infecciones cutáneas estreptococóccicas

INFECCIONES BACTERIANAS DE PIEL

Dr. López Castro. Dermatológo Servicio de

Dermatología del Hospital México. Patologo, Servicio de Anatomía

Patológica Hospital México.

Generalidades

–Grupo A son Beta hemolíticos.–No todos los Beta hemolíticos son del grupo A.

Generalidades• Piodermas estreptocóccicas invasoras

primarias:– Casi todas por el estreptococo del grupo A.– Mayor potencial invasor.– Deben ser tratadas con antibióticos y erradicadas.

• Características distintivas de las infecciones por estreptococos grupo A:– Edema profuso.– Rápida diseminación a través de los planos de los

tejidos.– Poca respuesta exudativa.

Generalidades• Transferencia de persona infectada o

portadora a otro por contacto íntimo:– IVRS.– 10 % asintomáticas.– Tasa de portación de estreptococo A en piel

normal menos del 1%.

• Después de la recuperación sin tratamiento de una faringitis estreptocócica:– Pueden ser portadores por largo tiempo.– 15 – 20% escolares son portadores.

GeneralidadesSecuelas no supurativas tardías:• Fiebre reumática aguda.

– Posterior a faringitis o amigdalitis (2-3 semanas de latencia).

– No posterior a infección cutánea.

• Glomerulonefritis aguda.– Posterior a infección cutánea (3 semanas)– o IVRS (10 días de latencia).

• Eritema nodoso.

Generalidades

Hay relación clara entre infección por ciertos serotipos y nefritis posterior.

Principal sitio de la infección estreptocócica que precede a la la nefritis: piel.nefritis: piel.

Infecciones y síndromes producidos por toxinas de estreptococo del grupo A

Impétigo• Infección costrosa superficial de la

piel.• Indistinguible desde el punto de vista

clínico del causado por el S. aureus.–Excepto impétigo ampollar.

• Edad preescolar.• Climas cálidos.

Impétigo

• Grupo A aparece sobre la piel normal de los niños 10 días antes.• Solo se les puede aislar en nariz y

garganta 14 a 20 días después.• Por S. aureus intervalos de 11 días.

ImpétigoPenicilina:

Droga de elección.Benzatínica.

300 000 a 600 000 en niños.1,2 millones en adultos.

VO25000 – 100000 U/Kg/d cada 6h x 10

días

Afección exantematosa de la pielDolorAmpollasDenudación o descamación superficial

generalizada, localizada. Extremo más severo en el espectro de las

enfermedades ampollares Causado por toxinas exfoliantes

(epidermolíticas)A o B : cepas de S. aureus fago 2

Etiología y patogeniaS. aureus:

Toxinas exfoliativas A – B Causantes de la formación de ampollas.

Toxina A y BProteasas de serina de tipo tripsinaProducen ampollasDenudación de la piel

A traves de disrrupción de los desmosomas en la capa epidérmica de las células granularesSEPARACIÓN INTRADESMOSÓMICA

Menores de 5 años neonatos Más afectados Importancia de una función renal

madura para la eliminación de las toxinas exfoliativas.

Congénito 2 casos Madre con corioamnionitis

estafilocóccica. Adultos

Inmunodeficiencia Hemocultivos positivos por Staph.

Manifestaciones clínicasForma localizadaImpétigo ampollar

Sin diseminación hematógena de la toxina

Prevención de la diseminaciónInmunidad a la toxinaCarga total de toxinaEliminación renal

Es característica de la niñez

Manifestaciones clínicasForma localizadaLesiones tempranas:

Vesículas o ampollasLíquido turbioBorde eritematoso

Posteriormente Erosiones superficiales

con brillo plateadoCostras mínimas

Manifestaciones clínicasForma localizada (cont)Lesiones principalmente en

zonas expuestas y periorificialesTinción de Gram y cultivo en ampollas: presencia de Staphilococcus

No dolor en la piel Rara vez progresa al síndrome de

piel escaldada generalizada.

Ectima

Ectima simpleDefinición

Infección piógena (estreptocócica) de la piel que se caracteriza por la formación de costras adherentes, debajo de las cuales existe una ulceración, localizada principalmente en nalgas, muslos y piernas.

Ectima

Ectima simpleLa lesión inicial es una vesícula o vesícula-pústula con una base eritematosa que evoluciona (normalmente por negligencia) hacia la ulceración de base necrótica.

Ectima

Ectima contagiosoDefiniciónDermatitis infecciosa de ovejas y cabras que

afecta principalmente como nódulos inflamados al hocico y los labios.

Ectima Ectima contagiosoDefiniciónEstá causada por un poxvirus y se puede

transmitir al hombre. Se afecta el dorso de la mano, comenzando

por una pápula eritematosa que cambia a nódulo de color rojo y halo blanquecino y eritema circundante.

Cura espontáneamente.

Foliculitis Foliculitis DefiniciónEs una infección de la parte alta del folículo piloso, que se caracteriza por una pápula folicular, pústula, erosión o costra en el infundíbulo folicular.

Foliculitis

Foliculitis La afección puede extenderse a todo

el folículo , avanzar y provocar la rotura del mismo (forúnculos). Las causas pueden ser diversos agentes infecciosos (bacterias, hongos y virus) e incluso existen cuadros de foliculitis de causa no microbiana (fricción, productos químicos, fármacos, etc.).

Foliculitis

Foliculitis De las causas infecciosas, el S.

aureus es el más frecuentemente implicado. Los traumatismos (como el afeitado), factores sistémicos (diabetes, inmunosupresión, obesidad, etc.) favorecen este proceso.

Infecciones de Tejidos blandosPiel normal es muy resistente a las bacterias.pH: 5,5QueratinaSecreción sebácea :

acidos grasos insaturadosMicroflora cutánea nativa

Infecciones de Tejidos blandosInflamación aguda supurativaEdema Diseminada difusa DolorosaAsociado a síntomas sistémicosInfecciones bacterianas que producen

ampollas, necrosis, gasUrgencia

Huesped…

Erisipela:Tipo de celulitis cutánea superficial

que se distingue por una marcada afección de los vasos linfáticos de la dermis

Causada por estreptococo grupo AMenos por C – GRaro S. aureus

Celulitis Afecta más a los tejidos blandosSe extiende en profundidad en la

dermis y en el tejido subcutáneoMás frecuente por: S. aureus y

estreptococo grupo A

Celulitis GangrenosaNECROSIS de la epidermis y

estructuras más profundasMúsculos

Fascitis necrosanteInfección de tejidos blandos por

clostridio gangrena sinérgica bacteriana

progresivaCelulitis necrosante sinérgica

Infecciones de Tejidos blandosDescartar síntomas o signos de toxicidad

sistémicaFiebreHipotensiónTaquicardia

Tomar cultivosHemograma CreatininaBicarbonatoCPK +2-3 vPCR +13Internamiento

Infecciones de Tejidos blandosSeveridad:

Dolor desproporcionado

al hallazgo físicoBulas violaceasHemorragias

cutáneasProgresion rápidaGas Anestesia cutánea

ErisipelaDolor, eritema superficial y edema en

placas con márgenes de tejido normal bien definido

A veces no hay puerta de entrada obvia Mayoría: Estreptococo grupo A Recurrente:

SafenectomíaTiña del pie

Celulitis AgudaExtiende en profundidadFalta de márgenes nítidosMás profunda y firme de induración dolorosa

Lesión fluctuantePuede presentar crépitos

Linfadenopatía regional asociadaA. M: puede complicarse con tromboflebitis. Mayoría por : S. aureus

CelulitisAparecen usulamente al interrumpir

la barrera cutánea.Factores predisponentes cutáneos:

ObesidadDaño cutáneo previoEdema por Insuficiencia venosa u obstruccion venosa por otras causas

Infecciones de Tejidos blandosSíntomas más comunes en celulitis:26% Fiebre +38ºC66% Puerta de entrada

CelulitisCausas de interrupcion de la barrera:

Trauma Infecciones preexistentes:

ImpétigoUlceracionFisuras interdigital por maceracionInfeccion micóticaDermatosis inflamatorias:

EczemaPequeñas pasan inadvertidas

Mayoría en MsIs

CelulitisCelulitis espontánea o2º a lesión o trauma cutáneoAsociado a Forunculos, carbunculos o abscesos

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

AncianosLactantesInternamientos prolongadosVías percutáneasDMInmunocomprometidos –Tx esteroideo

Streptococcus del grupo AStreptococcus del grupo A

E. ColiE. Coli

EnterobacteriasEnterobacterias

AnaerobiosAnaerobios

Trauma penetranteInyeccionesDrogas IV

S. aureus

Mordedura de perro - gato Pasteurella multocidaCapnocytophaga

canimorsus

Posterior a inmersión agua dulce

A. Hydrophila

Posterior a inmersión agua salada

Vibrio vulmficus

Deficiencia de inmunidad celular

Cryptococcus neoformans

CelulitisProcesos quirúrgicos aumentan el riesgo:

Interrupcion del drenaje linfáticoSafenectomíaDiseccion ganglionar axilar: ca. Mama

Diagnóstico Diferencial:

Contacto con alergenoHerpes ZósterGotaLipodermatoesclerosis: induración crónica localizada de la piel en ocasiones asociada a retracción de la misma.

DiagnósticoCultivos no útiles 75-80%Hemocultivos menos 5% +Cultivos por Punch:

Aisla un 20-30% de los casosPero la concentración bacteriana es baja

Estudios serológicos inmunofluorescencia de anticuerpos

Celulitis no complicada tratamiento de 5 días o 10 días : igual resultado.

Respuesta Lenta:Causa asociada

Diabetes Insuficiencia Venosa crónicaLinfedema

Empeora al inicio de tratamiento por destrucción de patógenos liberan enzimas que aumentan inflamación local.

Uso de esteroides sistémicos

Cada episodio de celulitis causa inflamación linfática y posiblemente daño permanente... Elefantiasis.

Tratamiento profiláctico:Penicilina B. 1.2

millones IM mensual250 mg eritromicina

BID1g Penicilina V

Evidencia BII

TratamientoErisipela: Penicilina VO-IV según severidad

Evidencia A1Celulitis: Cefalosporina 1ª generación

Pero: si es por Streptococo o staph resisntentes sean comunes en la comunidad.

Alergia a Penicilina: Clindamicina – Vancomicina

Reposo en cama con inmovilización y elevación de la zona afectadaReduce el edema local

Vendajes con SF estéril disminuyen el dolor localEspecialmente en lesiones ampollares

Diagnóstico y diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial

Necrolisis epidérmica tóxica Poco frecuente en lactantes Necrosis del grosor completo de la

epidermis Separación dermoepidérmica Útil citología exfoliativa y cortes

congelados para su diagnóstico rápido Diagnóstico definitivo

Cultivo Biopsia

Tratamiento y pronóstico Erradicación del estafilococo del foco de

infección: Antibióticos IV Continuar VO

Mortalidad importante del 2% al 3% Complicaciones:

Celulitis Sepsis Neumonía Osteomielitis

Tratamiento y pronóstico Identificación de portadores

Aislamiento de los lactantes infectados

Barreras de precaución Lavado de manos con clorhexidina Antibiótico VO para trabajadores infectados

Mupirocina para erradicar portadores nasales persistentes