuseas y vómitos Eficaces para disminuir las náuseas y vómitos Permiten una mayor recuperación de la actividad Permiten una mayor recuperación de la actividad

laboral normal en un tiempo inferior a 2 horas. laboral normal en un tiempo inferior a 2 horas.

Triptanes Triptanes cconsiderar:onsiderar:

No emplear conjuntamente con ergóticos porque potencian sus No emplear conjuntamente con ergóticos porque potencian sus efectos secundarios cardiovasculares efectos secundarios cardiovasculares

Efectos secundarios que recuerdan enfermedadesEfectos secundarios que recuerdan enfermedadesgraves:graves: Dolor precordial de origen no isquémicoDolor precordial de origen no isquémico parestesias distalesparestesias distales tensión de nuca. tensión de nuca.

Suelen ser transitorios, con una duración inferior a losSuelen ser transitorios, con una duración inferior a los15 minutos. 15 minutos.

Triptanes contraindicados en :Triptanes contraindicados en :

En cardiopatía isquémica (o alto riesgo En cardiopatía isquémica (o alto riesgo cardiovascular)cardiovascular)

Enfermedad de Raynaud,Enfermedad de Raynaud,

Enfermedad vascular periférica. Enfermedad vascular periférica.

Triptanes: inconvenientesTriptanes: inconvenientes

por vía oral no son eficaces en por vía oral no son eficaces en aproximadamente un tercio de las crisis.aproximadamente un tercio de las crisis.

su capacidad vasoconstrictora hace que estén su capacidad vasoconstrictora hace que estén formalmente contraindicados en pacientes con formalmente contraindicados en pacientes con patología cardiovascular patología cardiovascular

algunos pacientes necesitan nuevas opciones algunos pacientes necesitan nuevas opciones de tratamiento, más eficaces y sin las de tratamiento, más eficaces y sin las contraindicaciones cardiovasculares.contraindicaciones cardiovasculares.

TriptanesTriptanes

Las diferencias entre los triptanes son, en general, Las diferencias entre los triptanes son, en general, pequeñas pero clínicamente relevantes para pequeñas pero clínicamente relevantes para pacientes individuales. pacientes individuales.

La respuesta exitosa no resulta predecibleLa respuesta exitosa no resulta predecible

El tratamiento óptimo ha de lograrse a base de El tratamiento óptimo ha de lograrse a base de ensayo-errorensayo-error

El fracaso con un triptán no excluye el éxito de otro El fracaso con un triptán no excluye el éxito de otro distinto. distinto.

Agonistas no selectivosselectivos de los receptores 5-HT1 (con Agonistas no selectivosselectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) = afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) =

Ergóticos:Ergóticos:

Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) [B] Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) [B] Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo)  [B] Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo)  [B]

Ergoticos Ergoticos Considerar:Considerar:

Incrementan las náuseas y los vómitos. Incrementan las náuseas y los vómitos.

Sólo pueden mantenerse en aquellos enfermos que los Sólo pueden mantenerse en aquellos enfermos que los hayan tomado durante años con buena respuesta hayan tomado durante años con buena respuesta subjetiva y presenten crisis de migraña muy puras y subjetiva y presenten crisis de migraña muy puras y prolongadas (menos de 1 por semana)prolongadas (menos de 1 por semana)

Pacientes con migrañas frecuentemente recurrentes Pacientes con migrañas frecuentemente recurrentes (por el efecto más prolongado del ergótico(por el efecto más prolongado del ergótico). ).

Ergoticos Ergoticos Considerar:Considerar:

Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de rebote. cefalea crónica diaria y cefalea de rebote.

Importantes efectos cardiovasculares. Importantes efectos cardiovasculares.

Gran número de interacciones con fármacos de uso Gran número de interacciones con fármacos de uso frecuente (ej.: Macrólidos, Fluoxetina, Fluvoxamina, frecuente (ej.: Macrólidos, Fluoxetina, Fluvoxamina, antifúngicos, etc.), al compartir la vía metabólica del antifúngicos, etc.), al compartir la vía metabólica del citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o gangrena. gangrena.

