politraumatismo

POLITRAUMATISMO

Jesús Carlos Nolasco Sagastume

Advanced Trauma Life Support

PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA

Intenta guiar la evaluación y la reanimación del sujeto lesionado

Se requiere de cierto criterio para determinar que procedimientos se deben utilizar, ya que no todos los individuos requieren ser sometidos a todos los procedimientos

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente .

EVALUACION INICIAL

1. PREPARACION

2. TRIAGE

3. REVISION PRIMARIA

4. REANIMACION5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REVISION6. REVISION SECUNDARIA (revisión de cabeza a pies e historia)

EVALUACION INICIAL

7. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA

8. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA REANIMACION

9. CUIDADOS DEFINITIVOS

PREPARACION

FASE PREHOSPITALARIA: •paramédicos

•ambulancias •estaciones

FASE HOSPITALARIA : •centro de trauma •equipo de trauma •facilidades

FASE PREHOSPITALARIA

FASEPRE HOSPITALARIA

PROCURAR Y MANTENERLA VIAAEREA

CONTROL DEHEMORRAGIASEXTERNAS Y

CHOQUE

INMOVILIZACIONADECUADA

DELPACIENTE

TRASLADO INMEDIATO

1

2 3

4

FASE INTRAHOSPITALARIA

FASEINTRA HOSPITALARIA

EQUIPO ADECUADO PARA MAJEJO DE VIA AEREA

SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE CRISTALOIDES

APOYO MEDICOEXTRA

PERSONAL DE LABORATORIO Y

Rx

1

2 3

4

Todo personal que entre en contacto con el paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa:

• Hepatitis • SIDA

TRIAGE

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.

También debe ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de seleccionar el hospital al cual se trasladara al accidentado

TRIAGEMULTIPLES LESIONADOS

Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital

Se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiple.

ACCIDENTES MASIVOS O DESASTRES

Cuando el numero de paciente y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos.

Debe tratarse primero a los pacientes que tiene mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

REVISION PRIMARIA

Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.

Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rapida y eficiente.

El ABCDE

A: mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.

B: respiración y ventilación.

C : circulación con control de hemorragia.

D : déficit neurológico.

E: exposición /control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia

Las prioridades para la atencion del paciente pediatrico con basicamente las mismas para el adulto,

Las prioridades para la atencion de la mujer embarazada son similares a las de las no embarazadas, debiendose tener en cuenta los cambios anatomicos y fisiologicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de la paciente al trauma.

El trauma es una causa comun de muerte en los ancianos.

Al aumentar la espectativa de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cancer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de muerte.

las maniobras de reanimacion en este grupo requieren atencion especial.

VIA AEREA CON CONTROL LA COLUMNA CERVICAL OBJETIVO: Determinar vía aérea permeable. Esta evaluación rápida para detectar signos de

obstrucción , deben incluir la inspección, en busca de cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de la tráquea y/o laringe, relajación de la lengua en un paciente inconsciente, coágulos, prótesis dentales

MANIOBRA: elevación del mentón, y levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante)

Los pacientes con lesión craneoencefálica grave con alteración del estado de conciencia y escala de Glasgow de 8 o menor requiera la colocación de una vía aérea definitiva

Al mantener la vía aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza o el cuello del paciente.

Debemos suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico, especialmente si se presenta con alteración dela conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavícula

RESPIRACION Y VENTILACION

La ventilación necesita una función adecuada de los pulmones, pared torácica y el diafragma. Cada una de estas estructuras deben examinarse y evaluarse rápidamente.

INSPECCION

AUSCULTACIONPERCUSION

PALPACION

LAS LESIONES QUE PUEDEN ALTERAR

EN FORMA AGUDA LA VENTILACION:

OBSTRUCCION DE VIA AEREA

NEUMOTORAX A TENSION

TORAX INESTABLE CON CONTUSION PULMONAR

HEMOTORAX MASIVO

NEUMOTORAX ABIERTO

CIRCULACION CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA

LA HIPOTENSION DESPUES DE UN TRAUMATISMO DEBE CONSIDERARSE DE ORIGEN HIPOVOLEMICO HASTA QUE NO SE DEMUESTR LO CONTRARIO.

