reanimació neonatal sala de parts pediatria dels pirineus,s.c.c.l.p

Reanimació neonatal

Sala de parts

Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.

Feto

Recién nacido

Adaptaciónvida extrauterina

Intercambio gaseoso a través de la placenta

Pulmón lleno de líquido 8-10% del gasto cardiaco a

través del pulmón Respiración intermitente

Intercambio gaseoso a través del pulmón

Pulmón lleno de aire 100% gasto cardiaco a

través del pulmón Respiración regular

CambiosCardio-respiratoriosParto

Feto

Recién nacido

Adaptaciónvida extrauterinaParto

Ayuda6-10%

Reanimacióndel recién nacido

Reanimacióndel recién nacido

Factores (situaciones)de riesgo

Pérdida de bienestar fetal

Preparación

Recursoshumanos

No siemprepredecibles

Material

Anticipación

Reanimación neonatalEsquema general

1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno

2. Ventilación asistida Mascarilla Intubación

3. Masaje cardiaco

4. Administración de fármacos

Reanimación neonatalEsquema general

1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno

2. Ventilación asistida Mascarilla Intubación

3. Masaje cardiaco

4. Administración de fármacos

90-95 %

Reanimación neonatalEsquema general

1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno

2. Ventilación asistida Mascarilla Intubación

3. Masaje cardiaco

4. Administración de fármacos

5-10 %

10/1000 1-2/any FSH

2/1000 1/4-5 anys FSH

Reanimación neonatal. Fase inicial

1. Colocación bajo fuente de calor

Secado de la piel (cabeza, cara) 2. Posición supina o lateral Posición del cuello neutra / ligera extensión

3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil

• Valoración de situaciones especiales - Aguas meconiales - Prematuridad

Reanimación neonatal. Fase inicialColocación bajo fuente de calor

Reanimación neonatal. Fase inicialSecado de la piel

Reanimación neonatal. Fase inicial

1. Colocación bajo fuente de calor

Secado de la piel (cabeza, cara)

2. Posición supina o lateral

Posición del cuello

neutra / ligera extensión

3. Aspiración de la vía aérea

4. Estimulación táctil

Posturas incorrectas

Cuello en hiperextensión Cuello en flexión

= 2 cm

Posición adecuada

Reanimación neonatal. Fase inicial

1. Colocación bajo fuente de calor

Secado de la piel (cabeza, cara)

2. Posición supina o lateral

Posición del cuello

neutra / ligera extensión

3. Aspiración de la vía aérea

4. Estimulación táctil

Aspiración de la vía aéreaConsideraciones importantes

1 . No siempre necesaria

2 . Orden de aspiración:

1º boca

2º nariz

3 . Evitar agresividad (espasmo laríngeo / bradicardia vagal)

- Presión < 100 mm Hg (13.6 cm H2O) - Tiempo < 5 segundos - Profundidad < 5 cm - Sonda 8 - 10 F

Reanimación neonatal. Fase inicial

1. Colocación bajo fuente de calor

Secado de la piel (cabeza, cara)

2. Posición supina o lateral

Posición del cuello

neutra / ligera extensión

3. Aspiración de la vía aérea

4. Estimulación táctil

Reanimación neonatal. Fase inicialEstimulación táctilEstimulación táctil

Valoración

Actuación Decisión

Reanimaciónneonatal

* Intubación neonatal ** Comprobar ventilación y administrar 02 si persiste cianosis

Gestación a término?Líquido amniótico claro?Respira o llora?Buen tono muscular?

Colocar bajo fuente de calorPosición, limpiar vía aérea (Si es necesario) *Secar, estimular, reposicionar

Evaluar respiración, FC y color

Ventilar con presión positiva * / **

Apnea o FC < 100

FC < 60

Cuidados de rutinaColocar bajo fuente de calorLimpiar vía aérea si es necesarioSecarVigilar color **

Sí

No

Madre

Cuidados de rutinay vigilar

RespiraFC > 100 lpm y sonrosado

RespiraFC > 100, pero Cianótico

Considerar oxígeno suplementario

Cianosis persistente

Color sonrosado

Ventila

FC > 100 lpm y sonrosado

Continuar ventilación y vigilar

FC > 60

Seguir RCP

Reanimación neonatal. Fase inicial

1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel

2. Posición del cuello 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil

Valoración de:• Respiración• Frecuencia cardiaca• Coloración

30 seg.

