encefalitis y adem 2014

Encefalitis y ADEM

Herberth Maldonado BrionesFellow infectología pediatríca

Universidad San Carlos de Guatemala

Definición

ENCEFALITIS Inflamación del cerebro (hallazgo

patológico) Recuperación o demostración de un

agente infeccioso en tejido cerebral

MENINGOENCEFALITIS Inflamación del cerebro y meninges

Definición: práctica clínica

ENCEFALITIS Manifestaciones neurológicas Forma de presentación Hallazgos anormales en

neuroimagen Evidencia en EEG Recuperación de agentes infecciosos

en otras partes del cuerpo Evidencia serológica específica Hallazgos epidemiológicos

relevantes

Definición

ENCEFALOPATÍA Alteración del estado mental

(alteración del estado de conciencia, personalidad o comportamiento)

Origen: alteraciones metabólicas, encefalopatías hereditarias metabólicas, toxinas, hipoxia, trauma, vasculitis

Clasificación

Primaria Es la principal manifestación de la

enfermedad Invasión directa del agente infeccioso en

el cerebro Postinfecciosa Parainfecciosa

Mediadas inmunológicamente

Clasificación: según localización

Meningitis Encefalitis Rombencefalitis (tallo cerebral) Mielitis Radiculitis Combinaciones

Etiología: período neonatal

Acute infection  Herpes simplex virus ++

  Enterovirus[a] +++  Adenovirus +  Group B Streptococcus[b] +

  Listeria monocytogenes[b] +

  Citrobacter spp.[b] +Congenital infections  Toxoplasmosis +  Cytomegalovirus +  Rubella virus +  Syphilis +Metabolic disorders +[c]

Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

Etiología: después del período neonatal

Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

Agent FrequencyVirus  Enterovirus +++  Arthropod-borne viruses +  Herpes simplex virus ++  Epstein-Barr virus +  Adenovirus +  Human immunodeficiency virus-1 +

Bacteria  Borrelia burgdorferi +  Bartonella henselae +  Rickettsia rickettsii +  Mycoplasma pneumoniae +

Symbols:+++, most frequent; ++ frequent; +, occasional

Nivel de Certeza Diagnóstica1. Identificación Confirmada de un agente

infeccioso o su genoma en LCR o incremento de títulos de anticuerpos en LCR

2. Probable identificación de un agente infeccioso o su genoma fuera del LCR, incremento de anticuerpos fuera de LCR. Título elevado de IgM en LCR

3. Elevación de títulos IgM fuera de LCR. Argumentos clínicos (clínicos, imágenes, electroencefalograma) a favor de encefalitis en ausencia de confirmación microbiológica o biológicaAdenot M. Clinical Presentation of Severe Viral Encephalitis

With Known Causative Agents in Children: A Retrospective Study on 16 Patients Hospitalized in a Pediatric Intensive Care Unit (2008-2011). J Child Neurol published online 23 January 2014

17 casos

Influenza A (3 ), Influenza B (2 )

Herpes simplex 1 (2), herpes simplex 2 (2)

Sarampión (2), Epstein-Barr (2), herpes

virus 6 (2) Varicella-Zoster (1), y

enterovirus (1)

Adenot M. Clinical Presentation of Severe Viral Encephalitis With Known Causative Agents in Children: A Retrospective Study on 16 Patients Hospitalized in a Pediatric Intensive Care Unit (2008-2011). J Child Neurol published online 23 January 2014

Virus Herpes Simple 1 y 2

Infección primaria Reactivación de herpes latente Reinfección por un segundo VHS5% de los casos VHS 2 → Neonatos → 1 / 2600VHS 1 → Infantes

Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007; 119:e399.

Enterovirus

• Coxsackieviruses A2, 4 a 7, 9, 10, 16, y B1-5• Echoviruses 1 a 9, 11 a 25, 27, 30, y 33• Enterovirus 70 y 71 • Estacionalidad clara: Junio a octubre

Virus Varicela Zóster

En una serie represento el 29% de los pacientesMortalidad del 17%Herpes Zóster 0.5 a 5% lo presentan

Mononucleosis InfecciosaVirus Epstein-Barr

Manifestaciones neurológicas en 2 a 5% de los pacientes Encefalitis aguda es infrecuente < 1%En una serie se presento en el 10% de los casosSe presenta de 1 a 3 semanas luego del cuadro de mononucleosis LCR: pleocitosis linfocítica, elevación de proteínas y glucosa normal

Doja A, Bitnun A, Jones EL, et al. Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-Year Review. J Child Neurol 2006; 21:385.

