infecciones cutáneas

INFECCIONES CUTÁNEAS

Paula Villasevil Robledo

R4 MFyC

C.S. El Greco

14/Octubre/2010

Motivos para hacer esta sesión:

Consulta muy frecuente en Atención Primaria

No siempre sabemos diferenciarlas

Esquema de la sesión:

Infecciones bacterianas (Piodermitis):ImpétigoEctima contagiosoErisipela y celulitisEritrasmaErisipeloide

Infecciones víricas:Herpes simpleHerpes zóster

Micosis cutáneas:Candidiasis mucocutáneaDermatofitosisPitiriasis versicolor

Escabiosis (sarna)

PIODERMITIS

1.- IMPÉTIGO:Etiología: - Staph. Aureus- Strep. Betahemolítico (menos frecuente)

Epidemiología: - Más frecuente: NIÑOS, piel sana. - En adultos, sobre piel lesionada.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Clínica:Impétigo no ampolloso:

Más frecuente. Pápulas ----- pústulas ------ costras melicéricas. Cara y extremidadades Puede haber lesiones satélites (autoinoculación) o linfangitis No síntomas generales. Cura sin dejar cicatriz. Dx diferencial: herpes simple, picaduras, la varicela, el eccema de contacto y la tiña.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Impétigo ampolloso: Niños. Vesículas a ampollas flácidas amarillentas, que se rompen y producen una costra marronácea. Tronco Dx diferencial: pénfigo ampolloso y el síndrome de Stevens-Johnsons.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Complicación: síndrome de Lyell, con lesiones eritematoampollosas que al romperse dejan la piel escaldada.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Tratamiento:- Pocas lesiones: (1c/8h durante 10 días)

- Ác. fusídico al 2% crema- Mupirocina al 2% crema

- Lesiones extensas, no respuesta a tratamiento tópico, inmunodeprimidos, afectación del pelo o microepidemias en niños:

- Cloxacilina (10 días):- Adultos: 500 mg c/6h- Niños: 50 -100 mg/Kg/d en 4 dosis

- Cefadroxilo (10 días):- Adultos: 0,5-1 g c/8h-12h (máx. 2 g/d)- Niños: 30 mg/Kg/d en 2 dosis

- Alérgicos a Penicilina: Clindamicina (10 días)- Adultos: 300 mg c/8h- Niños: 5 mg/kg c/8h

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

2.- ECTIMA CONTAGIOSO:

Etiología: - Strept. Pyogenes- Ocasionalmente Staph. Aureus

Epidemiología: - Niños y ancianos- Favorecido por:

- Calor- Mala higiene- Edema crónico- Traumatismos previos- DM- Desnutrición- Alcoholismo

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Clínica: - Úlcera superficial, redondeada, purulenta con bordes

elevados en sacabocados cubierta por costra amarillenta- Puede cronificar y dejar cicatriz

Dx diferencial:- Ectima gangrenoso (Pseudomonas)- Úlcera vascular- Leishmaniasis- Dermatitis pustulosa contagiosa- Picadura de insectos

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Tratamiento: - Tópico (igual que el anterior)- Sistémico:

- Fenoximetilpenicilina 250 - 500 mg c/6h v.o. 4 sem- Si mala evolución o adenopatías:

Amoxicilina-clavulánico v.o. (10 d)- Adultos: 500/125 mg/8h

- Niños: 40 mg/kg/d en 3 tomas

- Si recidiva: penicilina benzatina 1,2 millones UI semanal im 4 semanas

- Si alérgico a betalactámicos: Clindamicina v.o. (10 d)- Adultos 300 mg/8h

- Niños 5 mg/Kg/8h

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

3.- ERISIPELA Y CELULITIS:

Etiología: - Stret. Betahemolítico grupo A- Ocasionalmente por S. aureus

Epidemiología: - Cualquier edad- Más frecuente en mujeres- 85% en mmii

Factores favorecedores:- Pequeños traumatismos- Lesiones cutáneas previas- Linfedema- Inmunodeficiencia- DM- ADVP

Erisipela

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Celulitis

Clínica: - Eritema nodoso caliente y doloroso- Erisipela:

- circunscrita, bordes definidos- +/- linfangitis, adenitis y afectación del

estado general- Celulitis:

- Más profunda (TCS)- Crepitación y la gangrena sugieren

anaerobios (Clostridium) - En niños suele afectar a cara y cuello; en

adultos, a los miembros inferiores. - Otras formas de celulitis son periorbitaria,

abdominal (obesidad mórbida), bucal (H. influenzae) y perianal

Complicaciones: - Linfedema por linfangitis- Abscesos locales- Muy raras: glomerulonefritis por

estreptococo, endocarditis y fascitis necrotizante.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Tratamiento:

• Medidas generales: reposo, elevar la zona afectada. Analgésicos y antitérmicos

• Erisipela: - Fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6 h 14 días v.o.- Si no mejoría en 48 h: Amoxicilina/clavulánico v.o.