Reanimación neonatal. Fase inicialA los 30 segundos …

• Valoración de la respiración

¿ Respira ?

SI NO

• Respiración regular

• Llanto

• Apnea

• Gasping

Reanimación neonatal. Fase inicialA los 30 segundos …

• Valoración de la frecuencia cardiaca

FC > 100 x’ ↔ FC < 100 x’

Reanimación neonatal. Fase inicial A los 30 segundos …

• Valoración del color

Cianosis central

SI NO

EspontáneasNinguna

FC < 100 x’

FC > 100 x’

Color

Evaluarrespiraciones

FCIPPV

Fase inicialCuna térmica

Aspiración vía aéreaEstimulación

30 seg.

Reanimación neonatal. Fase inicial A los ~ 45 segundos …

Respiración espontánea Frecuencia cardiaca > 100 x’ No cianosis central

Respiración espontánea Frecuencia cardiaca > 100 x’ Cianosis central

Fin

reanimación

Administración

oxígeno

Administración de oxígeno

Indicación * Cianosis central con: - respiración espontánea y - frecuencia cardiaca > 100 x’

Objetivo

- Coloración rosada mucosas

Flujo al menos 5 L / minuto

Método de administración - Sonda próxima (< 1 cm) a narina o boca

Administración de oxígeno

Distancia 1 cm

EspontáneasNinguna

FC < 100 x’

FC > 100 x’

Color

Evaluarrespiraciones

FCIPPV

Fase inicialCuna térmica

Aspiración vía aéreaEstimulación

EspontáneasNinguna

FC < 100 x’

FC > 100 x’

Color

Evaluarrespiraciones

FCIPPV

Fase inicialCuna térmica

Aspiración vía aéreaEstimulación

EspontáneasNinguna

FC < 100 x’

FC > 100 x’

Color

Evaluarrespiraciones

FCIPPV

Fase inicialCuna térmica

Aspiración vía aéreaEstimulación

Apnea primaria: Reversible con oxígeno y/o estimulaciónApnea secundaria: Reversible únicamente con ventilación

Asfixia

Reanimación neonatalVentilación con presión positiva

Indicaciones:

1. Apnea o respiración tipo gasping

2. Frecuencia cardiaca < 100 x’

3. Cianosis central persistente FiO2 1

Métodos: Mascarilla ● Intubación endotraqueal

Bolsa autoinflable (tipo AmbuR) Bolsa insuflada por flujo (de Anestesia) Reanimador con pieza en T

Ventilación con mascarilla

Mascarilla. Características

- Anillo preferiblemente acolchado

- Forma: redondeada

anatómica

- Tamaño: diversos

Debe cubrir boca y nariz

Evitar contacto con los ojos

sobrepasar la mandíbula

Tamaño de la Mascarilla

Adecuado

Excesivo Insuficiente

Bolsa autoinflable. Partes Bolsa volumen 250 - 400 ml Entrada de aire: válvula unidireccional

Entrada de oxígeno Válvula del paciente: 2 componentes

Válvula limitadora de presión Reservorio de oxígeno

Ventilación con Bolsa autoinflable

Aspectos importantes a destacar Aspectos importantes a destacar

1. La compresión de la bolsa es imprescindible para la llegada de flujo (aire + oxígeno) al recién nacido

No usar el Ambu como fuente pasiva de oxígeno

2. Para conseguir concentraciones elevadas de oxígeno es necesaria la utilización de un reservorio

3. Siempre se debe utilizar un sistema de limitación / control de la presión de insuflación

La presión no se puede regular “manualmente”

Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales

1. Sellado de la mascarilla

2. Posición del cuello

3. Tiempo y (presión) de insuflación

4. Inspección de la expansión del tórax

5. Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2’

6. Contraindicada en Hernia diafragmática

Posición del cuello

Cuello en hiperextensión Cuello en flexión

Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales

1. Sellado de la mascarilla

2. Posición del cuello

3. Tiempo y (presión) de insuflación

4. Inspección de la expansión del tórax

5. Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2’

6. Contraindicada en Hernia diafragmática

Ventilación con presión positiva

Primeras ventilaciones:• Tiempo insuflación más prolongado

Hasta 5 segundos

• Presión de insuflación más elevada 30 – 40 cm de H20

Frecuencia de ventilación: 40 - 60 x’

Uuuuno Dos Tres Uuuuno Dos Tres

Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales

1. Sellado de la mascarilla

2. Posición del cuello

3. Tiempo y (presión) de insuflación

4. Inspección de la expansión del tórax

Ventilación con presión positiva

Valoración de la efectividad:

1. Inspección de la expansión del tórax

2. Auscultación entrada de aire

3. Mejoría signos vitales:

Frecuencia cardiaca

Cianosis

Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales

5. Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2’ 6. Contraindicada en Hernia diafragmática

Reanimación neonatalVentilación con presión positiva

“La clave del éxito de la reanimación neonatal es conseguir establecer una adecuada ventilación”

ILCOR. Circulation 2005;112, III - 91

Intubación endotraqueal

Ventilación con mascarilla y bolsa inefectiva o

prolongada

Necesidad de aspiración traqueal de meconio

Necesidad de administrar medicación traqueal

Realización de masaje cardíaco (recomendable)

Circunstancias especiales: Hernia diafragmática congénita

Rn muy prematuro

Indicaciones de la intubación

Laringoscopio de pala recta Mejor visualización

Nº 0 : RN pretérmino Nº 1 : RN a término

Intubación. Material

Tamaño del tubo endotraqueal en reanimación neonatal

Tamaño del tubo (mm DI)

Longitud a introducir (cm) Peso (g)

Edad gestacional(semanas)

2,5 6,5 – 7 < 1000 < 28

3 7 – 8 1000-2000 28 – 34

3,5 8 – 9 2000-3000 34 – 38

3,5 – 4 9 - 10 > 3000 > 38

Profundidad de inserción respecto a labio superior en cm = peso (Kg) + 6

Tiempo de laringoscopia

< 20 segundos

Técnica de laringoscopiaVisualización de la glotis: Maniobras básicas

Fijación de la cabeza

Colocación de la punta de la pala en la valécula

Tracción del laringoscopio en sentido anterosuperior

Presión laríngea externa

Intubación orotraquealTécnica

Introducción del TET por la

comisura bucal derecha

Pasar a través de las

cuerdas vocales bajo visión

directa

Introducir el TET hasta que

la marca vocal esté en c.v.

(anotar la distancia en

cm respecto al labio superior)

Retirar el laringoscopio sin

desplazar el TET

Evaluar respiración, FC y color

VPP * / ** + Masaje cardíaco

Ventilar con presión positiva * / **

Administrar Adrenalina *

Apnea o FC < 100

FC < 60

Cuidados de rutinay vigilar

RespiraFC > 100 lpm y sonrosado

RespiraFC > 100, pero Cianótico

Considerar oxígeno suplementario

Cianosis persistente

Color sonrosado

Ventila

FC > 100 lpm y sonrosado

Continuar ventilación y vigilar

FC > 60

FC < 60 FC > 60

CONSIDERAR: Ventilación inadecuada (comprobar TET),

neumotórax (puncionar)

Hipovolemia (líquidos)

Acidosis metabólica (bicarbonato) Otros diagnósticos

FC < 60

FC > 60

Masaje cardíaco

FC < 60 lat/min tras 30 seg. de ventilación con 02 al 100%

Suspender masaje cardíaco

cuando FC 60 lat/min

Indicación

Localización

1/3 inferior del esternón (evitar xifoides)