Otros Virus Herpes

VH6 y VH7CMV

Virus Influenza A y B

• Descrita con mayor frecuencia en niños que en adultos•5% de los casos identificados de encefalitis

Amin R, Ford-Jones E, Richardson SE, et al. Acute childhood encephalitis and encephalopathy associated with influenza: a prospective 11-year review. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:390.

Arbovirus

•La Crosse•West Nile Virus•St. Louis•Eastern equine•Western equine•Venezuelan equine•California•Colorado

Otros Virus

•Encefalitis Japonesa•Nipah•Hendra•Chandipura•BK, JC

Etiología

Intracelulares Chlamydia

Psitacci Chlamydia

pneumoniae Mycoplasma

pneumoniae Mycoplasma

hominis

Bacterias Treponema pallidum Leptospira Borrelia burgdorferi Brucella Actynomices Nocardia Bartonella henselae Listeria

monocytogenes

Etiología

Parásitos Plasmodium spp. Trypanosoma spp. Naegleria spp. Acanthamoeba spp. Balamuthia

mandrillaris Toxoplasma gondii Trichinella,

Strongyloides,

Hongos Coccidioides

immitis, Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Postinmunización

•Rabia•Varicela•Influenza ?•Pertussis celular•Fiebre amarilla – 1 caso

Postinfecciosa

•Sarampión • Enfermedad desmielinizante periventricular

•ADEM (neuritis óptica, mielitis, ataxia, hemiparesia, parálisis de nervios craneales, lesiones multifocales en sustancia blanca)Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY

2007;68(Suppl 2):S23–S36

Encefalitis Crónica

•Leucoencefalopatía multifocal progresiva• Virus JC, BK, SV40

•Panencefalitis esclerosante subaguda• Sarampión

•VIH 1 y 2•Encefalopatías espongiformes transmisibles

• Kuru, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, y enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker

Manifestaciones Clínicas

NEONATOS - LACTANTES Fiebre, pobre alimentación, irritabilidad,

letargia, hipoperfusión, convulsiones Debe ser considerado en el neonato

gravemente enfermo sin respuesta al tratamiento

Manifestaciones Clínicas

NIÑOS Y ADOLESCENTES Fiebre, síntomas psiquiátricos, labilidad

emocional, desórdenes del movimiento, ataxia, convulsiones, estupor, letargia, coma, cambios neurológicos localizados (hemiparesia, alteración de pares craneales)

Historia

Viajes y exposiciones recientes (2 a 3 semanas)

Actividades recreacionales Inmunizaciones recientes Infecciones previas o actuales Lesiones en piel o mucosas (Rash)

Examen Físico

Aspecto General Evaluación neurológica

Escala de coma Glasgow Función Motora Función Sensitiva Funciones cerebelar

Déficit motor local Afección de nervios craneales Reflejos osteotendinosos Fondo de ojo

Complementarios: Inmunocompetentes

Hematología Hemocultivo Glucosa,

amonio, BUN, creatinina, ph

ALAT, ASAT TP, TPT Serología

VEB, HIV

LCR Presión de salida Gram, citológico,

químico, Ziehl Nielssen

Cultivo micobacterias

PCR: VHS, VVZ, enterovirus, VEB

Complementarios: Inmunocompetentes

Respiratorio Panel respiratorio

(influenza A y B, adenovirus)

Hisopado para VHS y enterovirus

Orina Orina simple Análisis

toxicológico

Heces PCR

enterovirus

Complementarios: Inmunocomprometidos

Anticuerpos para T.gondii y criptococo

LCR: látex para

criptococo Antígeno

Histoplasma PCR CMV,WNV,HV6

Orina Antígeno

Histoplasma

Análisis LCR

Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in children e Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64, 449e477

Complementarios: Pistas

Neutropenia: fiebre Colorado, ehrlichiosis, virus herpes (neonatal VHS)

Trombocitopenia: Ehrlichiosis, rickettsias

Eosinofilia: Toxocara, Trichinella Hiponatremia: Rickettsiae, VEV SIADH: Encefalitis St.Louis, VHS Hipoglicemia, acidosis, hiperamonemia:

encefalopatía metabólica, EIM

Neuroimágenes

Resonancia Magnética, de elección (AI)

TAC contrastada (BIII) Inferior que RM para encefalitis, superior

para detectar calcificaciones Sensibilidad 42% Permite realizar punción lumbar con

seguridad Tomografía emisión positrones

RM normal y EGG que sugiere Encefalitis

Electroencefalograma

Puede ser normal Enlentecimiento de las ondas

cerebrales Descargas epileptiformes periódicas

lateralizadas (PLEDs) sugiere encefalitis por VHS

En encefalitis neonatal por VHS: Complejos periódicos, usualmente ondas triangulares o picudas en patrón multifocal

Manejo

Guías IDSA, 2008 Kneen R. Management of suspected viral

encephalitis in children e Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64, 449e477

Solomon T. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract Neurol 2007; 7: 288–305

Sharma, et al. Consensus Guidelines on Evaluation and Management of Suspected Acute Viral Encephalitis in Children in India. Indian Pediatrics. Volume 49 november 16, 2012

Aciclovir empírico: AIII (IDSA) En ensayos randomizados controlados

versus placebo, la terapia antiviral con aciclovir demostró disminución en la mortalidad (30 vs. 70%) y de disfunción cognitiva crónica y postencefalítica.

