profilaxis para ivu

Profilaxis para IVUsDr. Giordano Pérez Gaxiola

25 junio 2014

“It’s only logical”

–Spock

Si un niño está en riesgo de IVUs recurrentes, es lógico pensar que dar

dosis preventivas de antibióticos ayudará

¿Cuál es el objetivo de dar profilaxis?

Objetivo de dar profilaxis

• ⬇ muertes

• ⬇ daño renal

• ⬇ cicatrices renales

• ⬇ hospitalizaciones

• ⬇ IVU’s febriles

• ⬇ bacteriuria asintomática

Pregunta estructurada

✤ P: ¿En niños con reflujo vesicoureteral,

✤ I: el uso de antibióticos

✤ C: comparado con placebo,

✤ O: reduce muertes, daño renal, hospitalizaciones, IVUs febriles, bacteriuria?

Estudios sobre profilaxis en IVU

Estudio

Estudios sobre profilaxis en IVU

Estudio

Estudio

Estudio

Estudio

Estudio

Estudio

Estudio

EstudioEstudio

Estudios sobre profilaxis en IVU

Revisiones sistemáticas• Dai B, Liu Y, Jia J, et al. Long-term antibiotics for

the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:499–508. (11 estudios)

• Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD001534. DOI: 10.1002/14651858.CD001534.pub3. (12 estudios)

Revisiones sistemáticas

• Conclusiones: duda si reduce IVUs febriles. No reduce cicatrices renales

• Problema: estudios más viejos muy mal hechos. Poca certeza de los resultados.

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

302TMP/SMX

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

302TMP/SMX

305Placebo

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

302TMP/SMX

305Placebo

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Seguimiento por 2 años

302TMP/SMX

305Placebo

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

77

114

IVU

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Seguimiento por 2 años

302TMP/SMX

305Placebo

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

77

114

IVU

225

191

OK

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Seguimiento por 2 años

302TMP/SMX

305Placebo

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

77

114

IVU

225

191

OK

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

25.5%

37.4%

Se infectó el

Seguimiento por 2 años

302TMP/SMX

305Placebo

Aleatorización

1426

Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU

607

Niños reclutados

77

114

IVU

225

191

OK

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

25.5%

37.4%

Se infectó el

Seguimiento por 2 años

Profilaxis redujo 11.9% las IVUs sintomáticas

Desenlace TMP/SMXNo/total (%)

PLACEBONo/total (%)

Diferencia de riesgos (IC 95%)

Recurrencias de IVU febril o

sintomática77/302 (25.5)

114/305 (37.4)

-11.9 (-4.6 a -19.2)

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Desenlace TMP/SMXNo/total (%)

PLACEBONo/total (%)

Diferencia de riesgos (IC 95%)

Recurrencias de IVU febril o

sintomática77/302 (25.5)

114/305 (37.4)

-11.9 (-4.6 a -19.2)

Cicatrices renales

27/227 (11.9)

24/235 (10.2)

1.7 "(- 4.0 a 7.4)

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Desenlace TMP/SMXNo/total (%)

PLACEBONo/total (%)

Diferencia de riesgos (IC 95%)

Recurrencias de IVU febril o

sintomática77/302 (25.5)

114/305 (37.4)

-11.9 (-4.6 a -19.2)

Cicatrices renales

27/227 (11.9)

24/235 (10.2)

1.7 "(- 4.0 a 7.4)

E. coli resistente en

primera recurrencia

19/30 (63.3)

11/57 (19.3)

44 "(24 a 64.1)

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

Desenlace TMP/SMXNo/total (%)

PLACEBONo/total (%)

Diferencia de riesgos (IC 95%)

Recurrencias de IVU febril o

sintomática77/302 (25.5)

114/305 (37.4)

-11.9 (-4.6 a -19.2)

Cicatrices renales

27/227 (11.9)

24/235 (10.2)

1.7 "(- 4.0 a 7.4)

E. coli resistente en

primera recurrencia

19/30 (63.3)

11/57 (19.3)

44 "(24 a 64.1)

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

* No hubo diferencias en hospitalizaciones, ni en otros efectos adversos

Traducido• Necesito dar profilaxis a 9 pacientes para evitar 1

recurrencia (NNT = 9, IC95% 5 a 20)

• Por cada 2 pacientes que trato, 1 tendrá recurrencia con bacterias resistentes (NNH = 2, IC95% 1 a 4)

• No se reducen cicatrices renales ni hospitalizaciones

¿Y en mis pacientes?

RR 0.68 (0.53 a 0.87)

Otro detalle

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376

RR 0.68 (0.53 a 0.87)

10.50.1 2 5

Menos IVUs Más IVUs

RR 0.68 (0.53 a 0.87)

10.50.1 2 5

Menos IVUs Más IVUs

0.68

RR 0.68 (0.53 a 0.87)

10.50.1 2 5

Menos IVUs Más IVUs

0.68

RR 0.68 (0.53 a 0.87)

10.50.1 2 5

Menos IVUs Más IVUs

Reduce recurrencias en un 32%

0.68

Individualizando

• Pepito de 1 año, con circuncisión, RVU I

• Riesgo de recurrencia: 10%

• Lupita de 6 meses, RVU IV, disfunción vesical

• Riesgo de recurrencia: 50%

1 año, con circuncisión, RVU I. Riesgo: 10%

Sin profilaxis

1 año, con circuncisión, RVU I. Riesgo: 10%

Con profilaxisSin profilaxis

1 año, con circuncisión, RVU I. Riesgo: 10%

Infecciones con bacterias resistentes

Con profilaxisSin profilaxis

Sin profilaxis

6 meses, RVU IV. Disfunción vesical. Riesgo: 50%

Sin profilaxis

6 meses, RVU IV. Disfunción vesical. Riesgo: 50%

Con profilaxis

Sin profilaxis

6 meses, RVU IV. Disfunción vesical. Riesgo: 50%

Infecciones con bacterias resistentes

Con profilaxis

Conclusión• La decisión sobre dar profilaxis se debe

individualizar, considerando beneficios (reducir recurrencias), riesgos (aumentar resistencia), y costos (tratamiento prolongado)

Conclusión• La decisión sobre dar profilaxis se debe

individualizar, considerando beneficios (reducir recurrencias), riesgos (aumentar resistencia), y costos (tratamiento prolongado)

• Considerar que no reduce hospitalizaciones, y no reduce daño renal

giordano@cochrane.mx"sinestetoscopio.com