politraumatismo
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Politrauma en CirugíaTRANSCRIPT
POLITRAUMATISMO
Jesús Carlos Nolasco Sagastume
Advanced Trauma Life Support
PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
Intenta guiar la evaluación y la reanimación del sujeto lesionado
Se requiere de cierto criterio para determinar que procedimientos se deben utilizar, ya que no todos los individuos requieren ser sometidos a todos los procedimientos
El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente .
EVALUACION INICIAL
1. PREPARACION
2. TRIAGE
3. REVISION PRIMARIA
4. REANIMACION5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REVISION6. REVISION SECUNDARIA (revisión de cabeza a pies e historia)
EVALUACION INICIAL
7. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA
8. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA REANIMACION
9. CUIDADOS DEFINITIVOS
PREPARACION
FASE PREHOSPITALARIA: •paramédicos
•ambulancias •estaciones
FASE HOSPITALARIA : •centro de trauma •equipo de trauma •facilidades
FASE PREHOSPITALARIA
FASEPRE HOSPITALARIA
PROCURAR Y MANTENERLA VIAAEREA
CONTROL DEHEMORRAGIASEXTERNAS Y
CHOQUE
INMOVILIZACIONADECUADA
DELPACIENTE
TRASLADO INMEDIATO
1
2 3
4
FASE INTRAHOSPITALARIA
FASEINTRA HOSPITALARIA
EQUIPO ADECUADO PARA MAJEJO DE VIA AEREA
SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE CRISTALOIDES
APOYO MEDICOEXTRA
PERSONAL DE LABORATORIO Y
Rx
1
2 3
4
Todo personal que entre en contacto con el paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa:
• Hepatitis • SIDA
TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.
También debe ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de seleccionar el hospital al cual se trasladara al accidentado
TRIAGEMULTIPLES LESIONADOS
Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital
Se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiple.
ACCIDENTES MASIVOS O DESASTRES
Cuando el numero de paciente y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos.
Debe tratarse primero a los pacientes que tiene mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
REVISION PRIMARIA
Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rapida y eficiente.
El ABCDE
A: mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.
B: respiración y ventilación.
C : circulación con control de hemorragia.
D : déficit neurológico.
E: exposición /control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia
Las prioridades para la atencion del paciente pediatrico con basicamente las mismas para el adulto,
Las prioridades para la atencion de la mujer embarazada son similares a las de las no embarazadas, debiendose tener en cuenta los cambios anatomicos y fisiologicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de la paciente al trauma.
El trauma es una causa comun de muerte en los ancianos.
Al aumentar la espectativa de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cancer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de muerte.
las maniobras de reanimacion en este grupo requieren atencion especial.
VIA AEREA CON CONTROL LA COLUMNA CERVICAL OBJETIVO: Determinar vía aérea permeable. Esta evaluación rápida para detectar signos de
obstrucción , deben incluir la inspección, en busca de cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de la tráquea y/o laringe, relajación de la lengua en un paciente inconsciente, coágulos, prótesis dentales
MANIOBRA: elevación del mentón, y levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante)
Los pacientes con lesión craneoencefálica grave con alteración del estado de conciencia y escala de Glasgow de 8 o menor requiera la colocación de una vía aérea definitiva
Al mantener la vía aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza o el cuello del paciente.
Debemos suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico, especialmente si se presenta con alteración dela conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavícula
RESPIRACION Y VENTILACION
La ventilación necesita una función adecuada de los pulmones, pared torácica y el diafragma. Cada una de estas estructuras deben examinarse y evaluarse rápidamente.
INSPECCION
AUSCULTACIONPERCUSION
PALPACION
LAS LESIONES QUE PUEDEN ALTERAR
EN FORMA AGUDA LA VENTILACION:
OBSTRUCCION DE VIA AEREA
NEUMOTORAX A TENSION
TORAX INESTABLE CON CONTUSION PULMONAR
HEMOTORAX MASIVO
NEUMOTORAX ABIERTO
CIRCULACION CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA
LA HIPOTENSION DESPUES DE UN TRAUMATISMO DEBE CONSIDERARSE DE ORIGEN HIPOVOLEMICO HASTA QUE NO SE DEMUESTR LO CONTRARIO.
