infeccion de tracto urinario andrea parra buitrago pediatría
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INFECCION DE TRACTO URINARIO
Andrea Parra BuitragoPediatría.
GENERALIDADESEs una de las infecciones bacterianas
mas comunes , seguida de las infecciones respiratorias, en el lactante febril
Puede causar daño irreversible al Riñón
DEFINICION
Infección de la superficie mucosa del tracto urinario.
La infección puede ocurrir en cualquier parte desde la uretra hasta el parénquima renal.
ETIOLOGIA Los microorganismos mas frecuentes
provienen de flora intestinal , típicamente bacilos gram negativos
E . Coli continua siendo el patógeno mas aislado en ITUs
Sin embargo cualquier patógeno que llegue al tracto urinario puede ocasionar ITU incluidos virus y hongos ( Cándida)
En ocasiones al Dx ITU conlleva a reconocer una anomalía neurogénica o estructural del árbol urinario
ETIOLOGIA
E coli: 75-90 % de infecciones
Pseudomonas aeruginosa ( Gram – no
enterico)
Enterococcus faecalis,Klebsiella
pneumoniae
Streptococcus group B
especialmente en neonatos
Proteus mirabilis (niños
> de 1 añoy se asocia con
cálculos renales)
Fungicas : Cándida
albicans en instrumentacion
de TU
Virus: adenovirus Cistitis
hemorragica
Staphylococcus saprophyticus
especialmente en mujeres
adolescentes y sexualmente
activas
Staphylococcus aureus (Via
hematogena, Absceso renal , pielonefritis)
Pacientes Hospitalizados: E.
Coli, Cándida Albicans y
Pseudomona Aeruginosa
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de ITU en niñas 8% y niños 1-2%. Mayor del 2% en adolecentes.No circuncidados es 0.7% pero disminuye
con la circuncisión 3 veces.Prevalencia de ITU en lactante febril sin foco
es 7 a 9% en menores de 3 meses sin importar el sexo.
Disminuye para hombres a 2% luego del 3er mes y para las mujeres luego del año.
Raza Blanca
FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino en los primeros 6 a 8 meses.No circuncisión.Anormalidades genitourinarias.Estado inmune.No lactancia materna.Constipation.Vejiga disfuncional.Uso reciente de antibióticos. ITU en los últimos 6 meses.Cateterismo intermitente o sonda
permanente.Historia familiar de ITU.
ANOMALIAS GENITOURINARIAS
Reflujo vésico-ureteral Vejiga neurogénica Estenosis pieloureteral Valvas uretrales posteriores Hidronefrosis Hipospadias Fimosis
FISIOPATOLOGIA
La E. Coli uropatógena tiene unos factores de virulencia:
P-fimbrias. Protectinas. Toxinas. Sideroporos.
Tiene habilidad para adherirse al uroepitelio debido a la presencia de extensiones o fimbrias que se unen a la superficie.
Su adherencia impide que se eliminen por el flujo urinario.El Ag capsular K interfiere con la opsonización y la fagocitosis.
FISIOPATOLOGIA
La virulencia de la E. Coli en caso de pielonefritis
puede causar inflamación del parénquima renal con respuesta del huésped, y posterior formación de
cicatrices.
FISIOPATOLOGIA
Colonización ascendente de las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal.
Vía Hematógena.
Instrumentación urinaria.
MANIFESTACIONES CLINICAS
NEONATO LACTANTE ESCOLAR
HIPO – HIPERTERMIA FIEBRE FIEBRE
ICTERICIA DIRECTA DIARREA DISURIA – POLAQUIURIA
IRRITABILIDAD VOMITO CONSTIPACION
VOMITO – DIARREA FALLA DEL MEDRO VOMITO
FALLA DEL MEDRO COLICOS – IRRITABILIDAD
ORINA FETIDA
SEPSIS DOLOR ABDOMINAL ENURESIS
•Recién nacidos y niños hasta 2 meses de edad que tienen pielonefritis por lo general no tienen síntomas localizados en el tracto urinario. ItU se descubre como parte de una evaluación de sepsis neonatal
Niños de 0-2
meses
•Los niños de 1-2 años se pueden presentar con síntomas miccionales sugerentes de la cistitis, con el llanto al orinar o sólo un mal olor a la orina en ausencia de fiebre clínicamente significativos (temperatura <38 ° C)
2 meses – 2 años
•Disfunción miccional pueden incluir sensación de urgencia, frecuencia, la vacilación, disuria, o incontinencia urinaria
2- 6 años
Examinar los genitales externos en busca de signos de irritación, Ascaris, vaginitis, trauma o abuso sexual.
