neumonia nosocomial 21-12-05 (6ªhora)

Neumonía Adquirida en la Comunidad

¿Tiene el paciente una neumonía?

¿Requiere el paciente ingreso?

¿Qué tratamiento empírico?

NAC. Neumonía necrotizante y absceso

dos expresiones morfológicas del mismo proceso patológico infección supurativa

fases evolutivas con etiología y tratamiento parecidos aspiración de contenido orofaríngeo

gérmenes anaerobios

Absceso: lesión redondeada cavitada, única > de 2 cm.N Necrotizante: consolidación con múltiples y pequeñas cavidades < 2 cm.

NAC. Caso clínico: 214632

Consulta: varón 61 años. Dos semanas antes con tos productiva, dolor pleurítico y fiebre 38º. Acudió a urg. Donde se detectó infiltrado derecho y recibió ttº. con Levofloxacino. Mejora inicial. 10 días después fiebre, tos, expectoración sanguinolenta y dolor torácico: Ingreso.

Antecedentes: No alergias. No hábitos tóxicos. DMNID. Intervenido de cataratas hace dos años. No ingresos previos

NAC. Caso clínico: 214632

Examen físico: Boca séptica con múltiples piezas dentarias en mal estado. AC: Rítmico sin soplos (100 lpm) AP: roncus bilaterales (24 resp/min). Disminución m.v. en hemitórax izquierdo. Abdomen y extremidades normales. No adenopatías.

Exploraciones:

Analítica: Glucosa 165 mg/dl. Bioquímica normal. 13.000 leucocitos (72% PN, 24% L, 1% E). Coagulación, orina normales.

NAC. Caso clínico: 214632

Rx tórax:

Análisis de esputo: tinciones y cultivo negativos.

Broncoscopia:

Broncoaspirado: negativo para c. neopásicas. Tinciones y cultivos negativos.

NAC. Caso clínico: 214632

• ¿ Cuál es la principal sospecha etiológica?

• ¿ Por qué?

• Descripción Rx tórax

• ¿ Existen factores de riesgo para sospechar patógenos no habituales?

• ¿ Qué tratamiento antibiótico iniciarías de primera elección?

• ¿Falta alguna exploración o técnica diagnóstica?

NAC. Absceso. Rx-2

NAC. Absceso. Rx-3

NAC. Absceso. Rx-3

NAC. Neumonía Mycoplasma penumoniae

NAC. Neumonía Haemophillus influenzae

NAC. Neumonía por Legionella

Legionella pneumophila se ubicua en ambientes húmedos y cálidos.

Afecta más a individuos debilitados o inmunoderpimidos. Transmisión a través de la inhalación de aerosoles

de bacterias de sistemas contaminados.

La cefalea y/o la confusión mental suelen estar presentes. La afectación radiológica puede ser bilateral y

extensa con rápida progresión de las lesiones iniciales.

Aspergillus

Legionella

M Tuberculosis

Superficies e instalaciones de AA:Quirófanos, salas de angiografía,

habitaciones de inmunoc., UCIs

Red de abastecimiento de agua

infraestructura hospitalaria

Instalaciones de AA y ventilación de

habitaciones con pacientes infectados

Agentes infecciosos

NAC. Neumonía por Legionella

Tanque principal

Tanque agua caliente

DrenajeGrifos

Lavabo

Bañera/Ducha

Agua de la red general

Agua fríaAgua caliente

Red de distribución de agua en un hospital

NAC. Neumonía por Legionella

Medio acuático natural

Red de abastecimiento de agua

Instalaciones y depósitos de edificios

•Temperatura idónea•Estancamiento•Sedimentos y materia orgánica•protozoos

NAC. Neumonía por Legionella

NAC. Neumonía por Legionella. Rx-1

NAC. Neumonía por Legionella. Rx-1 (evolución)

NAC. Neumonía por Legionella. Rx-2

NAC. Neumonía por Legionella. Rx-3

Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN)

Infección del parénquima pulmonar que se desarrolla a partir de las 48 horas del ingreso hospitalario

No se incluyen en este grupo:

- neumonía intrahospitalaria en pacientes inmunosup. El diagnóstico clínico se basa en:

- presencia de infiltrados radiológicos nuevos o progresivos

- fiebre

- leucocitosis

- secreciones o esputo purulento

Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN)

Segunda causa de infección hospitalaria

Mayor incidencia en UCI

Bacilos gram negativos son los principales causantes

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), es un tipo “especial” de neumonía intrahospitalaria con factores etiopatológicos, clínico-diagnósticos y evolutivos diferenciados.

Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN)

El inicio precoz y acertado del tratamiento

antibiótico es el principal factor condicionante

del pronóstico de la NN.

No existe acuerdo sobre qué momento ni cuál de

las técnicas diagnósticas realizar, especialmente

en el caso de la NN en UCI.

Neumonía asociada a la VMI (NAVMI)

Neumonía asociada a la VMI (NAVMI)

NAVMI. Patogénesis.

Aspiración de microorg. de flora orofaríngea.

Tubo endotraqueal:

• Disminuye las defensas naturales

• Crea vía de comunicación entre TRS y tráquea

• Aumenta el riesgo de microaspiraciones

NN. Diagnóstico

PacienteNO VENTILADO

PacienteVENTILADO

esputo hemocultivos Punción transtorácica Broncoscopia

Diagnóstico clínico-radiológico poco específico

hemocultivos aspirado endotraqueal Broncoscopia “Tecnicas a ciegas”

Neumonía y VMINN. Diagnóstico

NN. Diagnóstico : Técnicas broncoscópicas

Catéter telescópico ocluido

NN. Diagnóstico : Técnicas broncoscópicas

Lavado broncoalveolar

Catéter de Swan-Ganz

Combicath

NN. Diagnóstico : Técnicas broncoscópicas

Punción transtorácica aspirativa

NN. Etiología

Pseudomonas areuginosa

Staphylococcus aureus

Acinetobacter spp

Proteus spp

Serratia spp

Klebsiella spp Escherichia coli

Haemophillus

polimicrobianas

NN. Tratamiento

• Factores de riesgo para patógenos específicos

• Gravedad

• Tiempo transcurrido entre el ingreso y la NN.

NN. Tratamiento

Precoz: 3 a 7 días

•H.Influenzae,H.Influenzae,

•

S.Pneumoniae, S.Pneumoniae,

•SAMS, SAMS,

•Enterobacter.Enterobacter.

Tiempo transcurrido entre el ingreso y la NN.

Tardía: > 7 días

•Pseudomona A., Pseudomona A., •Acinetobacter, Acinetobacter, •SAMR, SAMR, •BGN multirresistenteBGN multirresistente.

NN. Tratamiento

Factores de riesgo para patógenos específicosCirugía abdominal reciente y aspiración masiva: Microorganismos anaerobios

Coma, TCE, diabetes, insuf. renal crónica:

Staphylococcus aureus

Hospitalización prolongada y corticoterapia: Legionella

Días de estancia en UCI y antibioterapia:

Pseudomonas areginosa y acinetobacter spp

NAVMI. Prevención

• Adecuada higiene de manos, guantes estériles

• El cambio frecuente del circuito no influye en el desarrollo de NAV

• El cambio antes de 7 días puede aumentar NAV

• Posición del paciente: semisentado mejor que supino

• Profilaxis de úlcera por estrés

• Profilaxis ATB descontaminante de estómago y orofaringe

NAVMI. Prevención