manifestaciones cutáneas del vih

MANIFESTACIONES CUTANEAS DEL VIH

LAURA GABRIELA DOMINGUEZ DOMINGUEZ

Aparición de una serie de enfermedades oportunistas secundarias a la destrucción del sistema inmune

Lentivirus Familia: Retrovirus Infecta a las células del sistema inmune ( T CD4+)

Vías de transmisión: -Contacto sexual -Vía parenteral -Materno-infantil -Personal de salud

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

GRUPOS DE RIESGOVarones homo y bisexuales

promiscuosPersonas que usan drogas por vía

parenteral Hemofílicos y personas que

reciben transfusionesProstitutas

Heterosexuales promiscuosRecién nacido de madres

infectadas

Fase aguda

Momento del contagio hasta la seroconversión

50% es asintomática

Hay una replicación viral intensa e infección de los linfocitos CD4

Historia Natural de la Enfermedad

Fase Crónica

Infección asintomática

Infección permanece latente

El reservorio del virus los ganglios linfáticos

Duración aprox. 1-10 años

Variaciones según la capacidad del sistema inmune de cada individuo

Historia Natural de la Enfermedad

SIDA

Inmunodeficiencia grave

Rencuentro de linfocitos CD4+ <200 cel/Ml

Deterioro de la respuesta inmune

Replicación viral acelerada

Destrucción progresiva del sistema inmune

Historia Natural de la Enfermedad

LINFOCITOS CD4+/ml CATEGORIA CLINICA

>500 A1 A2 A3

200-499 B1 B2 B3

<200 CI C2 C3

Clasificación de la infección por VIH del CDC(Center of Disease Control)

Las manifestaciones dermatológicas o la severidad de los cuadros están relacionados con la cuenta de CD4

circulantes:CD4 (CELULAS/Ml) DERMATOSIS

<50 PruritoXerosis

<100 Dermatitis seborreica severaAngiomatosis bacilar

Herpes recurrenteCriptococosis

<150 HistoplasmosisSarna noruega

<200 Erupción papular pruriginosa del sida

LeishmaniasisMolusco contagioso gigante o

diseminado

250-300 Foliculitis eosinofilica

<250 Coccidioidomicosis cutánea

=350 Herpes diseminado

PRUEBAS SEROLÓGICAS

ELISA: -Prueba de tamizaje -Sensibilidad del 99% -Especificidad del 98%

WESTERN BLOT: -Es mas sensible y mas especifica -Se considera prueba de

confirmación

Diagnostico

Tratamiento

ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS

NO ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS

ZIDOVUDINA NEVIRAPINA

LAMIVUDINA EFAVIREZ

DIDANOSINA

ESTAVUDINA

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

INHIBIDORES DE LA FUNCION

SAQUINAVIR ENFUVIRTIDE

RITONAVIR

INDINAVIR

ANTIRRETROVIRALES INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTARSA INVERSA

SINDROME RETROVIRAL AGUDO

VIH ESTABLECIDO:- Inflamatorias- Infecciosas: -Virales -Bacterianas -Micoticas -Parasitarias

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNOLOGICA

NEOPLASIAS

Manifestaciones Dermatologicas

Sindrome Retroviral Agudo

Infección puede ser silenciosa 90% síntomas virales inespecíficos

SINTOMAS MAS COMUNES: Fiebre 77% Fatiga 66% Exantema maculo-papular 56% Mialgias 51%

Inicia aprox 1-6 semanas posteriores a la primo infección

Duración variable

Síndrome Retroviral Agudo

Simétrico Afecta principalmente:

-Cara -Tronco -Palmas -Plantas

Urticaria Alopecia Ulceras orales Candidosis orofaringea Intertrigo genitocrural agudo Eritema multiforme Sx de Stevens-Johnson

Exantema Maculo-Papular

VIH Establecido

PRURITO

Manifestación común del VIH

Mayor intensidad

Difícil control

Cuentas menores de 50 cel/Ml

Dermatosis Inflamatorias

Exclusión

Prurito generalizado Escabiasis Dermatosis inflamatoria Atopia Foliculitis eosinofilica

Diagnostico

Mejorar la sintomatología

Emolientes Antihistamínicos Doxepina Pentoxifilina Indometacina Amtriptilina Fototerapia