Ergoticos Ergoticos Considerar:Considerar:

Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crónico de 10 mg/semana, por consumo crónico de 10 mg/semana, por vasoespasmo generalizado. vasoespasmo generalizado.

Contraindicado en niños, embarazo, Contraindicado en niños, embarazo, hipertiroidismo, fallo hepático, fallo renal, hipertiroidismo, fallo hepático, fallo renal, enfermedad vascular periférica, CI, ACVA, enfermedad vascular periférica, CI, ACVA, HTA grave, y sepsis. HTA grave, y sepsis.

Ergoticos Ergoticos Considerar:Considerar:

La administración de Dihidroergotamina La administración de Dihidroergotamina asociada a un antiemético por vía parenteral es asociada a un antiemético por vía parenteral es tan efectiva como los opioides,  ketorolaco, o tan efectiva como los opioides,  ketorolaco, o valproato [A] valproato [A]

Ultima generaciónUltima generación

Recientemente han aparecido los primeros Recientemente han aparecido los primeros resultados de una nueva clase terapéutica para resultados de una nueva clase terapéutica para el tratamiento sintomático de la migraña en un el tratamiento sintomático de la migraña en un futuro cercano: futuro cercano:

Los antagonistas del péptido relacionado Los antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC).con el gen de la calcitonina (PRGC).

PRGCPRGC Actúa en las células musculares lisas y produce Actúa en las células musculares lisas y produce

vasodilatación. vasodilatación.

El PRGC es un dilatador arteriolar muy potente, El PRGC es un dilatador arteriolar muy potente, (probablemente el más potente de los conocidos) y no (probablemente el más potente de los conocidos) y no tiene efecto alguno sobre las venas.tiene efecto alguno sobre las venas.

El PGRC se libera de forma selectiva en el seno de una El PGRC se libera de forma selectiva en el seno de una crisis de migraña (y de cefalea en racimos),crisis de migraña (y de cefalea en racimos),

Se trata de un mediador crucial en el dolor de las Se trata de un mediador crucial en el dolor de las cefaleas primariascefaleas primarias

TratamientoTratamientosintomático de la migraña en un futuro cercanosintomático de la migraña en un futuro cercano

Desarrollo de Antagonistas Desarrollo de Antagonistas del péptido del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) :relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) :

Son los “gepantes” Son los “gepantes”

Dado que todos los fármacos de este grupo Dado que todos los fármacos de este grupo finalizarán con el sufijo inglés finalizarán con el sufijo inglés gepantgepantee

Otras opciones terapéuticas:Otras opciones terapéuticas:

En situaciones especiales y en casos de resistenciaEn situaciones especiales y en casos de resistenciaa los fármacos anteriormente descritos se puedena los fármacos anteriormente descritos se puedenusar las siguientes medidas:usar las siguientes medidas: Inhalación de oxígenoInhalación de oxígeno con mascarilla al 100% durante con mascarilla al 100% durante

30-45 minutos [C] 30-45 minutos [C] Metilprednisolona o prednisonaMetilprednisolona o prednisona 40-80 mg (hasta 500 mg 40-80 mg (hasta 500 mg

iv/día, durante 3 días si es necesario), o bien iv/día, durante 3 días si es necesario), o bien dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en días dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en días subsiguientes [C] subsiguientes [C]

Opiáceos mayores, narcóticos: Opiáceos mayores, narcóticos: MeperidinaMeperidina [C] [C] GabapentinaGabapentina: 1200mg/día [B] : 1200mg/día [B]

medidas no farmacológicas en el medidas no farmacológicas en el tratamiento agudotratamiento agudo

También son de ayuda en la migraña: También son de ayuda en la migraña: Dormir, Dormir, aislamiento sensorial,aislamiento sensorial, aplicar frío o presión en la frente o en las aplicar frío o presión en la frente o en las

sienes, sienes, algunas técnicas de relajación [C].algunas técnicas de relajación [C].

la estimulación magnética la estimulación magnética transcranealtranscraneal

los resultados en migraña con esta técnica los resultados en migraña con esta técnica no demuestran una eficacia convincente. no demuestran una eficacia convincente.