Es esencial hacer una revisión rápida y precisa del estado hemodinámica del paciente traumatizado.

Los datos de observación clínica que en segundos dan información clave son: estado de conciencia, color de la piel y el pulso.

La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria

La perdida rápida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida

NO UTILIZAR TORNIQUETES

CLASIFICACION DELOS GRADOS DE HEMORRAGIA

GRADOS

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de Sangre (ml)

750 750 - 1500 500 - 2000 > 2000

Pérdida de Sangre (%VolSang)

< 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frec. Cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140

PA Normal Normal Baja Baja

Frec. de Pulso Normal Baja Baja Baja

Llenado capilar Normal Lento > 2 s Lento > 2 s No detecta

Frec. Resp. 14-20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis(ml/hr) > 30 20 - 30 10 - 20 < 10

SNC - Mental Ansiedad Ansiedad Ansioso y confusoConfuso y letárgico

Repos. Líquidos Cristaloides CristaloidesCristaloides + Sangre

Cristaloides + Sangre

DEFICIT NEUROLOGICOLa evaluación neurológica mediante la escala de coma de Glasgow es un método simple y rápido para determinar el nivel de conciencia y tiene carácter pronostico.

El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a una disminución dela oxigenación y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.

Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenación, ventilación y perfusión.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR PUNTOSo ESPONTANEA 4o AL HABLA 3o AL DOLOR 2o NINGUNA 1

MEJOR RESPUESTA MOTORAo OBEDECE A ORDENES 6o LOCALIZACION 5o RETIRADA 4o FLEXION NORMAL 3o EXTENSION 2o NINGUNA 1

MEJOR RESPUESTA VERBALo ORIENTACION 5o CONVERSACION CONFUSA 4 o TERMINOS INAPROPIADOS 3o RUIDOS INCOMPRENSIBLES 2o NINGUNA 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

LEVE : G C S 13 - 15

MODERADO : G C S 9 - 12

GRAVE : G C S ≤ 8

EXPOSICION / CONTROL AMBIENTALDesvestir completamente al paciente

Después de que se le quita la ropa y se ha evaluado es importante cubrirlo para evitar hipotermia.

Lo mas importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención medica.

REANIMACION

Vía Aérea Maniobra de tracción

mandibular

Paciente consciente cánula nasofaríngea

Paciente inconsciente cánula orofaríngea

Ante la duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea, se debe establecer una vía aérea

definitiva

Respiración/ Ventilación/Oxigenación

La intubación endotraqueal es la forma definitiva de controlar la vía aérea

Esto se debe realizar siempre protegiendo la columna cervical

En caso que IE esta contraindicada, establecer la vía aérea quirúrgica

Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario

Circulación Se debe establecer un

mínimo de dos vías intravenosas (IV) con catéteres de gran calibre

Se deben obtener muestras de sangre para realizar las pruebas respectivas

Circulación CHOQUE

Terapia vigorosa de reposición de volumen Solución cristaloide inicial: Lactato Ringer

Si no hay respuesta a la terapia con líquidos se debe administrar sangre

No administrar Vasopresores Corticosteroides Bicarbonato de sodio

La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen no es un sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia

Circulación

HIPOTERMIA

Complicación potencialmente letal en un paciente traumatizado

COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN

Monitorización Electrocardiográfica

Las disritmias, pueden indicar lesión cardíaca por trauma cerrado

Taquicardia inexplicable Fibrilación auricular Extrasístoles ventriculares Cambios en el segmento ST

Catéteres Urinarios y GástricosSONDA URINARIA

La diuresis horaria mediante colocación de sonda Foley

La colocación de una sonda transuretral esta contraindicada en pacientes en quienes se tiene sospecha de ruptura uretral

sangre en el meato urinario equimosis perineal sangre en escroto próstata elevada o no palpable fractura pélvica

Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina para análisis de laboratorio