Es esencial hacer una revisión rápida y precisa del estado hemodinámica del paciente traumatizado.
Los datos de observación clínica que en segundos dan información clave son: estado de conciencia, color de la piel y el pulso.
La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria
La perdida rápida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida
NO UTILIZAR TORNIQUETES
CLASIFICACION DELOS GRADOS DE HEMORRAGIA
GRADOS
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdida de Sangre (ml)
750 750 - 1500 500 - 2000 > 2000
Pérdida de Sangre (%VolSang)
< 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frec. Cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140
PA Normal Normal Baja Baja
Frec. de Pulso Normal Baja Baja Baja
Llenado capilar Normal Lento > 2 s Lento > 2 s No detecta
Frec. Resp. 14-20 20 - 30 30 - 40 > 35
Diuresis(ml/hr) > 30 20 - 30 10 - 20 < 10
SNC - Mental Ansiedad Ansiedad Ansioso y confusoConfuso y letárgico
Repos. Líquidos Cristaloides CristaloidesCristaloides + Sangre
Cristaloides + Sangre
DEFICIT NEUROLOGICOLa evaluación neurológica mediante la escala de coma de Glasgow es un método simple y rápido para determinar el nivel de conciencia y tiene carácter pronostico.
El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a una disminución dela oxigenación y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.
Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenación, ventilación y perfusión.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR PUNTOSo ESPONTANEA 4o AL HABLA 3o AL DOLOR 2o NINGUNA 1
MEJOR RESPUESTA MOTORAo OBEDECE A ORDENES 6o LOCALIZACION 5o RETIRADA 4o FLEXION NORMAL 3o EXTENSION 2o NINGUNA 1
MEJOR RESPUESTA VERBALo ORIENTACION 5o CONVERSACION CONFUSA 4 o TERMINOS INAPROPIADOS 3o RUIDOS INCOMPRENSIBLES 2o NINGUNA 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
LEVE : G C S 13 - 15
MODERADO : G C S 9 - 12
GRAVE : G C S ≤ 8
EXPOSICION / CONTROL AMBIENTALDesvestir completamente al paciente
Después de que se le quita la ropa y se ha evaluado es importante cubrirlo para evitar hipotermia.
Lo mas importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención medica.
REANIMACION
Vía Aérea Maniobra de tracción
mandibular
Paciente consciente cánula nasofaríngea
Paciente inconsciente cánula orofaríngea
Ante la duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea, se debe establecer una vía aérea
definitiva
Respiración/ Ventilación/Oxigenación
La intubación endotraqueal es la forma definitiva de controlar la vía aérea
Esto se debe realizar siempre protegiendo la columna cervical
En caso que IE esta contraindicada, establecer la vía aérea quirúrgica
Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario
Circulación Se debe establecer un
mínimo de dos vías intravenosas (IV) con catéteres de gran calibre
Se deben obtener muestras de sangre para realizar las pruebas respectivas
Circulación CHOQUE
Terapia vigorosa de reposición de volumen Solución cristaloide inicial: Lactato Ringer
Si no hay respuesta a la terapia con líquidos se debe administrar sangre
No administrar Vasopresores Corticosteroides Bicarbonato de sodio
La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen no es un sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia
Circulación
HIPOTERMIA
Complicación potencialmente letal en un paciente traumatizado
COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN
Monitorización Electrocardiográfica
Las disritmias, pueden indicar lesión cardíaca por trauma cerrado
Taquicardia inexplicable Fibrilación auricular Extrasístoles ventriculares Cambios en el segmento ST
Catéteres Urinarios y GástricosSONDA URINARIA
La diuresis horaria mediante colocación de sonda Foley
La colocación de una sonda transuretral esta contraindicada en pacientes en quienes se tiene sospecha de ruptura uretral
sangre en el meato urinario equimosis perineal sangre en escroto próstata elevada o no palpable fractura pélvica
Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina para análisis de laboratorio
SONDA NASOGASTRICA
Indicaciones: Evitar o disminuir la
distención gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración
Cuando existe o se sospeche una fractura de la lamina cribosa del etmoides, la sonda debe colocarse por vía oral para prevenir el paso a la cavidad craneal