La estimulación suboccipital, que en La estimulación suboccipital, que en algunos pacientes con migraña o, sobre algunos pacientes con migraña o, sobre todo, cefalea en racimos refractaria, han todo, cefalea en racimos refractaria, han demostrado cierta eficacia, aunque nunca demostrado cierta eficacia, aunque nunca espectacular. espectacular.

Tramiento preventivoTramiento preventivo

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

NO FARMACOLOGICONO FARMACOLOGICO

El tratamiento preventivo se indica en un El tratamiento preventivo se indica en un intento de reducir la frecuencia, severidad y intento de reducir la frecuencia, severidad y duracion de los ataques.duracion de los ataques.

Cuando aconsejamos tratamiento Cuando aconsejamos tratamiento preventivo?preventivo?

Si los ataques son frecuentes (mas de 2 por semana)Si los ataques son frecuentes (mas de 2 por semana)

Si los ataques son prolongados (duran 2 o mas dias)Si los ataques son prolongados (duran 2 o mas dias)

Si los ataques no responden a la medicacion aguda.Si los ataques no responden a la medicacion aguda.

Se trata de ataques de intensidad grave con limitación Se trata de ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinariamuy importante de la vida ordinaria

Cuando aconsejamos tratamiento Cuando aconsejamos tratamiento preventivo?preventivo?

Si el dolor interfiere con la calidad de vida.Si el dolor interfiere con la calidad de vida.

Imposibilidad de tomar analgesicos, por Imposibilidad de tomar analgesicos, por cualquier razon.cualquier razon.

Consumo excesivo (abuso) de analgesicos.Consumo excesivo (abuso) de analgesicos.

Perdida de efectividad de los analgesicos.Perdida de efectividad de los analgesicos.

Preferencia del paciente.Preferencia del paciente.

La selección de un medicamentoLa selección de un medicamento

Se determina en base a: Se determina en base a: EficaciaEficacia seguridad,seguridad, efectos adversos,efectos adversos, preferencia y perfil del paciente,preferencia y perfil del paciente, tipo de dolor, tipo de dolor, presencia de otros problemas o síntomas presencia de otros problemas o síntomas

(comorbilidad).(comorbilidad).

Discontinuar el tratamiento :Discontinuar el tratamiento :

El paciente responde favorablemente al cabo El paciente responde favorablemente al cabo de un tiempo.de un tiempo.

Considerar la posibilidad de embarazo, o la Considerar la posibilidad de embarazo, o la lactancia.lactancia.

Considerar la historia clinica completa y Considerar la historia clinica completa y antecedentes patologicos completos antecedentes patologicos completos (comorbilidad)(comorbilidad)

Medicacion preventiva de Medicacion preventiva de migrañasmigrañas

pueden ser divididas en 4 grupos:pueden ser divididas en 4 grupos:1)1) Drogas de documentada eficacia : Drogas de documentada eficacia : propranolol, amitriptilina, divalproato de sodio.propranolol, amitriptilina, divalproato de sodio.2)2) Drogas de baja eficacia: bloqueantes Drogas de baja eficacia: bloqueantes calcicos, gabapentin, topiramato, DAINEcalcicos, gabapentin, topiramato, DAINE3)3) Drogas usadas en base a experiencias Drogas usadas en base a experiencias personales.personales.4)4) Drogas eficaces pero con significativos Drogas eficaces pero con significativos efectos adversos: IMAO, metisergidaefectos adversos: IMAO, metisergida

