manejo de paciente critico

PARAMETROS VALORES NORMALES

Na+ 136-146 mEq/l

K+ 3,5 5,1 mEq/l

Cl 98-106 mEq/l

HCO3 22-26 mEq/l

Mg++ 1, 3-2, 1 mEq/l (0, 65-1, 05 mmol/l)

P 2, 7-4, 5 mg/dl (0, 87-1, 45 mmol/l)

Ca++ 8,4-10,2 mg/dl (2,1-2,55 mmol/l)

pH 7.35-7.45

VALORES DE ELECTROLITOS EN SANGRE

PARAMETROS VALORES NORMALESpCO2 35 - 45

pO2 80-100

PaFiO2 >380

Tiempo Protombina 10 - 14

Tiempo de Tromboplastina 28 – 40

Fibrinógeno derivado 200 – 400

Leucocitos 5,000 - 10,000/mm3

Creatinina 0,5 – 1.2 mg/dl

Urea 10 – 50 mg/dlCKMB 0.1000 – 4.94

TNT STAT 0.00 – 0.030Albúmina 3.4 – 4.8 L

Proteinas totales 6.6 -8.7 LBilirrubina total 0.4 – 1.1 mg/dl

AST/TGO 0 – 38 U/LTGP/ALT 0 – 41 U/L

Fosfatasa Alcalina 39 - 117

ESCENARIO INICIAL DEL VENTILADOR

PARAMETRO PROGRAMACION INICIAL

FiO2 0.7 – 1.0

Vt 8 – 12 mililitros / Kilogramo de peso

FR 10 – 20 respiraciones / minuto

Sensibilidad 2 cmH2O bajo la presión basal

Flujo 40 – 60 Litros / minuto

I : E 1:2 ; 1:3

PEEP 5 cmH2O

CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE1. Criterios de recambio gaseoso

Oxigenación

• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O• PaFiO2 > 200• Shunt intrapulmonar

(Qs/Qt < 20%)

Ventilación

• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6

2. Criterios de carga ventilatoria• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE3. Criterios de mecánica respiratoria

PARÁMETROS DE RESISTENCIA

• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml

PARÁMETROS DE FUERZA MUSCULAR

• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg

4. Criterios de impulso respiratorio• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm

FRECUENCIA RESPIRATORIA

• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y

abdomenPATRÓN

RESPIRATORIO

PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA ALTA

BRONCOESPASMO

SECRECIONES

INCREMENTO DE LA RESISTENCIA

OBSTRUCCION DEL TET

FILTRO HUMEDOINSUFICIENTE ESFUERZO INSPIRATORIOACODAMIENTO DEL COARRUGADO

TOS

USO DEMUSC.ACCESORIOS

TAQUICARDIA

HIPERTENSION ARTERIAL

ASINCRONIA C/ V.M.

RONCANTES,CREPITOSSIBILANTES

PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA BAJA

DESCONEXIÓN DEL PACIENTE

FUGA DE AIRE A TRAVÉS DEL T.E.T.

OTRAS CONEXIONES

VOLUMEN MINUTO ALTOOBSERVAR ADAPTACIÓN DEL PACIENTE AL M.V.

NIVEL DE SEDACION

VOLUMEN MINUTO BAJOOBSERVAR FUGAS DE AIRE

ALTO NIVEL DE SEDACION –M.VENT.

DISMINUCION DEL NIVEL DE AGUA EN LA CAMARA HUM.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

SECRECIONES

POSICION DEL T.E.T.

ESTADO DE CONCIENCIA

ANSIEDAD

DOLOR

PROG. DEL V.M.

Sa O2

TAQUICARDIA

RESP. TORACO ABDOMINAL

RESPIRAC. SUPERFICIAL

DIAFORESIS

CEFALEA

VOLUMEN TIDAL

MAYOR RESISTENCIA

MENOR FLUJO

COMPLIANCE DISMINUIDA

SIST. DE COARRUGADOS

Sa O2

EXPANSION TORAXICA

SINCRONIA PAC. VENTILADOR

Apertura de ojos

EspontáneaA órdenes

A dolorSin respuesta

4321

Respuesta motora(la más

importante)

Obedece órdenes verbalesLocaliza el dolorRetirada al dolorFlexión anormal

Respuesta extensoraFlaccidez

654321

Respuesta verbal

OrientadaConversación confusaPalabras inadecuadas

Sonidos incomprensiblesSin respuesta

54321

ESCALA DE GLASGOW ADULTO

ESCALA DE GLASGOW NIÑO Aperturaocular

Espontánea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 No responde 1

2-5 años < 2 años

 Respuestaverbal

Palabras y frases adecuadas Palabras inadecuadas Llanto y gritos exagerados Gruñidos No responde

Sonríe, llora 5 Llora continuamente 4 Llanto y gritos exagerados 3 Gruñidos 2 No responde 1

 RespuestaMotora

Movimientos espontáneos 6

Localiza el dolor 5

Flexión retirada ante el dolor 4 Flexión anómala ante el dolor (decorticación) 3 Extensión en respuesta al dolor (descerebración)

2 No responde

1

DESEQUILIBRIOELECTROLÍTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

HIPERPOTASEMIA

Taquicardia, bradicardia, alteraciones ECG (ondas T puntiagudas), latidos ectópicos, hipotensión, náuseas, vómitos, diarrea, ruidos intestinales hiperactivos, parestesias, calambres musculares.