Monitoreo La mejor manera de evaluar si la reanimación se
esta haciendo en forma adecuada es cuantificarla mejoría de los parámetros fisiológicos
Frecuencia cardíacaFrecuencia respiratoria PulsoPresión arterial Gases arterialesTemperatura Diuresis horaria
Esto debe realizarse tan pronto como sea posible y es prudente realizar una reevaluación periódica
Rayos X y Estudios Diagnósticos
Los radiografía AP de tórax y de pelvis pueden dar información que guíe los esfuerzos de reanimación del paciente con trauma cerrado
Radiografía lateral de columna cervical
Rayos X y Estudios Diagnósticos
El lavado peritoneal diagnostico y el ultrasonido abdominal son procedimientos útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta
REVISIÓN SECUNDARIA
No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria ha sido terminada , se
hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus
funciones vitales
Revisión Secundaria
Consiste en una revisión de cabeza a pies anamnesis y examen físico con evaluación de todos los signos vitales con un examen neurológico completo, incluyendo una determinación de la escala de Glasgow
HISTORIA
Los datos deben ser obtenidos del personal que brindo la atención prehospitalaria y de los familiares, mediante la nemotecnia AMPLIA
Se debe determinar cual fue el mecanismo de la lesión y que tipo de trauma presenta el paciente, ya sea: trauma cerrado o trauma penetrante
A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P: Patología previa/ Embarazo LI: Libaciones y últimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con trauma
CHOQUEHIPOVOLEMICO
CATEGORIAS BLALOCK
CHOQUE
CHOQUE
DEFINICION Es una crisis energética a nivel celular, de
etiología múltiple, desencadenada por la incapacidad súbita del aparato cardiovascular para mantener la perfusión y oxigenación de los tejidos, que ocasiona un colapso gradual y progresivo de los órganos vitales, cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas varían según el agente causal.
CHOQUE HIPOVOLEMICO DEFINICION Es una perturbación aguda en la
circulación, que lleva a un desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada por una disminución en el volumen de sangre circulante.
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Es una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en una inadecuada perfusión y oxigenación a los tejidos y órganos.
FISIOPATOLOGIA RESPUESTA NEUROENDOCRINA
Sistema nervioso autónomo Simpático Parasimpático
Baroreceptores Quimiorreceptores Receptores alfa y beta adrenérgicos
RESPUESTA CELULAR Disminución en la concentración de fosfatos de alta energía.
Inhibición de la bomba Na-K ATPasa.
Aumento de la permeabilidad de la membrana para los iones.
RESPUESTA HORMONAL Aumento de los niveles plasmáticos de :
Cortisol ACTH H. Crecimiento Glucagon
RESPUESTA INMUNOLOGICAAlteración de la
respuesta inmune: celular humoral
Supresión de la función de:
–Neutrófilos–Macrófagos–Linfocitos
RESPUESTA DE LOS ORGANOS SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL–Incremento actividad
simpática
–Aumento en la liberación de ADH
–Alteración de las beta endorfinas
RESPUESTA DE LOS ORGANOS
RIÑON–Descenso en el flujo
sanguíneo
–Aumento del tono arteria eferente
–Fracaso renal por NTA
–Secreción de eritropoyetina
Corazón Disminución del gasto cardíaco
Elevación de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca
Disminución de precarga y la poscarga
CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO
A) INTERNAS: ROTURA DE VASOS
ROTURA DE VISCERAS
TRAUMATISMOS
ALTERACIONES DE LA CUAGULACION:
–Congénitas.–Adquiridas
CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO
B) EXTERNAS:•PULMONAR
•GASTROINTESTINAL
•RENAL
•TRAUMATOLOGICAS
CHOQUE HIPOVOLEMICONO HEMORRAGICO
A) PLASMA:
aa
Quemados
CHOQUE HIPOVOLEMICONO HEMORRAGICO
A) PLASMADistribuciones
a tercer espacio:
–Obstrucción intestinal
–Pancreatitis aguda
CHOQUE HIPOVOLEMICONO HEMORRAGICO
B) LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:
•RENAL
•GASTROINTESTINAL
Sintomatología Los primeros signos
reconocibles en el paciente son a consecuencia de la estimulación simpática y secundarios a la etiología que provoca el estado de choque hipovolémico.