Opciones farmacológicas Opciones farmacológicas preventivaspreventivas

Betabloqueantes:Betabloqueantes: Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en

24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A, 24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A, eficacia a corto plazo] eficacia a corto plazo]

Atenolol: 50-200 mg en 1 " [B] Atenolol: 50-200 mg en 1 " [B] Nadolol: 20-120 mg en 1 " [B] Nadolol: 20-120 mg en 1 " [B] Metoprolol: 100-200 mg en 2 " [B] Metoprolol: 100-200 mg en 2 " [B] Timolol: 10-60 mg en 2 " [B] Timolol: 10-60 mg en 2 " [B]

BetabloqueantesBetabloqueantesConsiderar:Considerar:

Son los fármacos de elección en la profilaxis Son los fármacos de elección en la profilaxis Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia

de otros de otros Efectos adversos más frecuentes: Bradicardia, hipotensión, Efectos adversos más frecuentes: Bradicardia, hipotensión,

broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresión, disminución de la libido y de la capacidad mareo, fatiga, depresión, disminución de la libido y de la capacidad sexual.sexual.

Nadolol y Atenolol tienen menos efectos adversos sobre el SNC Nadolol y Atenolol tienen menos efectos adversos sobre el SNC Contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardíacos, Contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardíacos,

enfermedad arterial periférica enfermedad arterial periférica

Bloqueadores de los canales del calcio:Bloqueadores de los canales del calcio:

Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al acostarse [B] acostarse [B]

Nicardipino: 40-60 mg/día en 1-3 dosis [B] Nicardipino: 40-60 mg/día en 1-3 dosis [B] Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis [B] Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis [B]

Bloqueadores de los canales del calcio:Bloqueadores de los canales del calcio:

Considerar:Considerar: Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos

deseados (2 meses) deseados (2 meses) Principal representante la flunarizina, con eficacia similar Principal representante la flunarizina, con eficacia similar

al Propranolol al Propranolol Efectos adversos: Sedación, aumento de peso, Efectos adversos: Sedación, aumento de peso,

depresión, sintomatología extrapiramidal, estreñimiento depresión, sintomatología extrapiramidal, estreñimiento (Verapamilo). Menor incidencia de efectos secundarios (Verapamilo). Menor incidencia de efectos secundarios el Verapamilo. el Verapamilo.

Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresión y parkinsonismo depresión y parkinsonismo

Antidepresivos triciclicos:Antidepresivos triciclicos:

AmitriptilinaAmitriptilina:: 10-50 mg antes de acostarse (inicio 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) [B] gradual) [B]

Considerar:Considerar: El efecto antimigrañoso es independiente del El efecto antimigrañoso es independiente del

antidepresivo. antidepresivo. Recomendado especialmente en pacientes que padecen Recomendado especialmente en pacientes que padecen

una cefalea tensional asociada, cefalea crónica diaria una cefalea tensional asociada, cefalea crónica diaria (migraña transformada), o sintomatología depresiva. (migraña transformada), o sintomatología depresiva.

Usar con precaución en pacientes mayores por sus Usar con precaución en pacientes mayores por sus efectos anticolinérgicos. efectos anticolinérgicos.

Contraindicada en epilepsia, enfermedad prostática y Contraindicada en epilepsia, enfermedad prostática y glaucoma. glaucoma.

Fármacos que actúan sobre el Sistema Fármacos que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/día [B] (IECA): Lisinopril: 20 mg/día [B]

Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartán: 16 mg/día [B] Candesartán: 16 mg/día [B]

Considerar:Considerar: Es una opción descrita recientemente, y que requiere estudios Es una opción descrita recientemente, y que requiere estudios

de confirmación de efecto. de confirmación de efecto. Efectos secundarios más frecuentes: Tos, edema Efectos secundarios más frecuentes: Tos, edema

angioneurótico, hiperpotasemia angioneurótico, hiperpotasemia Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo,

lactancia, lactante/niño, insuficiencia hepática. lactancia, lactante/niño, insuficiencia hepática.

