retinopatÍa diabÉtica. retinopatía diabética (rd) 1967: no prevención posible "enfermedad...

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Retinopatía Diabética (RD)

1967: No prevención posible"Enfermedad relativamente no tratable" (Duke Elder)

1976: "DRS"La pérdida visual en pacientes con determinadas formas de RD Proliferativa puede llegar a reducirse en un 60% con una adecuada fotocoagulación Laser.

1985-1991: "ETDRS"Fotocoagulación Laser eficaz en el tratamiento del edema macular diabético.

Oftalmoscopia Directa: Generalidades

• Para llevar a cabo una buena evaluación oftalmoscópica, la habitación deberá tener una iluminación tenue.

• El examen puede realizarse sin necesidad de dilatar la pupila del paciente. De ésta manera se puede llegar a visualizar la papila del nervio óptico, la mácula y los grandes vasos retinianos.

• En caso de proceder a una dilatación pupilar, se puede llegar a explorar hasta el área ecuatorial. Para examinar la periferia, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere la utilización de un oftalmoscopio binocular indirecto.

Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA:

1. Para el examen del ojo derecho (OD), el examinador se ubica a la derecha del paciente.

2. Comenzar el examen con la apertura pequeña y la lente en OD.

3. Coger el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y colocarlo frente al ojo derecho del examinador, con el dedo índice sobre el borde del disco de lentes, para poder cambiarlos con facilidad, en caso de ser necesario.

4. Pedir al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia, por encima de su hombro derecho.

5. Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm del paciente y unos 20° hacia la derecha de éste. Dirija el haz de luz hacia la pupila del paciente; en ese momento debiera percibir un reflejo rojo a través de la pupila de éste.

Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA:

6. Colocar la mano izquierda sobre la cabeza del paciente y sostener con un dedo el párpado superior. Aproximarse hacia el paciente cuidadosamente. A una distancia de 3-5 cm se debería llegar a visualizar la papila del nervio óptico. Si no se lograra enfocar con claridad, rotar el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la papila con nitidez.

7. Examinar las características de la papila (color, bordes, superficie). edema de papila o atrofia de papila (color blanquecino) y excavación papilar (glaucoma).

8. Seguir cada vaso hasta el área más periférica que se pueda. Para localizar la mácula, pedir al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio.

9. Para examinar el ojo izquierdo repetir el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del paciente.

RD: Incidencia

Una de las principales causas de ceguera

irreversible (países industrializados)

10 % de los nuevos casos de ceguera

20 % de los nuevos casos de ceguera

entre 45-75 a.

DM: Manifestaciones oculares

Riesgo de ceguera: 50-80 veces mayor con

respecto a la población general.

Múltiples manifestaciones oculares

Retinopatía diabética

RD: Factores de riesgo

Duración de la DM

(Factor determinante)

< 5 a. No RD

> 10 a. 27 %

30 a. 90-95 % (1/3 RD proliferativa)

RD: Factores de riesgo

Edad de diagnóstico

Menor a 30a.: > riesgo de padecer RD con tiempos similares de evolución.

Control glucemia

Hb A1C > 10 % Riesgo RD

RD: Factores de riesgo

Sistémicos

• Nefropatía diabética• Hipertensión arterial• Embarazo• Factores genéticos

RD: Factores de riesgo

Nefropatía diabética• Si presente existe riesgo elevado de desarrollar RD

Embarazo y DM• 10 % riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de

agravamiento si ya está presente anteriormente.

• Normalmente mejoría postparto

RD: Clasificación clínica

Retinopatía diabética “de Fondo”• Característico: Patología intrarretiniana

Retinopatía diabética proliferativa• Característico: P. intrarretiniana + proliferación

fibrovascular epirretiniana-vítrea.

RD “de Fondo”

Signos oftalmoscópicos

• Microaneurismas

• Hemorragias intrarretinianas

• Exudados “duros”

• Edema macular

RD “de Fondo”

Microaneurismas

Primera alteración detectable (oftalmoscópicamente)

Dilataciones capilares

Estados avanzados: proliferación endotelial con acúmulos de fibrina (oclusión capilar)

A veces “Indistinguibles” de hemorragias retina ( útil AGF)

RD “Fondo”: Microaneurismas

RD “Fondo”: Microaneurismas

Angiografía fluoresceínica

RD “Fondo”: Microaneurismas

RD “de Fondo”

Hemorragias retinianas

Origen: Ruptura paredes capilares-microaneurismas

• Profundas (ovales-redondas)

• Superficiales (alargadas en “llama”, “canoa”)

