infección asociada a catéter · npt • fiebre, de nuevo, dia +56 de ingreso ... “take home...

Marta Mora Unidad Enfermedades Infecciosas

Servicio Medicina Interna marta.mora@salud.madrid.org

Infección asociada a catéter

1

2

2005

2011 3

El juicio ante el tribunal de Osiris, con Anubis y su balanza. Capitulo 125. Libro de los Muertos. British Museum

4

Caso clínico

•  Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre

•  AP:

–  No RAMC

–  Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante

•  EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20

Herida quirúrgica “fea”. Resto sin alteraciones

5

¿Qué falta por explorar?

¡¡¡¡¡ CATETERES !!!!

6

Mis objetivos

•  Que se sospeche •  Conocer las herramientas para llegar al

diagnóstico •  Entender la gravedad del no diagnostico y

tratamiento inadecuado •  Tratamiento: Retirada o sellado ¿Cuándo?

7

Primer objetivo

•  Establecer la sospecha diagnóstica

8

Como llegar al diagnóstico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.

Hemocultivos pero ….

¿de donde? ¿como?

9

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

10

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Técnica de Maki

Lisis-centrifugación

11

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Técnica de Maki

Lisis-centrifugación

12

Hemocultivos diferenciales de tiempo

•  Extracción de forma SIMULTANEA en condiciones de

ASEPSIA

–  1 tanda de punción venosa periférica

–  1 tanda del catéter “sospechoso”

•  Incubación automatizada con medición del tiempo hasta

positividad

•  Cultivo en placa e identificación y antibiograma

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

13

Hemocultivos diferenciales de tiempo

Sensibilidad 89-90%

Especificidad 72-87%

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

14

en UCI Oncológica

Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;105–109.

S aureus

S epidermidis

A baumanii

Pseudomonas spp

Enterobacter

Serrratia marcenses

Candida spp

15

en UCI Médico - Quirúrgica

Rijnders et al. Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 7.

Blot F. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1402-3.

16

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

17

Hemocultivos diferenciales de tiempo

Blot et al. Lancet. 1999;354:1071-7.

Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;105–109.

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

Chen WT et al. J Infect. 2009 Nov;59(5):317-23.

Sensibilidad 89-90%

Especificidad 72-87%

Para “todos” los patógenos

Para “todos” los catéteres

18

Segundo objetivo

•  Como llegar al diagnóstico

19

Volvemos a nuestro paciente ….

•  Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre

•  AP:

–  No RAMC

–  Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante

•  EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20

Herida quirúrgica “fea”. Resto sin alteraciones

PORT-a-CATH sin signos infecciosos locales

¿ Necesita tratamiento empírico?

20

Tratamiento empírico

•  Valorar situación hemodinámica

•  Valorar factores de riesgo

•  Con que? EPIDEMIOLOGÍA

21

Microbiología de la Infección de Catéter

Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.

22

23

24

25

26

¿y porque esta prisa en tratar?

27

Complicaciones de Bacteriemia por S aureus

•  Endocarditis Infecciosa: 10-15%

•  Infección de otros Implantes: Marcapasos, DAI, prótesis ortopédicas, intravasculares,…

•  Siembra metastásica: Osteomielitis, abscesos pulmón, bazo, partes blandas, SNC,…

Fowler , Sexton. Complications of Staphylococcus aureus bacteremia .UpToDate 18.2, access 13/09/2010.

28

Mortalidad de Bacteriemia asociadas a catéter

•  Según el patógeno: – Candida : 32% – S aureus: 20-40%

•  En función de la edad, en UCI: – 42.9% entre 45 y 64 años – 49.1% entre 65 y 74 años – 56.0% por encima de 74 años

Wyllie, Crook, Peto. BMJ. 2006:33(7562):281. Blot S et al. Crit Care Med. 2009;37:1634-41.

Ortega et al. Journal of Hospital Infection 2011;77 (2): 157-61.

29

Frecuencia de uso y de infección

30

Tercer objetivo

•  Entender la gravedad del proceso

31

y nos llaman del Laboratorio de Micro….

•  Staphylococcus aureus

•  Candida albicans

•  Staphylococcus coagulasa negativo

•  Bacilo Gram negativo

32

y tenemos un catéter….