SONDA NASOGASTRICA

Indicaciones: Evitar o disminuir la

distención gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración

Cuando existe o se sospeche una fractura de la lamina cribosa del etmoides, la sonda debe colocarse por vía oral para prevenir el paso a la cavidad craneal

Monitoreo La mejor manera de evaluar si la reanimación se

esta haciendo en forma adecuada es cuantificarla mejoría de los parámetros fisiológicos

Frecuencia cardíacaFrecuencia respiratoria PulsoPresión arterial Gases arterialesTemperatura Diuresis horaria

Esto debe realizarse tan pronto como sea posible y es prudente realizar una reevaluación periódica

Rayos X y Estudios Diagnósticos

Los radiografía AP de tórax y de pelvis pueden dar información que guíe los esfuerzos de reanimación del paciente con trauma cerrado

Radiografía lateral de columna cervical

Rayos X y Estudios Diagnósticos

El lavado peritoneal diagnostico y el ultrasonido abdominal son procedimientos útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta

REVISIÓN SECUNDARIA

No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria ha sido terminada , se

hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus

funciones vitales

Revisión Secundaria

Consiste en una revisión de cabeza a pies anamnesis y examen físico con evaluación de todos los signos vitales con un examen neurológico completo, incluyendo una determinación de la escala de Glasgow

HISTORIA

Los datos deben ser obtenidos del personal que brindo la atención prehospitalaria y de los familiares, mediante la nemotecnia AMPLIA

Se debe determinar cual fue el mecanismo de la lesión y que tipo de trauma presenta el paciente, ya sea: trauma cerrado o trauma penetrante

A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P: Patología previa/ Embarazo LI: Libaciones y últimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con trauma

CHOQUEHIPOVOLEMICO

CATEGORIAS BLALOCK

CHOQUE

CHOQUE

DEFINICION Es una crisis energética a nivel celular, de

etiología múltiple, desencadenada por la incapacidad súbita del aparato cardiovascular para mantener la perfusión y oxigenación de los tejidos, que ocasiona un colapso gradual y progresivo de los órganos vitales, cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas varían según el agente causal.

CHOQUE HIPOVOLEMICO DEFINICION Es una perturbación aguda en la

circulación, que lleva a un desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada por una disminución en el volumen de sangre circulante.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

Es una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en una inadecuada perfusión y oxigenación a los tejidos y órganos.

FISIOPATOLOGIA RESPUESTA NEUROENDOCRINA

Sistema nervioso autónomo Simpático Parasimpático

Baroreceptores Quimiorreceptores Receptores alfa y beta adrenérgicos

RESPUESTA CELULAR Disminución en la concentración de fosfatos de alta energía.

Inhibición de la bomba Na-K ATPasa.

Aumento de la permeabilidad de la membrana para los iones.

RESPUESTA HORMONAL Aumento de los niveles plasmáticos de :

Cortisol ACTH H. Crecimiento Glucagon

RESPUESTA INMUNOLOGICAAlteración de la

respuesta inmune: celular humoral

Supresión de la función de:

–Neutrófilos–Macrófagos–Linfocitos

RESPUESTA DE LOS ORGANOS SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL–Incremento actividad

simpática

–Aumento en la liberación de ADH

–Alteración de las beta endorfinas

RESPUESTA DE LOS ORGANOS

RIÑON–Descenso en el flujo

sanguíneo

–Aumento del tono arteria eferente

–Fracaso renal por NTA

–Secreción de eritropoyetina

Corazón Disminución del gasto cardíaco

Elevación de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca

Disminución de precarga y la poscarga

CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

A) INTERNAS: ROTURA DE VASOS

ROTURA DE VISCERAS

TRAUMATISMOS

ALTERACIONES DE LA CUAGULACION:

–Congénitas.–Adquiridas

CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

B) EXTERNAS:•PULMONAR

•GASTROINTESTINAL

•RENAL

•TRAUMATOLOGICAS

CHOQUE HIPOVOLEMICONO HEMORRAGICO

A) PLASMA:

aa

Quemados

CHOQUE HIPOVOLEMICONO HEMORRAGICO

A) PLASMADistribuciones

a tercer espacio:

–Obstrucción intestinal

–Pancreatitis aguda

CHOQUE HIPOVOLEMICONO HEMORRAGICO

B) LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:

•RENAL

•GASTROINTESTINAL

Sintomatología Los primeros signos

reconocibles en el paciente son a consecuencia de la estimulación simpática y secundarios a la etiología que provoca el estado de choque hipovolémico.

