neumonia

NEUMONÍAS

NEUMONÍA

Infección de los alveolos, vías aéreas distales y el intersticiode los pulmones.

VIAS DE INFECCION:• Microaspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas

por microorganismos patógenos.• Aspiración macroscópica (anaerobios, bacilos gram -)• Aerosolización• Vía hematógena• Diseminación contigua

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Es el proceso infeccioso que afecta alparénquima pulmonar y los espacios alveolaresen una persona no hospitalizada o en aquellospacientes hospitalizados dentro de las 24-48horas siguientes a su ingreso, acompañados designos y síntomas característicos junto con uninfiltrado radiográfico.

Son criterios excluyentes:

Pacientes inmunocomprometidos

Neumonía por aspiración

Pacientes internados en residencias o asilos

Neumonía nosocomial: Pacientes con fibrosisquística o tuberculosis.

Epidemiologia

Su incidencia es de 7-15 casos por 1.000adultos/año.

A pesar de la utilización deantibióticos, continúa siendo causa importantede morbimortalidad

En los países desarrollados, es la quinta o sextacausa de muerte, pero la primera de origeninfeccioso.

Etiología

Patógenos “comunes”: S.Pneumoniae, MycoplasmaPneumoniae, Clamydia pneumoniae, Coxiellaburnetti, Clamydia Psittacci y virusrespiratorios.

Patógenos “no habituales”: LegionellaPneumophila, Haemophilusinfluenzae, Enterobacterias, flora saprofitabucal, Moraxella Catarrhalis, S. Aureus.

Fisiopatología

La consolidación alveolar en la neumoníalobular provoca, durante las primeras 48 h deevolución, zonas de parénquima pulmonarperfundidas pero no ventiladas (shunt) y, portanto, hipoxemia.

Puede aparecer hiperventilación secundaria yalcalosis respiratoria.

Es muy rara la hipercapnia en lasneumonías, excepto en pacientes conenfermedad pulmonar preexistente.

Manifestaciones Clínicas

Síntomas mas típicos: fiebre, tos (productivao no), dolor torácico pleurítico, sensacióndistérmica o escalofríos, disnea.

Síntomas frecuentes:cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, fatiga, confusión.

Exploración Física

Taquipnea

Matidez a la percusión

Aumento del frémito táctil y vocal

Egofonía

Pectoriloquia áfona

Estertores

Roce pleural

FR > 30/minuto

Radiografía de tórax: fundamental.Permite confirmar presencia ylocalización, extensión, compromisopleural, cavitación o compromisoganglionar, presencia de una condiciónpreexistente y valorar respuesta al tratamiento.Cerca del 25 al 30% de pacientes con radiologíade neumonía el examen físico es normal.Patrón alveolar (S. Penumoniae, K.Pneumonaie), bronconeumónico (H.Influenzae, S. Aureus y bacilos aerobios G(-)) eintersticial (virus, chlamydia, mycoplasma ylegionella).

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Laboratorio: en neumonía típica leucocitos>10000/mm3 (70%), en neumonía atípicaleucocitos levemente elevados pero < 10000(75%).

Toracocentesis: el 30-40% tiene derramepleural asociado.

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Broncoscopia: se reserva en neumoníasseveras y/o con curso clínico desfavorable.

Biopsia pulmonar a cielo abierto: en pacienteinmunocomprometido con infiltradospulmonares y rápido deterioro clínicoradiológico y en quien otros métodos no hanpermito llegar al diagnóstico.

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Diagnóstico etiológico

El estudio microbiológico de muestras de fácilobtención (esputo, sangre, orina) o lasexploraciones complementarias habitualessólo permiten el diagnóstico etiológico de untercio de las NEH, por lo que en ocasiones serequieren exploraciones complementariasinvasivas.

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento

La elección del tratamiento empírico másadecuado depende de:

a. Sospecha etiológica

b. Factores de riesgo del paciente

c. Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad)

d. Distribución geográfica de resistencias aantibióticos de los principales gérmenesimplicados.