- Adultos: 500/125 mg/8 h en- Niños: 40 mg/kg/d (en tres dosis)

- Si sospecha Staph.: - Cloxacilina 10 días v.o.:

- Adultos: 500 mg/6 h - Niños: 50-100 mg/kg/d (en cuatro dosis)

- Cefadroxilo (10 días):- Adultos: 0,5-1 g c/8h-12h (máx. 2 g/d)- Niños: 30 mg/Kg/d (en dos dosis)

- Duración del tratamiento:- Hasta la resolución de los síntomas - Al menos 14 días en pacientes graves

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

• Celulitis: - Si hay síntomas sistémicos o rápida extensión: tratamiento

parenteral de inicio con penicilina G procaína 1,2 millones UI/12 h i.m., hasta 48 h sin fiebre

- Después continuar con fenoximetilpenicilina v.o.

• Alergia a la penicilina: clindamicina 10 días v.o. - Adultos: 300 mg/8 h - Niños: 5 mg/kg/8 h

• Recidivas: penicilina benzatina 1,2 millones UI/semana i.m. durante 4 semanas

• Si aparece linfedema tras el episodio, medias elásticas compresivas 6 meses

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

4.- ERITRASMA:Etiología: Corynebacterium minutissimum

Epidemiología:- Hombres (más frecuentes)- Predisponen:

- DM - Obesidad- Inmunodeficiencias- Hiperhidrosis- Poca higiene.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Clínica: - Placa marronácea seca, con

bordes delimitados irregulares, con escasa descamación, aspecto de papel de fumar.

- Suele dar prurito. - Se presenta en pliegues

(inguinales, axilares, submamarios e interdigitales)

- Son frecuentes las recurrencias

Diagnóstico diferencial: la tiña inguinal, intertrigo candidiásico, psoriasis invertida, dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Tratamiento:● Lesiones localizadas: Tratamiento tópico (2 sem):

- De elección: Clindamicina 2% 1 c/12 h- Alternativa: Eritromicina al 2% 1c/12 h. - Otros:

- derivados azólicos- peróxido de benzoilo al 5% - ácido fusídico.

● Afectaciones más extensas o resistentes al tratamiento tópico: Eritromicina 10 d v.o.

- Adultos 500 mg c/6h - Niños: 30-50 mg/kg/día (en tres tomas en niños)

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

5.- ERISIPELOIDE:

Etiología: Erysipelothrix rhusiopathiae

Epidemiología:- Reservorio: animales. - Más frecuente en:

- Profesionales que manipulan la carne o el pescado, tras traumas - Por mordiscos de perros o gatos. - Zonas expuestas (manos y antebrazos)- Meses cálidos.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Clínica:- Molestias en el punto de inoculación- Posteriormente: placa violácea con bordes elevados, se

aclara en el centro, suele estar caliente y es dolorosa. - Puede haber linfangitis, adenitis o síntomas sistémicos

como fiebre o artralgias. - Puede complicarse con endocarditis.

Diagnóstico diferencial: celulitis, erisipela y enfermedad de Lyme.

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

Tratamiento:● Elección: - Penicilina benzatina 1,2 millones UI i.m. dosis única - Fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6 h v.o. durante 10 días

● Alergia a la penicilina: Eritomicina (10d)- Adultos: 500 mg/8 h- Niños: 30-50 mg/kg/d (en tres tomas)

● En formas graves ingreso hospitalario

Infeciones bacterianas: impétigo, ectima contagioso, erisipela y celulitis, eritrasma, erisipeloide.

INFECCIONES VÍRICAS1.- HERPES SIMPLE:

Etiología: virus Herpes simple.