Tratamiento

XEROSIS

Muy común 30% población infectada

Etiología en estudio

Factores como: Desnutrición Inmunosupresión Enfermedades crónicas adyacentes

Dermatosis esta constituida:

Piel seca Difusa Escama fina En ocasiones gruesa e

hiperpigmentada

Tratamiento Emolientes Urea Acido láctico salicílico

Dermatosis Inflamatorias

DERMATITIS SEBORREICA

Muy común

Se compara con la población inmunocompetente

Se presenta en todos los estadios

Su severidad tiene relación directa con una cuenta de CD4 menor a 100 cel/Ml

Dermatitis Inflamatoria

Topográficamente:

Cara Piel cabelluda Pecho Espalda Zonas de intertrigo

Morfología:

Eritema Escamas

amarillentas Oleosas

La severidad puede estar relacionada con una disfunción inmune cutánea que altera la relación huésped-levadura

Se ha demostrado alteraciones en los lípidos de la superficie cutánea relacionada con el virus

La dermatitis seborreica: Dermatosis hiperproliferativa Estimulación del queratinocito infección

del virus o alteración de citocinas

Diagnostico diferencial:

Psoriasis Dermatofitosis

Diagnostico

Exámenes directos con KOH, para descartar dermatofitos

Emolientes Antimicóticos

tópicos y orales Terapia

antirretroviral

Diagnostico Tratamiento

PSORIASIS

Incidencia 1-3% Su diferencia radica en la severidad del

cuadro

Artropatía psoriasica Su incidencia es mayor Tiene mayor repercusión en las

articulaciones Mayor incapacidad

Dermatosis Inflamatoria

Emolientes Antralina Acido salicílico

Derivados de vitamina D Calcitriol, Calcipotriol, retinoides tópicos (leves-

moderados)

Derivados de vitamina AAcitetrin (severos) Función de queratinizaciónDosis 0.5-1 mg/kg/dia

Tratamiento

ERUPCION PAPULAR PRURIGINOSA DEL SIDA

Se presenta en estadios finales

Inmunidad celular y humoral comprometidos

Se encuentra un aumento en la IgE y eosinofilos

CD4 menos de 200 cel/Ml

Dermatosis Inflamatorias

Dermatosis papular eritematosa

Comúnmente excoriada

Asociada a eosinofilia

Niveles elevados de IgE

Fototerapia Pentoxifilina Talidomida Antihistamínicos

que interfieren en la migración de eosinofilos

Se presenta: Tratamiento

FOLICULITIS EOSINOFILICA

Patología especifica del VIH Inmunidad humoral comprometida Niveles altos de eosinofilos séricos y

tisulares e IgE Alteraciones se encuentran en el folículo

pilosebaceo CD4 entre 250 y 300 cel/Ml

Dermatosis Inflamatorias

Erupción centrípeta

Afecta cara y tronco

Constituida por pápulas y pústulas sobre un fondo eritematoso siendo pruriginosas

Esteroides tópicos Antibióticos orales

y tópicos Antihistamínicos Dapsona e

Isotretinoina

Se presenta: Tratamiento

FARMACODERMIAS

Pacientes con VIH presentan aumento en las reacciones adversas a fármacos

Manifestaciones clínicas: Variadas Exantema morbiforme Necrosis epidémica toxica

Medicamentos que llaman la atención: TMP-SMX Amoxicilina + Clavulanato

Dermatosis Inflamatorias

Cerca del 60% de los pacientes con neumonía por P. jiroveci tratados con TMP-SMX presentan:

Fiebre Nauseas Vomito Exantema

Aprox. 50% de los pacientes con VIH que reciben: Amoxicilina + Clavulanato desarrollan exantemas

Puede tener relación con: Citomegalovirus Virus del Epstein barr

ERITRODERMIA

Puede estar relacionado con: Dermatitis atópica Psoriasis Farmacodermia Síndrome de hipereosinofilico Linfoma cutáneo de célula T

Dermatosis Inflamatorias

Infecciones Virales

HESPES SIMPLE

Ulceras producidas por el VHS Crean un portal de entrada

Aumentan el riesgo de infección por VIH hasta 4 veces mas

Pacientes con lesiones activas del VHS se ha observado una mayor replicación del VIH