Dosis >28 días a <12 años 20 mg/kg/dosis tres veces al día ≥12 años 10 mg/kg/dosis tres veces al día

Aciclovir para encefalitis VHS

208 pacientes a biopsia 69 pacientes diagnóstico (33 %) 37 vidarabina, 32 aciclovir Mortality en vidarabine 54 % vs 28 %

en el grupo que recibió aciclovir (P = 0.008).

Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. New Engl J Med. 1986;314:144–9.

Whitley RJ. A Controlled Trial Comparing Vidarabine with Acyclovir in Neonatal Herpes Simplex Virus Infection. N Engl J Med 1991; 324:444-449

Whitley RJ. A Controlled Trial Comparing Vidarabine with Acyclovir in Neonatal Herpes Simplex Virus Infection. N Engl J Med 1991; 324:444-449

Kendrick J. Standard-Dose Versus High-Dose Acyclovir in Children TreatedEmpirically for Encephalitis: A Retrospective Cohort Study of Its Use and Safety. Pediatr Drugs Published online february 2014 DOI 10.1007/s40272-014-0066-4

Seguridad Aciclovir

62 pacientes 1 mes a < 18 años 32 estándar, 29 altas dosis 1 vs. 3 fallo renal Reversibles No fue significativo

Thompson C. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;97:150–161.

Alternativas

Ganciclovir  6 mg/kg cada 12 horas para pacientes ≤90 días

de edad y 5 mg/kg cada 12 horas para pacientes >90 días

de vida. Si no puede administrarse ganciclovir,

considerar foscarnet 60 mg/kg cada 12 horas.

Terapias coadyuvantes

Glucocorticoides (ADEM BIII) Inmunoglobulinas (CIII) Plasmaféresis (BIII) Interferón alfa Hipotermia terapeútica

Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303.

Complicaciones

Mortalidad 3 a 4% (<1 año 40%, neonatos hasta 80%

Morbilidad 7 a 10% Estado epiléptico Edema Cerebral SIADH Insuficiencia cardiorespiratoria Coagulación intravascular

diseminada

Complicaciones

Cambios en la personalidad Retraso mental Ceguera Desordenes del movimiento Paresias Espasticidad Ataxia persistente ADEM (días a semanas)

Bibliografía

Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.504.

Thompson C, Kneen R, Riordan A, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012; 97:150.

American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.398.

Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303.

Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

ADEM Encefalomielitis diseminada aguda Desmielinización extensa que

involucra predominantemente la materia blanca cerebral y la espina

Usualmente precipitada por una infección viral o vacunación

Las características principales son: encefalopatía y déficits neurológicos focales

Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36

ADEM

Niños preferencialmente afectados, edad 5 a 8 años

Diagnóstico por clínica y radiología Curso monofásico, multifásico o

recurrente Su principal diagnóstico diferencial

es de esclerosis múltiple

Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36

Diagnóstico: RM

T2 Flair Lesiones típicamente largas, múltiples,

asimétricas Típicamente involucran la materia

blanca subcortical y central y la unión de materia gris-blanca de los hemisferios cerebrales, tallo y médula espinal

La materia gris de los tálamos y los ganglios basales son involucrados, típicamente en un patrón simétrico

Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36

Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36

Diagnóstico diferencial

Tumor cerebral Absceso cerebral Esclerosis múltiple Trombosis cerebral venosa profunda Hipernatremia Mielinolísis pontina ADEM postestreptocócico

Tratamiento

Inmunoglobulinas 1 a 2 g/kg, dósis única o dividida en 3 a

5 días Esteroides

Metilprednisolona (10 to 30 mg/kg/day) o dexametasona (1 mg/kg) por 3 a 5 días, seguido de esteroides vía oral por 4 a 6 semanas con recuperación completa en el 50 al 80% de los pacientes

Plasmaféresis

Bibliografia

Divya S. Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children: Discordant Neurologic and Neuroimaging Abnormalities and Response to Plasmapheresis. Pediatrics 2005;116;431

Absoud M, et al. Paediatric acquired demyelinating syndromes: incidence, clinical and magnetic resonance imaging features. Mult Scler 2013 19: 76

Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl 2):S23–S36