infección tracto urinario en pediatría

Infección tracto urinario

Interno: Claudio UbillaDra Encargada: Dra. Alamos

INTRODUCCIÓN

- Patología más frecuente en pediatría- Marcador de anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria

– Definición• Invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que

puede comprometer:• Desde la vejiga• hasta el parénquima renal.

CISTITIS O ITU BAJA- Infección limitada a vejiga y uretra- Más frecuente en niñas mayores a 2 años

– Síntomas de inflamación local:•Disuria•Poliaquiuria•Urgencia miccional•Orina turbia •Molestias abdominales bajas. •RN, lactante Asintomático / Sin control de esfínteres

PIELONEFRITIS AGUDA O ITU ALTA•Infección que compromete el parénquima renal. – Síntomas sistémicos:

•Fiebre alta•compromiso del estado general•Decaimiento•dolor abdominal•dolor lumbar•frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral – (muy inespecífico, muy sensible)

•Fiebre + dolor lumbar

ITU ATÍPICA

• ITU alta que evoluciona de forma tórpida

• Con posible alteración anatómica o funcional de la vía urinaria:• Chorro urinario débil.• Masa abdominal o vesical.• Aumento de creatinina.• Urospesis• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 – 72 horas.• Infección por germen no E. coli.

ITU RECURRENTE

- Si en el transcurso de un año hay:

- 3 o más ITU bajas- 2 o más pielonefritis- 1 pielonefritis + ITU baja

- Buscar signos de daño renal secundario- Tratar precozmente para evitar cicatrices renales

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

- Urocultivo positivo - Ausencia marcadores inflamatorios en orina completa - Sin sintomatología clínica

FACTORES DE RIESGO

– Edad de presentación• Niños menores de dos años tienen máximo de cicatriz pielonefrítica

– Obstrucción al flujo urinario• Malformaciones congénitas

– estenosis de la unión pieloureteral, estenosis de la unión ureterovesical, ureteroceles, válvulas de uretra posterior, divertículos ventrales de uretra, etc.

– Reflujo vesicoureteral (RVU)• Si es de alto grado (IV- V) la orina refluye a través de los colectores al parénquima

renal, aumentando la inflamación e infección

– Virulencia Bacteriana• La adherencia a las células uroepiteliales consituye el principal factor de colonización.• Según el tipo de adhesina de la bacteria (E. Coli) será más probable Cistitis o

Pielonefrits.

– Retraso terapéutico• La cicatriz renal se puede prevenir si la infección se trata en las primeras 5-12 horas

de la llegada de los gérmenes al parénquima renal, antes de que se forme el absceso purulento

• Se puede reducir en un 50% el tamaño de la cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y 24 horas del inicio de la infección.

ETIOLOGÍA

– Recién nacido y lactante pequeño• Vía hematógena en el curso de sepsis bacterianas

– Resto de las edades• Vía ascendente

– Tracto gastrointestinal– Contaminación por instrumentalización

ETIOLOGIA

CLÍNICA SEGÚN EDADES

– Recién nacido y lactante• Estacionamiento de la curva ponderal• Alteraciones digestivas como vómitos, anorexia y diarrea• Letargia o irritabilidad• Síndrome febril • Ictericia, aspecto séptico, hepatosplenomegalia, etc.• Polaquiuria, chorro urinario débil, goteo, orina maloliente y aspecto de

malestar cuando moja el pañal. – Preescolar en adelante

• Síntomas más específicos del tipo urinario y pielonefritis

DIAGNÓSTICO

• Historia + ex físico + OC + UC

• Confirmación infección tracto urinario – Urocultivo positivo con número de bacterias compatible con técnica

• Confirmación Pielonefritis– Cintigrama renal (DMSA) o eco doppler renal

RECOLECCIÓN DE ORINA – NO INVASIVA– Niños continentes

• La orina a chorro [ Sen : 71,4 - 100 % / Esp: 57 - 100 %.] – En niños no continentes

• La bolsa adhesiva perineal (recolector) [Sen: 71,4 - 100 % ( Esp: 57 - 100 %] • Bacterias < 100.000 – Negativo / >100.000 - Positivo• Estas técnicas implican un alto riesgo de contaminación

• Urocultivos falsamente positivos o no interpretables.• Este riesgo depende de la meticulosidad en la limpieza del área perigenital• De la periodicidad de la sustitución del dispositivo • La vigilancia para retirar la orina emitida lo antes posible.• Muestra tomada y sembrada de inmediato sino, refrigerar a 4°C por 24 h

RECOLECCIÓN DE ORINA - INVASIVA• Se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación

comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato– El cateterismo vesical

• Técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que posibilita la recogida de pequeñas cantidades de orina

• > 10.000 ufc/ml Positivo• Aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación. [2,4 - 7,2%]

– Punción suprapúbica • Técnica de recogida de orina de referencia• Es una prueba invasiva, DOLOROSA para el niño • Depende de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina disponible.• > 1 ufc/ml - Positivo

DETECCIÓN BACTERIANA– Urocultivo:

- 18 h de incubación mínimo - Gold Estandart – Orina completa:

- Nitritos [S 35-85%, E 92-100%]- Falsos negativos:

- Pueden deberse al uso de diuréticos- Cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta- Bacterias no productoras de nitrato-reductas (estafilococo, enterococo, Pseudomonas).