•  Catéter periférico

•  Catéter central no tunelizado

•  Catéter tunelizado (hickman, permcath)

•  Reservorios subcutáneos (port-a-cath)

33

tenemos una bacteriemia asociada a catéter...

Decidir mantener/retirar catéter

Decidir antimicrobiano en función de Sensibilidad

Decidir tiempo de tratamiento

Staphylococcus aureus

Candida albicans

Staphylococcus coagulasa negativo

Bacilo Gram negativo

Catéter central no tunelizado Catéter tunelizado Reservorios subcutáneos

34

35

36

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57 37

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Si decidimos Conservar Cateter:

SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA COMPLICACIONES

NI PERSISTA FEBRIL O BACTERIEMICO 3 DIAS DESPUES

38

Bases del tratamiento

•  Sistémico: con antibiótico/antifúngico según antibiograma

•  Local: Sellado antibiótico del Catéter

39

ALT: Sellado de Cateter

ASA: tto antibiotico sistemico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

10-14 días sistémico y local IDSA 2009

S lugdunensis

tratar como si fuera

S aureus

40

Bacteriemia asociada a catéter por S aureus

RETIRAR siempre, salvo excepciones Descartar Complicaciones

Tromboflebitis séptica Endocarditis Infecciosa Émbolos sépticos Bacteriemia persistente

FR del huésped DM Inmunosupresión Marcapasos

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45

TRATAR 4-6 SEMANAS si alguno de las previas presentes

TRATAR 14 días desde HC estériles si ninguna presente

41

ALT: Sellado de Cateter

ASA: tto antibiotico sistemico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

42

RETIRAR SIEMPRE

•  Ecocardiograma •  Fondo de Ojo •  TAC en función de clínica •  HC de control

ALT: Sellado de Cateter

ASA: tto antibiotico sistemico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

43

Caso 1: No es oro todo lo que reluce

•  Varón de 58 años, sin antecentes, ingresado por fractura traumática cerrada de fémur, manejo conservador, con CVC subclavia derecha

•  El día +10 de ingreso pico febril aislado •  HC:

– CVC S epidermidis – punción venosa directa esteril

44

Caso 2: To be or not to be

•  Hombre danés de 35 años, ingresado por brote psicótico

•  Pico febril el día +4 •  HC: Punción venosa directa 1: S aureus

Punción venosa directa 2: esteril

45

Caso 2: To be or not to be

•  Quitar catéter y tto sistémico •  Eco doppler •  Ecocardiograma •  HC de control •  Valoración de Cir Vascular •  ¿Anticoagular? •  TAC body si clínica de otra localización

46

Caso 3: ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?

•  Mujer de 60 años, intervenida de pancreatitis necro-hemorrágica grave, con NPT

•  Fiebre, de nuevo, dia +56 de ingreso

•  HC: Candida 2/2 •  Maki Cateter: 20 ufc de Candida

47

Caso 3: ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?

•  Quitar catéter y tto sistémico •  Ecocardiograma

•  Fondo de Ojo •  HC de control

•  TAC body si clínica de otra localización

48

Cuarto objetivo

•  Saber que hacer para “curarlo”

49

50

Diagnostico

Prevención de la Transmisión

Tratamiento

Prevención de Infección

51

52

53

•  Mira siempre los catéteres

•  Hemocultivos diferenciales de tiempo: muestras simultaneas

de vena periferica y de cateter, si crecimiento cateter > 2horas

antes que periféricos, diagnostico

•  OJO a las complicaciones que pueden surgir si no lo tratamos,

BUSCALAS antes de decidir conservar o retirar cateter.

•  Mejor prevenir que curar: BACTERIEMIA ZERO

“Take home messages” infecciones asociadas a cateter (I)

54

Simplificando mucho la decisión terapéutica

“Take home messages” infecciones asociadas a cateter (II)

•  El catéter: –  Permanente o difícilmente reemplazable

•  El paciente:

–  Descartadas complicaciones

–  Descartada infección local (tunelitis o absceso)

–  Sin bacteriemia persistente

•  El microorganismo

–  SCN y BGN no resistentes: CONSERVAR y sellar

–  S aureus, Candida, Bacillus, BGN resistentes

RETIRAR 55

56

MUCHAS GRACIAS

marta.mora@salud.madrid.org

57