DIAGNOSTICO
El Gold Standard es Urocultivo obtenido por punción suprapúbica, por cateterismo o por micción espontanea.
Citilla urinaria >> Nitritos sensibilidad del 37% y especificidad del 100%.
Estearasa leucocitaria >> Sensibilidad del 73% con VPN del 95%.
Piuria sin otros hallazgos no es adecuado para el DX y no reemplaza el urocultivo.
Gram de orina >> Mas confiable que otros elementos.
DIAGNOSTICO
El examen general de orina no reemplaza al cultivo para el DX de ITU.
Cualquiera de los siguientes hallazgos es sugestivo: Estearasa leucocitaria, Nitritos, Mas de 5 leucocitos por CAP o Bacterias en el Gram.
Un resultado negativo en estas pruebas no descarta la infección.
Si todas son negativas la probabilidad de ITU <1%.
DIAGNOSTICO
.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PUNCION SUPRAPUBICA:Cualquier crecimiento de Bacilos
Gram Negativos.Mas de 103 UFC de Cocos Gram
Positivos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOSCATETERISMO VESICAL:
Crecimiento de mas de 103 UFC para hombres con circuncision y para mujeres.
Pediatrics in Review Vol.31 No.11 November 2010
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MICCION ESPONTANEA:Crecimiento de mas de 105 UFC.Debe crecer un solo patógeno y
debe ser interpretado basado en los síntomas del niño.
DIAGNOSTICO
EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA OBTENCION DE LA MUESTRA Y SU PROCESAMIENTO DEBE SER
INFERIOR A 30 MINUTOS. SI ELLO NO ES POSIBLE, SE DEBE
REFRIGERAR LA MUESTRA PARA REDUCIR LOS FALSOS POSITIVOS.
LABORATORIO
Hemocultivos: En menores de 3 años y con ITU complicada.
Hemograma. PCR. VSG.
Función renal.
Ecografía renal y vías urinarias◦ Detecta anomalías anatómicas y funcionales
Alteración de la forma y tamaño renal Hidronefrosis Displasia renal Divertículo vesicales Doble sistema colector Ureterocele Riñon Ectópico Obstrucción de la unión pieloureteral.
◦ Desventaja Operador dependiente
◦ Sensibilidad 36 % y especificidad 94 % para detectar cicatrices renales
IMAGENES
Cistouretrografía miccional◦ Evalúa la anatomía del tracto urinario inferior:
anatomía de la vejiga, uretra y uréteres, así como para estimar la capacidad, acomodación y vaciado vesical.
◦ GOLD STANDARD RVU 93 %
◦ Dx y clasificacion RVU
◦ Urocultivo de control antes de realizarse
IMAGENES
Gammagrafia DMSA◦ Gold standard para Dx cicatrices renales
y pielonefritis aguda ◦ Debe ser realizada luego de 6 meses de
Infxn aguda◦ No diferencia entre cicatrices renales
congenitas y adquiridas
IMAGENES
IMAGENES
Clasificación de las cicatrices renales:TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz.TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas.TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía obstructiva. TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del radiofármaco.
Cuando mandarlas ????
< 5 años •Ecografía renal en la fase aguda.•Cistouretrografia miccional con orina estéril.•Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.
Niñas > 5 años •Ecografía renal•Gammagrafía con DMSA.•De acuerdo a los hallazgos definir la CUM.•Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia
Cuando mandarlas ????
•Ecografía renal en la fase aguda.•Cistouretrografia miccional con orina estéril.•Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.•Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior
RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES
Cuando hospitalizar???Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral.Sospecha de uro-sepsis.Fracaso en el tratamiento
ambulatorio,.Sospecha de nefronía.Adolescente embarazada.Riesgo social.Sospecha de pionefrosisPaciente con inmunodeficiencia
TRATAMIENTO
El TTO de la pielonefritis se debe basar en la edad del paciente y la severidad de los STX.