Epidemiología: - Alta prevalencia. - Favorecido por:

- El sol- Infecciones- Traumas - Estrés- Estrato socioeconómico (las tasas de infección son

inversamente proporcionales)

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

Clínica:● Primoinfección: (Infancia o adolescencia)- Asintomática. - Vesículas DOLOROSAS en racimo sobre una base

eritematosa que se pueden ulcerar, (10 a 14 d)- Pueden aparecer adenopatías locales, malestar

general o fiebre. - Se presenta como gingivoestomatitis, faringitis,

queratoconjuntivitis, panadizo, etc. ● Recidivas: - Vesículas, úlceras, costras, (1-2 sem) - Zona perilabial y en dedos. - Cursan con dolor. - No suele producir síntomas sistémicos.

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

Diagnóstico:- Clínico. - Se puede confirmar con:

- cultivo viral de exudado de vesículas- serología - inmunofluorescencia con tinción de Tzanck.

Tratamiento:

1. - Evitar los factores desencadenantes y el contacto directo

2. - Lesiones exudativas:

- fomentos de sulfato de cinc 1/1.000 cada 8 h, 7 d

3. - Gingivoestomatitis (primoinfección):

- Aciclovir 15 mg/kg (máx. 200 mg) 5/d, 10 d v.o.

- Alternativa: Valaciclovir, 500 mg/12 h, 10 d v.o.

4.- Si afectación grave o riesgo de queratoconjuntivitis o recurrencias: Aciclovir

- Adultos: 200 mg 5 c/d 10 días v.o. - Niños: 20 mg/kg, en 4 tomas (máx. 800 mg en cada toma), 7-10 días. - Alternativas: valaciclovir, 500 mg/12 h/10 días o famciclovir 250 mg/8h, 10 días v.o. - En recurrencias, la duración del tratamiento es de 5 días

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

5.- Si hay sobreinfección: ácido fusídico o mupirocina tópica 1 aplic./8 h

6.- Profilaxis de recidivas (más de dos episodios en 4 meses), alto riesgo de contagio, afectación sistémica:

- Aciclovir oral, 400 mg/12 h v.o. durante 6 meses interrumpiendo a intervalos de 6-12 meses.

- Alternativa: valaciclovir, 500 mg al día durante 4-6 meses v.o. - Si hay recurrencias por exposición al sol, recomendar

fotoprotectores

NOTA: en inmunodeprimidos, se recomienda el tratamiento en especializada.

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

2.- HERPES ZÓSTER:

Etiología: Herpes varicelae, (reactivado de infección latente)

Epidemiología:Factores predisponentes:- Edad avanzada (>50 años)- Esteroides- Inmunosupresión.

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

Clínica: - Vesículas en racimos sobre base

eritematosa que se abren y evolucionan a costras en 7-10 días16.

- Localizadas en un dermatoma, - Parestesias o dolor, (antes, durante o

después de las lesiones)

Diagnóstico diferencial:- Impétigo- dermatitis de contacto.

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

Tratamiento:- Analgésicos- Lesiones exudativas: fomentos de sulfato de Zn

1/1000 c/8h 7 días- Tratamiento antiviral en >50 años, herpes

oftálmico, ótico o inmunodeprimidos: - Aciclovir 800 mg 5/d 7 días- Valaciclovir 1g/8h 7 días- Famciclovir 250 mg/8h 7 días- Oftálmico: añadir Aciclovir pomada c/4h hasta 1 semana

después de la remisión completa

Nota: No hay suficientes de ensayos controlados aleatorios para determinar si otros tratamientos antiviral previenen la neuralgia postherpética.

Infecciones víricas: Herpes simple – Herpes zóster

Micosis cutáneas1.- CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEAS:

Etiología: Candida albicans.

Epidemiología:25% de las infecciones micóticasFactores predisponentes: - Obesidad- Ropa ajustada- Humedad- Antibióticos- Corticoides- Anticonceptivos- Inmunosupresión- Diabetes- Hipotiroidismo- Roce.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

Clínica:

a) Muguet: - Placas blanquecinas sobre mucosa eritematosa que al retirarlas dejan una

zona sangrante. - Más frecuente en lactantes e individuos inmunodeprimidos.

b) Queilitis angular:- Fisura en ambas comisuras, rodeada de zona eccematosa- Valorar: mal ajuste de dentadura- Diferenciar de las leucoplasias (que no se desprenden).