HIPOPOTASEMIA

Náuseas, vómitos, diarrea, íleo, debilidad y calambres musculares, latidos ectópicos, hipotensión (onda T aplanada, onda U), fatiga, letargo.

HIPONATREMIA

Náuseas, vómitos, diarrea, ruidos intestinales hiperactivos, taquicardia, hipotensión, letargo, confusión, convulsiones, debilidad muscular.

Acidosis metabólica Hipotensión, arritmias, hiperventilación, letargo, confusión, coma, cefalea, aliento cetónico.

PRINCIPALES DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS Y ÁCIDO BÁSICOS

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

1. Paciente ansioso y agitado2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo3. Paciente dormido, que obedece a órdenes4. Paciente dormido, con respuestas a estímulos auditivos intensos5. Paciente dormido, con respuestas mínimas a estímulos

6.Paciente dormido, sin respuestas a estímulos

ESCALA SAS DE SEDACIÓN-AGITACIÓN (RIKER)[7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc.[6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica[5] Agitado, se calma con instrucciones verbales[4] Tranquilo y colaborador [3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso[2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales[1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos

ESCALA RASS DE SEDACIÓN-AGITACIÓN (DE RICHMOND)[+4] Combativo. Ansioso, violento[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres,tubo orotraqueal, etc.[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.[0] Alerta y tranquilo[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene ojos abiertos más de 10”[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene ojos abiertos +10” [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos ala estimulación física[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física

FACTORESNUTRICIONALES

DISLIPIDEMIA

HOMOCISTEINA

FACTORES GENETICOS

OBESIDAD

EDADANOMALIA DE

PLACENTACION

DISFUNCION ENDOTELIAL

ESTRÉS OXIDATIVO

VASOESPASMO GENERALIZADO

HIPOPERFUSIONPLACENTARIA

OXIDO NITRICO

PROSTACICLINATROMBOXANO

ENDOTELINA 1

ANGIOTENSINA II

LESI ON GLOMERULAR HTA ISQUEMIA HEPATICA

ISQUEMIA DEL SNC

ECLAMPSIAPROTEINURIA

PRE ECLAMPSIA

Fisiopatologia Pre eclampsiaAnomaliaVascular

AnomaliaInmunitaria

Trombofilia

ISQUEMIA PLACENTARIA

MICROANGIOPATIA

Coagulacion Intravascular

↓ ProduccionVasodilatadores

↑ PermeabilidadCapilar

Lesiones visceralesRiñon SNC

Higado ,Placenta

HipertensionArterial

ReducciónVolemia

EdemasEAP

SUFRIMIENTO FETAL

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA META MANEJO

PREVENCION DE CONVULSIONES Proteger al pacienteProteger la via aereaManejo de sulfato

CONTROL DE HIPERTENSION Metildopa, Nifedipino, Hidralazina,Labetalol, nitroprusiato

REPOSICION DE VOLUMENAdministracion de cristaloides(S.salina)1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h.Control PVC y debito urinario.

VIGILANCIA MATERNA FETAL/ PARTO

Valoracion materna y fetal. Parto según condicion materna y fetal. MaduracionPulmonar .