Antiserotoninérgicos:Antiserotoninérgicos:

Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de peso/día) [B] de peso/día) [B]

Ciproheptadina: 8-16 mg/día [B] Ciproheptadina: 8-16 mg/día [B] Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día [B] Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día [B]

Antiserotoninérgicos:Antiserotoninérgicos:

Considerar:Considerar: La metisergid aconsejable durante menos de 3 meses, La metisergid aconsejable durante menos de 3 meses,

y nunca más de 6 mesesy nunca más de 6 meses Efectos colaterales de la metisergida pueden ser muy Efectos colaterales de la metisergida pueden ser muy

graves: Fibrosis retroperitoneal, pleural o de las graves: Fibrosis retroperitoneal, pleural o de las válvulas cardíacas, insomnio, calambres musculares, válvulas cardíacas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares. sobrepeso, edemas maleolares.

La ciproheptadina es especialmente útil en niños La ciproheptadina es especialmente útil en niños Pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos Pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos

adversos similar a la flunarizina. adversos similar a la flunarizina.

Antiinflamatorios no esteroideosAntiinflamatorios no esteroideos

Naproxeno: 500-1100 mg/día (con protección gástrica) Naproxeno: 500-1100 mg/día (con protección gástrica) [B] [B]

Ácido acetilsalicílico: 375-1300 mg/día [B] Ácido acetilsalicílico: 375-1300 mg/día [B]

Considerar:Considerar: Eficacia preventiva demostrada en ensayos clínicos Eficacia preventiva demostrada en ensayos clínicos

controlados. controlados. Naproxeno especialmente útil en la migraña menstrual, Naproxeno especialmente útil en la migraña menstrual,

a las dosis habituales y usado desde 3-5 días antes de a las dosis habituales y usado desde 3-5 días antes de la menstruación hasta los 1-5 días siguientes. la menstruación hasta los 1-5 días siguientes.

Anticonvulsionantes:Anticonvulsionantes:

Ácido valpróico [A]]Ácido valpróico [A]]indicado especialmente en la migraña con aura indicado especialmente en la migraña con aura prolongadaprolongadaEfectos secundarios más frecuentes: Hepatotoxicidad Efectos secundarios más frecuentes: Hepatotoxicidad (sobre todo en niños), ganancia de peso, alopecia, rash (sobre todo en niños), ganancia de peso, alopecia, rash cutáneo, alteraciones hematológicas y temblor. cutáneo, alteraciones hematológicas y temblor. Contraindicado en embarazo (teratogénico) Contraindicado en embarazo (teratogénico)

Topiramato [B]Topiramato [B] Otros anticonvulsivantes: no existen evidencias que Otros anticonvulsivantes: no existen evidencias que

respalden su uso en la profilaxis de la migraña [A] respalden su uso en la profilaxis de la migraña [A]

Nuevos farmacos preventivos de Nuevos farmacos preventivos de migrañamigraña

• MEMANTINAMEMANTINA

• TOPIRAMATOTOPIRAMATO

OTROS FARMACOS OTROS FARMACOS PREVENTIVOSPREVENTIVOS

Riboflavina [B]:Riboflavina [B]: Dosis de 400 mg/día han demostrado ser eficaces en un Dosis de 400 mg/día han demostrado ser eficaces en un

ensayo clínico sin apenas efectos secundarios, pero son ensayo clínico sin apenas efectos secundarios, pero son necesarios más estudios para poder recomendar este necesarios más estudios para poder recomendar este tratamiento. tratamiento.

Toxina botulínica tipo A [B]:Toxina botulínica tipo A [B]: ( 4 a 6 meses)( 4 a 6 meses) Eficacia en la prevención de la migraña reduce la Eficacia en la prevención de la migraña reduce la

frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, El mecanismo de acción permanece desconocido. El mecanismo de acción permanece desconocido.