Virales

Las lesiones tempranas del VIH: Semejan a la de los inmunocompetentes Vesículas arracimadas Sobre fondo eritematoso Tienden a ulcerarse en la región oral,

genital, anal

Lesiones avanzadas del VIH: Son mayor numero y tamaño Localizadas o diseminadas Ulceras y hasta lesiones necróticas

inmunosupresión avanzada

Prueba de Tzanc PCR

Aciclovir 200mg/5 veces al día/ durante 10 días

Valaciclovir 1gr/2 veces al día/ durante 10 días

Diagnostico Tratamiento

HERPES ZOSTER

Etapas tempranas presenta: Patrones típicos

Etapas avanzadas presenta: Formación de grandes ampollas Grandes áreas de necrosis Pueden afectar 2 o mas dermatomas

Virales

Prueba Tzanc PCR

Aciclovir 800mg/5 veces al día/ durante 10 días o mas

Diagnostico Tratamiento

EPSTEIN-BARR

Tiene relación con: Leucoplasia vellosa Linfoma de Burkitt Linfoma de células grandes

Leucoplasia vellosa: Estadios avanzados del VIH Presenta placas blanquecinas adherentes en

las caras laterales de la lengua en forma de proyecciones vellosas

Virales

Diferenciales: Candidiosis Liquen plano oral Leucoplasia

benigna y premaligna

Antirretroviral Aciclovir

Diagnostico Tratamiento

CITOMEGALOVITUS

Raramente reportada

Topografía: Región perianal Perineo Genital

Morfología: Ulceras de gran tamaño Indistinguible del Herpes

simple

Diagnostico: Cultivo PCR

Tratamiento: Foscarnet Ganciclovir

Virales

HERPES VIRUS 8

Agente etiológico del sarcoma de Kaposi

Virales

VPH

Agente etiológico: Verrugas planas Vulgares Condilomas acuminados Epidermodisplasia

verrugociforme

Lesiones mas grandes Múltiples Persistentes Ca

anogenital Ca cervico uterino es mas

frecuente en las seropositivas

Tratamiento Podofilina Podofilotoxina Crioterapia Imiquimod

TAC al 80% Laser Excision de lesiones

Virales

MOLUSCO CONTAGIOSO

Lesiones papuoides umbilicadas

Mayores de 1 cm Multiples Confluentes CD4 es menor a

200 cel/Ml

Tratamiento: Curetaje Electrodesecacion Crioterapia Tretinoina topica Podofilotoxina imiquimod

Virales

Infecciones bacterianas

ANGIOMATOSIS BACILAR

Causada por Bartonella Hanselae y Bartonella quintana

Trasmisor principal es el gato

Bacterianas

Morfología: Muy variable Lesiones de aspecto

papular Nódulos Placas lisas o

verrugosas Color rojo o violáceo Consistencia variable Blandas o duras Dolorosas en

ocasiones Tamaño variable

Se pueden presentar en cualquier sitio

Respetan palmas, plantas y cavidad oral,

Las lesiones pueden ser solitarias, múltiples o diseminadas

Puede haber: Fiebre Malestar en general Cefalea Anorexia

Evolución variable Se puede

diseminar vía linfática y hematogena

Hasta afectar: Medula ósea Hueso Hígado Bazo

Diagnósticos diferenciales:

Granuloma telangiectasico

Angiosarcoma Sarcoma de kaposi

Tratamiento: Eritromicina 250-

500mg 2 veces al día Doxiciclina 100mg 2

veces al día hasta remisión de las lesiones

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Bacteria causantes de infecciones cutáneas y sistémicas Mas frecuente en la infección por VIH Asintomáticos hasta 50%

Portadores crónicos: Infecciones cutáneas primarias o secundarias Otras dermatosis Soluciones de continuidad

Profilaxis: TMP-SMX Claritromicina

Bacterianas

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Infección oportunista mas común Tuberculosis cutánea es rara

Debido: Tuberculosis periorificial Tuberculosis colicuativa Lupus vulgar

Bacterianas

Se asocian a una inmunidad celular

intacta

TUBERCULOSIS MILIAR

Se disemina vía hematogena de un sitio con tuberculosis activa

Se presenta en pacientes con inmunocompromiso severo

Cuentas de CD4 menores de 100 cel/Ml

Se manifiesta con: Maculas Nódulos Lesiones de aspecto papular cubiertas por una vesícula Al remitir dejan cicatrices con un halo hipercromico

Bacterianas

Infecciones micoticas

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Infección frecuente en pacientes con VIH Cuentas de CD4 menores de 100 cel/Ml Se encuentra en el suelo Se adquiere por inhalación Su manifestación inicial es la neumonía

Puede diseminarse a: Meninges Ganglios linfáticos Huesos Ojos Piel

Micoticas

Morfología: Lesiones papulares

umbilicadas Similares al molusco

contagioso Pápulas eritematosas Nódulos Pústulas Ulceras Celulitis

Tratamiento: Fluconazol 200-400

mg por día Itraconazol 400 mg

por día

Micoticas

COCCIDIOIDES IMITIS

En pacientes con VIH puede ser resultado de una infección primaria con reactivación de enfermedad latente.