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

c) Intertrigo candidiásico:- Placas eritematosas maceradas y erosiones. - Suele haber una fisura en el fondo del pliegue y lesiones satélites

vesiculosas que se rompen fácilmente. - Prurito e incluso dolor. - Pliegues (inguinales, interglúteo, abdominales, inframamarios, escroto y

axilas).

d) Candidiasis interdigital: - lesiones vesiculares sobre eritema simétrico, con fisuras, collarete y

lesiones satélites. - Más frecuente en los pliegues interdigitales de tercer y cuarto de dos.- Prurito.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

Tratamiento:- Evitar los factores predisponentes- Candidiasis oral: Enjuagues (15 min e ingerir) c/6 h, 7-15 días, hasta 48 h de la

remisión de la sintomatología, con: - nistatina suspensión - miconazol gel al 2%- Candidiasis interdigital e intertrigo: - Fomentos secantes (15 min antes del tratamiento tópico): - sulfato de aluminio - permanganato de potasio - ácido benzoico al 12%, - De elección: nistatina tópica o derivados azoles (p. ej. clotrimazol)

1 c/12 h hasta 2 o 3 días después de la remisión - Alternativas tópicas: terbinafina, ciclopirox - En los casos graves o resistentes: - corticoides tópicos de potencia leve - antifúngicos orales, itraconazol 100-200 mg al día o

fluconazol 50-100 mg al día durante 2 semanas.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

2.- DERMATOFITOSIS

Etiología: Dermatofitos (Ephidermophyton, Tricophyton, Microsporum)

Epidemiología:- Especie más frecuente de hongo que produce infección superficial de la epidermis y de las uñas

- Por contagio de persona, animal o fómites. - Favorecidos por el calor, la humedad, la atopia, las inmunodeficiencias,

los corticoides por vía tópica, etc.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

Clínica:

1.- Tiña de la cabeza y de la barba. - Niños. - Diagnóstico diferencial:

- alopecia areata, - dermatitis seborreica- psoriasis - tricolomanía.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

- Existen dos formas clínicas:

• Inflamatoria: - Microsporum canis. - Placa alopécica eritematosa, escamosa, foliculitis pustulosa y

nódulos purulentos. Se arrancan con facilidad los pelos- Prurito y dolor.- Cura con cicatriz. - Puede haber linfadenopatías locales y regionales (por

sobreinfección estafilocócica), fiebre y reacciones de hipersensibilidad.

• No inflamatoria: - T. Tonsurans- Más frecuente en niños. - Placas con pelos rotos, no afecta al folículo, descamación, con

poca o ninguna reacción inflamatoria. - Prurito.- Alopecia reversible.

2.- Tiña del cuerpo:- Placa anular eritematosa, de bordes delimitados,

escamosa, crece centrífuga con aclaramiento central y pueden confluir varias lesiones.

- Si muy extensa: ¿inmunodeficiencia?- Provoca prurito

3.- Tiña inguinal:- T. rubrum- Varones jóvenes- Placas marronáceas descamativas, crecimiento

centrífugo con aclaramiento central- Bordes nítidos y elevados

- Suele coexistir con tiña del pie.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

4.- Tiña de manos y pies. - Jóvenes. - Se suele acompañar de tiña interdigitalis, onicomicosis o tiña

inguinal.- Dos formas clínicas:• Aguda (T. mentagrophytes):

- Vesículas eritematodescamativas. - Causa prurito. - Pueden aparecer lesiones secundarias a distancia, con vesículas

estériles en palmas y dedos, que mejoran con tratamiento.• Crónica (T. rubrum):

- Es más frecuente- Lesiones progresivas con eritema, hiperqueratosis, maceración, fisuras. - Prurito. - Pueden dejar cicatriz.

5.- Onicomicosis. - 95% por dermatofitos (T. rubrum, T. mentagrophytes). - Favorecen:

- DM- Inmunodeficiencia - Atopia.

Tratamiento:* Tiña de la cabeza- Limpieza, depilación, decostrado con ácido

salicílico al 5%- Elección: Terbinafina (4 semanas)

- Adultos: 250 mg al día v.o.- Niños:

- 10-20 kg: 62,5 mg/d- 20-40 kg: 125 mg/d- > 40 kg: 200 mg/d

- Alternativa: Griseofulvina- Adultos: 250 mg/12 h v.o., 4-6 semanas- Niños, 5 mg/kg/12 h hasta la erradicación (8-10 sem)

- En menores de 2 años: Fluconazol

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

* Tiña del cuerpo, inguinal, manos y pies• Limpieza, piel seca: - Permanganato potásico 1/10.000 - Calcetines de algodón y calzado abierto• Elección: 1 c/12 h, 4-6 semanas - Imidazólicos tópicos (clotrimazol, miconazol, etc.) - Terbinafina • Si no mejoran, hay lesiones extensas o

inmunosupresión: - Terbinafina, 250 mg/d v.o., 4 sem - Itraconazol, 200 mg/día v.o., 1 sem - Fluconazol 50 mg/sem v.o., durante 2-4 sem