- Leucocitos (+5/campo)- Placas de pus

- Tiras reactivas- Nitritos ( Sens: 30 – 35% - Esp: 99%)

Resultado tira reactiva

Conducta

Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e iniciar antibiótico (ATB)

Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATBLeu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta

tener resultado OC + URCConsiderar infección fuera del tracto urinario (infección genital)

Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

Resultado tira reactiva

Conducta

Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e iniciar antibiótico (ATB)

Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATBLeu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta

tener resultado OC + URCConsiderar infección fuera del tracto urinario (infección genital)

Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

Resultado tira reactiva

Conducta

Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e iniciar antibiótico (ATB)

Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATBLeu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta

tener resultado OC + URCConsiderar infección fuera del tracto urinario (infección genital)

Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

Resultado tira reactiva

Conducta

Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e iniciar antibiótico (ATB)

Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATBLeu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta

tener resultado OC + URCConsiderar infección fuera del tracto urinario (infección genital)

Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES– Objetivo

• Búsqueda anomalías del tracto urinario para evitar nuevas infecciones o complicaciones.

– Tipos de estudios• 1. Ecografía renal con o sin doppler.• 2. Cistografía:

– Uretrocistografía miccional (UCG).– Cistografia isotopica directa (CID).

• 3. Cintigrama renal TC99-DMSA (ácido dimercaptosuccínico).• 4. Otros.

ESTUDIO DE IMAGENES

– Ureterocistografía miccional (UCG)•  Menor de 1 año• Niño o niña con ITU recurrente• ITU atípica• Cintigrama con DMSA alterado• Dilatación de las vías urinarias en la eco renal• Antecedentes familiares de RVU

– Cintigrama renal con DMSA• Fase aguda (si existe disponibilidad): ITU febril e ITU dudosa.• Fase tardía: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio.

PROPÓSITO DEL ESTUDIO DE IMAGENES

• I. Localización del nivel de la ITU.• II. Diagnóstico de RVU .• III. Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario.• IV. Evaluación de secuelas: cicatriz renal (CR).

I. LOCALIZACIÓN DEL NIVEL DE LA ITU.• Solo la alta tiene riesgo de cicatrices renales

• Cintigrama renal con DMSA– Fase aguda (14d desde Dg) Gold Standart

• Ecografía renal– Operador dependiente, útil si hay absceso renal.

• Eco renal con power doppler– Perfusión renal regional (disminuida en infección) – Buena correlación con cintigrama renal.

• RMN – Requiere sedación y no es mejor que cintigrama.

ECOGRAFÍA RENAL

• Inocua. • Recomendada como método de cribaje en todo primer episodio de ITU• Sensible en la detección de malformaciones, obstrucción, dilatación

pielocalicilial y ureterohidronefrosis• Útil en fase aguda de la infección para diagnóstico de pielonefritis: aumento

del volumen renal y ecogenicidad• Poco sensible para detectar cicatrices renales iniciales, pequeños reflujos

vesicoureterales, pequeñas dilataciones caliciliares y duplicidad ureteral• No informa del funcionalismo renal• Técnico-dependiente

II. DIAGNÓSTICO DE RVU

• Se realiza a través de varias técnicas– cistouretrografía miccional seriada (cums).– cistografía isotópica tc99m

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA (CUMS).

• Procedimiento retrógrado: Contraste se introduce con una sonda o catéter vesical dentro de la vejiga en sentido contrario a la eliminación de la orina.

• Se realiza antes, durante y después de la micción.– Indicación:

• Valorar el reflujo vesicoureteral (Máx info) • Identificar causa de Infecciones urinarias de repetición • Detección de anomalías anatómicas del cuello vesical y uretra, así como estenosis,

divertículos, obstrucciones o fisuras. (Máx info)– Riesgos

• Alta dosis de radiación. Agresiva. Riesgo de infección por sondaje• Previa realización: Urocultivo negativo + ATB proifiláxico (3 d – al segundo se realiza)

CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA TC99M.

• Baja dosis de radiación (50-200 veces menor que la CUMS)• Mala información anatómica vesicoureteral• No permite valorar uretra• No permite evaluar adecuadamente el grado de RVU, aunque sí

mide intensidades• Más sensible que la CUMS en la detección del RVU que alcanza

el riñón• Indicada en estudios familiares de detección de RVU y en el

seguimiento evolutivo de los pacientes con RVU

RVU moderado y severo (III a V) ITU grave, recurrente y mayor daño renal

RVU moderado y severo (III a V) ITU grave, recurrente y mayor daño renal

RVU moderado y severo (III a V) ITU grave, recurrente y mayor daño renal

PARAMETROS UTILIZADOS PARA VALORAR NEFROPATÍA DE REFLUJO

• Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA)• Ecografía renal para valorar tamaño y crecimiento renal• Presión arterial• Albúmina + proteínas de bajo peso molecular• Prueba de concentración urinaria• Estimación de la función glomerular (Ec. Filtrado)

DIAGNÓSTICO DE OTRAS MALFORMACIONES DEL TRACTO URINARIO

– Ecografía renal• Numero, tamaño, forma de riñones, sistema pielocalicial, litiasis,

alteraciones vesicales.