SintomatologíaHay factores que alteran la dinámica vascular, como:–Edad del paciente
–Gravedad de la lesión, con referencia al tipo y localización anatómica
–Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciación del tratamiento
–Administración prehospitalaria de líquidos.
Cuando un paciente esta en shock hipovolemicoPérdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Pérdida de sangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal. Disminuida. Disminuida
Presión pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 <5Conciencia Levemente
ansiosoModeradaansioso.
Ansioso,confuso.
Confuso,letárgico.
REPOSICION DE LIQUIDOS CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES,S
ANGRE
CRISTALOIDES,SANGRE,CIR
UGIA
FASES DE RESPUESTA AL SHOCK HEMORRAGICO AGUDOFASE I
INICIA :Lesión-medidas control de la hemorragia activa
HIPOVOLEMIA VASOCONSTRICCION ALTERADA LA PERFUSION ORGANOS DETERIORA LA BIOENERGIA CELULAR ACIDEMIA PROGRESIVA :DISMINUCION DEL
BICARBONATO
FASE IIINICIA : hemostasia----- secuestro de líquidos.
Proporcional a la intensidad del shock Shock grave SECUESTRO 10 % del peso corporalEdema de vísceras abdominales ¨peritonitis¨
SX de hipertensión del compartimiento abdominal .
Fase III Periodo de Diuresis 2-4 días después de la fase 1 Complicaciones Administración de Fármacos diuréticos o inotrópicos .
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hipotensión Arterial ( PS < 90mm Hg) (PAM <60).Taquicardia.Llenado capilar < 3 seg.Palidez y frialdad cutánea.Oliguria (< 30 ml/hr).Sed.Taquipnea.Diaforesis.Estado mental.
DIAGNOSTICOIDENTIFICACION DE LOS
HALLGOS CLINICOS.
HISTORIA CLINICA BREVE
EXPLORACION FISICA
Diagnostico LABORATORIO: BUN elevadoHematocrito elevadoHipernatremiaEKG: isquemia
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
VIA AEREA
PRESION ARTERIAL
DIURESIS
ESTADO NEUROLOGICO
VIAS DE ACCESO VASCULAR
ELIMINAR LA CAUSA DE HEMORRAGIA
EVITAR LA SOBRECARGA DE VOLUMEN
EVITAR LAS COMPLICACIONES
REPOSICION DE LIQUIDOS
Restauración del volumen circulatoriodéficit de líquido extracelular mediante la infusión vigorosa de líquidos.CristaloidesColoidesTransfusión de sangre
Iniciar con el suministro de 1000-2000 ml de soln. cristaloide (20 ml/kg) a gran velocidad.
TERAPIA COADYUVANTE
VasopresoresDiuréticosAntibióticosAnalgésicosApoyo pulmonarPosición
MONITORIZAR OXIMETRIA DE PULSO: Saturación de oxigenoSISTEMA CARDIOVASCULAR : Presión arterialSISTEMA URINARIO: diuresis Estado acido base: niveles de
bicarbonato (gases arteriales)
PRONOSTICO
Causa
condición fisiológica del paciente
Del tiempo transcurrido
Terapia adecuada
La morbimortalidad del choque hipovolémico depende de diversos factores:
COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL
COAGULOPATIA DILUCIONAL
ISQUEMIA CEREBRAL
MUERTE
Finalmente…Se deben tomar medidas para tratar la causa subyacente tanto médicas como instrumentales, así como quirúrgicas que garanticen la corrección de la pérdida de sangre y puedan estabilizar la condición del paciente para buscar salvarle la vida.
GRACIAS