Diseminación hematogena

Manifestaciones: Erupciones morbiliformes Lesiones de aspecto papular Nódulos Placas violáceas Eritema nudoso Eritema multiforme 10-15%

Micoticas

Tratamiento:Anfotericina B

HISTOPLASMA CAPSULATUM

Infección oportunista Frecuente en VIH Puede permanecer en forma latente

Morfología: Nódulos Vesículas Maculas Pústulas hemorrágicas

Micoticas

Tratamiento:• Anfotericina B

PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Manifestaciones cutáneas son raras Se conoce como pneumocistosis cutánea

Se presenta: Narinas Pabellones auriculares

Morfología: Lesiones papulares Nódulos rojizos Friables Semejan al molusco contagioso

Micoticas

CANDIDOSIS

Infección muy común Causadas por C. albicans

Manifestaciones: Candidosis oral

pseudomembranosa Exudados blanquecinos

doloroso

Fácil remoción en: Lengua Úvula Paladar Carrillos

Micoticas

CANDIDOSIS

Otras presentaciones orales:

Atrofia Queilitis angular con

fisuras Escama blanquecina

en las comisuras

Otras manifestaciones cutáneas:

Paroniquia crónica Onicodistrofia Uretritis distal Intertrigo

Micoticas

Diagnostico: Exámenes directos

con KOH

Tratamiento:

Candidosis oral Nistatina tópica de 10-

14 días Itraconazol Fluconazol

Crónicos o recurrentes: Fluconazol 200 mg

inicial y 100 mg posteriores

Micoticas

DERMATOFITOSIS

Producida por T.rubrum No tienen mayor trascendencia debido a que no

representan tanta variabilidad en el cuadro clínico

Tiña de los pies Onicomicosis subungueal proximal Granuloma de Majocchi

Tratamiento: Tópico Antimicóticos orales (Terbinafina o Itraconazol)

Micoticas

Infecciones Parasitarias

LEISHMANIASIS

Posterior a la infección primaria sintomática o asintomática , las células T con especificidad de antígeno y las células NK interactúan, con los fagocitos parasitarios manteniendo un equilibrio, produciéndose un nivel bajo de replicación de leishmaniasis.

En las personas infectadas con VIH este equilibrio se rompe a medida que progresa la inmunodeficiencia

Parasitarias

La leishmaniasis puede multiplicarse por disminución de la inmunidad celular y entonces puede producir leishmaniasis visceral

Tratamiento: Antiamoniales Antirretroviral

Parasitarias

ESCABIASIS

Originada por Sarcoptes scabei var hominis En el SIDA se representa como sarna costrosa o

sarna noruega

Se caracteriza por:Presencia de ciertos parásitos en la superficie

cutánea

Las lesiones pueden ser: Placas costrosas o Psoriasiformes

Parasitarias

Topografía: Espalda Cara Piel cabelluda Región subungueal

Tratamiento: Benzoato de benzilo Lindano Permetrina

Ivermectina oral 200 Mg/kg en monodosis terapéutica repitiéndola dos semanas

Las personas que conviven con el enfermo es necesario dar Tx profiláctico

Parasitarias

Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Los pacientes con SIDA que inician tratamiento antirretroviral pueden sufrir una exacerbación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o procesos autoinmunes.

Los de relevancia dermatológica: Reacción de herpes zoster Herpes simple Ulceraciones múltiples secundarias a

Citomegalovirus Micobacteriosis Foliculitis eosinofilica

Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Neoplasias

El mas común es el Sarcoma de Kaposi

Es multicentrico Afecta a mucosas y vísceras Hay adenopatías Es mas agresivo que el Kaposi clásico

Se presenta: En forma de placas Tumoraciones de color rojo-violaceo

Puede presentarse linfoma no Hodgkin

Neoplasias