• Onicomicosis:- Para tratar: Cultivo positivo previo- Evitar humedad y limar bordes- Valorar la avulsión química con urea al 40%.- Si hay afectación de 1-2 uñas y no afecta a la matriz ungueal: - Amorolfina al 5% en solución, 2 aplicaciones c/semana: - manos: 6 meses - pies: 12 meses - Si hay más uñas o afectación ungueal: - Terbinafina: 250 mg/d, 6-12 semanas - Itraconazol: 200 mg/d, 3 meses - En niños: - Griseofulvina: 10 mg/kg/d, 3-6 meses (máx. 1 g al día)

3.- PITIRIASIS VERSICOLOR:

Etiología: Malassezia.

Epidemiología: - micosis superficial más frecuente. - Afecta a adolescentes y adultos jóvenes. - Mayorincidencia en meses estivales y en climas tropicales. - Favorecida por:

- Humedad- calor,- hiperseborrea,- Hiperhidrosis- Anticonceptivos- inmunosupresión.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

Clínica: - máculas pardas o rosadas delimitadas que confluyen en placas (en ocasiones

hipopigmentadas)- +/- fina descamación superficial. - Localización: cuello,tórax, espalda, abdomen, axilas, ingles, respetan las

manos y los pies - Descaman con el rascado (signo de lauñada). - No produce prurito o es leve.

Diagnóstico:- Clínico- Luz de Wood: color amarillento. - Se puede confirmar con KOH 10%12.

Evitar la utilización de aceites o cremas hidratantes. La actividad antifúngica continúa tras terminar el tratamiento y pueden permanecer cambios en la pigmentación meses tras la curación, ya que el hongo produce ácido azelaico que inhibe la pigmentación.

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

Tratamiento: Tópico:

- Ketoconazol gel al 2% 1/d 2-4sem- Sulfuro de selenio al 2,25% 1/d

Casos extensos o resistentes, v.o. 10d: Itraconazol 200mg/d 7 d Ketoconazol 200mgRecurrencias:

- Sulfuro de Selenio al 2.25% por el cuerpo 10 min c/2-3sem- Ketoconazol 400 mg v.o. 1/mes

Micosis cutáneas: Candidiasis – dermatofitosis – pitiriasis versicolor

ESCABIOSIS O SARNA

Etiología: Ácaro Sarcoptes scabiei.

Epidemiología y patogenia: - contacto directo (intrafamiliar o sexual)- ropa infestada. - Predispone la mala higiene.

Escabiosis o sarna

Clínica:- Líneas rojizas (surcos) de 2 -15mm con pápulas eritematosas al

final y excoriaciones por rascado- +/- nódulos- Localización: espacios interdigitales, cara laterales de dedos, cara

interna de muñecas, pies, axilas, genitales, mamas y nalgas. No en cara ni en cuero cabelludo

- Suele sobreinfectarse (Staph.) y eccematizarse por rascado- Prurito intenso (empeora por la noche y por calor)- En pacientes inmunodeprimidos se desarrolla una forma costrosa

hiperqueratósica que puede cubrir toda la piel, incluida la cabeza (sarna noruega), muy contagiosa y difícil de tratar.

Hay que tratar a los convivientes y contactos íntimos. Laropa usada, incluida la de cama, lavarla y planchada, o meterlaen bolsas de plástico una semana.

Escabiosis o sarna

Tratamiento:• Limpieza con jabón antiséptico• Elección: - Permetrina crema al 5% aplicación única, - Desde el cuello a los pies, incluso debajo de las uñas. - Dejar 8-12 h y lavar

• Alternativas:– Lindano al 1%– Crotamitón crema 10%,– Ivermectina oral de 200 μ/kg y a las 2 semanas, de elección en la sarna

noruega y en las formas nodulares que responden peor al tratamiento tópico. En muy afectados se puede combinar con el tópico

• Los nódulos cutáneos pueden persistir y se pueden tratar con triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml (0,1 ml puede ser suficiente)

• Antihistamínicos orales con efecto sedante

El prurito puede persistir varias semanas después del tratamiento por la hipersensibilidad cutánea, no se debe repetir el tratamiento sin antes confirmar la presencia del parásito

Escabiosis o sarna

- Muchas gracias -