– El TAC helicoidal con contraste y la RMN • Son útiles, esta última en uréteres ectópicos.

EVALUACIÓN DE LAS SECUELAS: CICATRIZ RENAL

– Leves o unilaterales•Sin secuelas

– Severas o bilaterales: •Mayor HTA•Preeclampsia en embarazo•Enfermerdad renal crónica (ERC).

RIESGO DE DESARROLLAR UNA CICATRIZ RENAL

• 1ª ITU febril en lactante menor.• ITU recurrente.• Presencia de RVU (especialmente grados moderados a severos).• Germen no E. coli.

• Prueba de referencia: • DMSA • Se realiza entre 6 – 12 meses después ITU• Se controla si muestra cicatriz renal severa y bilateral.

GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA-TC99M

• Menor radiación que la urografia intravenosa (UIV)• Nula información del sistema excretor. Mala definición anatómica renal• Mayor sensibilidad y especificidad que la UIV en detectar cicatrices

renales y lo hace más precozmente• Método idóneo para la valoración de cicatrices renales• Permite el diagnóstico precoz de la nefropatía por reflujo

ESTUDIO SEGÚN EDAD

– Estudio completo• Menores a 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de vía urinaria

que niños mayores)• ITU atípica• ITU recurrente

– Eco renal• Todos los pacientes con ITU• independiente de localización y edad

– Primera ITU febril• Eco renal de entrada + DMSA• Negativo: No realizar UCG• Positivo (Alteraciones): Realizar UCG

CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN• Recién nacidos y lactante bajo 3 meses de edad• ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad• Sospecha de urosepsis• Hiperemesis que impida la administración de tratamiento oral• Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre persistente)• Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas) o

fuerte sospecha de ella• ITU recurrente• Deshidratación aguda• Riesgo social• ITU que afecta a adolescente embarazada

TRATAMIENTO– Objetivos

- Obtener mejoría clínica- Evitar diseminación infección- Evitar complicaicones a largo plazo

– Medidas generales- Hidratación adecuada- Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 h, no posponer deseo

miccional- Evitar constipación, aseo adecuado

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• No disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses después del primer episodio en niños con o sin reflujo.– Indicaciones

• ITU recurrente (más de tres episodios en un año), especialmente si son febriles• Presencia de reflujo vésico- ureteral de tratamiento médico o en espera de resolución

quirúrgica.• Existencia de uropatía obstructiva• Existencia de vejiga neurogénica• Paciente en período de estudio inicial hasta haber descartado eventuales anormalidades

urinarias• Lactante bajo un año de edad con pielonefritis aguda, durante el primer año de vida, por un

mínimo de seis meses

PROFILAXIS DE LA ITU• La administración debe ser siempre oral en dosis única nocturna.• En niños menores de 2 años, sin control de esfínteres, es conveniente el fraccionamiento de

la dosis. • La mayoría de las recidivas se producen por no cumplimiento y no por dosificación

inadecuada.• Los cultivos periódicos de orina son obligados, debiendo realizarse cada 2-3 meses.• Para la realización de los urocultivos de control no debe interrumpirse la quimioprofilaxis.• En caso de Reflujo: Profilaxis hasta que desaparezca o después periodo riesgo lesión renal (5-

7 años). – Antibióticos

• Nitrofurantoína 2-3 mg/Kg/d• Cefadroxil 15mg/Kg/d• Cotrimoxazol 2 – 10 mg/Kg/d

SEGUIMIENTO– Todo paciente con ITU

• OC + URO cultivo una vez terminado el tto para confirmar desaparición de microorganismo.– ITU alta con DMSA normal:

• no requieren seguimiento (Salvo con Factores de riego p antecedentes familiares de ITU o HTA crónica)– ITU recurrente:

• Evaluación por especialista. – Cicatrices renales:

• Evaluación rutinaria de peso, talla, presión arterial, proteinuria y función renal.

BIBLIOGRAFÍA

• Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario An Pediatr.2007;67:442-9 - Vol. 67 Núm.5

• FELIPE CAVAGNARO S.M. Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168. INFECTOLOGÍA PRÁCTICA Infección urinaria en la infancia.

• Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria,, Infectologia, 2005, Págs: 127 – 135

• Rev Chil Pediatr 2012; 8Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría 3 (3): 269-278 Trabajo recibido el 15 de febrero de 2012, aceptado para publicación el 17 de marzo de 2012. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría.

• Joaquín Escribano Subías, Blanca Valenciano FuentesREFLUJO VESICOURETERAL. 2014;1:269-81