(por debajo de la línea intermamilar)

Masaje cardíaco. Técnica

Two-thumb-encircling

hands techniqueTwo finger technique

Masaje cardíaco

Relación compresión - ventilación

3 : 1

90 COMPRESIONES / MIN : 30 VENTILACIONES / MIN

Coordinar masaje y ventilación

Valorar la efectividad cada 30 seg.: pulso o auscultación

Evaluar respiración, FC y color

VPP * / ** + Masaje cardíaco

Ventilar con presión positiva * / **

Administrar Adrenalina *

Apnea o FC < 100

FC < 60

Cuidados de rutinay vigilar

RespiraFC > 100 lpm y sonrosado

RespiraFC > 100, pero Cianótico

Considerar oxígeno suplementario

Cianosis persistente

Color sonrosado

Ventila

FC > 100 lpm y sonrosado

Continuar ventilación y vigilar

FC > 60

FC < 60 FC > 60

CONSIDERAR: Ventilación inadecuada (comprobar TET),

neumotórax (puncionar)

Hipovolemia (líquidos)

Acidosis metabólica (bicarbonato) Otros diagnósticos

FC < 60

FC > 60

Medicación en RCP neonatal Vías de infusión, fármacos y líquidos

Vía de infusión endotraqueal

Acceso más rápido Respuesta más variable Adrenalina y surfactante Instilación: - directa en TET o

- x sonda orogástrica de 5F- TET de doble luz

Después PPI

ILCOR 2005: No se recomienda NALOXONA

Vía de infusión endotraqueal (2)

Directa Con sonda 5 Fr TET doble luz (de elección)

Vena umbilical

1ª elección para adrenalina, expansores de volemia y bicarbonato

Catéter umbilical 3.5-5 F

Insertar mínimo necesario hasta que refluya sangre (3-5 cm )

Vena umbilical

Solución antiséptica Gasas estériles Guantes estériles Paño estéril fenestrado Catéter umbilical purgado Jeringas (1,2 y 10 ml) Tijeras u hojas de bisturí Pinzas de iris (curvas y

rectas) Pinzas de Kocher Cinta umbilical o seda

Vena umbilical

Cordonete en la base Identificar 3 vasos Apertura luz venosa

Vena umbilical

Introducir catéter purgado Ubicar catéter (3-5 cm) Aspirar sangre

Vena umbilical

Asegurar la fijación

Adrenalina

Indicaciones: Asistolia FC < 60 x’

• (a pesar de ventilación y masaje cardíaco adecuados durante 30 segundos)

Preparación: 1:10.000 (1mL Adenalina 1:1.000 + 9 mL SF )

Dosis: - 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 mL/Kg de 1:10.000)

Vías: - Elección: EV- Alternativas: ET (dosis máxima), e intraósea

Intervalo dosis: cada 3 - 5 minutos

ILCOR 2005: 0,03-0,1 mg/Kg x vía ET (alternativa)

Adrenalina

Expansores de volumen

Indicación

Sospecha de hipovolemia significativa

- Mala respuesta a reanimación adecuada con palidez, pulsos débiles, perfusión periférica deficiente...

- Hemorragia intraparto

Elección: * Suero fisiológico* Sangre O Rh(-) (si pérdida aguda de gran volumen)

No recomendada: Seroalbúmina 5%

Dosis: 10 mL / Kg en 5-10 minutos (valorar 2ª dosis según respuesta)

Vía: EV, intraósea

Expansores de volumen

Situaciones especiales

Líquido meconial

Prematuridad

Reanimación neonatalLíquido meconial

10 - 15% partos el líquido es meconial HUGTiP: 12,4 % (16606 partos)

Líquido meconial

5 - 12% Aspiración meconial

4 - 9

% Otros “distres”

Aspiración Meconial

30 - 50 % Ventilación mecánica

15 - 33 % Neumotórax / neumomediastino

5 % Mortalidad

Intervenciones para prevenir la Aspiración Meconial

1. Aspiración boca – faringe / nariz antes de la salida de los hombros

2. Intubación y aspiración traqueal

En un significativo porcentaje de casos (~20%) la aspiración ocurre intraútero

Intervenciones para prevenir la Aspiración Meconial

Intervención Efecto

Aspiración boca-faringe/narizantes de la salida de los hombros

No reduce la incidencia de aspiración meconial

Vain NE et al. Lancet 2004;364:597

Intubación y aspiración traqueal

No beneficiosa en niños vigorosos

Wiswell TE et al. Pediatrics 2000;105:1

Reanimación neonatal. Líquido meconialRecomendaciones actuales I

1. Colocación bajo fuente de calor

2. No estimular

3. Valorar: • Respiración (apnea - gasping)• Frecuencia cardiaca• Tono muscular

Aguas meconiales

Esfuerzo respiratorio vigoroso Tono muscular correcto

yFrecuencia cardiaca > 100 x’

Aspiración boca y nariz

sonda 12 -14 F

Apnea / gasping o

Frecuencia cardiaca < 100 x’ o

Hipotonía

Intubación y aspiración traqueala través del tubo

4. Si

Reanimación neonatal. Líquido meconialRecomendaciones actuales II

Tubo traqueal

Catéter succión

Aspiración Meconial

NO SI

Reanimación neonatal. Líquido meconialIntubación y aspiración vía tubo endotraqueal

1. Intubación endotraqueal

2. Conexión a aspiración

Presión: 15 - 20 cm H2O

Tiempo: 3 - 5 segundos

3. Gradualmente retirar

tubo aspirando

Reanimación neonatal. Líquido meconialIntubación y aspiración vía tubo endotraqueal

Aspirado claro

Seguir reanimación

4. Visualizar características del aspirado

Reanimación neonatalLíquido meconial

Reintubar y aspirar

Correcta

Ventilar

Bradicardia

Frecuencia cardiaca

Aspirado m econial4.

Intubación y aspiración vía tubo endotraqueal

Reanimación recién nacido prematuro

Mayor incidencia de “depresión” al nacer - Complicaciones asociadas al parto prematuro

- Inmadurez pulmonar

* Menor compliance pulmonar

* Menor fuerza muscular respiratoria

Dificultad establecimiento interfase aire-líquido

Menor capacidad inicio espontáneo respiración

Necesidad de reanimación

RN a término 6 - 10% < 1500 g 80%

Reanimación recién nacido prematuroAspectos a considerar

Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Hipotermia

• Temperatura Sala de Partos (26 – 26,5º C)

• Cuna calor radiante preparada

• Tallas precalentadas – secado – reposición

• Sonda cutánea de temperatura. Servocontrol

• Contacto piel-piel

• Bolsas de plástico de polietileno

• Colchón térmico portátil

Reanimación recién nacido prematuroAspectos a considerar

Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Hiperoxia

• Prematuro mayor sensibilidad tisular a la hiperoxia

• Administración de oxígeno según necesidades Fuente de aire y oxígeno

Mezclador

Control de la saturación de oxígeno

Preductal (extremidad superior derecha)

Objetivo: Saturación 85 - 90% (evitar > 95%)

No demorar la reanimación esperando una lectura fiable

Reanimación recién nacido prematuroAspectos a considerar

Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma

Volu – baro trauma

• Presión continua de la vía aérea (CPAP)

4 – 6 cm de H2O

• Ventilación a presión positiva

Presión de insuflación (PIP) 20 – 25 cm de H2O

Presión espiratoria final (PEEP)

• Administración de surfactante

Precozmente tras la intubación

Intubación “sistemática” < 26 semanas

Intubación “a la mínima” < 28 semanas

Reanimación recién nacido prematuroOtros aspectos a considerar

Manejo cuidadoso del

prematuro

Evitar las soluciones

hiperosmolares

No administración

rápida de expansores de

volemia

Moltes Gràcies,

dubtes, preguntes,

comentaris…

Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.