FISIOPATOLOGIA

PRE ECLAMPSIA / HELLP

Disfunción Endotelial

Hemoconcentracion Hipovolemia F.coagulaciónAumento de RVS

• Pa sistolica >160 mmhg

• PA diastólica >110 mmhg

• Proteinuria > 5 g/24h

• Oliguria <500ml/24h

• Alteraciones visuales o cerebrales

• Edema pulmonar

• Dolor epigástrico

• Alteración de la función hepática

• Trombocitopenia

• RCIU

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA

CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN

CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3

CLASE II : 50.000 – 100.000 plaquetas/mm3

CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3

SNC: • Cefalea y confusión mental

(hipoperfusión cerebral)• Edema cerebral• ACV: Isquemico-hemorrágico• Eclampsia

ROT: • La hiperreflexia• Clonus

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA

Visión borrosa, diplopia, escotomas, amaurosis

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA

PULMON: • Edema agudo

pulmonar

• Cianosis

• Crépitos pulmonares

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA

CORAZON: • Ingurgitación yugular

• Edema de manos, cara, pies de inicio repentino

• Ascitis

• Ritmo de galope

• Dolor precordial

• Taquicardia

• Hipertension arterial

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA

HIGADO: • Hepatomegalia ,dolor en

epigastrio• Distensión de la cápsula de

Glisson • Disfunción hepática• Hipoglicemia• Rotura hepática• Necrosis hepatica

Efectos de la Preeclampsia

RENAL

• Proteinuria

• Oliguria prerenal

• Creatinina serica elevada

• Necrosis tubular Aguda

• Necrosis cortical

Efectos de la Preeclampsia

HEMATOLOGICO

• Hemólisis

• CID

• Trombocitopenia

• Multisistemico

• Hellp

Efectos de la Preeclampsia

Efectos de la PreeclampsiaFETO – PLACENTARIA

• DPP

• Hipoxia intrauterina• Retardo del

crecimiento Fetal.• Muerte fetal

Clinical Obstetric and gynecology. Volume 45,number 2

COMPLICACIONES

Eclampsia Sindrome de hellp

Rotura hepática Edema pulmonar

Falla renalCID

Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y

Ceguera cortical

• Transtorno severo, predominantemente hepatico y hematologico que se presenta en pacientes con preeclampsia severa, en estado grávido o puerperal.

• Alta morbi-mortalidad

SINDROME DE HELLP

Hemolisis

Lámina periferica: Esquistocitos

Deshidrogenasa lactica >600 U/lt

Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl

Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt

Plaquetas < 100,000 /mm3

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

EPIGASTRALGIADOLOR ABDOMINALMALESTAR GENERAL CEFALEAHIPERREFLEXIANAUSEAS/ VOMITOSGANACIA DE PESO CON EDEMA

CUADRO CLINICO

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

PREVENCION DE CONVULSIONES

SULFATO DE MAGNESIO 20%:2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min. Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa.Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solución salina 100 mlDosis de mantenimiento: 1gr/h

ANTIDOTO: GLUCONATO DE CALCIO al 10%mlPor via intravenosa

CONTROL DE LA HIPERTENSION

NIFEDIPINO: 10 a 20 mg repetir a los 30 min.

METILDOPA: 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h

NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ minDE SODIO

HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg ev

aumentar cada 15 - 20 minutos

LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min.

• Test no estresante

• Perfil biofisico

• Dopler de arteria umbilical• Adm.Betametasona IM c/24h Ó• Adm.Dexametasona 1o mg. EV

c/12h

EVALUACION DE BIENESTAR FETAL

Monitoreo cardiaco fetalMovimientos respiratoriosTono fetalVol.liquido amniótico

CRITERIOS PARA INICIAR VM

> 60< 7.25

Espacio muerto

• Adaptabilidad estática(ml/cmsH2O) <35

RADIOLOGICOS: Edema pulmonar, atelectasia total, broncograma aéreo

CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

l Patología con pulmón normal:

–

Depresión del SNC

Enf. Neuromusculares

Trauma craneano

Cirugía cardíaca

Fracturas costales múltiples

Sepsis

– Tétanos

l Patología obstructiva

crónica:

Asma refractaria

EPOC agudizada

l Patología restrictiva: SDRA

Edema agudo del pulmón

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VM

Pulmonar VM, Espacio muerto Sobredistención alveolar, altera V/P

CV GC - Retorno venoso Acentúa en hipovolémicos, PEEP Tto. fluidos, inotrópicos

Renal SNC Lecho esplácnico Alteraciones metabólicas

ESCENARIO INICIAL DEL VENTILADOR

> 8-12

10-20

40-60

1,2 ; 1,3

Criterios para interrumpir el destete

Gasométricos•SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5•PaCO2 > 10 torr por encina del basal•pH < 7.30

Hemodinámicos•↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal•↑ de la FC > 110 o > 25 x´sobre el basal•Hipoperfusión periférica - Shock

Respiratorios•FR > 35 - VT < 250 mL•Asincronía o respiración paradójica•Trabajo respiratprio incrementado.

Neurologicos•Diminución del nivel de conciencia•Agitación no controlable•Ansiedad excesiva.

ESQUEMA DE COMPATIBILIDAD PARA TRANSFUCION

VOLUMEN SANGUINEO: Adultos: 7% peso(70ml/Kg.) Niños: 8% peso(80ml/Kg.)Neonatos: 85-90ml/kgHb EN GEST. 1° TRIM: 0-12ss : 11-14 2° TRIM: 13-28ss : 10.5-14 3° TRIM: 11-14

TIEMPO PARA ADM: PG: 30´ de retirada de Ref. y dentro de 4hs. PLAQ.: inmed. y dentro de 20´ PLASMA : PFC: 30´ de ret. Ref. y dentro de 20´

CRIOP. 5-10ml/min.

Usar un equipo con filtro para cada unidad, nunca administrar plaquetas, crioprecipitados, ni PFC con el mismo equipo.

HEMODERIVADOS LABORATORIO Y CLINICA

PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl

PLASMA FRESCO CONGELADO TP y/o TPT> 2 veces el control

CRIOPRECIPITADO fibrinogeno < 100

PLAQUETA S/ sangrado< 30,000/mm3Con sangrado < 50,000/mm3Cirugia: mantener plaquetas > 50,000

SOPORTE HEMATOLOGICO-HELLP

DROGAS USADAS EN RCP

DROGAS VASOACTIVAS

ANTIARRITMICOS

ANALGESICOS

SEDANTES