Aplicación en musculos pericranealesAplicación en musculos pericraneales

AcupunturaAcupuntura

Tiene efecto equivalente a placebo y no ha Tiene efecto equivalente a placebo y no ha demostrado ser superior al tratamiento farmacológico demostrado ser superior al tratamiento farmacológico convencional, por lo que no cabe considerarla como convencional, por lo que no cabe considerarla como un recurso válido en este supuesto. [A]un recurso válido en este supuesto. [A]

Tratamiento preventivo no farmacologicoTratamiento preventivo no farmacologicoCircunstancias sociales y ambientales:Circunstancias sociales y ambientales: Toxicomanía.- En particular la adicción al alcohol, Toxicomanía.- En particular la adicción al alcohol,

con mucho la más frecuente y la de mayor aceptación con mucho la más frecuente y la de mayor aceptación social social

Minusvalía psíquica o grado de dependencia de Minusvalía psíquica o grado de dependencia de tercera persona tercera persona

Soledad Soledad Aislamiento Aislamiento Comorbilidad (especialmente patología psiquiátrica Comorbilidad (especialmente patología psiquiátrica

tipo depresión mayor) tipo depresión mayor) Polifarmacia Polifarmacia Mala relación médico-paciente  Mala relación médico-paciente  Circunstancias ambientales: climaCircunstancias ambientales: clima

Derivación al neurólogo:Derivación al neurólogo:

El aura es atípica, bien por sus características, bien El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar clara su presentación clara su presentación

Variación en las características del dolor (según Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad, topografía, etc.) frecuencia, intensidad, topografía, etc.)

Necesidad de una segunda opinión Necesidad de una segunda opinión

Comorbilidad Comorbilidad

Derivación al neurólogo:Derivación al neurólogo:

Ineficacia de los tratamientos habituales Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico) (sintomático y profiláctico)

Efectos secundarios de los fármacos prescritos Efectos secundarios de los fármacos prescritos

Paciente que maneja mal la medicación y Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos adopta actitudes de abuso de fármacos

Petición del propio enfermo Petición del propio enfermo 

Derivación urgente:Derivación urgente:

Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve o leve

Aura prolongada Aura prolongada Trastornos neurológicos acompañantes Trastornos neurológicos acompañantes Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser

manejada en atención primaria manejada en atención primaria Mal estado general del paciente (deshidratación, Mal estado general del paciente (deshidratación,

obnubilación, síndrome confusional agudo, etc.) obnubilación, síndrome confusional agudo, etc.) Crisis de migraña que no responde al tratamiento Crisis de migraña que no responde al tratamiento 

Seguimiento en Atención Primaria:Seguimiento en Atención Primaria:

Diagnóstico establecido con muy alta probabilidad (varios Diagnóstico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos similares, y con características álgicas episodios previos similares, y con características álgicas constitutivas de una migraña) constitutivas de una migraña)

El aura, si se presenta, ha de ser característica de una El aura, si se presenta, ha de ser característica de una migraña con aura migraña con aura

Ningún indicio de cefalea secundaria Ningún indicio de cefalea secundaria Descartado el abuso de analgésicos u otra medicación Descartado el abuso de analgésicos u otra medicación Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o

dificulte su manejo dificulte su manejo Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cuál Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cuál

es su problema, y ha de mediar la aceptación del mismo (es es su problema, y ha de mediar la aceptación del mismo (es decir, una buena relación médico-paciente). decir, una buena relación médico-paciente).

Seguimiento en Atención Primaria:Seguimiento en Atención Primaria:

Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes),

la medicación sintomática es efectiva, la medicación sintomática es efectiva,

establecer una revisión cada 6-12 meses. establecer una revisión cada 6-12 meses.

Si la medicación no controla de modo eficaz las Si la medicación no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la consulta cada 2 crisis, parece prudente indicar la consulta cada 2 crisis, a modo de orientación. crisis, a modo de orientación.

MIGRAÑA MIGRAÑA