RD “Fondo”: Hemorragias y Exudados

RD “de Fondo”

Exudados “duros”

• Acúmulos de lípidos en retina (CPE)

• Alteración grave de la permeabilidad capilar

• Formas de presentación Difusa

Localizada (microaneurismas, edema macular, áreas de “no perfusión”)

RD “Fondo”: Exudados duros

RD “de Fondo”

Edema macular

• Causa más frecuente de “ceguera” en DM

• Salida de líquidos a partir de capilares alterados

• Formas de presentación: Edema focal-difuso Edema Agudo: múltiples interfases (dispersión de

luz) y disminución de la transparencia retina. (fluctuación de agudeza visual)

Edema Crónico: Conlleva cambios degenerativos irreversibles

RD “Fondo”: E.M.

RD “Fondo”: Edema Macular (E.M.)

Angiografía Fluoresceínica

Edema Macular Focal Edema Macular Quístico Difuso

RD “Preproliferativa”

Concepto• Estado avanzado de RD “de fondo”

• Intermedia entre RD “de fondo” y “proliferativa”

Característico

• Signos de isquemia

• Ausencia de proliferación

RD “Preproliferativa”

Signos de Hipoxia Retina

• Hemorragias intrarretinianas múltiples

• Exudados “blandos” (algodonosos)

• Calibre venoso irregular (arrosaramiento)

• Asas vasculares

• Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)

RD “Preproliferativa”

AMIR

Exudados duros

Exudados algodonosos

RD “Preproliferativa”

Predominio hemorrágico

RD “Preproliferativa”

Isquemia Retina

RD “Proliferativa”

Característico Neovasos

• Papilares

• Extrapapilares

• Papilares

• Extrapapilares

• Fenestrados (mayor permeabilidad vascular)

• Fragilidad extrema

• Crecimiento fibrovascular epirretina-vítreo

• Firme adherencia a hialoides posterior

Pueden dar lugar a: Hemorragias vítreasDesprendimientos de retina traccionales

RD “Proliferativa”

Hemorragia vítrea

RD “Proliferativa”

Hemorragia Prerretiniana Neovasos

RD “Proliferativa”

Desprendimientos traccionales de retina

Retinopatía Diabética

Clínica = Variable

• Disminución a.v. Progresiva Brusca

• Metamorfopsias

• Trastornos visión colores

• Alt. visión nocturna

Diabetes Mellitus

Exploración Ocular

• ¿Cuando?

• ¿Con qué frecuencia?

• ¿Cómo?

Exploración Ocular

¿Cuando?

• Diagnóstico DM

• Sospecha afectación ocular

• Evolución > 10 a.

Seguimiento

Variable según clínica y exploración

Exploración Ocular

Métodos

• Examen clínico ocular Función visual Biomicroscopía Oftalmoscopía

• Angiografía fluoresceínica.

RD: Utilidad AGF

Microaneurismas Isquemias

RD: Utilidad AGF

Neovasos Neovasos

RD: Tratamiento

Médico = Coadyuvante

Control estricto glucemia (Hb A1C)

Control HTA concomitante

Antiagregantes plaquetarios

“Protectores” microcirculación

RD “de Fondo”: Seguimiento-Tratamiento

• No Edema Macular (EM): Revisión 1 a.

• EM no clínico: Revisión 6 m.

• EM clínico:

Focal: fotocoagulación focal (AGF)

Difuso: fotocoagulación “rejilla”, otros..

(vitrectomía, triamcinolona intravítrea....)

RD “Proliferativa”: Tratamiento

Laser-Cirugía

• RD “proliferativa” (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana

• RD “proliferativa” (hemorragia prerretiniana-vítrea)

Vitrectomía, endolaser,

• RD “proliferativa” (Desprendimiento Traccional Retina):

Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser.

• RD “proliferativa” (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana

• RD “proliferativa” (hemorragia prerretiniana-vítrea)

Vitrectomía, endolaser,

• RD “proliferativa” (Desprendimiento Traccional Retina):

Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser.

Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones

Primera Revisión

• DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico.

• DM tipo 2: Al Diagnóstico.

• Posteriormente: Revisiones anuales.

• DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.

• DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico.

• DM tipo 2: Al Diagnóstico.

• Posteriormente: Revisiones anuales.

• DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.

Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones

Casos especiales

• Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...):

Cada 3 meses

• Pacientes de “Bajo Riesgo”

(Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD):

Cada 2 años

• Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...):

Cada 3 meses

• Pacientes de “Bajo Riesgo”

(Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD):

Cada 2 años