SintomatologíaHay factores que alteran la dinámica vascular, como:–Edad del paciente

–Gravedad de la lesión, con referencia al tipo y localización anatómica

–Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciación del tratamiento

–Administración prehospitalaria de líquidos.

Cuando un paciente esta en shock hipovolemicoPérdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal. Disminuida. Disminuida

Presión pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40

Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 <5Conciencia Levemente

ansiosoModeradaansioso.

Ansioso,confuso.

Confuso,letárgico.

REPOSICION DE LIQUIDOS CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES,S

ANGRE

CRISTALOIDES,SANGRE,CIR

UGIA

FASES DE RESPUESTA AL SHOCK HEMORRAGICO AGUDOFASE I

INICIA :Lesión-medidas control de la hemorragia activa

HIPOVOLEMIA VASOCONSTRICCION ALTERADA LA PERFUSION ORGANOS DETERIORA LA BIOENERGIA CELULAR ACIDEMIA PROGRESIVA :DISMINUCION DEL

BICARBONATO

FASE IIINICIA : hemostasia----- secuestro de líquidos.

Proporcional a la intensidad del shock Shock grave SECUESTRO 10 % del peso corporalEdema de vísceras abdominales ¨peritonitis¨

SX de hipertensión del compartimiento abdominal .

Fase III Periodo de Diuresis 2-4 días después de la fase 1 Complicaciones Administración de Fármacos diuréticos o inotrópicos .

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hipotensión Arterial ( PS < 90mm Hg) (PAM <60).Taquicardia.Llenado capilar < 3 seg.Palidez y frialdad cutánea.Oliguria (< 30 ml/hr).Sed.Taquipnea.Diaforesis.Estado mental.

DIAGNOSTICOIDENTIFICACION DE LOS

HALLGOS CLINICOS.

HISTORIA CLINICA BREVE

EXPLORACION FISICA

Diagnostico LABORATORIO: BUN elevadoHematocrito elevadoHipernatremiaEKG: isquemia

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

VIA AEREA

PRESION ARTERIAL

DIURESIS

ESTADO NEUROLOGICO

VIAS DE ACCESO VASCULAR

ELIMINAR LA CAUSA DE HEMORRAGIA

EVITAR LA SOBRECARGA DE VOLUMEN

EVITAR LAS COMPLICACIONES

REPOSICION DE LIQUIDOS

Restauración del volumen circulatoriodéficit de líquido extracelular mediante la infusión vigorosa de líquidos.CristaloidesColoidesTransfusión de sangre

Iniciar con el suministro de 1000-2000 ml de soln. cristaloide (20 ml/kg) a gran velocidad.

TERAPIA COADYUVANTE

VasopresoresDiuréticosAntibióticosAnalgésicosApoyo pulmonarPosición

MONITORIZAR OXIMETRIA DE PULSO: Saturación de oxigenoSISTEMA CARDIOVASCULAR : Presión arterialSISTEMA URINARIO: diuresis Estado acido base: niveles de

bicarbonato (gases arteriales)

PRONOSTICO

Causa

condición fisiológica del paciente

Del tiempo transcurrido

Terapia adecuada

La morbimortalidad del choque hipovolémico depende de diversos factores:

COMPLICACIONES

INSUFICIENCIA RENAL

COAGULOPATIA DILUCIONAL

ISQUEMIA CEREBRAL

MUERTE

Finalmente…Se deben tomar medidas para tratar la causa subyacente tanto médicas como instrumentales, así como quirúrgicas que garanticen la corrección de la pérdida de sangre y puedan estabilizar la condición del paciente para buscar salvarle la vida.

GRACIAS