proceso enfermero presentación

PACIENTE PLURIPATOLÓGI

COSeminarios 3, 10 y 11

Enfermería del Envejecimiento 2016/17Loreto Moreno Ramos

PLURIPATOLOGÍACoexistencia de 2 o más enfermedades crónicas de varias categorías, lo que implica una mayor afectación clínico-biológica (enfermedades no curables con deterioro progresivo) y una mayor demanda tanto por la reagudización de cualquiera de sus procesos o aparición de nuevas asociaciones como por la pérdida progresiva y global de la capacidad funcional de los pacientes.

•Categoría A:• Insuficiencia cardíaca • Cardiopatía isquémica.

•Categoría B:• Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.• Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina o proteinuria

•Categoría C:• Enfermedad respiratoria crónica

•Categoría D:• Enfermedad inflamatoria intestinal.• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal

•Categoría E:• Ataque cerebrovascular.• Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación

para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).• Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado

(Pfeiffer con 5 ó más errores).•Categoría F:

• Arteriopatía periférica sintomática.• Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

•Categoría G:• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de

tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.

• Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

•Categoría H:• Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las

actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

PROCESO ENFERMEROMétodo

sistematizado de

brindar cuidados

humanistascentrados en el

logro de objetivos

(resultadosesperados) deforma eficiente.* Rosalinda Alfaro,

2000.* J. Carlos Bellido,

2000.

Valoración

Diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

DESARROLLO DEL CASO

Valoración

Datos generales

Mujer de 82 años

Antecedentes: Aplastamiento vertebral. Hernias discales (L3-S1).

IVP.

Enfermedad actual: HTA. Osteoporosis. Obesidad

exógena. Dislipemia. Diabetes tipo II.

Exploración física

TA: 150/70FC: 73

IMC: 30,73Glucemia: 115

Medicación actual:

1 Torasemida 10 mg 1 comprimido/24 horas (V. O) 2 Manidipino 10 mg 1 compr/24h (V. O)

3 Seretide 25 MCG/125 MCG suspensión inhalatoria 1 dosis/12h (V. R)

4 Metformina 850 mg 3,50 compr/24h (V. O)

5 Losartán 100 mg 1 compr/24h (V. O)

6 Simvastatina 10 mg 1 compr/24h (V. O)

7 Omeprazol 20 mg 1 cápsula/24h (V. O)

8 Singulair 10 mg 1 compr/24h (V. O)

9 Gliclazida 30 mg 1 compr/24h (V. O)

10 Tramadol Clorhidrato 37,50 mg/Paracetamol 325 mg 1,50 compr/24h (V. O)

11 Triflusal 600 mg/ Monodosis 1 monodosis/24h (V. O)

12 Condrosan 400 mg 1 cápsula/12h (V. O)

ÍNDICES Y ESCALAS

La paciente es independiente para las actividades de la vida diaria precisando ayuda únicamente a la hora de calzarse y ponerse las medias, y utiliza bastón como dispositivo de apoyo para caminar.

Presenta dolor en el miembro inferior izquierdo debido a las hernias discales de las que ha sido diagnosticada.

Incumple el régimen dietético recomendado por su patología diabética e hipertensiva y tampoco realiza ejercicio habitual, contribuyendo así a su obesidad.

DIAGNÓSTICOProblemas de colaboración

• Dolor agudo de mmii izquierdo 2º a hernias discales

Diagnósticos de autonomía • Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas (SP)• Necesidad de escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (SP)

Diagnósticos de independencia

• [00085] Deterioro de la movilidad física R/C dolor en miembro inferior izquierdo y deterioro músculo esquelético M/P observación de los profesionales y verbalización de la paciente

• [00078] Gestión ineficaz de la salud R/C fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria M/P obesidad y verbalización de la paciente

PLANIFICACIÓNPC NOC NIC

Dolor agudo de mmii izquierdo 2º a hernias discales [1605] Control del dolor [1400] Manejo del dolor

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NOC INDICADORES NIC ACTIVIDADES

Deterioro de la movilidad física R/C dolor en miembro inferior izquierdo y deterioro músculo esquelético M/P observación de los profesionales y verbalización de la paciente

[0208] Movilidad   [20806] Ambulación [221] Terapia de ejercicios: ambulación  

- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación- Vigilar la utilización del bastón u otros dispositivos de ayuda para andar

Gestión ineficaz de la salud R/C fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria M/P obesidad y verbalización de la paciente

[1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita

  - [162208] Sigue las recomendaciones para tomar alimentos entre las comidas

- [162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario

- [4360] Modificación de la conducta   

- [4410] Establecimiento de objetivos comunes  

- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por deseables - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos

- Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles- Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas

EJECUCIÓN

Consulta de

enfermería1ª visita 2ª visita 3ª visita

1er contacto con la

paciente

Realización de la

valoración

Establecimiento de objetivos y

actividades

Evaluación del

proceso

EVALUACIÓNINDICADORES PUNTUACIÓ

N INICIALPUNTUACIÓN

ESPERADAPUNTUACIÓN

FINAL

[20806] Ambulación3

Moderadamente comprometida

5Nada comprometida

4Levemente comprometida

[162208] Sigue las recomendaciones para tomar alimentos entre las comidas

2Raramente demostrado

5Siempre demostrado

4Frecuentemente

demostrado[162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario

2Raramente demostrado

4Frecuentemente

demostrado

3A veces demostrado

CONSIDERACIONES ÉTICASEn todo momento, durante la realización de nuestros cuidados, hemos promovido un entorno en el que se han respetado los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de la persona y familia. También se ha mantenido la confidencialidad de toda la información personal que aparece en este estudio con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre.