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Infecciones cutáneas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
Ricardo Galimberti, Isabel Hidalgo Parra, Daniela Malieni, Gastón Galimberti y Alicia Kowaiczuk
RESUMEN: Las causas más importantes de morb imor ta l idad en los pacientes receptores de t rasplantes de órganos son las infecciones y el rechazo del in jerto. Las infecciones cutáneas en estos pacientes se presentan de forma prote i forme y es muy extensa la l ista de d iagnóst icos di ferenciales. Presentamos nuestra exper iencia y una revis ión sobre infecciones cutáneas en pacientes con t rasplante de órganos só l idos destacando la importancia del d iagnóst ico precoz y la necesidad de instaurar un esquema terapéut ico adecuado. Palabras clave: infección cutánea - trasplante - inmunosupresion.
ABSTRACT: The most important causes of morb id i ty and morta l i ty in t ransplanted patients are in fect ions and reject ion. Skin in fect ions in these pat ients have dif ferent modes of presentat ion and the list of di f ferent ial d iagnosis is very large. We present our exper ience and a revisión of cutaneous in fect ions in pat ients wi th sol id organ t ransplantat ion. We emphasize the need for an early d iagnos is and an adequate treatment. Key words: skin infections - transplant - immunosupresion.
Arch. Argent. Dermatol. 55 (Supl. 1):1-16, 2005
Desde 1954 en que se realizó el primer trasplante de riñon humano, el número de trasplantes de órganos sólidos ha aumentado progresivamente. En el Hospital Italiano de Buenos Aires el primer trasplante de órgano sólido fue de riñon y se efectuó en 1974; hasta la fecha se realizaron 271 trasplantes renales (46 pancreatorre-nales, 6 hepatorrenales y 4 de islotes pancreáticos); en 1988 se practicó el primer trasplante hepático, hasta la actualidad se han efectuado 484; en 1992 se efectuó el primer trasplante pulmonar habiéndose realizado hasta la actualidad 28 (23 unilaterales y 5 bilaterales); el primer trasplante cardíaco fue en 1988 y se han efectuado hasta la fecha 57 y 5 cardiopulmonares.
El advenimiento de nuevos agentes inmunosupreso-res, particularmente la ciclosporina en la década de los 80, ha mejorado el pronóstico de los pacientes trasplantados.
Como consecuencia del crecimiento de la población de estos pacientes inmunosuprimidos con sobrevida prolongada, podemos observar una mayor incidencia y más amplio espectro de infecciones oportunistas.
Las causas más importantes de morbimortal idad en los pacientes receptores de trasplantes de órganos son
Servicio de Dermatología. Escuela de Medicina. Hospital Italiano de Buenos Aires. Gascón 450. C1181ACH Buenos Aires Mail: ricardo.galimberti®hospitalitaliano.org.ar
las infecciones y el rechazo, y si bien se han introducido nuevos regímenes de inmunosupresores, sus efectos aún llevan a una significativa alteración en los mecanismos de defensa contra los agentes infecciosos.
FACTORES PREDISPONENTES
El riesgo de infecciones en pacientes trasplantados está determinado fundamentalmente por el grado de inmunosupresion, los factores inherentes al huésped, los factores inherentes al trasplante y la exposición epidemiológica.
El estado de inmunosupresion depende de varios factores, fundamentalmente del t ipo, dosis y duración de la terapia inmunosupresora. Entre las drogas utilizadas podemos mencionar los corticoides, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofeti l , tacrol imus, rapamicina y globulinas antil infocíticas. Estos agentes suprimen ampliamente el s istema inmune, especialmente cuando se combinan o se usan en pulsos para tratar episodios de rechazo, lo que parece aumentar dramáticamente el riesgo de infección. También es importante la presencia o ausencia de infecciones por virus inmunomoduladores como el citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr, virus de hepatitis C y B (HVC - HVB), HIV y tal vez el herpes virus 6 y 7' .
Los factores inherentes al huésped como la granulo-
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citopenia, l infopenia y factores metaból icos como uremia, hipoalbuminemia e hipergiucemia contribuyen a una mayor inmunosupresion^.
Ciertos factores relacionados con la cirugía de trasplante pueden jugar un rol en las infecciones. El estrés y las cirugías habitualmente prolongadas pueden tener una influencia significativa en el s is tema inmune. Además la presencia de tejidos desvital izados, de colecciones de fluidos, accesos vasculares, tubos endotraqueales, la pérdida de la integridad de la barrera mucocutánea, catéteres de drenaje y las anastomosis quirúrgicas constituyen factores predisponentes para las infecciones en este grupo de pacientes^.
La exposición epidemiológica en los trasplantados puede dividirse en tres vías diferentes:
La primera incluye aquellas infecciones adquiridas meses o años antes del trasplante que pueden reactivarse luego del mismo. En este grupo se pueden incluir al Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, HVB y HVC, HIV, Chagas y Strongyloides stercoralis entre otros.
En el segundo grupo se incluyen las infecciones que el trasplantado puede adquirir en la comunidad luego del trasplante, entre los que se puede mencionar la infección primaria por virus varicela zoster, las infecciones por Nocardia'i Cryptococus. En los últimos años ha aumentado la incidencia de infecciones domiciliarias por gérmenes resis tentes como Staphyiococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus faec/um res\s\.er\\e a vancomicina y Clostridium difficile\
En el tercer grupo se incluyen las infecciones nosocomiales como por ejemplo las causadas por especies de Candidas, Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa, etc.
CRONOLOGIA DE LAS POTENCIALES INFECCIONES
Se ha demostrado a través de varios estudios que el riesgo de infección es más alto en los primeros cuatro meses postrasplante, luego decl ina en forma persistente y se mantiene en un nivel estable mientras el paciente reciba agentes inmunosupresores.
El patrón cronológico de las infecciones puede dividirse en tres per íodos: el primer mes postrasplante, entre el primero y el sexto mes postrasplante y luego del sexto mes.
En el primer mes postrasplante aparecen las infecciones bacterianas y las micóticas de la herida quirúrgica, pulmones, tracto urinario o accesos vasculares.
Entre el primer y sexto mes luego del trasplante ocurre el mayor riesgo de infecciones oportunistas. En este período es también significativo el rechazo del injerto, lo que requiere un mayor grado de inmunosupresion para su manejo. En este contexto puede ocurrir la reactivación de infecciones primarias por citomegalovirus (CMV). Este virus, como ya ha sido mencionado, produce aún más inmunodeficiencia, aumentando el riesgo para otras
infecciones oportunistas como las infecciones fúngicas diseminadas {Candida, Aspergiiius, CryptococcuÉ), parasitarias ( Toxoplasma, Strongyloides e\.c.)y virales (virus varicella zoster, virus de Epstein Barr).
Luego de los 6 meses postrasplante la población de pacientes se divide en tres grupos: el 8 0 % de los pacientes t ienen una buena evolución postrasplante por lo que reciben baja dosis de inmunosupresores siendo susceptibles a las infecciones adquiridas en la comunidad; el 5-10% requieren dosis altas de inmunosupresores teniendo el mismo riesgo de padecer infecciones que los trasplantados entre el primero y sexto mes; finalmente el 10-15% presentan infección crónica por CMV, virus de la hepatitis B y C, virus de Epstein Barr y papiloma virus, pudiendo desarrollar daño del órgano afectado e inmunosupresion, aumentando el riesgo a largo plazo para desarrollar infecciones oportunistas y neoplas¡as^
INFECCIONES POR HONGOS
Las infecciones por hongos en pacientes trasplantados se asocian a una alta morbi-mortal idad.
El espectro de agentes etiológicos es muy amplio, abarcando desde dermatofitos, Candida, Malassezia hasta los emergentes Fusariumy Pseudallescheriabo-ydii.
Ocurren generalmente dentro de los 180 días postrasplante.
Las infecciones pueden ser primarias o una reactivación, correspondiendo generalmente las primeras a los agentes oportunistas como especies de Candida, de Aspergillus, C. Neoformansy Mucoraceae, y las segundas a los hongos endémicos como Histoplasma, Cocci-dioides^ Blastomices.
Las micosis pueden ser superficiales, generalmente autolimitadas, o invasivas.
Las manifestaciones cutáneas pueden ser típicas, pero generalmente son ambiguas y pueden corresponder a un signo de una infección micótica trivial o ser el marcador de una infección micótica diseminada poten-cialmente fatal, por lo que es fundamental su reconocimiento temprano^".
Candida: Las especies de candida son los hongos patógenos
más frecuentes en pacientes trasplantados.
Pueden producir un amplio espectro de enfermedades: infección mucocutánea superficial, candidiasis invasiva focal (infección del tracto urinario, infección gastrointestinal) o candidiasis invasiva diseminada.
Las formas invasivas diseminadas se deben a la diseminación hematógena de la Candida pudiendo afectar hígado, ojos, sistema nervioso central, riñon, bazo, pulmones y corazón. Esta forma es muy difícil de detectar, lo que retrasa el diagnóstico y aumenta la mortalidad. Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecífi-
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Fig. 1: Candidiasis oral.
cas y los hemocultivos son positivos sólo en el 50% de los casos. Las claves clínicas para el diagnóstico de la forma diseminada son las lesiones cutáneas, la endof-talmitis y con menor frecuencia dolor muscular debido a la presencia de microabscesos.
Las lesiones cutáneas pueden ser únicas o múltiples, localizadas o difusas. Pueden afectar tronco o raíz de miembros y con menos frecuencia cabeza y cuello. Consisten fundamentalmente en pústulas sobre una superficie eritematosa, pápulas de 0,5 a 1 cm o nodulos con centro pálido; otras formas menos frecuentes consisten en pápulas purpúricas con centro necrótico, úlceras o abscesos nodulares subcutáneos.
Debe sospecharse una infección por Candida ante la presencia de lesiones cutáneas en un paciente inmu-nosuprimido y febril que no responde a múltiples esquemas antibióticos.
El diagnóstico se efectúa mediante el cultivo del tejido afectado o el hemocultivo; en caso de presentar lesiones cutáneas la biopsia es una herramienta diagnóstica de gran utilidad: para efectuar un examen directo de un extendido con hidróxido de potasio o la tinción con Gram y para un estudio histopatologico empleando la tinción de PAS o metamina de plata de Gomori.
La C. albicans es responsable del 75% de las formas diseminadas y la C. tropicalis del 20%. En los últimos años aumentó la incidencia de especies no albicans debido a la utilización de profilaxis con fluconazol: C. glabrata, C. parapsilosis y C. I<rusei. Esta última es totalmente resistente al fluconazol y C. glabrata es relativamente resistente al mismo.
La profilaxis se recomienda en pacientes trasplantados hepáticos que presentan dos de los siguientes factores de riesgo para desarrollar infecciones micóticas
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invasivas: retrasplante, creatinina mayor 2 mg/dl, cole-docoyeyunostomía, uso intraoperatorio de más de 40 unidades de hemoderivados y/o colonización fúngica detectada en los tres días postrasplante; los trasplantados pancreáticos tienen igual riesgo que estos pacientes. En el resto de los trasplantes de órganos sólidos el riesgo de desarrollar infecciones micóticas invasivas es tan bajo que no se recomienda la administración de profilaxis. Esta se efectúa con anfotericina B amBisone 1 mg/kg/día o con fluconazol 400 mg/kg/día^^
El tratamiento de la candidemia en pacientes inmunosuprimidos es con 400 mg/día de fluconazol para aquellos que se encuentran clínicamente estables, sin evidencia de infección visceral y que no han recibido fluconazol como profilaxis; en caso contrario el antifúngico de elección es la anfotericina B a razón de 0,6 a 0,7 mg/ día. El tratamiento de C. glabrata con anfotericina B es controversial. Se requiere además la remoción de catéteres"
Aspergillus: Es el segundo patógeno en frecuencia en los pacien
tes trasplantados, con la excepción del trasplante cardíaco en el que es más frecuente que la Candida^. A diferencia de la Candida el Aspergillus es generalmente adquirido desde el medio ambiente, las conidias ingresan por vía respiratoria y menos frecuentemente por inoculación directa en la piel o estructuras más profundas debido a un traumatismo.
Las infecciones pueden ser primarias o secundarias.
Fig. 2: Aspergilosis cutánea primaria.
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Fig. 3: Intertrigo candidiásico.
Las primarias se deben a la implantación directa a partir de catéteres contaminados y traumas. Las manifestaciones cutáneas consisten en pápulas eritemato-purpúricas que progresan a placas edematosas violáceas con ampollas hemorrágicas, que pueden ulcerarse y formar escaras necróticas negras.
Las secundarias corresponden a lesiones originadas por invasión directa de la piel a partir de focos infectados como la nariz, los senos o la órbita, presentándose clínicamente como celulitis o dermatitis de contacto, o por diseminación hematógena, siendo las manifestaciones cutáneas muy poco frecuentes y consistiendo fundamentalmente en máculas o pápulas eritematosas o purpúricas, nodulos subcutáneos o abscesos ' " " .
La aspergilosis diseminada suele presentarse con fiebre, signos de sepsis, afección ocular y de órganos abdominales, generalmente riñon, hígado y bazo, SNC y piel.
El diagnóstico requiere la demostración del hongo en el tejido afectado. Los cultivos son frecuentemente negativos, por lo que se debe tener una alta sospecha clínica, fundamentalmente ante un paciente con lesiones ampollares hemorrágicas o placas necróticas y fiebre en tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
La presencia de ampollas permite la realización de un examen directo por aspirado del contenido, pero se requiere del cultivo para la definitiva identificación del agente etiológico.
La biopsia para estudio histopatologico y cultivo es necesaria para probar enfermdad invasiva.
El tratamiento de elección es la anfotericina B 1-1,5 mg/kg/día. Las formulaciones liposomales como abel-cet 5 mg/kg/día dosis máxima 15 mg/kg/día, amphotec 3-4 mg/kg/día dosis máxima 7,5 mg/kg/día y amBisome 5 mg/kg/día dosis máxima 20 mg/kg/día, presentan menos nefrotoxicidad.
Los azólicos de tercera generación, el vori-conazol y posaconazol parecen ser más efectivos que el itraconazol para el tratamiento de hongos filamentosos.
La caspofingina, una echinocandina, posee actividad antifúngica de amplio espectro; es de utilidad para el tratamiento de la aspergilosos
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invasiva refractaria, debiéndose tener especial cuidado frente a la administración conjunta con la ciclosporina por su hepatotoxicidad". Criptococosis:
C. neoformans es un hongo que vive saprofíticamente en el suelo, especialmente donde se encuentran deyecciones de palomas. El C. neoformans variedad neoformans se encuentra distribuido mundialmente y el C. neoformans variedad Gatiise aisla en Australia.
Los esporos ingresan por vía inhalatoria produciendo una primoinfección pulmonar sintomá
tica o asintomática. La diseminación hematógena lleva a la afección del sistema nervioso central, piel, huesos, ríñones y otras visceras.
En las formas diseminadas las lesiones suelen ser múltiples. Clínicamente se caracteriza por pápulas umbilicadas, pápulas excoriadas, placas, úlceras, equimosis, celulitis; se han descrito seudofoliculitis, quistes o nodulos subcutáneos que drenan espontáneamente, lesiones similares al pioderma gangrenoso, rinofima, carcinoma basocelular y sarcoma de Kaposi. Suelen localizarse en cabeza y cuello pero se pueden distribuir en cualquier parte del cuerpo'^-'^
Las lesiones cutáneas pueden ocurrir antes de detectarse signos de infección diseminada, por lo que es fundamental buscar ante esas situaciones afección sistémica.
La primoinfección cutánea postraumática es excepcional; se caracteriza por la presencia de un panadizo y con menos frecuencia celulitis, nodulos o ulceraciones. Se localizan generalmente en las manos o áreas descubiertas. Suelen ser lesiones únicas o agrupadas en la región en la que se produjo el traumatismo y pueden acompañarse de adenomegalias'".
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y el cultivo.
El examen microscópico puede efectuarse mediante un directo del material obtenido de las lesiones teñido con tinta china, que permite visualizar las células redondas con o sin brotes con una gruesa pared, o la biopsia de piel con hematoxilina eosina, visualizándose elementos parasitarios con una pared que no se tiñe. El muci-carmín de Mayer y el azul de alcián son las tinciones de elección para la cápsula.
El tratamiento de elección es la combinación de anfotericina B 0,6 mg/kg/dia EV y flucitosina 100 mg/kg/ día EV por 15 días. Se recomienda verificar la sensibili-
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dad del Cryptococcusa la f luc i tos ina '^ Luego se continúa con fluconazol por t iempo indeterminado por la alta tasa de recaídas en pacientes inmunosuprimidos.
Histoplasmosis: El histoplasma es un hongo saprofito que vive en el
suelo, es endémico en Amér ica del Sur, Puerto Rico, Africa y centro este de Estados Unidos (en el valle de los ríos Ohío y Mississipi). La histoplasmosis americana es causada por el Histoplasma capsulatumvaÚQdaá capsulatum^ la forma afr icana por el Histoplasma capsula-/¿//77 variedad duboisii.
Las microconidias ingresan por vía inhalatoria. Existen tres formas cl ínicas: 1- pulmonar aguda, que puede ser asintomática o presentarse como un cuadro seudo-gripal; 2. pulmonar crónica o cavitaria y 3- diseminada.
En los pacientes trasplantados la forma diseminada puede resultar de una infección exógena o de una reactivación de un foco quiescente, siendo más frecuente la primer situación en áreas endémicas y la segunda en no endémicas".
La forma diseminada se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, s íntomas respiratorios y gastrointestinales, adenopatías, hepatoesplenomegal ia, anemia, leu-copenia y lesiones cutáneo-mucosas.
Estas suelen ser múltiples y polimorfas: pueden ser máculas, pápulas o nodulos eritemato-purpúricos, pústulas, lesiones acneiformes, placas vegetativas, úlceras cutáneas o mucosas o pápulas queratóticas. Menos frecuentemente se puede presentar como celulitis, vascu-litis necrotizante o dermatit is exfoliativa. Suelen localizarse en cara, cuello, tronco y brazos, pero puede afectarse cualquier parte del cuerpo'^^°.
Las lesiones orales consisten en nodulos o pápulas ulceradas, úlceras profundas o perforación del paladar. En la forma diseminada puede afectarse también el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas adrenales, tracto gastrointestinal y sistema nervioso central.
El diagnóstico puede efectuarse mediante la detección del ant ígeno del histoplasma en orina o cultivo de sangre, que suelen ser positivos en el 50-70% de los casos y la biopsia de piel (o tejido afectado) para estudio histopatologico empleando la tinción de PAS o meta-mina de plata de Gomori y cult ivo.
El tratamiento de elección es itraconazol 400 mg/día o anfotericina B 0,7-1 mg/Kg/d ía en caso de pacientes con afección del sistema nervioso central o enfermedad grave que requiere internación.
Coccidioidomicosis:
El Coccidioides immitis es endémico en áreas semi-desérticas del sudoeste de los Estados Unidos, América Central y América del Sur. El hongo ingresa por v ía inhalatoria y produce una pr imoinfección generalmente asintomática. Se reconocen las siguientes formas clínicas: asintomática, pulmonar aguda, pulmonar crónica y
diseminada. Generalmente la infección es autolimitada, pero en los inmunosuprimidos se produce la reactiva-ción^'.
Los sitios frecuentemente afectados en la forma diseminada son la piel y el tejido celular subcutáneo, meninges y los huesos. Con menor frecuencia se afectan glándulas endocrinas, ojo, hígado, próstata y cavidad peritoneal.
Las lesiones cutáneas se han presentado con poca frecuencia y se caracterizan por placas verrugosas generalmente faciales, abscesos subcutáneos fríos, ulceraciones, f ístulas de drenaje generalmente sobre lesión ósea subyacente, granulomas y con menos frecuencia se han descrito papulo-pústulas diseminadas y celulitis necrotizante. Los pacientes pueden presentar eritema nodoso o eri tema multiforme.
El diagnóstico se efectúa mediante un examen directo de material obtenido de las lesiones, donde se observan células esféricas de pared gruesa cargada de endosporos, la biopsia de piel y el cultivo^^.
El tratamiento de las formas diseminadas es con itraconazol 200 a 400 mg/día o fluconazol 200 a 600 mg/ día; la anfotericina B 0,5-0,7 mg/kg/día se reserva para situaciones en las que empeora rápidamente^^.
La profilaxis se indica en forma primaria en áreas endémicas con fluconazol 100-200 mg/día, y en forma secundaria, luego del tratamiento con anfotericina para evitar recaídas, con una dosis de 200-400 mg/día^^
Paracoccidioidomicosis:
El agente etiológico es el Paracoccidioidesbrasilien-sis, endémico de América Central y del Sur. El hongo ingresa por vía inhalatoria, y con menos frecuencia por inoculación directa en piel o mucosas; luego se disemina en forma l infohemática.
Las formas clínicas son: pulmonar, mucocutánea, linfática o mixta.
Las lesiones mucocutáneas generalmente son orales o periorales, pudiendo afectarse también la laringe y la zona perianal. Suelen comprometer encías, piso de la boca, paladar y lengua, presentando úlceras, erosiones y lesiones granulomatosas tachonadas de puntos he-morrágicos, por lo que recibe el nombre de estomatitis moriforme. Cuando estas lesiones se localizan en los labios se acompañan de edema y se denomina labio tro-biforme.
En la forma diseminada las lesiones cutáneas son polimorfas y diseminadas y se caracterizan por pápulas eri tematosas, papulopústulas, pápulas vegetativas y úlceras. Suelen acompañarse de adenopatías que pueden fistulizarse. Suele haber compromiso de otras visceras como hígado, bazo, suprarrenales, pulmón, aparato gastrointestinal y genitourinario, meninges y huesos.
El diagnóstico se efectúa mediante examen directo del material obtenido de las lesiones cutáneas al identi-
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ficar el parásito con doble pared y múltiples gemaciones, la biopsia de piel para estudio histopatologico con hematoxilina eosina, PAS y Gomori, y para cultivo.
El tratamiento de elección es la anfotericina B en pacientes con enfermedad diseminada, itraconazol y keto-conazoP^^s
HONGOS PATOGENOS EMERGENTES
Fusarium: Es un hongo que vive saprofíticamente en el suelo,
aire y plantas. Puede producir micotoxicosis por ingestión de alimentos colonizados por el hongo, originando supresión de médula ósea y debilidad muscular, o infecciones en huéspedes inmunosuprimidos que pueden ser localizadas, invasivas focales o diseminadas. Se afectan fundamentalmente pacientes con severa y prolongada neutropenia. En los pacientes con trasplante de órganos sólidos las infecciones suelen ser localizadas, a diferencia de los pacientes con trasplante de médula ósea^* .̂
Las especies más frecuentemente aisladas son F. solana, F. oxysporum y F. moniliforme.
Las lesiones cutáneas típicas son nodulos dolorosos eritematovioláceos que pueden desarrollar necrosis central y cubrirse de costra, localizadas fundamentalmente
Fig. 4: Fusariosis invasiva.
en el tronco y extremidades; también pueden producir lesiones en blanco de tiro, celulitis digital, máculas eritematosas con necrosis, púrpura palpable, papulopústu-las y onicomicosis lateral, distal, blanca superficial y proximal subungueaP".
El diagnóstico se efectúa mediante examen directo, biopsia de piel para estudio histopatologico y cultivo.
Debe pensarse en la posibilidad de infección por Fusarium ante la presencia de máculas eritematosas dolo-rosas que desarrollan un centro necrótico en un paciente neutropénico.
El tratamiento es la anfotericina B, el ketoconazol, micomazol, rifampicina más anfotericina B, flucitocina y voriconazol.
Blastomicosis: Generalmente afecta individuos inmunocompetentes,
pero la inmunosupresión predispone a la reactivación de la blastomicosis y la aparición de infección diseminada que produce afección cutánea en un tercio de los pacientes.
Las lesiones cutáneas son fundamentalmente papu-lopústulas diseminadas^^.
Se han descrito Phaeohyphomicosis en pacientes trasplantados. Suelen presentarse como una infección subcutánea primaria o como la forma diseminada originando varias lesiones cutáneas por diseminación hematógena. La primera se caracteriza por nodulos quísticos o abscesos firmes localizados en áreas expuestas a traumatismos. La forma diseminada se caracteriza por gran diversidad de lesiones como nodulos subcutáneos eri-tematosos, pápulas ulceradas, pústulas hemorrágicas o placas hiperpigmentadas descamativas^^
MICOSIS SUPERFICIALES
La frecuencia de infecciones micóticas superficiales en pacientes trasplantados es del 7 al 75%. En estudios realizados en pacientes trasplantados renales se vio que la pitiriasis versicolor fue la más frecuente, seguida por la candidiasis oral, la onicomicosis y el intertrigo interdigital.
Dermatofitosis: Los dermatofitos son hongos que producen infección
de la piel, pelo y uñas. Si bien se afectan individuos sanos la inmunosupresión aumenta la incidencia de estas infecciones, que además suelen presentarse en forma más extendida y suelen ser más resistentes al tratamiento.
Los agentes etiológicos pertenecen a los grupos Tri-chophyton, Microsporum y Epidermophyton.
En pacientes inmunosuprimidos pueden presentarse infecciones invasivas por dermatofitos caracterizadas por nodulos hemorrágicos, fluctuantes o no, localizados
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Infecciones cutáneas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
Fig. 6: Uña blanca proximal, agente etiológico T. mentagrophytes.
Fig. 7: Pitiriasis versicolor.
en las áreas donde usualmente ocurren las tinas.
Las tinas pueden presentarse conno placas purpúricas, placas eritematodescamativas con bordes hemorrágicos o papulopústulas. Las localizadas en la cara pueden simular derma-tomiositis, dermatitis seborreica, rosácea, lupus o rash por fotosensibilidad. La Tinea pedís sue\e extenderse al dorso de dedos y al dorso de la pierna; otro forma de presentación es la quera-todermia palmoplantar.
La onicomicosis también es muy frecuente, aunque según la bibliografía la incidencia es igual en los pacientes trasplantados renales que en los controles. La presencia de onicomicosis blanquecina proximal es característica de la inmunosupresión^"
El agente etiológico frecuentemente aislado fue el T. mentagrophytes, salvo en un estudio caso-control en el que se aisló con más frecuencia el T. rubrum^^.
Candidiasis mucocutánea: La forma de presentación más común es la
seudomembrana blanquecina en la mucosa oral, paladar, lengua y orofaringe; también puede presentarse como la forma atrófica. Puede producir intertrigo y onicomicosis. La especie frecuentemente aislada es la C. albicans.
Malassezia: M. fúrfures un hongo ubicuo de baja pato-
genicidad que coloniza la piel normal, fundamentalmente en áreas con gran cantidad de glándulas sebáceas. La alteración de la inmunidad favorece el sobrecrecimiento del microorganismo.
Los cuadros clínicos son: foliculitis y pitiriasis versicolor.
La foliculitis se caracteriza por pápulas o pústulas foliculares levemente pruriginosas distribuidas en el dorso, pecho y hombros.
La pitiriasis versicolor fue reportada como la micosis superficial más frecuente en los estudios realizados en pacientes trasplantados^". Suele ser mucho más extendida".
El diagnóstico de las micosis superficiales se efectúa mediante un examen directo con hidróxido de potasio y cultivo, y en el caso de foliculitis se sugiere la biopsia de piel.
INFECCIONES VIRALES
Las infecciones virales son las complicaciones infecciosas más importantes en los pacientes transplantados. Las manifestaciones clíni-
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cas son proteiformes, pudiendo presentar fiebre, neumonía, diarrea, hepatitis, meningitis y/o lesiones cutáneas. Pueden causar daño directo sobre el trasplante, o tener rol potencial en su rechazo.
Citomegalovirus: El citomegalovirus (CMV) es la causa más frecuente
de infecciones en pacientes trasplantados. Puede ocurrir como una infección primaria o una reac
tivación. El virus puede causar un efecto directo y otro indi
recto. El primero se caracteriza por síndrome seudogri-pal o síndrome mononucleótico (fiebre, mialgias, mal estado general), leucopenia, trombocitopenia, neumo-nitis, infección del injerto o infección de tejidos nativos. El efecto indirecto está mediado por la expresión de ci-toquinas y antígenos inducidos por el CMV, que lleva a la injuria aguda y crónica del injerto, el rechazo agudo y crónico y la inmunosupresión que aumenta aún más la incidencia de infecciones oportunistas. También se asocia este efecto al aumento de la incidencia de enfermedades linfoproliferativas\
En general las infecciones primarias son más graves que las reactivaciones.
A mayor grado de inmunosupresión se observa ma-
Fig. 8: Lesión ulcerocostrosa agente etiológico citomegalovirus.
yor severidad en las infecciones por este agente. Los órganos comprometidos con mayor frecuencia
son el pulmón, el hígado y el tracto gastrointestinal. Las lesiones cutáneas son poco frecuentes y gene
ralmente una manifestación tardía de infección sistémica, por lo que se asocian a mal pronóstico. Las mismas son sumamente variables, pudiendo presentarse como úlceras, nodulos, erupciones morbiliformes o maculopa-pulares, placas verrucosas, vesículas, petequias o púrpura. Las ulceraciones se localizan generalmente en genitales o región perianaP''^^
El diagnóstico puede ser serológico, mediante la detección de IgM anti CMV o IgG anti CMV basal y la aparición a las cuatro semanas de un título 4 veces mayor; cultivos, pudiendo aislarse el virus de secreciones y biop-sias de tejidos; detección del antígeno temprano con anticuerpos monoclonales específicos en muestras previamente centrifugadas; PCR o demostración del virus en biopsias de tejidos afectados.
La afección clínica debe tratarse con ganciclovir endovenoso por 2 a 4 semanas, debiendo documentarse la desaparición del virus antes de suspender el tratamiento con el fin de evitar las recidivas. Algunos sugieren la administración concomitante de globulina hiperin-mune anti CMV, dada la frecuencia en aumento de CMV resistentes al ganciclovir. En casos de CMV resistentes al ganciclovir puede emplearse foscarnet.
La profilaxis se indica en pacientes de alto riesgo para enfermedad por CMV, aquellos seronegativos que reciben injerto de un donante seropositivo y aquellos sero-positivos que requieren tratamiento con anticuerpos an-tilinfocito por el rechazo. Se administra ganciclovir por períodos muy prolongados (3 gr/día por 14 semanas postransplante)^^
Virus de Epstein Barr: Las infecciones por virus de Epstein Barr (VEB) al
igual que el CMV pueden ser primarias o una reactivación de una infección latente.
Sólo el 5% de los pacientes adultos son seronegativos para VEB, por lo tanto la infección primaria es más común en pacientes pediátricos. La presentación clínica habitual es un síndrome mononucleótico con faringitis, linfadenopatías, fiebre y hepatitis^^. El síndrome más importante asociado con el VEB en estos pacientes es el síndrome linfoproliferativo que ocurre más frecuentemente en los tres primeros meses postrasplante. La forma habitual de presentación es un desorden linfoproliferativo de las células B de tipo policlonal con linfadenopatías y lesiones cutáneas. Esta entidad es más común en infecciones primarias que en reactivaciones y en pacientes con alto grado de inmunosupresión. Las lesiones en piel son papulonódulos eritematovioláceos que pueden ulcerarse dando placas necróticas en tronco o miembros. Las lesiones pueden desaparecer espontáneamente con la disminución de la inmunosupresión".
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Infecciones cutáneas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
Fig. 9: Verrugas vulgares múltiples.
El diagnóstico es histopatologico y la confirmación por citometría de flujo.
Virus del papiloma humano: La infección por papiloma virus (HPV) es la infección
viral más frecuente en pacientes trasplantados. En estos pacientes las lesiones son más difíciles de manejar, más extensas y numerosas.
Las lesiones clínicas que puede producir el HPV son las verrugas, condilomas acuminados, papilomatosis respiratoria y epidermodisplasia verruciforme.
Las verrugas pueden ser vulgares, plantares y planas. En los pacientes inmunosuprimidos son frecuentes las verrugas periungueales múltiples y los condilomas acuminados suelen ser muy exuberantes. El riesgo de desarrollar múltiples verrugas se relaciona con el tiempo de sobrevida del injerto.
La epidermodisplasia verruciforme se caracteriza por una susceptibilidad a la infección por HPV y a los carcinomas espinocelulares. Las lesiones se localizan en tórax, dorso y brazos.
Además de la inmunosupresión, la infección por HPV parece estar involucrada en el desarrollo de cáncer no melanoma. El ADN del HPV se detectó mediante PCR en carcinomas espinocelulares, verrugas y piel normal, con más frecuencia en pacientes inmunosuprimidos. Los subtipos 5 y 8 se encontraron más frecuentemente en carcinoma espinocelular*".
Se ha detectado HPV oncogénico en aproximadamente la mitad de las biopsias de piel de pacientes inmunocomprometidos que presentaban lesiones compatibles con epidermodisplasia ve-rruciforme''^
El diagnóstico se efectúa mediante una biop- Fig- io
sia de la lesión y la hibridización in situ para determinar el tipo de HPV.
Virus varicela-zoster: Las infecciones por virus varicela-zoster
(VVZ) en trasplantados generalmente ocurren como una reactivación. La forma más frecuente de presentación es el zoster metamérico, y más raramente puede diseminarse. La primoinfección puede ser rápidamente fatal, con neumonía, hepatitis, pancreatitis, coagulación intravascular diseminada y en algunos casos encefalitis.
Las lesiones dérmicas pueden variar desde lesiones ampollares metaméricas, lesiones vesi-coampollares diseminadas (mayores a 20, en más de un dermatoma) y lesiones necróticas. Es frecuente la afección de dos dermatomas^
Se ha detectado menor incidencia de neuralgia postherpética^.
Los métodos diagnósticos que pueden realizarse son el citodiagnóstico de Tzank, el exa
men virológico directo mediante IFD o PCR, el cultivo viro-lógico y el estudio histopatologico.
El tratamiento se realiza de acuerdo al status inmune del paciente con aciclovir vía oral o endovenoso, famciclo-vir, valaciclovir o foscarnet en caso de resistencia"^"^.
Herpes simple: El virus del herpes simple (HVS) produce una infec
ción común y usualmente autolimitada en los trasplantados.
La mayoría de las infecciones son debidas a reinfecciones en pacientes seropositivos. Son frecuentes las reactivaciones. Las manifestaciones clínicas son atípicas. Pue-
Infección por herpes simplex tipo I.
Tomo 55 Suplemento 1, Marzo 2005 89
Ricardo Galimberti y colaboradores
Fig. 11: Herpes simplex tipo I lingual.
den presentarse como úlceras crónicas de bordes sobreelevados, policíclicos, a veces indoloras; también pueden manifestarse como placas purpúricas o necróticas o lesiones aftoides. Generalmente se localizan en mucosa oral o genital, pudiendo adoptar localizaciones atípicas como por ejemplo el borde lateral de lengua.
La infección puede diseminarse, por lo que debe realizarse terapéutica precoz. Puede causar hepatitis, comprometer tráquea y esófago y dar meningoencefalitis.
Los métodos diagnósticos que pueden realizarse son el citodiagnóstico de Tzank, el examen virológico directo
Fig. 12: Embolias sépticas por P. aeruginosa, nodulos subcutáneos.
por anticuerpos monoclonales, el cultivo virológico y el estudio histopatologico.
El tratamiento se efectúa de acuerdo al status inmune del paciente con aciclovir vía oral o endovenoso, famciclovir o valaciclovir""'"^.
INFECCIONES BACTERIANAS
Infecciones tempranas: Los pacientes trasplantados desarrollan un am
plio espectro de infecciones bacterianas. Inicialmente en el período peritrasplante pre
sentan infecciones nosocomiales relacionadas con el procedimiento quirúrgico y la colocación de catéteres.
El órgano trasplantado está sujeto al trauma quirúrgico, por lo que puede haber infecciones de la herida, infecciones o colecciones periféricas al órgano, isquemia y rechazo. Las bacterias que causan estas infecciones son similares a las halladas en cualquier cirugía cardíaca o hepática. Las más comunes son Sfap/?y/ococcusy especies
gram negativos.
Infecciones tardías: Luego del primer mes de trasplante el paciente tiene
el riesgo de adquirir infecciones de la comunidad. También puede presentar infecciones subagudas como las causadas por la Nocardia y las infecciones por mico-bacterias.
El riesgo de infección está presente durante todo el tiempo de inmunosupresión.
Bacterias gram negativas: Pseudomona aeruginosa:
La sepsis por Pseudomona aeruginosa es común en pacientes inmunocomprometidos.
Las causas predisponentes son la granulo-citopenia, catéteres intravasculares, hospitalización y tratamientos antibióticos previos. El tracto respiratorio y genitourinario son los sitios de origen más común de la infección por Pseudomona.
Las manifestaciones cutáneas más comunes de la sepsis por pseudomonas incluyen: ectima gangrenoso, ampollas hemorrágicas, celulitis ampollar o gangrenosa, pápulas pequeñas diseminadas, petequias agrupadas, nodulos subcutáneos, lesiones erisipelatoides y otitis necrotizante y maligna.
El ectima gangrenoso se presenta más frecuentemente en área genital, axilas y piernas; las lesiones pueden ser únicas o múltiples. Puede comenzar como una vesícula o mácula eritematosa edematosa que evoluciona a vesículas necróticas o ampollas hemorrágicas. Pos-
S10 Arch. Argent. Dermatol.
Infecciones cutáneas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
teriormente se transforman en úlceras indoloras con escaras necróticas; la necrosis puede llegar a planos musculares.
La celulitis necrotizante o gangrenosa comienza como un área de piel eritematosa, tensa, de bordes mal delimitados; la piel puede ampollarse, presentar púrpura o cianosis y necrosarse, pudiendo acompañarse de toxicidad sistémica. La progresión de las lesiones, a pesar del tratamiento antibiótico, indica la necesidad de debri-damiento quirúrgico. El curso es frecuentemente fulminante.
Los nodulos subcutáneos, otra presentación poco frecuente, se describen generalmente en áreas genitales y axilares, aunque como hemos podido observar se pueden hallar también en tronco y miembros. Son lesiones nodulares cubiertas por piel normal o eritematosa, que pueden fluctuar o no, generalmente dependiendo de la profundidad de su localización. Se resuelven con tratamiento antibiótico y a veces pueden necesitar drenaje.
Otros gérmenes gram negativos descriptos en lesiones cutáneas son: Escherichia coli, Morganella morga-nii, Klebsiella pneumoniae, Aeromona hydrofilia, Serra-tia marcescens. Las lesiones cutáneas asociadas son generalmente ampollas hemorrágicas o celulitis.
El Vibrio vulnificus, un bacilo gram negativo, ha sido descrito como patógeno en trasplantados, especialmente en las costas de EEUU y Taiwan; produce un cuadro de necrosis cutánea o lesiones ampollares y sepsis, en ocasiones con shock tóxico y asociado a alta mortalidad. El contagio se produce fundamentalmente por la ingesta de crustáceos crudos y posterior infección gastrointestinal o bien al contacto con agua de mar en heridas abiertas. El tratamiento debe instaurarse precozmente y consiste en cefalosporinas de tercera generación, amino-glucósidos y ampicilina y debridamiento quirúrgico de piel y tejido celular subcutáneo afectado"''.
Bacterias Gram positivas Las infecciones por bacterias gram positivas
tiene mayor frecuencia y severidad; generalmente están causadas por Stapliylococcus aureus y Streptococcus del grupo A.
En pacientes inmunocomprometidos las bacterias que son huéspedes habituales de la piel, tales como el Staptiylococcus epidermidis y las especies de Corynebacterium, pueden tornarse patógenas.
El síndrome estafilocóccico de la piel escaldada es una necrólisis epidérmica tóxica causada por una epidermotoxina del S. aureus tipo 71, frecuente en niños o adultos con alteración de la función renal. Se ha descrito en paciente con trasplante hepático"".
En pacientes con trasplante renal hay casos de celulitis recurrente de codos. Estos pacientes
presentaban efectos adversos asociados a la corticote-rapia prolongada: la susceptibilidad a traumas de la piel afinada, atrófica y con mala cicatrización, así como también a la miopatía proximal de piernas que los obliga a apoyarse sobre sus codos para incorporarse, lo que podría predisponerlos a dicha infección"**.
Otros agentes descriptos son el Corynebacterium jeil<eium, aerobio Gram positivo oportunista asociado a granulocitopenia prolongada, alteración de la barrera mucocutánea y tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro. La infección puede ser primaria por ruptura de la barrera cutánea (punciones previas, catéteres o fisuras, especialmente perirrectales) o secundaria a partir de una septicemia"'^".
Nocardiosis: Las infecciones cutáneas por nocardia pueden de
berse a inoculación primaria o diseminación secundaria.
La nocardiosis primaria puede presentarse como un micetoma, una infección linfocutánea o esporotricoide y una infección superficial como abscesos, úlceras, celulitis y granulomas.
La nocardiosis cutánea secundaria es una infección que empieza generalmente por el pulmón (80-90 % casos de pacientes trasplantados comienzan con esta forma) como un proceso subagudo y frecuentemente sub-clínico que puede diseminarse (40% aproximadamente pueden presentar diseminación) al cerebro, hígado, articulaciones, huesos y piel.
Las lesiones cutáneas pueden presentarse como pústulas, abscesos o nodulos de consistencia blanda que pueden ulcerarse y drenar un material purulento. Es importante el diagnóstico diferencial con infecciones por bacterias piogénicas.
El diagnóstico puede realizarse a través de la biop-
Fig. 13: Nocardiosis linfocutánea y feohifomicosis.
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Ricardo Galimberti y colaboradores
Fig. 14: Histopatología de feohifomicosis: hifas tabicadas de 3 a 6 micrones, algunas de ellas artrosporadas de un eumycete de color amarronado.
sia de piel con examen bacteriológico, tinción de gram y cultivo.
El diagnóstico rápido puede ser hecho por el examen directo; de sospecharse esta entidad el cultivo debe realizarse por lo menos tres semanas.
La histopatología muestra en las fases agudas una respuesta necrotizante y supurativa, mientras que en la infección crónica muestra una respuesta mixta supurativa y granulomatosa. Los microorganismos se hallan distribuidos en el infiltrado inflamatorio, no agrupados; se pueden demostrar con tinción de Gram y técnicas de Grocot modificadas. El pronóstico depende de la localización de la enfermedad, de la rapidez del diagnóstico y el tratamiento prolongado con sulfonamidas^'
Micobacteriosis Las micobacteriosis son más comunes en trasplan
tados que en el resto de los pacientes. Pueden deberse tanto a M. tuberculosis como a micobacterias atípicas. Pueden presentarse como infecciones localizadas en pulmón o como enfermedad progresiva con compromiso multiorgánico (hepático, gastrointestinal, óseo, articular, sistema nervioso central).
Mycobacterium tuberculosis: Puede presentarse en la forma miliar diseminada cu
tánea como vesículas, papulovesículas o papulopústulas de 1-4 mm diseminadas, eritematosas o amarrona-das. Las vesículas pueden romperse dando una costra central que puede dejar umbilicación al removerse. La localización más frecuente es el tronco, muslos, glúteos y genitales.
La biopsia de piel muestra microabscesos dérmicos
con infiltrado de leucocitos polimorfonu-cleares y mononucleares. No hay granulomas o células gigantes; se evidencian los bacilos con técnica de Z.Nielsen^^.
Micobacterias atípicas Las micobacteriosis atípicas pueden
darse por M. avium intracelulare, M. kansasii, M. marinum, M. haemophilum y cheloneii. A diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en los trasplantados no existe generalmente historia previa de trauma cutáneo.
La enfermedad cutánea suele presentar múltiples nodulos subcutáneos eritematosos o violáceos, que pueden abscedarse y drenar un material purulento o ulcerarse. También se describen diseminación con patrón que simula una esporotricosis, infección piogénica, celulitis, papulopústulas (pardas, amarillo anaranjadas o descamativas), abscesos, paniculitis o úlceras de mucosas.
Las lesiones pueden tener cualquier localización pero son frecuentes en las extremidades. El diagnóstico puede efectuarse por la biopsia para estudio histotológico y cultivo. En el caso de sospecharse infección por M. tiae-mophilum, ante la presencia de lesiones cutáneas con examen directo positivo para bacilos ácido alcohol resistente y cultivo negativo, es importante solicitar el cultivo con agregado de citrato amónico férrico o hematina e incubarlo a 30 grados por 6 a 10 semanas^"
PARASITOSIS EN TRASPLANTADOS
Sarna noruega: La sarna noruega o costrosa es una manifestación
de ectoparasitosis en inmunosuprimidos cuyo agente causal es el Sarcoptes scabiei. Ha sido descrita en pacientes con inmunosupresión relacionada al trasplanten^. Las lesiones consisten en placas costrosas gruesas en palmas, plantas, cuero cabelludo, pabellones auriculares, glúteos y las superficies extensoras de las extremidades. Se describen también pápulas amarillentas o pardo grisáceas, costrosas, diseminadas. Generalmente hay compromiso ungueal con distrofia y costras subun-gueales y periungueales. El prurito no es común. Es una entidad muy contagiosa dado el elevado número de parásitos (miles de millones) en las lesiones.
El tratamiento se basa en el uso de escabicidas como el lindano y la permetrina, que deben aplicarse en cara y cuero cabelludo, aunque el tratamiento de elección es la ivermectina por vía oral.
Enfermedad de Chagas: La enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis Ame-
812 Arch. Argent. Dermatol.
Infecciones cutáneas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
Fig. 15: Reactivación de enfermedad de Chagas con manifestaciones cutáneas.
ricana es una enfermedad endémica de América y Argentina cuyo agente etiológico es el Trypanosoma cruzii.
El Chagas puede ocurrir por trasmisión a través de vectores (tríatoma /nfesíans o vinchuca), transmisión vertical o transfusiones sanguíneas.
La reactivación de Chagas en huéspedes inmunocomprometidos presenta un cuadro clínico caracterizado por fiebre, meningoencefalitis, miocarditis y celulitis (placas eritematosas induradas, calientes, de los miembros inferiores y tronco)^". Las lesiones cutáneas pueden semejar celulitis bacterianas; también pueden presentarse pápulas, nodulos con o sin necrosis y más raramente paniculitis. En estos casos con compromiso cutáneo el parásito se halla siempre en la piel.
Dado que los estudios serológicos no son sensibles para detectar reactivaciones, la detección del parásito en tejidos (piel, endomiocardio y nodulos linfáticos) es el procedimiento apropia
do para el diagnóstico. La biopsia de piel permite el estudio histopatologico donde se pueden visualizar los amastigotes intracelulares. Con la técnica de hematoxilina eosina suele ser difícil diferenciar los amastigotes de la leishmania. En zonas endémicas se usa la técnica de peroxidasa -antiperoxidasa con anticuerpos monoclonales contra T. Cruzii.
El cultivo parasitológico certifica el diagnóstico^^ El tratamiento se realiza con nifurtimox o benznida-
zole; algunos autores describen como efectivo el allopu-rinoP^
Leishmaniasis: La infección cutánea por Leishmania puede ser el
resultado de una reactivación de una infección latente o bien una infección oportunista en un huésped susceptible'*".
La clínica no es patognomónica y puede haber presentaciones atípicas: lesiones mucosas, úlceras cutáneas eritematosas múltiples, lesiones maculosas o papulosas. Las mismas suelen tener una alta carga parasitaria y presentan una lenta respuesta al tratamiento.
La leishmaniasis visceral puede asociarse o no a leishmaniasis cutáneo mucosa y debe considerarse como una causa importante y frecuente de morbimorta-lidad en trasplantados, en contraste con la leishmaniasis cutánea pura que es rara en estos pacientes**'.
Amebiasis: Los géneros de ameba Naegleria y Acanthamoeba
han sido identificados como patógenos en humanos. Acanthamoeba se aisla del suelo, agua, (agua fres-
Fig. 16: Histopatología de enfermedad de Chagas: presencia de amastigotes en forma de nidos y dispersos, infiltrando espacios intercelulares en la epidermis, dermis subpapi-lar y profunda.
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Ricardo Galimberti y colaboradores
ca, de mar, agua corriente y agua mineral) y en humanos en cavidades nasales, garganta, córnea y piel forma parte de la flora normal de individuos sanos.
En inmunocomprometidos luego de la primoinfección en senos nasales o pulmones, la Acanthamoeba puede diseminarse al sistema nervioso central (meningoencefalitis granulomatosa) y piel.
Las lesiones cutáneas comienzan como pápulo-nó-dulos firmes, que drenan material purulento y luego forman ulceraciones induradas que no cicatrizan. Frecuentemente luego de que todos los cultivos y tinciones resultan negativos para hongos y bacterias, se efectúa el diagnóstico de amebiasis por biopsia de piel.
El examen microscópico muestra trofozoitos 20-40 micrómetros de diámetro y quistes redondos u ovales con un anillo de doble pared y nucléolo prominente, positivo con técnica de PAS, ácido periódico de Schiff'*^.
Strongyloidiasis: La strongyloidiasis diseminada o hiperinfección es
una entidad fulminante que se presenta en pacientes con compromiso de la inmunidad celular, como es el caso de los trasplantados. Es causada por el aumento de larvas filariformes de Strongyloides stercolaris que migran de la mucosa intestinal a los pulmones y se diseminan comprometiendo otros órganos que no forman parte del ciclo habitual del parásito.
El Strongyloides stercolaris es un nematodo intestinal que afecta millones de personas en todo el mundo. Un ciclo de autoinfección permite la persistencia del parásito durante años en el huésped normal luego de dejar el área endémica.
El cuadro clínico puede presentarse como una bac-teriemia persistente e inexplicable, con organismos en-
i Fig. 17: Hiperinfección por S. stercolaris.
téricos, que no responde a antibióticos, presencia de infección grave (bacteriemia, pulmonar, meníngea) de probable foco abdominal, síntomas gastrointestinales ines-pecíficos (dolor abdominal, distensión, diarrea, náuseas y vómitos) o síntomas pulmonares inespecíficos (tos, hemoptisis, infiltrados intersticiales inflamatorios). Es importante el antecedente de residencia o viaje a área endémica y la presencia de una púrpura periumbilical, que es un signo cutáneo característico.
Las múltiples lesiones purpúricas aparecen como pequeñas equimosis que parecen haber sido causadas por la presión de los dedos (impresión digital pulgar). Las mismas se irradian desde el ombligo hasta los flancos y raíz de miembros inferiores y pueden configurar un patrón reticulado.
El estudio histológico de la piel revela la presencia de larvas de Strongyloides en los vasos de la dermis y fuera de ellos.
CONCLUSION
Las principales causas de morbimortalidad en los pacientes trasplantados son el rechazo del injerto y las infecciones, situaciones sumamente relacionadas.
Como se ha descrito, la clínica de una infección cutánea en un paciente trasplantado es proteiforme, las infecciones oportunistas pueden ser similares en las diferentes entidades. El diagnóstico diferencial es extenso y en muchos casos los posibles agentes etiológicos son numerosos.
Generalmente la evaluación diagnóstica se inicia cuando hay signos clínicos, lo que generalmente es tarde en el curso de una enfermedad en estos pacientes.
Ante la presencia de una lesión cutánea en pacientes trasplantados debe efectuarse una biopsia de piel para estudio histopatologico y examen bacteriológico, micológico y virológico para efectuar un diagnóstico precoz y correcto y así poder instaurar un esquema terapéutico adecuado.
Para mejorar los resultados de los trasplantes se necesitaría el desarrollo de métodos diagnósticos que permitan una precoz detección de las infecciones y nuevos esquemas terapéuticos frente al creciente desarrollo de patógenos resistentes.
BIBLIOGRAFIA
1. F ishman, J .A. ; Rubín, R.H. : Infection in Organ Trans-plant Recipients. N EngI J Med 1998; 338:1741 -1751.
2. Rubin, R.H; Schaffner, A. ; Speich, R.: Introduction to ttie Immunocompromised Host Society Consensus Conference on Epidemiology, Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Solid-Organ Trans-plant Patients. CID 2001; 33 (Suppl 1); S I -4 .
3. Virgili, A. ; Zampino, M.R.; Montovani, L.: Fungal skin infections in organ transplant recipients. Am J Clin
814 Arch. Argent. Dermatol.
Infecciones cutáneas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
Dermatol 2002; 3: 19-35.
4. Singh, N.: Fungal Infections in the Recipients of Solid Organ Transplantation. Infect Dis Cl in Nor th A m 2003; 17: 113-134vli.
5. Rex, J.H.; Waish, T J . ; Sobel, J.D.; Filler, S.G.; Pappas, P.G.; Dismukes, W.E.; Edwards, J.E.: Practice guidelines for the treatment of candid ias is . Infectious Diseases Society of America. Cl in Infect Dis 2000; 30: 662-678.
6. Wins ton, D.J.; Pakras i , A.; Busut t i l , R.W.: Prophyiact ic fluconazole in liver transplant recipients. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. A n n Intern Med 1999; 131; 729-737.
7. Edwards, J.E.; Bodey, G.P.; Bowden, R.A. et al; International conference for the development of a consensus on the management and prevention of severe candidal infections. Clin Infect Dis 1997; 25; 43.
8. Anaissie, E.J.; Darouiche, R.O.; Abi-Said, D. et al; Management of invasive candidal infections; Results of a prospec-tive, randomized, multicenter study of f luconazole versus amphotericin B and review of the literature. Cl in Infect Dis 1996; 23; 964.
9. Grossi, P.; Fariña, C ; Fiocchi, R.; Dalla Gasperina, D.; Preva-lence and outcome of invasive fungal infections in 1963 tho-racic organ transplant recipients; a multicenter retrospective study. Italian Study Group of Fungal Infections in Thoracic Organ Transplant Recipients. Transplantat ion 2000; 70; 112-116.
10. Isaac, M.; Cutaneous aspergillosis. Dermatol Cl in 1996; 14; 137.
11. Galimberti, R.; Kowaiczuk, A.; Hidalgo Parra, I.; González Ramos, M.; Flores, V.; Cutaneous Aspergillosis; a report of six cases. Br J Dermato l 1998; 139; 522-526.
12. Murakawa, G.J.; Kerschmann, R.; Berger, T ; Cutaneous Cryp-tococcus infection and AIDS. Report of 12 cases and review of the literature. A rch Dermato l 1996; 132; 545-548.
13. Singh, N.; Gayowski, T ; Wagener, M.M.; Marino, I.R.; Clinical spectrum of invasive cryptococcosis in liver transplant recipients receiving tacrolimus. Cl in Transp lant 1997; 11; 66-70.
14. Coker, L.R.; Swain, R.; Morris, R.; McCall, C.O.; Disseminated cryptococcosis presenting as pseudofolliculitis in an AIDS patient. Cut is 2000; 66; 207-210.
15. Yoo, S.S.; Tran, M.; Anhait, G.; Barrett, T ; Vonderheid, E.C.; Disseminated cellulitic cryptococcosis in the setting of pred-nisone monotherapy for pemphigus vulgaris. J Dermatol 2003; 30; 405-410.
16. Glassman, S.J.; Hale, M.J.; Cutaneous cryptococcosis and Kaposi's sarcoma occurring in the same lesions in a patient with the acquired immunodef ic iency syndrome. C l in Exp Dermatol 1995; 20; 480-486.
17. Neuville, S.; Dromer, F.; Morin, O.; Dupont, B.; Ronin, O.; Lortholary, O.; French Cryptococcosis Study Group. Primary cutaneous cryptococcosis; a distinct clinical entity. Cl in Infecí Dis 2003; 36; 337-347.
18. Viviani, M.A.; Esposito, M.C.; Cogliati, M.; Tortorano, A.M.; Flucytosine and cryptococcosis; which in vitro test is the best predictor of outcome? J Chemother 2003; 15; 124-128.
19. Disseminated histoplasmosis with atypical cutaneous lesions in an Italian HlV-infected patient; another autochtonous case. HIV Med 2003; 4; 145-148.
20. K Ramdial, R; Mosam, A.; DIova, N.C.; B Satar, N.; Aboobaker, J.; Singh, S.M.; Disseminated cutaneous histoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus. J Cutan Pathol 2002; 29; 215-225
2 1 . Chiller, T.M.; Galglani, J.N.; Stevens, D.A.; Coccidioidomyco-
sis. Infect Dis Cl in North A m 2003; 17; 41-57, viii. 22. Logan, J.L.; Blair, J.E.; Galgiani, J.N.: Coccidioidomycosis
complicating solid organ transplantation. Semin Respir Infect 2001; 16; 251-256.
23. 1- Galgiani, J.N.;Ampel, N.M.; Catanzaro,A. eta l ; Practice guide
lines for the treatment of coccidioidomycosis. Infectious Diseases Society of America. Cl in Infect Dis 2000; 30; 658-661.
24. Paniago, A.M. ; Aguiar, J. I . ; Aguiar, E.S.; da Cunha, R.V.; Pereira, G.R.; Londero, A .T ; Wanke, B.; Paracoccidioidomy-cosis; a clinical and epidemiological study of 422 cases ob-served in Mato Grosso do Sul. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36; 455-459.
25. Rivitti, E.A.; Aoki, V.; Deep fungal infections in tropical coun-tries. Clin Dermatol 1999; 17: 171- iau, discussion 1Ü5-D.
26. Husain, S.; Alexander, B.D.; Muñoz, R; Avery, R.K.; Houston, S.; Pruett, T ; Jacobs, R.; Domínguez, E.A.; Tollemar, J.G. et al; Opportunistic Mycelial Fungal Infections in Organ Transplant Recipients; Emerging Importance of Non-Aspergillus Mycelial Fungí. CID 2003; 37; 221-229.
27. Gupta, A.K.; Baran, R.; Summerbell, R.C.; Fusarium infections of the skin. Curr Opin Infect Dis 2000; 13; 121 -128.
28. Pappas et al; Blastomycosis in immunocompromised patients. Medic ine 1993; 72; 311.
29. Viviani, M.A.; Tortorano, A.M.; Laria, G.; Two cases of cutaneous alternariosis with review of literature. Mycopatho log ia 1986; 96; 3.
30. Novick, N.L.; Tapia, L.; Bottone, E.J.: Invasive J. Rubrum Infection in Immunocompromised Host. A m J Med 1987; 822; 321 .
3 1 . Rongioletti, F.; Persi, A.; Tripodi, S.; Rebora, A.; Proximal White Subungual Onychomycosis; a Slgn of Immunodeficiency. J A m Acad Dermatol 1994; 30; 129-130.
32. Güie?, A.T.; Demirbilek, M.; Segkin, D.; Can, R; Saray, Y.; Sarifakioglu, E.; Haberal, M.; Superficial Fungal Infections in 102 Renal Transplant Recipients; A Case-Control Study. J A m Acad Dermatol 2003; 49; 187-192.
33. Yohn, J.J.; Lucas, J. ; Camisa, C ; Malassezia Folliculitis ¡n Immunocompromised Patients. Cut ís 1985; 35; 536-538.
34. Toóme, B.K.; Bowers, K.E.; Scott, G.A.; Diagnosis of cutaneous cytomegalovirus infection; A review and report of a case. J A m Acad Dermatol 1991; 24; 860-867.
35. Horn, T.D.; Hood, A.F.; Cllnlcally occult cytomegalovirus present in skin blopsy speclmens in immunosuppressed hosts. J A m Acad Dermatol 1989; 2 1 ; 781-784.
36. Slnghal, S.; Khan, O.A.; Bramble, R.A.; Mutimer, D.J.; Cytomegalovirus disease following liver transplantation; an analy-sis of prophyiaxis strategies. J Infect 2003; 47; 104-109.
37. Gane, E.; Sa l iba , F ; Va ldecasas, J .G.C. ; O'Grady, J . ; Pescovltz, M.D.; Lyman, S. et al; Randomized trial of etficacy and safety of oral gamciclovir in the prevention of cytomegalovirus disease in liver-transplant recipients. Lancet 1997; 350; 1729-1733.
38. Ikedlobi, N.I.; Tyr ing, S.K.; Cutaneous manifestat ions of Epstein Barr virus infection. Dermatol Clin 2002; 20; 283-289.
39. Chai, C ; White, W.L.; Shea, C.R.; Prieto, V.G.; Epstein Barr Virus-assoclated lymphoproliferatlve-disorders primarily involv-ing the skin. J Cutan Pathol 1999; 26; 242-247.
40. Meyer, T ; Arndt, R.; Nindl, I.; Ulrich, C ; Christophers, E.; Stockfleth, E.; Association of human papillomavirus infections with cu taneous tumors in immunosuppressed pat ients. TranspI int 2003; 16; 146-153.
4 1 . Morrison, C ; Eliezri, Y.; Magro, C ; Nuovo, G.J.; The histo-loglc spectrum of epidermodysplasia verruciformls in trans-
Tomo 55 Suplemento 1, Marzo 2005 S15
Ricardo Galimberti y colaboradores
plant and AIDS patients. J Cutan Pathol 2002; 29; 480-489.
42. Me Grary, M.L.; Severson, J. ; Tyring, S.K.; Varicella Zoster Virus. J A m Acad Dermato l 1999; 4 1 ; 1 -14.
43. Stratman, E.; Visceral zoster as the presenting feature of disseminated herpes zoster. J A m Acad Dermatol 2002; 46; 771 -774.
44. M o r r o n a , L.F.; C a p u r s o , D.; D 'E l ia , F.; Di Pao lo , S. ; Grandaliano, G.; Marangi, A.L.; Schena, A.; Stallone, G.; Tarantino, G.; Herpetic viruses and renal transplantation.G Ital Nefrol 2002; 19; 316-325.
45. Hidalgo Parra, I.; Kowaiczuk, A.; Gonzá lez Ramos, M.; Galimberti, R.: Manifestaciones cutaneomucosas por herpes simple en pacientes inmunocomprometidos. Dermatol Argent 1998; 4; 230-236.
46. A l i , A.; Mehra , M.R.; S tap le ton , D.D.; Kemmer ly , S.A.; Ramireddy, K.; Smart, F.V\/.; Augustine, S.; Ventura, H.O.; Vibrio vulnificus sepsis in solid organ transplantation; a medical nemesis. Heart Lung Transp lan t 1995; 14; 598-600.
47. Strauss, G.; Morgensen, A.M.; Rasmussen, A.; Kirkegaard, P; Staphyiococcal scalded skin syndrome in a liver transplant patient. Liver TranspI Surg 1997; 3; 435-436.
48. Wolfson, J.S.; Sober, A.J. ; Rubin, R.H.; Dermatologic manifestations of infections in immunocompromised patients. J Heart Lung Transp lant 1995; 14; 598-600.
49. J van der Lelie, H.; Leverstein-Van Hall, M.; Mertens, M.; van Zaanen, H.C.; van Oers, R.H.; Thomas, B.L.; von dem Borne, A.E.; Kuijper, E.J.; Corynebacterium CDC group JK (Corynebacterium jeikeium) sepsis in haematological patients; a report of three cases and a systematic literature review. Infect Dis 1995; 27; 581-584.
50. V\/ang, C.C.; Mattson, D.; Waid, A.; Corynebacterium jeikeium bacteremia in bone marrow transplant patients with Hickman catheters. Bone Mar row Transp lant 2001; 27; 445-449.
5 1 . W/ong, K.M.; Chak, W.L.; Chan, Y.H.; Choi, K.S.; Chau, K.F; Lee, K.C.; Li, C.S.; Subcutaneous nodules attributed to nocardiosis in a renal transplant recipient on tacrolimus therapy. A m J Nephrol 2000; 20; 138-141.
52. Chapman, S.W.; Wiison, J.P.; Nocardiosis in transplant recipients. Semin Respir Infect 1990; 5; 74-79.
53. Queipo, J.A.; Broseta, E.; Santos, M.; Sánchez-Plumed, J.;
Budia, A.; Jiménez-Cruz, F.; Mycobacterial infection in a series of 1261 renal transplant recipients. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 518-525.
54. Farooqui, M.A.; Berenson, C ; Lohr, J.W.; Mycobacterium marinum infection in a renal transplant recipient. A m J Transplant 2002; 2; 476-479.
55. Fairhurst, R.M.; Kubak, B.M.; Pegues, D.A.; Moriguchi, J.D.; Han, K.F.; Haley, J.C.; Kobashigawa, J.A.; Mycobacterium haemophilum infections in heart transplant recipients; case report and review of the literature. Transplantat ion 1999; 67; 1495-1496.
56. Anolik, M.A.; Rudolf, R.I.; Scabies simulating Darier disease in a immunosupressed host. Arch Dermatol 1976; 112; 73-74.
57. Kirchhoff, L.; American Trypanosomiasis (Chagas disease -a tropical disease now in the United Stated. N EngI J Med 1993; 329; 639.
58. Libow, L.; Beltrani, B.V.; Silvers, D.; Grossman, M.;.Postcar-diac transplantation reactivation of Chagas disease diagnose by skin biopsy. Cut is 1991; 45; 37.
59. Tomimori Yamashita, J . ; Deeps, R; Almeida, D. et al; Cutaneous manifestations of Chagas' disease after heart transplantation; successful treatment with allopurinol. Br J Dermatol 1997; 137; 626-630.
60. Golino, A.; Duncan, J.M.; Zeluff, B.; DePriest, J.; McAllister, H.A.; Radovancevic, B.; Frazier, O.H.; Leishmaniasis in a heart transplant patient. J Heart Lung Transplant 1992; 11; 820-823.
6 1 . Venencie, P.Y.; Bourée, R; Hiesse, C ; Vieillefond, A.; Lantz, O.; D o u k a n , S. ; R ioux , J .A. ; L e i s h m a n i o s e cu tanée dosséminée chez une immunodépr imée. Ann Dermatol Venereol\mZ\; 461-463.
62. Slater, C.A.; Sickel, J.Z.; Visvesvara, G.S.; Rábico, R.C.; G a s p a r i , A .A. ; S u c c e s s f u l t r e a t m e n t of d i ssemina ted acanthamoeba infection in an immunocompromised patient. N EngI J Med 1994; 331 ; 85-87.
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