Se sugiere que el TTO inicial con antibióticos orales o venosos debe ser por 10 días.
En casos selectos cuando hay fiebre prolongada o absceso renal se debe tratar por 14 días.
En la mayoría de los casos si hay un adecuado TTO los cultivos son estériles a las 48 horas.
TRATAMIENTO
PARENTERAL:
AMPICLINA: 100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
CEFALOTINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
GENTAMICINA: 7.5 mg/Kg/dia cada día.
AMIKACINA: 15 mg/Kg/dia cada día.
CEFTRIAXONA: 75 mg/Kg/dia cada día.
CEFOTAXIME: 150 mg/Kg/dia cada 6 horas.
TRATAMIENTO
ORAL:
TMP/SULFA: 6-12 mg de TMP/Kg/dia cada 12 horas.
CEFALEXINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
CEFIXIME: 8 mg/Kg/dia cada 12 horas.
Edad 1 Linea 2 línea Duración
Neonatos Ampicilina 100-200 mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h.
Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) o Ceftriaxona (100mg/k/dia) mas ampicilina.
10-14 días
2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral)
10-14 días
3m - 2 añosPielonefritis
Gentamicina o Amikacina 15 mg/k/dia c/24h, hasta antibiograma.
10-14 días
3m- a 2 años No Pielonef.
Cefalexina 50-100 Vo o cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma.
Ampicilina sulbactam 100-200 mg/k/día c/8h
7 días
> 2 años Pielonefritis
Aminoglucosidos hasta ver antibiograma
Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo
7 días
> 2 años No pielonefritis
Acido nalidixico 55 mg/k/dia c/6 h o Nitrofurantoina 5-7 mg/k/dia c/8h
Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia
7 días
Edad 1 Linea 2 línea Duración
REFLUJO VESICOURETERAL
REFLUJO VESICOURETERAL
La orina en vejiga fluye retrograda/ a el uréter y usual/ llega al riñón.
Se expone al riñón a orina infectada lo cual puede generar pielonefritis aguda y cicatrices renales.
Todos tienen potencial de resolución espontanea.
Grado I >> 82%. Grado II >> 80%.Grado III >> 46%. Grado IV >> 30%Grado V >> 13%.
REFLUJO VESICOURETERAL
TRATAMIENTO:
Pocos pacientes con RVU de bajo grado requieren manejo Qx.
El manejo medico ha mostrado ser igual de efectivo que el TTO Qx para disminuir la frecuencia de ITU y la formación de cicatrices renales.
Se recomienda TTO antibiótico a largo plazo para profilaxis. Se puede dar en la noche si ya controla esfínteres.
Profilaxis ???Siempre se debe formular hasta la
CUM.RVU grado I-II no se recomienda la
profilaxis (recomendación con poca evidencia).
RVU grado III según el paciente RVU grado IV-V se hace profilaxis.Cicatrices sin RVU no esta indicada
profilaxis (recomendación de expertos).Profilaxis en niños con ITU recurrentes
no hay estudios suficientes
REFLUJO VESICOURETERAL
La dosis de profilaxis es la mitad o la cuarta parte de la dosis de TTO:
TMP-SMZ >> 2 mg/kg dia.
NITROFURANTOINA >> 1-2 mg/Kg/dia.
CEFALEXINA >> 10 mg/Kg/dia.
Se pueden rotar cada 6 meses
Que hay de nuevo????
Conclusiones CUM indicada unicamente despues
de segundo episodio de ITUProfilaxis??? No hubo
evidencia en demostrar prevención de 2 episodio de ITU en lactante febril luego de inicio de profilaxis
CUM Indicada solo si la ecografia renal muestra hallazgos que sugieran RVU de alto grado , hidronefrosis, cicatrices renales
Similar a estudios previos , estos RCTs demostraron > sensibilidad y especificidad del Cateterismo vesical ( 83 - 78 %)sobre la puncion suprapúbica ( 66 - 60 %)
Tratamiento con antimicrobianos orales es tan efectivo como el tratamiento parenteral para ITU
GRACIAS