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, SEGÚN GRUPOS DE RIESGO

GRUPO DE RIESGO

ELECCION DURACION

GRUPO I-II Telitromicina:800mg/24hs, vo Levofloxacino:500mg/24hs, vo Moxifloxacino:400mg/24hs, vo

7.10 dias

GRUPO III Levofloxacino:500mg/24hs, ev/vo Telitromicina:800mg/24hs, vo Moxifloxacino:400mg/24hs, vo

Administrar ev, preferentemente, y despues remitir al domicilio con antibitico oral(misma pauta Grupo I, por 7-10 dias

GRUPO IV-V (Hospitalizados)

Levofloxacino:500mg/24,ev/vo Cefotaxima:1-2grs/6-8hs.ev ó Cefriazona: 1-2grs/24hs,ev/im ó Cefepime: 1-2grs/8hs,ev + Macrolido (azitromicina, claritromicina)

> O = 10 dias

Ingresados a UCI Cefotaxima o Cefepime + Levofloxacino:500mgs/12-24hs,ev

> o = qo dias

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN EL GERMEN

GERMEN ELECCION ALTERNATIVA

S. pneumoniae Penicilia Eritromicina-claritromicina

-restencia intermedia Vancomicina Ceftriaxona-ceftazidima

-resitencia alta Vancomincina

S. auresus Metcilina, oxacilina, dicloxacilina

Vancomicina

M. catarrhalis Betaláctamicos, con inhibidores de TMP-SFX

Betalactamasas Claritromicina.

K. pneumoniae Cefalosporina 3 Cefalosporina de 1 o 2 +

aminoglicósido

Otros Gram neg. Cefalosporina de 3 + aminoglic. Imipenen

Fluoroquinolonas

M. pneumoniae Macrólido Tetraciclina

Legionella Macrólido Ciprofloxacino

H. influenzae Betaláctamicos Cefuroxima

con inhibidores de TMP-SFX, claritromicina

betalactamasas.

Todo paciente con Neumonía debe serreevaluado clínicamente en 48-72 horas (eltratamiento antibiótico no debe sermodificado en dicho período a no ser queexista empeoramiento importante o existandatos microbiológicos de sensibilidad aantibióticos que así lo indiquen).

NEUMONIA HOSPITALARIA

Es la infección del tracto respiratorio bajo que sepresenta en pacientes después de 48 horas deestancia en un hospital con aparición oprogresión de infiltrado alveolares y presenciade dos de los siguientes hallazgos:fiebre, leucocitosis y secrecionestraqueobronquiales purulentas o hasta diez díastras el alta .

Ocupa el segundo lugar en orden defrecuencia, dentro de las infeccionesnosocomiales y constituye la principal causa demuerte por infecciones adquiridas en elhospital, con variaciones institucionales.

En pacientes hospitalizados en la unidades decuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 vecesmás frecuentes que en otras áreas del Hospital

En aquellos con ventilación mecánica, laincidencia oscila entre 9 y 68 %, con unamortalidad que va de 33 a 71%.

Patogenia

• En la patogénesis de las NN, la colonizaciónde la O-F y del tracto G-I, por los agentespatógenos usuales de las institucionesasistenciales, es requisito indispensableprevio al desarrollo de las NN.

• Otras vías de acceso a esta infección, son labacteriemias, inoculación e inhalación

Factores de riesgo

Hospitalización prolongada. Ventilación mecánica. Resucitación cardiopulmonar. Drogas:

sedantes, corticoides, antibióticos, antiácidos Inmunosupresión. Co-morbilidad: EPOC, DM, desnutrición. Edades extremas de la vida. Sondas nasogástricas y orotraqueales.

Exploración Física

Temperatura axilar o rectal elevada

Incremento de las vibraciones vocales

Matidez a la percusión

Estertores crepitantes y soplo tubárico

Deterioro del estado de la conciencia como reflejo de sepsis

Taquipnea con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de gases

Distribución etiológica de la neumonía intrahospitalaria

Diagnostico

El diagnóstico debe basarse en la clínica delpaciente, tratando de hacer el diagnósticoetiológico a través de hemocultivos y en aquellossitios donde las condiciones lo permitan, hacerLBA o CBP.

Una tinción de gram, bien interpretada es unprocedimiento orientador .

Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, sonampliamente aceptadas.

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Tratamiento

En el tratamiento empírico de las NN,debemos tomar en consideración, aspectosrelacionados con el antibiótico:Monoterapia vs. combinación

Huesped

Patrones de Resistencia del hospital

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Tratamiento Empirico

NN NO SEVERA

Carbapenem

Cefalosporinas antipseudomonas

B-lactám. antipseudom+Inh. de BL

Quinolonas con o sin clindamicina

NN SEVERA

Igual que las no severas, añadiendoaminoglicósidos con actividadantipseudomonas.

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Se recomienda que el tratamiento dure entre 14 y 21 dias.

La terapia se cambia de EV a oral cuando:

o Resolución de la fiebre

o Mejoría de la tos y disnea

o No leucocitosis

o Buena absorción GI

NN severas:

Son las que se desarrollan en:

UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva)

Insuficiencia respiratoria

Progresión radiológica rápida o complicada

Sepsis severa

Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria

Insuficiencia renal

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